《阿爾茨海默病》word版參考模板

1、阿爾茨海默病阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD），又叫老年性癡呆，是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性病，起病隱襲，病程呈慢性進行性，是老年期癡呆最常見的一種類型。主要表現(xiàn)為漸進性記憶障礙、認知功能障礙、人格改變及語言障礙等神經(jīng)精神癥狀，嚴重影響社交、職業(yè)與生活功能。AD的病因及發(fā)病機制尚未闡明，特征性病理改變?yōu)榈矸蹣拥鞍壮练e形成的細胞外老年斑和tau蛋白過度磷酸化形成的神經(jīng)細胞內(nèi)神經(jīng)原纖維纏結(jié)，以及神經(jīng)元丟失伴膠質(zhì)細胞增生等。2 最新誘因 當個灑脫“單身貴族”成為了很多都市人的新選擇時，發(fā)表在英國醫(yī)學雜志上的一項新研究卻提醒我們，你的記憶力可能會在長期單身生活的日子 里，悄然流逝。芬蘭

2、科學家對1400名參與者進行了長達20年的隨訪研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論是因為找不到合適對象、不想結(jié)婚、離婚還是喪偶等原因，長期單身的 人記憶力仿佛特別“脆弱”，年老后很輕易出現(xiàn)比較嚴重的記憶受損或者失憶癥狀，罹患老年癡呆的風險也較高。而與之相反，處在幸福的婚姻或是戀愛狀態(tài)，則有助于維持記憶力。研究人員表示，婚姻生活中，夫妻間的溝通互動不僅能在不知不覺中讓大腦得到鍛煉，積極刺激記憶力發(fā)展，還能相互填補“記憶漏洞”3 癥狀體征 3.1 起病隱匿 患者起病隱襲，精神改變隱匿，早期不易被家人覺察，不清楚發(fā)病的確切日期，偶遇熱性疾病、感染、手術(shù)、輕度頭部外傷或服藥患者，因出現(xiàn)異常精神錯亂而引起注意，也有的患者

3、可主訴頭暈、難于表述的頭痛、多變的軀體癥狀或自主神經(jīng)癥狀等。3.2 記憶障礙 逐漸發(fā)生的記憶障礙(memory impairment)或遺忘  是AD的重要特征或首發(fā)癥狀。（1）近記憶障礙明顯：患者不能記憶當天發(fā)生的日?，嵤拢洸坏脛傋鲞^的事或講過的話，忘記少用的名詞、約會或貴重物件放于何處，易忘記不常用的名字，常重復發(fā)問，以前熟悉的名字易搞混，詞匯減少。遠事記憶可相對保留，早年不常用的詞也會失去記憶。Albert等檢查病人記憶重要政治事件日期和識別過去及當前重要人物的照片，發(fā)現(xiàn)記憶喪失在某種程度上包括整個生命期。（2）Korsakoff遺忘狀態(tài)：表現(xiàn)為近事遺忘，對12min前講過的

4、事情可完全不能記憶，易遺忘近期接觸過的人名、地點和數(shù)字，為填補記憶空白，病人常無意地編造情節(jié)或遠事近移，出現(xiàn)錯構(gòu)和虛構(gòu)，學習和記憶新知識困難，需數(shù)周或數(shù)月重復，才能記住自己的床位和醫(yī)生或護士的姓名。檢查時重復一系列數(shù)字或詞，即時記憶?？杀３郑虝r和長時記憶不完整，但仍可進行某些長時間建立的模式。3.3 認知障礙 認知障礙(cognitive impairment)  是AD的特征性表現(xiàn)，隨病情進展逐漸表現(xiàn)明顯。（1）語言功能障礙：特點是命名不能和聽與理解障礙的流利性失語，口語由于找詞困難而漸漸停頓，使語言或書寫中斷或表現(xiàn)為口語空洞、缺乏實質(zhì)詞、冗贅而喋喋不休；如果找不到所需的詞匯，則

5、采用迂回說法或留下未完成的句子，如同命名障礙；早期復述無困難，后期困難；早期保持語言理解力，漸漸顯出不理解和不能執(zhí)行較復雜的指令，口語量減少，出現(xiàn)錯語癥，交談能力減退，閱讀理解受損，朗讀可相對保留，最后出現(xiàn)完全性失語。檢查方法是讓受檢者在1min內(nèi)說出盡可能多的蔬菜、車輛、工具和衣服名稱，AD患者常少于50個。（2）視空間功能受損：可早期出現(xiàn)，表現(xiàn)為嚴重定向力障礙，在熟悉的環(huán)境中迷路或不認家門，不會看街路地圖，不能區(qū)別左、右或泊車；在房間里找不到自己的床，辨別不清上衣和褲子以及衣服的上下和內(nèi)外，穿外套時手伸不進袖子，鋪臺布時不能把臺布的角與桌子角對應(yīng)；不能描述一地與另一地的方向關(guān)系，不能獨自去

6、以前常去的熟悉場所；后期連最簡單的幾何圖形也不能描畫，不會使用常用物品或工具如筷子、湯匙等，仍可保留肌力與運動協(xié)調(diào)。系由于頂-枕葉功能障礙導致軀體與周圍環(huán)境空間關(guān)系障礙，以及一側(cè)視路內(nèi)的刺激忽略。（3）失認及失用：可出現(xiàn)視失認和面容失認，不能認識親人和熟人的面孔，也可出現(xiàn)自我認識受損，產(chǎn)生鏡子征，患者對著鏡子里自己的影子說話?？沙霈F(xiàn)意向性失用，每天晨起仍可自行刷牙，但不能按指令做刷牙動作；以及觀念性失用，不能正確地完成連續(xù)復雜的運用動作，如叼紙煙、劃火柴和點煙等。（4）計算力障礙：常弄錯物品的價格、算錯賬或付錯錢，不能平衡銀行賬戶，最后連最簡單的計算也不能完成。3.4 精神障礙 （1）抑郁心境

7、，情感淡漠、焦慮不安、興奮、欣快和失控等，主動性減少，注意力渙散，白天自言自語或大聲說話，害怕單獨留在家中，少數(shù)病人出現(xiàn)不適當或頻繁發(fā)笑。（2）部分病人出現(xiàn)思維和行為障礙等，如幻覺、錯覺、片段妄想、虛構(gòu)、古怪行為、攻擊傾向及個性改變等，如懷疑自己年老虛弱的配偶有外遇，懷疑子女偷自己的錢物或物品，把不值錢的東西當作財寶藏匿，認為家人作密探而產(chǎn)生敵意，不合情理地改變意愿，持續(xù)憂慮、緊張和激惹，拒絕老朋友來訪，言行失控，冒失的風險投資或色情行為等。（3）貪食行為，或常忽略進食，多數(shù)病人失眠或夜間譫妄。3.5 異常行為 檢查可見早期患者仍保持通常儀表，遺忘、失語等癥狀較輕時患者活動、行為及社會交往無明

8、顯異常；嚴重時表現(xiàn)為不安、易激惹或少動，不注意衣著，不修邊幅，個人衛(wèi)生不佳；后期仍保留習慣性自主活動，但不能執(zhí)行指令動作。通常無錐體束征和感覺障礙，步態(tài)正常，視力、視野相對完整。如病程中出現(xiàn)偏癱或同向偏盲，應(yīng)注意是否合并腦卒中、腫瘤或硬膜下血腫等，疾病晚期可見四肢僵直、錐體束征、小步態(tài)、平衡障礙及尿便失禁等，約5%的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作和帕金森綜合征，伴帕金森綜合征的患者往往不能站立和行走，整天臥床，生活完全依靠護理。4 臨床分期 4.1 第1期 第1期(病期13年)：主要表現(xiàn)為學會新知識有障礙，遠期回憶能力有損害。視空間技能損害表現(xiàn)為圖形定向障礙，結(jié)構(gòu)障礙。語言障礙表現(xiàn)為列述一類名詞能力差，命名

9、不能。人格障礙表現(xiàn)為情感淡漠。偶有易激惹或悲傷。運動系統(tǒng)正常。EEG和CT檢查表現(xiàn)均正常。4.2 第2期 第2期(病期210年)：記憶力障礙表現(xiàn)為近及遠記憶力明顯損害。視空間技能損害表現(xiàn)為構(gòu)圖差。空間定向障礙。語言障礙表現(xiàn)為流利型失語。計算力障礙表現(xiàn)為失算。運用能力障礙表現(xiàn)為意想運動性失用。人格障礙表現(xiàn)為漠不關(guān)心，淡漠。運動系統(tǒng)表現(xiàn)為不安，EEG表現(xiàn)為背景腦電圖為慢節(jié)律，CT表現(xiàn)為正?；蚰X室擴大和腦溝變寬。4.3 第3期 第3期(病期812年)：此期表現(xiàn)為智能嚴重衰退，運動功能障礙表現(xiàn)為四肢強直或屈曲姿勢，括約肌功能損害表現(xiàn)為尿、便失禁。EEG表現(xiàn)為彌散性慢波，CT表現(xiàn)為腦室擴大和腦溝變寬。5

10、 用藥治療 由于AD的病因及發(fā)病機制未明，治療尚無特效療法，以對癥治療為主。包括藥物治療改善認知功能及記憶障礙；對癥治療改善精神癥狀；良好的護理延緩病情進展。藥物和康復治療以改進認知和記憶功能，保持患者的獨立生活能力，提高生存質(zhì)量為目的。（1）與遞質(zhì)障礙有關(guān)的治療：針對AD患者存在遞質(zhì)系統(tǒng)障礙，學者們開展了廣泛性的治療。尤其對膽堿能系統(tǒng)缺陷的治療研究較多。為提高膽堿能活性的治療分3類：增強乙酰膽堿合成和釋放的突觸前用藥如膽堿和卵磷脂：許多研究顯示在一定條件下，如在膽堿活性增加或?qū)δ憠A額外需求時，增加腦內(nèi)局部膽堿和卵磷脂，能誘導乙酰膽堿合成增加。認為應(yīng)用膽堿和卵磷脂的治療是可行的。尤其治療方便、

11、安全，已廣泛用于臨床。但多年臨床觀察未發(fā)現(xiàn)對AD的癥狀有改善，結(jié)果令人失望。因為在正常情況下，膽堿的攝取是飽和的，增加細胞膽堿和卵磷脂，并不能增加乙酰膽堿的合成和釋放。限制乙酰膽堿降解以提高其活性的藥物如毒扁豆堿：毒扁豆堿是經(jīng)典的膽堿酯酶抑制劑，應(yīng)用后可增加突觸間隙乙酰膽堿的濃度，提高中樞膽堿能活性，改善AD患者的癥狀。臨床應(yīng)用一般從每天6mg開始，逐漸加量。顯效范圍1024mg/d，分46次口服?；颊咴谟洃?、學習、行為和實際操作上似有改善。但隨治療時間延長，療效反而減弱，且有副作用，因而應(yīng)用有限。對1組20例AD患者長期用毒扁豆堿治療，采用雙盲、交叉評定療效。結(jié)果有些患者表現(xiàn)行為有改善；但用

12、正規(guī)神經(jīng)心理測驗檢查，結(jié)果表明無效應(yīng)。他克林(tacrine)(四氫氨基吖啶，THA)或是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的強抗乙酰膽堿酶藥。又因結(jié)構(gòu)上的原因還能提高乙酰膽堿釋放及延長突觸前膽堿能神經(jīng)元活性，自Summers等報道他克林治療17例AD，14例的認知缺陷明顯改善后，引起學者們更多的研究。Davis等總結(jié)8篇他克林治療AD的報道。4篇肯定了他克林的療效，AD患者的認知功能有改善；但另4篇觀察結(jié)果認為他克林治AD的效果可疑或無效。結(jié)合其他作者的研究結(jié)果，Davis等認為他克林治療AD時，用量要充足，每天160mg。但僅1/4的患者能耐受此劑量。判斷是否有效則應(yīng)觀察30周。治療從小劑量開始，40mg/d，

13、用6周，第6周增至80mg/d，第13周起，120mg/d，第19周起160mg/d。副作用是惡心、嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高、灶性肝細胞壞死。治療前及治療中，均應(yīng)檢測肝功能。突觸后用藥即膽堿能激動劑：氯貝膽堿(氨甲酰甲膽堿)為高選擇性乙酰膽堿受體激動劑，可顯著提高乙酰膽堿系統(tǒng)的活性。但它不通過血腦屏障，需在腹壁等處置藥泵，或通過導管給予腦室內(nèi)注射。治療后患者的記憶、情緒、行為、學習和生活自理能力可顯著改善。部分患者有惡心，少數(shù)有抑郁。關(guān)于AD的神經(jīng)遞質(zhì)障礙和有關(guān)的藥物治療已取得很大進展。但已知藥物的治療作用小，或療效短。且AD有多種遞質(zhì)系統(tǒng)障礙，應(yīng)注意有針對性地選擇用藥，或聯(lián)合用藥。AD是皮質(zhì)神經(jīng)元進

14、行性變性。至病程晚期，神經(jīng)元及突觸已破壞，藥物失去靶細胞則難以發(fā)揮作用。早期診斷及早期治療，可能對病情的發(fā)展有緩解作用，對改善癥狀有效。（2）改善腦循環(huán)和腦代謝：學者們也試圖用改善腦代謝的藥物來治療AD。6 飲食保健 老年癡呆食療方6.1 方1 扁豆米粥 組成：扁豆20克，粳米50克。用法：扁豆洗凈，置鍋中，加清水500毫升，加粳米，急火煮開5分鐘，改文火煮煎30分鐘，成粥，趁熱食用。功效：補脾益氣。主治：老年癡呆，屬心脾兩虛型，思慮過度，面唇色淡，氣弱少言，頭暈心悸，納差者。6.2 方2 龍眼肉米粥 組成：龍眼肉30克，粳米50克。用法：龍眼肉洗凈，置鍋中，加清水500毫升，加粳米，急火煮開

15、5分鐘，改文火煮煎30分鐘，成粥，趁熱食用。功效：補益心脾。主治：老年癡呆，屬心脾兩虛型，思慮過度，食少心悸，頭暈、面色不華者。6.3 方3 肥羊肉湯 組成：肥羊肉50克。用法：肥羊肉洗凈，切小塊，開水浸泡1小時，去浮沫，加蔥、姜、黃酒，急火煮開2分鐘，改文火煨1小時，分次食用。功效：補益心脾。主治：老年癡呆癥，屬心脾兩虛型，思慮過度，納差心悸，氣短少言者。6.4 方4 泥鰍燉豆腐 組成：泥鰍50克，豆腐200克。用法：泥鰍活殺，去內(nèi)臟，洗凈，切成小段，置碗中，加豆腐、黃酒、蔥、姜，隔水清燉30分鐘，分次食用。功效：補心益氣，健脾。主治：老年癡呆，屬心脾兩虛型，思慮過度，納差心悸，氣短少言，周

16、身乏力者。6.5 方5 銀耳瘦肉米粥 組成：銀耳20克，瘦肉50克，粳米50克。用法：銀耳洗凈備用，豬瘦肉洗凈，切成絲狀。銀耳、肉絲同置鍋中，加清水500毫升，加粳米，急火煮開3分鐘，改文火煮煎30分鐘，成粥，趁熱食用。功效：滋陰補虛。主治：老年癡呆，屬腎精虧虛型，足下熱痛，耳鳴耳聾，腰膝酸軟盜汗者。6.6 方6 杞子炒肉絲 組成：杞子20克，豬瘦肉50克。用法：杞子洗凈備用，豬瘦肉洗凈，切成絲狀。起油鍋，杞子、肉絲同炒，加黃酒。食鹽、味精，調(diào)味后即可食用。功效：滋陰益腎。主治：老年癡呆，屬腎精虧虛型，耳聾耳鳴，五心煩熱、腰膝酸軟者。6.7 方7 山藥燉乳鴿 組成：山藥20克，杞子20克，乳鴿

17、1只。用法：山藥洗凈，切成片，杞子洗凈，乳鴿活殺，去毛去內(nèi)臟，切成小塊。山藥、杞子、乳鴿同置鍋中，加黃酒、蔥、姜，隔水清燉30分鐘，分次食用。功效：補腎益精。主治：老年癡呆，屬腎精虧虛型，足下熱痛，耳鳴耳聾、頭暈乏力，盜汗，口干者6.8 方8 松子仁米粥 組成：松子仁20克，粳米50克。用法：松子去殼留仁，置鍋中，加清水500毫升，加粳米，急火煮開3分鐘，改文火煮煎30分鐘，成粥，趁熱食用。功效：滋補肝腎。主治：老年癡呆，屬腎精虧虛型，足底發(fā)熱，耳鳴耳聾，盜汗口苦者。6.9 方9 山藥羊肉羹 組成：山藥30克，羊肉50克。用法：山藥洗凈，切成絲狀，羊肉洗凈，切成絲狀，開水浸泡1小時，去浮沫，撈

18、起。山藥、羊肉同置鍋中，加清水200毫升，急火煮開3分鐘，去浮沫，加黃酒、蔥、姜、食鹽，改文火煮煎20分鐘，加蒜粉，調(diào)味成羹，分次食用。功效：滋補肝腎。主治：老年癡呆，屬腎精虧虛型，耳聾耳鳴，腰膝乏力，頭暈盜汗者。營養(yǎng)不良和體重的維持對于阿爾茨海默病患者是很重要的方面。 多次少量進食。攝入相同計量的食物，每天進食5-6次比3次要容易的多。 日常補足維生素/金屬元素。 液體食物供給可能更有效。在做任何膳食更改變化前需要咨詢你的醫(yī)生。6.10 最基礎(chǔ)的 吃一系列不同種類的食物。 通過平衡運動和飲食，保持適宜的體重。 低脂低膽固醇飲食。 限制糖的攝入。 調(diào)節(jié)飲食中鹽的含量。 每天喝重約8盎司玻璃杯的

19、水(除非你有像充血性心衰等其他限制飲流量的疾病)。 你可以飲用含酒精成分的飲料(但是得請示你的醫(yī)生)。7 預防護理 老年性癡呆是老年人中危害甚大的疾病之一。隨著人的壽命不斷提高亦日漸增長，對此病的預防對老年人來說是非常重要的。7.1 一級預防 對AD的預防由于迄今為止病因未明，有些危險因素在病因中已提到過的，有些是可以預防和干預的。如預防病毒感染，減少鋁中毒，加強文化修養(yǎng)，減少頭外傷等。7.2 二級預防 因AD確診困難，故需加強早期診斷技術(shù)，早期進行治療。一般認為AD是衰老過程的加速。Jobst等對確定的和可能性大的AD和無認知功能缺陷的老年人每年做1次頭顱CT檢查。由不知臨床診斷者測量中部顳

20、葉厚度。結(jié)果確定的和可能性大的AD患者顳葉萎縮明顯快于無認知缺損的老年人。故對疑有此病和確定此病的老年人，定期做此方面的檢查，并給予積極的治療是非常必要的。7.3 三級預防 雖然AD的患者的認知功能減退，但仍應(yīng)盡量鼓勵患者參與社會日?；顒?，包括腦力和體力活動。尤其是早期患者，盡可能多的活動可維持和保留其能力。如演奏樂器、跳舞、打牌、打字和繪畫等，都有助于病人的生活更有樂趣，并有可能延緩疾病的進展，因為嚴重的癡呆患者也可對熟悉的社會生活和熟悉的音樂起反應(yīng)。8 病理病因 Alzheimer病的病因迄今不明，一般認為AD是復雜的異質(zhì)性疾病，多種因素可能參與致病，如遺傳因素、神經(jīng)遞質(zhì)、免疫因素和環(huán)境因

21、素等。1、神經(jīng)遞質(zhì)  AD患者海馬和新皮質(zhì)的乙酰膽堿(acetylcholine，Ach)和膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶(ChAT)顯著減少，Ach由ChAT合成，皮質(zhì)膽堿能神經(jīng)元遞質(zhì)功能紊亂被認為是記憶障礙及其他認知功能障礙的原因之一。Meynert基底核是新皮質(zhì)膽堿能纖維的主要來源，AD早期此區(qū)膽堿能神經(jīng)元減少，是AD早期損害的主要部位，出現(xiàn)明顯持續(xù)的Ach合成不足；ChAT減少也與癡呆的嚴重性、老年斑數(shù)量增多及杏仁核和腦皮質(zhì)神經(jīng)原纖維纏結(jié)的數(shù)量有關(guān)。但對此觀點尚有爭議。AD患者腦內(nèi)毒蕈堿M2受體和煙堿受體顯著減少，M1受體數(shù)相對保留，但功能不全，與G蛋白第二信使系統(tǒng)結(jié)合減少；此外，也累及非膽

22、堿能遞質(zhì)，如5-羥色胺(serotonin，5-HT)、-氨基丁酸(GABA)減少50%，生長抑素(somatostatin)、去甲腎上腺素(norepinephrine)及5-HT受體、谷氨酸受體、生長抑素受體均減少，但這些改變?yōu)樵l(fā)或繼發(fā)于神經(jīng)元減少尚未確定。給予乙酰膽堿前體如膽堿或卵磷脂和降解抑制劑毒扁豆堿，或毒蕈堿拮抗藥直接作用于突觸后受體，并未見改善。2、遺傳素質(zhì)和基因突變  10%的AD患者有明確的家族史，尤其65歲前發(fā)病患者，故家族史是重要的危險因素，有人認為AD一級親屬8090歲時約50%發(fā)病，風險為無家族史AD的24倍。早發(fā)性常染色體顯性異常AD相對少見，目前全球僅

23、有120個家族攜帶確定的致病基因，與FAD發(fā)病有關(guān)的基因包括21號、14號、1號和19號染色體。迄今發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AD是具有遺傳異質(zhì)性的常染色體顯性遺傳病。（1）某些家族21號染色體上淀粉樣蛋白前體(amyloid protein precursor，APP)基因突變，已發(fā)現(xiàn)早發(fā)性FAD有幾種APP基因突變，發(fā)病年齡65歲，極少見。（2）有些家系與14號染色體上的跨膜蛋白早老素1(presenilin 1，PS1)基因突變有關(guān)，F(xiàn)AD起病早，與30%50%的早發(fā)性AD有關(guān)，是55歲前發(fā)病的FAD的主要原因，呈惡性病程。（3）已發(fā)現(xiàn)一個德國家系FAD與位于1號染色體上的跨膜蛋白早老素2(preseni

24、lin 2，PS2)基因突變有關(guān)，可能是A142過量導致FAD。（4）位于19號染色體上的載脂蛋白E-4(Apo E4)等位基因多態(tài)性存在于正常人群，Apo E4等位基因可顯著增加晚發(fā)FAD或60歲以上散發(fā)性AD的風險(表1)；ApoE有3個等位基因：2，3，4，可組成4/4、4/3、4/2、3/3、3/2和2/2等基因型，4增加AD的發(fā)病風險和使發(fā)病年齡提前，2減少AD的發(fā)病風險和延遲發(fā)病年齡，ApoE4/4基因型80歲后發(fā)生AD的風險是非4基因型的3倍，常在6070歲發(fā)病，以上為統(tǒng)計學結(jié)果，不表示必然關(guān)系，對這些結(jié)果的解釋必須謹慎，只能看作敏感因素，Apo E 4不能簡單地用于AD的診斷。

25、（5）其他蛋白如2巨球蛋白及其受體、低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白(low-density lipoprotein receptorrelated protein)基因，也顯著增加老年人AD的患病風險。3、免疫調(diào)節(jié)異常  免疫系統(tǒng)激活可能是AD病理變化的組成部分，如AD腦組織B淋巴細胞聚集，血清腦反應(yīng)抗體(brain-reactive antibodies)、抗NFT抗體、人腦S100蛋白抗體、-AP抗體和髓鞘素堿性蛋白(MBP)抗體增高。AD的B細胞池擴大，可能反映神經(jīng)元變性和神經(jīng)組織損傷引起的免疫應(yīng)答。外周血總淋巴細胞、T細胞和B細胞數(shù)多在正常范圍，許多患者CD4/CD8細胞比值增加，

26、提示免疫調(diào)節(jié)性T細胞缺損。AD患者IL-1、IL-2和IL-6生成增加，IL-2的生成與病情嚴重性有關(guān)。AD患者外周血MBP和含脂質(zhì)蛋白(PLP)反應(yīng)性IFN-分泌性T細胞顯著高于對照組，CSF中MBP反應(yīng)性IFN-分泌性T細胞是外周血的180倍，但這種自身應(yīng)答性T細胞反應(yīng)的意義還不清楚。4.環(huán)境因素  流行病學研究提示，AD的發(fā)生亦受環(huán)境因素影響，文化程度低、吸煙、腦外傷和重金屬接觸史、母親懷孕時年齡小和一級親屬患Down綜合征等可增加患病風險；Apo E2等位基因、長期使用雌激素和非甾體類抗炎藥可能對患病有保護作用。年齡是AD的重要危險因素，60歲后AD患病率每5年增長1倍，60

27、64歲患病率約1%，6569歲增至約2%，7074歲約4%，7579歲約8%，8084歲約為16%，85歲以上約35%40%，發(fā)病率也有相似增加。AD患者女性較多，可能與女性壽命較長有關(guān)。頭顱小含神經(jīng)元及突觸較少，可能是AD的危險因素。9 疾病診斷 Alzheimer病應(yīng)注意與以下疾病鑒別。1、輕度認知功能障礙(MCI)  僅有記憶力障礙，無其他認知功能障礙，如老年性健忘。人類的單詞記憶、信息儲存和理解能力通常在30歲達到高峰，近事和遠事記憶在整個人生期保持相對穩(wěn)定，健忘是啟動回憶困難，通過提示回憶可得到改善；遺忘是記憶過程受損，提示也不能回憶。AD患者還伴有計算力、定向力和人格等障

28、礙，這在正常老年人很少見。2、譫妄 起病較急，通常由系統(tǒng)性疾病或腦卒中引起，譫妄時可意識模糊，癡呆患者意識清楚。3、抑郁癥  DSM-提出抑郁癥狀包括抑郁心境，訴說情緒沮喪，對各種事物缺乏興趣和高興感，有罪或無用感；食欲改變或體重明顯減輕，睡眠障礙如失眠或睡眠過度，活動減少，易疲勞或體力下降，難以集中思維或優(yōu)柔寡斷；反復想到死亡或自殺。臨床診斷抑郁心境至少要有一個癥狀，診斷重度抑郁要有5個以上癥狀，持續(xù)超過2周。4、皮克病(Picks disease)  早期表現(xiàn)為人格改變、自知力差和社會行為衰退，遺忘、空間定向及認知障礙出現(xiàn)較晚。CT顯示特征性額葉和顳葉萎縮，與AD的彌漫

29、性腦萎縮不同。5、血管性癡呆(VD)  多有卒中史，認知障礙發(fā)生在腦血管病事件后3個月內(nèi)，癡呆可突然發(fā)生或呈階梯樣緩慢進展，神經(jīng)系統(tǒng)檢查可見局灶性體征；特殊部位如角回、丘腦前部或旁內(nèi)側(cè)部梗死可引起癡呆，CT或MRI檢查可顯示多發(fā)梗死灶，除外其他可能病因。6、帕金森病(PD)癡呆  PD患者的癡呆發(fā)病率可高達30%，表現(xiàn)為近事記憶稍好，執(zhí)行功能差，但不具有特異性，神經(jīng)影像學無鑒別價值。須注意約10%的AD患者可發(fā)現(xiàn)Lewy小體，20%30%的PD患者可見老年斑和神經(jīng)原纖維纏結(jié)，Guamanian Parkinson癡呆綜合征患者可同時有癡呆和帕金森病癥狀，常在腦皮質(zhì)和白質(zhì)發(fā)現(xiàn)

30、神經(jīng)原纖維纏結(jié)，老年斑和Lewy小體不常見。7、彌漫性Lewy體癡呆(dementia with Lewybody，DLB)  表現(xiàn)為帕金森病癥狀、視幻覺、波動性認知功能障礙，伴注意力、警覺異常，運動癥狀通常出現(xiàn)于精神障礙后一年以上，患者易跌倒，對精神病藥物敏感。8、額顳癡呆(FTD)  較少見，起病隱襲，緩慢進展，表現(xiàn)為情感失控、沖動行為或退縮，不適當?shù)拇私游锖投Y儀舉止，不停地把能拿到的可吃或不可吃的東西放入口中試探，食欲亢進，模仿行為等，記憶力減退較輕。Pick病是額顳癡呆的一種類型，病理可見新皮質(zhì)或海馬神經(jīng)元胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)銀染包涵體Pick小體。9、正常顱壓腦積水(NP

31、H)  多發(fā)生于腦部疾病如蛛網(wǎng)膜下隙出血、缺血性腦卒中、頭顱外傷和腦感染后，或為特發(fā)性。出現(xiàn)癡呆、步態(tài)障礙和排尿障礙等典型三聯(lián)癥，癡呆表現(xiàn)以皮質(zhì)下型為主，輕度認知功能減退，自發(fā)性活動減少，后期情感反應(yīng)遲鈍、記憶障礙、虛構(gòu)和定向力障礙等，可出現(xiàn)焦慮、攻擊行為和妄想。早期尿失禁、尿頻，后期排尿不完全，尿后滴尿現(xiàn)象。CT可見腦室擴大，腰穿腦脊液壓力正常。10、AD尚需與酒精性癡呆、顱內(nèi)腫瘤、慢性藥物中毒、肝功能衰竭、惡性貧血、甲狀腺功能減低或亢進、Huntington舞蹈病、肌萎縮側(cè)索硬化癥、神經(jīng)梅毒、CJD等引起的癡呆綜合征鑒別。10 檢查方法 10.1 實驗室檢查： 1、酶聯(lián)免疫吸附(

32、ELISA)夾心法檢測AD患者腦脊液tau蛋白、AB蛋白，生化檢測CSF多巴胺、去甲腎上腺素、5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)及代謝產(chǎn)物水平的變化。2、PCR-RFLP技術(shù)檢測APP、PS-1和PS-2基因突變有助于確診早發(fā)家族性AD，Apo E4基因明顯增加的攜帶者可能為散發(fā)性AD患者，但這些指標尚不能用作疾病的臨床診斷。3、測定Apo E表型  ApoE多態(tài)性是Alzheimer病(AD)危險性的重要決定因子。Shimaro等(1989)首先描述AD與4的關(guān)系，他們運用IEF研究發(fā)現(xiàn)AD患者4頻率比對照組高2倍。此后，Rose研究組等相繼報道遲發(fā)性家族性AD(FAD)病人4頻率增高，這些研究都

33、描述、證實和討論了4與AD的關(guān)系。Schachter等(1994)率先報道百歲老人普遍拎攜帶2等位基因。高齡老人攜帶2數(shù)量是年輕人的2倍。因此，2基因似乎不僅可保護人們免患AD，而且還與長壽有關(guān)。10.2 其他輔助檢查 1、腦電圖  AD病人的腦電地形圖中，delta及theta功率彌漫性對稱性增強，alpha功率在大部分區(qū)域下降。2、腦CT  在彌漫性腦萎縮的CT診斷中，顳葉和海馬萎縮、下角擴大(橫徑7.7mm)有助于AD病人與正常腦老化的鑒別。腦CT可排除如由腦積水、慢性硬膜下血腫、腦腫瘤和腦梗死等所致與AD相似的癡呆等癥狀和臨床病程的器質(zhì)性腦病。AD于早期其腦CT可能

34、正常。AD是海馬型癡呆，尸檢和CT可見海馬萎縮。海馬萎縮與早期記憶損害有關(guān)，這預示可能發(fā)生AD。因此，CT示海馬萎縮可作為早期診斷的標志。采用Meese腦脊液腔線性測量法比較兩組腦CT數(shù)值，發(fā)現(xiàn)A±D病人組較正常老人組有明顯皮層萎縮和腦溝增寬。病人組與對照組間：額角寬度為(5.78±1.82)cm及(5.25±0.60)cm，三腦室寬度為(8.93±2.72)mm及(5.18±1.82)mm，腦室腦比率為3.06±0.61，5.14±0.61，側(cè)裂寬度為(9.46±3.84)mm及(6.16±1.37)m

35、m，額溝寬度為(5.45±2.05)mm及(3.71±1.49)mm，縱裂寬度為(5.88±1.91)mm及(3.61±1.78)mm，頂裂寬度為(5.61±2.02)mm及(4.23±1.69)mm，P值均0.05。病例組腦白質(zhì)低密度為21例，占AD者的70%。腦CT表現(xiàn)在AD診斷上僅為參考，但腦CT指數(shù)的量化分析有助于鑒別腦萎縮性癡呆與正常增齡性腦萎縮，并對病情的預后估計有幫助，也為AD病人的腦形態(tài)學改變提供了客觀依據(jù)。 3、MRI 腦MBI可提供大腦結(jié)構(gòu)性改變的更新的診斷信息，用MRI測顳葉前部和海馬結(jié)構(gòu)的體積，發(fā)現(xiàn)AD病人的體

36、積明顯小于對照組。MRI測顳葉中部結(jié)構(gòu)萎縮的程度，以區(qū)別AD與同齡對照組，其敏感性為81.0%，特異性為67.0%。MRI測乳頭體垂直直徑，發(fā)現(xiàn)AD組乳頭體有明顯萎縮。4、單光子發(fā)射計算機斷層攝影術(shù)SPECT研究證明，AD的腦血流恒定地減少，其減少程度與癡呆嚴重程度相關(guān)。顳、頂、枕三級聯(lián)合皮層在認知和學習上有重要作用。對132例認知缺損者作隨訪研究發(fā)現(xiàn)：雙顳頂區(qū)灌注減少者，AD的符合率達80%。觀察臨床診斷為AD者的CT和SPECT，在86%病人的CT發(fā)現(xiàn)海馬及其周圍結(jié)構(gòu)萎縮的同時，SPECT顯示顳葉血流減少，且與其萎縮程度呈正相關(guān)。其中10例經(jīng)病理證實為AD者均有以上表現(xiàn)。推測海馬結(jié)構(gòu)及其周

37、圍組織的萎縮可導致投射纖維的破壞和缺失，致使其對應(yīng)支配的大腦皮層之代謝和腦血流減少。5、正電子發(fā)射斷層攝影術(shù)PET PET證明AD的大腦代謝活性降低，且以聯(lián)合皮質(zhì)下降最為明顯；95病人的大腦葡萄糖代謝下降與其癡呆的嚴重程度相一致。退行性變的癡呆，尤其是AD，代謝障礙遠在神經(jīng)影像學發(fā)現(xiàn)形態(tài)學改變之前就已出現(xiàn)，可引起記憶和認知改變。典型的代謝降低區(qū)域是突出地分布在頂-顳聯(lián)系皮質(zhì)，此后是額葉皮質(zhì)。不影響原始皮質(zhì)、底節(jié)、丘腦和小腦。隨疾病的進展，顳-頂和額聯(lián)系區(qū)的特征區(qū)域葡萄糖腦代謝率(CMRgl)降低會進一步惡化，與癡呆嚴重程度相關(guān)。這些典型分布有助于將AD和其他疾病的鑒別，依靠典型的受累和非受累區(qū)

38、域的所見可區(qū)分AD與非AD，具有極高的敏感性和特異性。PET利用這些有特異性的代謝率就可以在早期，僅有輕度的功能性異常、記憶障礙和輕度癡呆時發(fā)現(xiàn)AD。在各種試驗的區(qū)值中，葡萄糖代謝率與臨床癥狀的嚴重程度相關(guān)最密切。但是，感覺運動皮層的CMRglu并不依癡呆的程度而改變。獨特的神經(jīng)心理障礙與典型AD分布的局部代謝紊亂范圍有明顯聯(lián)系：以記憶減退為主時，雙側(cè)顳葉代謝下降；語言障礙左顳頂皮層代謝下降有關(guān)；視覺結(jié)構(gòu)行為改變和失用有右頂功能障礙。6、神經(jīng)心理學及量表檢查對癡呆的診斷與鑒別有意義，常用簡易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)、韋氏成人智力量

39、表(WAIS-RC)、臨床癡呆評定量表(CDR)和Blessed行為量表(BBBS)等，神經(jīng)心理測試可確定記憶、認知、語言及視空間功能障礙的程度，建立癡呆的診斷，Hachinski缺血積分(HIS)量表用于與血管性癡呆的鑒別。11 并發(fā)癥 隨病情發(fā)展，患者常見合并有抑郁癥、精神行為異常等。另外，應(yīng)注意繼發(fā)的肺部感染、尿路感染等。AD是一種不可逆的慢性進展性疾病，現(xiàn)有的治療措施均不能逆轉(zhuǎn)發(fā)展；其進展速度亦無法預測，且個體差異大。成活時間220年，平均7年左右，多于病和晚期死于嚴重的并發(fā)癥(如肺部感染等)。12 發(fā)病機制 AD的臨床表現(xiàn)反映大腦皮質(zhì)神經(jīng)元變化的分布和發(fā)展。從患者尸體解剖得到的病理材

40、料肯定只能表現(xiàn)患者的最后期變化。疾病的過程只能以死亡時發(fā)現(xiàn)的病理改變?yōu)榛A(chǔ)，再推論出來。大體上腦有萎縮，重量常少于1000g；尤以顳、頂及前額區(qū)的萎縮最明顯。枕葉皮質(zhì)和初級運動及軀體感覺皮質(zhì)則無明顯萎縮。冠狀切面示腦室系統(tǒng)對稱性擴大，皮質(zhì)變薄。組織學上，AD患者大腦皮質(zhì)神經(jīng)元不同程度地減少，星形膠質(zhì)細胞增生肥大。AD的最典型改變是神經(jīng)原纖維纏結(jié)(Neurofibril tangles)、老年斑(Senile plaque)和顆?？张葑冃?Granulovacuolar degeneration)。    神經(jīng)原纖維纏結(jié)在神經(jīng)元胞質(zhì)中，可用嗜銀染色清楚地顯示。這些嗜銀纖維最先

41、出現(xiàn)在胞質(zhì)的樹突底部，為粗而彎曲的纖維。以后聚集成團或奇特的三角形和襻形。纏結(jié)特別多見于新皮質(zhì)的錐體細胞，如額葉、顳葉以及海馬和杏仁核。電鏡檢查發(fā)現(xiàn)纏結(jié)由成對的螺旋形細絲組成。每一神經(jīng)元細絲寬為100A(1A0.1mm，下同)，而螺旋為每隔800A就有一個扭結(jié)。研究證明神經(jīng)原纖維纏結(jié)也可見于生理老化腦(非病理性物質(zhì))，計算神經(jīng)原纖維纏結(jié)的數(shù)量及其分布，可能有助于AD的診斷。葛原茂樹對116例50100歲的患者分為3組，計算海馬、齒狀回和梭狀回的神經(jīng)原纖維纏結(jié)的數(shù)量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)非癡呆組中50歲年齡段患者的海馬和齒狀回中未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)原纖維纏結(jié)，6090歲則見神經(jīng)原纖維纏結(jié)隨增齡而增加；梭狀回則各年齡段均有幾個(10個/mm2)神經(jīng)原纖維纏結(jié)，且不受增齡影響。但AD組患者的海馬和齒狀回的神經(jīng)原纖維纏結(jié)比非癡呆組明顯增多，且梭狀回中神經(jīng)原纖維纏結(jié)也大多