神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)查房培訓(xùn)資料

1、第一頁，共37頁。歸納歸納(gun)(gun)病史特點(diǎn)病史特點(diǎn)第二頁，共37頁。1.1.患者，男性，患者，男性，5656歲；歲； 2.2.因因“口齒不清伴右側(cè)肢體發(fā)力口齒不清伴右側(cè)肢體發(fā)力1818小時(shí)小時(shí)”入院；入院； 3.3.查體：神志清，精神軟，反應(yīng)略遲鈍，瞳孔查體：神志清，精神軟，反應(yīng)略遲鈍，瞳孔(tngkng)(tngkng)等大等圓，光等大等圓，光反可，眼球活動(dòng)自如，口齒不清，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌略右偏，雙耳反可，眼球活動(dòng)自如，口齒不清，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌略右偏，雙耳粗測(cè)聽力下降，頸軟，四肢肌力檢查右側(cè)粗測(cè)聽力下降，頸軟，四肢肌力檢查右側(cè)5-5-級(jí)，左側(cè)級(jí)，左側(cè)5 5級(jí)，肌張力適中

2、，級(jí)，肌張力適中，雙側(cè)巴氏征陰性。雙側(cè)巴氏征陰性。NIHSSNIHSS評(píng)分評(píng)分3 3分，洼田飲水試驗(yàn)分，洼田飲水試驗(yàn)2 2級(jí)。級(jí)。 4.4.否認(rèn)高血壓、糖尿病、吸煙等危險(xiǎn)因素否認(rèn)高血壓、糖尿病、吸煙等危險(xiǎn)因素5.5.輔檢：輔檢：2017.5.122017.5.12本院頭顱本院頭顱CTCT示左側(cè)尾狀核頭部腦梗死。示左側(cè)尾狀核頭部腦梗死。第三頁，共37頁。診斷診斷(zhndun)(zhndun)及診斷及診斷(zhndun)(zhndun)依據(jù)？依據(jù)？（DiagnosisDiagnosis）第四頁，共37頁。定位：左側(cè)基底節(jié)區(qū)定位：左側(cè)基底節(jié)區(qū)依據(jù)：依據(jù)：1.1.口齒不清，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌略右偏

3、，口齒不清，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌略右偏，四肢肌力檢查右側(cè)四肢肌力檢查右側(cè)5-5-級(jí)，左側(cè)級(jí)，左側(cè)5 5級(jí)；級(jí)； 2. 2.頭顱頭顱(tul)CT(tul)CT示左側(cè)尾狀核頭部腦梗死示左側(cè)尾狀核頭部腦梗死定性：腦梗死定性：腦梗死依據(jù)：中年男性，突發(fā)起病，表現(xiàn)為右側(cè)肢體發(fā)力、依據(jù)：中年男性，突發(fā)起病，表現(xiàn)為右側(cè)肢體發(fā)力、口齒不清，頭顱口齒不清，頭顱(tul)CT(tul)CT排除出血排除出血經(jīng)頭顱經(jīng)頭顱MRIMRI檢查檢查(jinch)(jinch)證實(shí)證實(shí)第五頁，共37頁。l腦梗死腦梗死(cerebral infarct)(cerebral infarct)又稱缺血性腦卒中又稱缺血性腦卒中, ,

4、是指各種原因是指各種原因所致腦部血液所致腦部血液(xuy)(xuy)供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征 l腦梗死是卒中最常見類型，約占腦梗死是卒中最常見類型，約占70%70%80%80%腦梗死腦梗死 概念概念第六頁，共37頁。大動(dòng)脈粥樣硬化型大動(dòng)脈粥樣硬化型心源性栓塞型心源性栓塞型小動(dòng)脈閉塞型小動(dòng)脈閉塞型其他其他(qt)病因型病因型不明原因型不明原因型腦梗死腦梗死 TOASTTOAST分型分型 第七頁，共37頁。病因病因(bngyn)(bngyn)？（PathogenyPath

5、ogeny）第八頁，共37頁。病因病因(bngyn)(bngyn)1.動(dòng)脈粥樣硬化：血脂代謝異常、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙；2.非動(dòng)脈粥樣硬化：夾層動(dòng)脈瘤，煙霧病，纖維肌肉發(fā)育不良，感染性血管病炎，遺傳性疾病；3.心源性腦卒中：心臟瓣膜病和心內(nèi)膜病變，心律失常，先天性心臟病 ，心臟黏液(niny)瘤 4.血液系統(tǒng)疾?。嚎沽字C合征 ，血小板異常，高粘血癥，鐮狀細(xì)胞貧血，蛋白c和蛋白S缺乏癥5.其他病因及致病因素：高同型半胱氨酸血癥，偏頭痛型卒中，妊娠，口服避孕藥該患者病因(bngyn)不明，需要繼續(xù)進(jìn)行血管評(píng)估，完善心臟檢查，以及抗心磷脂抗體、血管炎相關(guān)檢查等第九頁，共37頁。急性腦梗死病灶

6、由中心壞死區(qū)及周圍腦缺血半暗帶急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍腦缺血半暗帶(ischemic penumbra)(ischemic penumbra)組成組成(z chn)(z chn)壞死區(qū)中腦細(xì)胞死亡，但缺血半暗帶由于存在側(cè)支循環(huán)，尚有大量存活的神經(jīng)壞死區(qū)中腦細(xì)胞死亡，但缺血半暗帶由于存在側(cè)支循環(huán)，尚有大量存活的神經(jīng)元。如果能在短時(shí)間內(nèi)，迅速恢復(fù)缺血半暗帶血流，該區(qū)腦組織損傷是可逆的元。如果能在短時(shí)間內(nèi)，迅速恢復(fù)缺血半暗帶血流，該區(qū)腦組織損傷是可逆的，神經(jīng)細(xì)胞可存活并恢復(fù)功能，神經(jīng)細(xì)胞可存活并恢復(fù)功能缺血半暗帶腦細(xì)胞損傷的可逆性是缺血性腦卒中患者急診溶栓的病理學(xué)基礎(chǔ)缺血半暗帶腦細(xì)胞損傷的可

7、逆性是缺血性腦卒中患者急診溶栓的病理學(xué)基礎(chǔ)缺血半暗帶腦組織損傷的可逆性是有時(shí)間限制的，即治療時(shí)間窗缺血半暗帶腦組織損傷的可逆性是有時(shí)間限制的，即治療時(shí)間窗(therapeutic (therapeutic time windowtime window，TTW)TTW)腦梗死腦梗死 病理生理病理生理 第十頁，共37頁。鑒別鑒別(jinbi)(jinbi)診斷？診斷？（ differential diagnosis differential diagnosis ）第十一頁，共37頁。1 1） CT CT檢查檢查發(fā)病后應(yīng)盡快進(jìn)行，雖早期有時(shí)不發(fā)病后應(yīng)盡快進(jìn)行，雖早期有時(shí)不能顯示病灶，但對(duì)排除腦出血能

8、顯示病灶，但對(duì)排除腦出血至關(guān)重要至關(guān)重要多數(shù)病例發(fā)病多數(shù)病例發(fā)病2424小時(shí)后逐漸顯示低小時(shí)后逐漸顯示低密度梗死灶密度梗死灶頭顱頭顱CTCT是最方便、快捷是最方便、快捷(kui ji)(kui ji)和常用的影像學(xué)檢查手段和常用的影像學(xué)檢查手段缺點(diǎn)：對(duì)腦干、小腦部位病灶及較缺點(diǎn)：對(duì)腦干、小腦部位病灶及較小梗死灶分辨率差小梗死灶分辨率差腦梗死腦梗死 輔助檢查輔助檢查 第十二頁，共37頁。2 2）核磁共振（）核磁共振（MRI)MRI) MRI MRI可清晰顯示早期缺血性?？汕逦@示早期缺血性梗死、腦干、小腦梗死、靜脈竇血死、腦干、小腦梗死、靜脈竇血栓形成等，梗死灶栓形成等，梗死灶T1T1呈低信號(hào)、

9、呈低信號(hào)、T2T2呈高信號(hào)，出血性梗死時(shí)呈高信號(hào)，出血性梗死時(shí)T1T1相相有高信號(hào)混雜有高信號(hào)混雜MRIMRI彌散彌散(msn)(msn)加權(quán)成像加權(quán)成像(DWI)(DWI) 可早期顯示缺血病變可早期顯示缺血病變( (發(fā)病發(fā)病2 2小小時(shí)內(nèi)時(shí)內(nèi)) )，為早期治療提供重要信，為早期治療提供重要信息息腦梗死腦梗死 輔助檢查輔助檢查 第十三頁，共37頁。3 3）血管造影）血管造影DSADSA、CTACTA和和MRAMRA 可以發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞及其他血管可以發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞及其他血管病變，如動(dòng)脈炎、病變，如動(dòng)脈炎、moyamoyamoyamoya病、動(dòng)病、動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形等，可以為卒中脈瘤和動(dòng)靜

10、脈畸形等，可以為卒中的血管內(nèi)治療提供的血管內(nèi)治療提供(tgng)(tgng)依據(jù)依據(jù)DSADSA是腦血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，缺點(diǎn)為是腦血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，缺點(diǎn)為有創(chuàng)、費(fèi)用高、技術(shù)條件要求高有創(chuàng)、費(fèi)用高、技術(shù)條件要求高腦梗死腦梗死 輔助檢查輔助檢查 第十四頁，共37頁。4）TCD對(duì)評(píng)估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、痙攣或血管側(cè)枝循對(duì)評(píng)估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、痙攣或血管側(cè)枝循環(huán)建立情況有幫助，目前也有用于溶栓治療監(jiān)測(cè)環(huán)建立情況有幫助，目前也有用于溶栓治療監(jiān)測(cè)缺點(diǎn)：由于受血管周圍軟組織或顱骨干擾及操作人缺點(diǎn)：由于受血管周圍軟組織或顱骨干擾及操作人員技術(shù)水平影響員技術(shù)水平影響5）超聲心動(dòng)圖檢查）超聲心動(dòng)圖檢查

11、可發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脫垂可發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脫垂，對(duì)腦梗死不同，對(duì)腦梗死不同(btn)類型間鑒別診斷有意類型間鑒別診斷有意義義腦梗死腦梗死 輔助檢查輔助檢查 第十五頁，共37頁。診療診療(zhnlio)(zhnlio)計(jì)劃？計(jì)劃？（ treatment planning treatment planning ）第十六頁，共37頁。（1 1）保持呼吸道通暢）保持呼吸道通暢(tngchng)(tngchng)及吸氧及吸氧 （9 9）心臟損傷）心臟損傷（2 2）調(diào)控血壓）調(diào)控血壓 （1010）癲癇）癲癇（3 3）控制血糖）控制血糖 （1111）深靜脈血栓、肺血栓）

12、深靜脈血栓、肺血栓（4 4）降顱壓治療）降顱壓治療（5 5）吞咽困難治療）吞咽困難治療（6 6）發(fā)熱、感染）發(fā)熱、感染（7 7）上消化道出血）上消化道出血（8 8）水電解質(zhì)紊亂）水電解質(zhì)紊亂腦梗死腦梗死 一般治療一般治療 第十七頁，共37頁。超早期溶栓、取栓治療超早期溶栓、取栓治療(zhlio)抗血小板治療抗血小板治療(zhlio)抗凝治療抗凝治療(zhlio)細(xì)胞保護(hù)治療細(xì)胞保護(hù)治療(zhlio)外科治療外科治療(zhlio)腦梗死腦梗死 特殊治療特殊治療 第十八頁，共37頁。時(shí)間就是時(shí)間就是(jish)(jish)大大腦腦爭(zhēng)取時(shí)間爭(zhēng)取時(shí)間 挽救大腦挽救大腦 每一分鐘將會(huì)死亡190萬個(gè)神經(jīng)元

13、，140億個(gè)神經(jīng)突觸以及7.5英里(yngl)長(zhǎng)有髓神經(jīng)纖維第十九頁，共37頁。19951995年年NINDSNINDS證實(shí)證實(shí)(zhngsh)rt-PA(zhngsh)rt-PA對(duì)急性腦梗死發(fā)病對(duì)急性腦梗死發(fā)病3 3小時(shí)內(nèi)療效及安全性小時(shí)內(nèi)療效及安全性2004年國(guó)內(nèi)年國(guó)內(nèi)rt-PA用于臨床（相隔用于臨床（相隔9年）年）2008年年ECASS證實(shí)證實(shí)4.5小時(shí)內(nèi)溶栓有效性，歷經(jīng)小時(shí)內(nèi)溶栓有效性，歷經(jīng)13年，使溶栓時(shí)間窗提高了年，使溶栓時(shí)間窗提高了1.5小時(shí)。小時(shí)。溶栓效果不容質(zhì)疑，關(guān)注度極高，據(jù)統(tǒng)計(jì)今年溶栓效果不容質(zhì)疑，關(guān)注度極高，據(jù)統(tǒng)計(jì)今年(jnnin)全世界有關(guān)溶栓文獻(xiàn)前所全世界有關(guān)溶栓文

14、獻(xiàn)前所未有。未有。靜脈靜脈(jngmi(jngmi) )溶栓溶栓第二十頁，共37頁。v 我國(guó)目前我國(guó)目前(mqin)(mqin)溶栓率溶栓率常年徘徊在常年徘徊在2%2%左右（，美左右（，美國(guó)達(dá)國(guó)達(dá)8.5%8.5%，我院，我院20162016年為年為5%5%，今年目標(biāo)，今年目標(biāo)8%8%）v 4.54.5小時(shí)到院的腦梗死患者小時(shí)到院的腦梗死患者，我國(guó)溶栓率，我國(guó)溶栓率14.7%14.7%，美國(guó)，美國(guó)70%70%第二十一頁，共37頁。靜脈靜脈(jngmi)溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)1 1、發(fā)病、發(fā)病3 3小時(shí)靜脈小時(shí)靜脈rtPArtPA溶栓溶栓近近3 3月有明顯的頭顱外傷或卒中月有明顯的頭顱外傷或卒中

15、癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血近近3 3月有腦梗死，不包括腔隙腦梗死月有腦梗死，不包括腔隙腦梗死近近7 7天有不可壓迫部位的動(dòng)脈天有不可壓迫部位的動(dòng)脈(dngmi)(dngmi)穿刺穿刺顱內(nèi)出血史顱內(nèi)出血史顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈(dngmi)(dngmi)瘤瘤近期顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)近期顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)血壓高（收縮壓血壓高（收縮壓185mmHg185mmHg或舒張壓或舒張壓110mmHg110mmHg）第二十二頁，共37頁。靜脈溶栓排除靜脈溶栓排除(pich)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)v 活動(dòng)性內(nèi)出血活動(dòng)性內(nèi)出血v 急性出血素質(zhì)，包括但不限于血小板急性出血素質(zhì)，包括但不限

16、于血小板 100 X 109/L100 X 109/Lv 最近最近4848小時(shí)內(nèi)接受肝素治療，致小時(shí)內(nèi)接受肝素治療，致aPTTaPTT正常范圍上限正常范圍上限v 正在口服正在口服(kuf)(kuf)抗凝劑：抗凝劑：INRINR1.51.5或或PTPT1515秒秒v 血糖血糖2.7mmol/L2.7mmol/Lv CTCT提示多腦葉梗死（低密度范圍提示多腦葉梗死（低密度范圍1/31/3大腦半球）大腦半球）第二十三頁，共37頁。靜脈溶栓排除靜脈溶栓排除(pich)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)2、發(fā)病、發(fā)病3-4.5小時(shí)靜脈小時(shí)靜脈rtPA溶栓補(bǔ)充條件溶栓補(bǔ)充條件年齡大于年齡大于80歲歲基線基線NIHSS25口服抗凝劑

17、，無論口服抗凝劑，無論INR值為何值為何影像學(xué)證實(shí)缺血損害大于影像學(xué)證實(shí)缺血損害大于1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)同時(shí)同時(shí)(tngsh)具有糖尿病和缺血性卒中史具有糖尿病和缺血性卒中史第二十四頁，共37頁。采用機(jī)械手段開通血管比單純動(dòng)脈溶栓具有優(yōu)勢(shì)再通時(shí)間更快，可在器材到達(dá)病變部位后數(shù)分鐘取得血管再通，而動(dòng)脈溶栓可能要長(zhǎng)達(dá)120分鐘再通率更高，對(duì)于大血管閉塞及心源性栓塞性卒中具有更髙再通率無需使用溶栓藥物：減低了出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步延長(zhǎng)了治療時(shí)間窗（6小時(shí)）對(duì)于溶栓禁忌的病例，如近期手術(shù)或凝血功能異常者血管內(nèi)機(jī)械性方法可能是唯一(wi y)選擇機(jī)械機(jī)械(jxi)(jxi)取取栓栓第二十五頁，

18、共37頁。取栓裝置(zhungzh)及示意圖第二十六頁，共37頁。機(jī)械機(jī)械(jxi)(jxi)取栓取栓第二十七頁，共37頁。 抗血小板聚集治療抗血小板聚集治療常用抗血小板聚集劑包括常用抗血小板聚集劑包括(boku)(boku)阿司匹林、氯吡格雷阿司匹林、氯吡格雷不溶栓的急性腦梗死患者應(yīng)盡早不溶栓的急性腦梗死患者應(yīng)盡早(48h(48h之內(nèi)之內(nèi)) )服用阿司匹林服用阿司匹林150325mg/d150325mg/d不推薦溶栓后不推薦溶栓后2424小時(shí)內(nèi)應(yīng)用阿司匹林小時(shí)內(nèi)應(yīng)用阿司匹林( (可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)) )對(duì)阿司匹林過敏或不能使用時(shí)，可用氯吡格雷替代對(duì)阿司匹林過敏或不能使用時(shí)，可用

19、氯吡格雷替代雙抗治療（雙抗治療（CHANCECHANCE研究）研究）第二十八頁，共37頁。 抗凝治療抗凝治療藥物主要包括肝素、低分子肝素和華法林藥物主要包括肝素、低分子肝素和華法林急性應(yīng)用抗凝要來預(yù)防卒中復(fù)發(fā)、阻止病情惡化或改善預(yù)后急性應(yīng)用抗凝要來預(yù)防卒中復(fù)發(fā)、阻止病情惡化或改善預(yù)后對(duì)于合并高凝狀態(tài)有形成深靜脈血栓和肺栓塞的高?；颊?，對(duì)于合并高凝狀態(tài)有形成深靜脈血栓和肺栓塞的高危患者，可以可以(ky)(ky)使用預(yù)防性抗凝治療使用預(yù)防性抗凝治療 第二十九頁，共37頁。 腦保護(hù)治療腦保護(hù)治療通過降低腦代謝通過降低腦代謝(dixi)(dixi)、干預(yù)缺血引發(fā)細(xì)胞毒性機(jī)制減輕缺血性腦、干預(yù)缺血引發(fā)細(xì)

20、胞毒性機(jī)制減輕缺血性腦損傷損傷 包括自由基清除劑、阿片受體阻斷劑納洛酮、電壓門控性鈣通道阻斷包括自由基清除劑、阿片受體阻斷劑納洛酮、電壓門控性鈣通道阻斷劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑和鎂離子等劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑和鎂離子等第三十頁，共37頁。 外科治療外科治療幕上大面積腦梗死伴有嚴(yán)重腦水腫、占位效應(yīng)和腦疝形成幕上大面積腦梗死伴有嚴(yán)重腦水腫、占位效應(yīng)和腦疝形成(xngchng)(xngchng)征象者，可行去骨瓣減壓術(shù)征象者，可行去骨瓣減壓術(shù)小腦梗死使腦干受壓導(dǎo)致病情惡化的病人通過抽吸梗死小腦組織和后小腦梗死使腦干受壓導(dǎo)致病情惡化的病人通過抽吸梗死小腦組織和后顱窩減壓術(shù)可以挽救生命顱窩減壓術(shù)可

21、以挽救生命第三十一頁，共37頁。 其他其他(qt)(qt)治療治療 降纖治療降纖治療 中藥制劑中藥制劑 第三十二頁，共37頁。 康復(fù)治療康復(fù)治療(zhlio)(zhlio) 應(yīng)早期進(jìn)行，并遵循個(gè)體化原則，制定短期和長(zhǎng)期治療應(yīng)早期進(jìn)行，并遵循個(gè)體化原則，制定短期和長(zhǎng)期治療(zhlio)(zhlio)計(jì)劃，分階段、因地制宜地選擇治療計(jì)劃，分階段、因地制宜地選擇治療(zhlio)(zhlio)方法，方法，對(duì)病人進(jìn)行針對(duì)性體能和技能訓(xùn)練，降低致殘率，增進(jìn)神經(jīng)功能對(duì)病人進(jìn)行針對(duì)性體能和技能訓(xùn)練，降低致殘率，增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量和重返社會(huì)恢復(fù)，提高生活質(zhì)量和重返社會(huì)第三十三頁，共37頁。1.1.神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科1 1級(jí)護(hù)理，低脂低鹽飲食，監(jiān)測(cè)血壓、血糖等