基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇及費(fèi)用結(jié)算醫(yī)院

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇及費(fèi)用結(jié)算遇及費(fèi)用結(jié)算湖州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局湖州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局u醫(yī)療保險(xiǎn)待遇醫(yī)療保險(xiǎn)待遇u醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式u醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算u醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制一、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇類別一、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇類別（一）我市醫(yī)療保險(xiǎn)待遇類別（一）我市醫(yī)療保險(xiǎn)待遇類別 （二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金類別（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金類別 （三）醫(yī)療保險(xiǎn)就診類別（三）醫(yī)療保險(xiǎn)就診類別 ( (四四) )基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付中的幾個(gè)重要概念基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付中的幾個(gè)重要概念（一）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇類別（一）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇類別1 1、企業(yè)人員（、企業(yè)人員（Q Q）：）： 在職：（不享受門

2、診統(tǒng)籌、享受門診統(tǒng)籌）在職：（不享受門診統(tǒng)籌、享受門診統(tǒng)籌） 退休：（不享受門診統(tǒng)籌、享受門診統(tǒng)籌）退休：（不享受門診統(tǒng)籌、享受門診統(tǒng)籌）2 2、軍轉(zhuǎn)企人員（、軍轉(zhuǎn)企人員（Q):Q):在職、退休在職、退休3 3、傷殘軍人、傷殘軍人 (CJ)(CJ)：在職、退休在職、退休4 4、公務(wù)員、公務(wù)員(G)(G)：在職、退休在職、退休5 5、離休人員、離休人員(L):(L):6 6、離休遺屬（、離休遺屬（LYLY）、離休配偶）、離休配偶(LP)(LP) 企業(yè)類人員軍轉(zhuǎn)企人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；傷企業(yè)類人員軍轉(zhuǎn)企人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；傷殘軍人及公務(wù)員在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上分別享殘軍人及公務(wù)員

3、在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上分別享受不同的醫(yī)療補(bǔ)助待遇。離休人員、離休遺屬和離休配偶受不同的醫(yī)療補(bǔ)助待遇。離休人員、離休遺屬和離休配偶不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，屬于特殊人群待遇。不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，屬于特殊人群待遇。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金類別（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金類別1 1、個(gè)人賬戶基金、個(gè)人賬戶基金2 2、統(tǒng)籌基金、統(tǒng)籌基金3 3、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金 4 4、傷殘補(bǔ)助基金、傷殘補(bǔ)助基金5 5、離休基金、離休基金 個(gè)人帳戶基金和統(tǒng)籌基金統(tǒng)稱為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；個(gè)人帳戶基金和統(tǒng)籌基金統(tǒng)稱為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金和傷殘補(bǔ)助基金統(tǒng)稱為補(bǔ)充醫(yī)療保公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金和傷殘補(bǔ)

4、助基金統(tǒng)稱為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金；離休基金也稱為專項(xiàng)基金。險(xiǎn)基金；離休基金也稱為專項(xiàng)基金。 統(tǒng)籌基金：統(tǒng)籌基金：主要用于支付參保人員門診、住院醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由統(tǒng)籌主要用于支付參保人員門診、住院醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用?；鹬Ц兜馁M(fèi)用。個(gè)人賬戶：個(gè)人賬戶：主要用于支付參保人員住院、門診符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用主要用于支付參保人員住院、門診符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用中由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，中由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，個(gè)人帳戶余額可按規(guī)定轉(zhuǎn)移、結(jié)轉(zhuǎn)使用；參保人員出國(guó)（境）定個(gè)人帳戶余額可按規(guī)定轉(zhuǎn)移、結(jié)轉(zhuǎn)使用；參保人員出國(guó)（境）定居的可以一次性退還本人；

5、參保人員死亡后，可以依法繼承。居的可以一次性退還本人；參保人員死亡后，可以依法繼承。傷殘補(bǔ)助基金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金：傷殘補(bǔ)助基金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金：用于支付醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用。用于支付醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用。離休基金：離休基金：用于支付離休人員及離休遺屬、離休配偶的醫(yī)療費(fèi)。用于支付離休人員及離休遺屬、離休配偶的醫(yī)療費(fèi)。各類基金的使用范圍各類基金的使用范圍個(gè)人帳戶額度（按月劃入）v企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企及傷殘軍人：企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企及傷殘軍人： 在職職工：省月平均工資（在職職工：省月平均工資（25542554元）的元）的1%1%（20112011年為年為25.5425.54元）；城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者由個(gè)人繳納的個(gè)人帳戶資元）；城

6、鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者由個(gè)人繳納的個(gè)人帳戶資金劃入，具體數(shù)字每年公布（金劃入，具體數(shù)字每年公布（20112011年為年為18.718.7元元/ /月）；月）； 退休人員：每人每月退休人員：每人每月3535元元v公務(wù)員：公務(wù)員： 4545周歲以下：省月平均工資的周歲以下：省月平均工資的4%4%（102.16102.16元元/ /月）月） 4545周歲及以上、退休人員：省月平均工資的周歲及以上、退休人員：省月平均工資的5% 5% （127.7127.7元元/ /月）月）l離休、離休遺屬、離休配偶離休、離休遺屬、離休配偶 ：無個(gè)人帳戶無個(gè)人帳戶（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)就診類別（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)就診類別1 1、普通門

7、診（急診）：、普通門診（急診）： A A、市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診 B B、市內(nèi)定點(diǎn)藥店配藥、市內(nèi)定點(diǎn)藥店配藥 C C、轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)院門診、轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)院門診2 2、住院：、住院： A A、市內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院、市內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院 B B、轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)院住院、轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)院住院3 3、特殊病種門診：、特殊病種門診： 市內(nèi)、轉(zhuǎn)市外市內(nèi)、轉(zhuǎn)市外（四）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付中的幾個(gè)重要概念（四）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付中的幾個(gè)重要概念v自費(fèi)自理費(fèi)用：自費(fèi)自理費(fèi)用：是指是指參保人員使用了兩個(gè)參保人員使用了兩個(gè)目錄目錄以外的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用以外的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用雖然屬于目錄內(nèi)的但要由個(gè)雖然屬于目錄內(nèi)的

8、但要由個(gè)人先負(fù)擔(dān)一定比例的費(fèi)用人先負(fù)擔(dān)一定比例的費(fèi)用屬于目錄內(nèi)的項(xiàng)目但超過屬于目錄內(nèi)的項(xiàng)目但超過規(guī)定價(jià)格、用量的費(fèi)用。規(guī)定價(jià)格、用量的費(fèi)用。 v醫(yī)保費(fèi)用醫(yī)保費(fèi)用( (醫(yī)保結(jié)算金額醫(yī)保結(jié)算金額) )：是指參保人員門診（購(gòu)是指參保人員門診（購(gòu)藥）、住院發(fā)生的總費(fèi)用減去自費(fèi)自理費(fèi)用后的符合藥）、住院發(fā)生的總費(fèi)用減去自費(fèi)自理費(fèi)用后的符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的費(fèi)用。v個(gè)人自付：個(gè)人自付：是指參保人員門診（購(gòu)藥）、住院發(fā)生的是指參保人員門診（購(gòu)藥）、住院發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用醫(yī)保費(fèi)用( (醫(yī)保結(jié)算金額醫(yī)保結(jié)算金額) )按政策規(guī)定報(bào)銷后由個(gè)人現(xiàn)按政策規(guī)定報(bào)銷后由個(gè)人現(xiàn)金支付的費(fèi)用。金支付的費(fèi)用。

9、v現(xiàn)金支付現(xiàn)金支付: :是指自費(fèi)自理費(fèi)用與個(gè)人自付的現(xiàn)金合是指自費(fèi)自理費(fèi)用與個(gè)人自付的現(xiàn)金合計(jì)金額。計(jì)金額。v醫(yī)保年度醫(yī)保年度: :政策規(guī)定每年的政策規(guī)定每年的7 7月月1 1日到第二年的日到第二年的6 6月月3030日為一個(gè)醫(yī)保年度日為一個(gè)醫(yī)保年度. .住院病人達(dá)住院病人達(dá)365365天以上要做一次天以上要做一次在院結(jié)算。在院結(jié)算。v住院起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線）：住院起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線）：是指參保人員住院時(shí)發(fā)是指參保人員住院時(shí)發(fā)生的符合職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定達(dá)到統(tǒng)籌基金開始生的符合職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定達(dá)到統(tǒng)籌基金開始支付的額度。支付的額度。v （四）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付中的幾個(gè)重要概念（四）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支

10、付中的幾個(gè)重要概念二、醫(yī)療保待遇二、醫(yī)療保待遇（一）（一）門診門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、算法及案例醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、算法及案例（二）住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、算法及案例（二）住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、算法及案例 ( (三三) )特殊病種門診待遇政策、算法及案例特殊病種門診待遇政策、算法及案例門診門診企業(yè)、企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企軍轉(zhuǎn)企參保人員參保人員(Q)(Q)統(tǒng)籌基統(tǒng)籌基金金個(gè)人賬個(gè)人賬戶及現(xiàn)金戶及現(xiàn)金最高支付限最高支付限額額（統(tǒng)籌基金）（統(tǒng)籌基金）一級(jí)及以下醫(yī)療一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)60%60%40%40% 醫(yī)保年度內(nèi)醫(yī)保年度內(nèi)企 業(yè) 人 員 在企 業(yè) 人 員 在職職960960元，退休元，退休10801080元

11、；元；軍軍轉(zhuǎn) 企 不 封轉(zhuǎn) 企 不 封頂頂二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院及藥店及藥店50%50%50%50%案 例 1v 企業(yè)企業(yè)在職在職人員人員A A在二級(jí)醫(yī)院門診看病在二級(jí)醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥）（或藥店購(gòu)藥）總費(fèi)用總費(fèi)用500500元，其中甲類藥品元，其中甲類藥品300300元，乙類藥品元，乙類藥品100100元，元，丙類藥品丙類藥品100100元。之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶元。之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶余額余額0 0元元, ,門診統(tǒng)籌累計(jì)門診統(tǒng)籌累計(jì)800800元。元。v結(jié)算結(jié)果為：結(jié)算結(jié)果為：v醫(yī)保費(fèi)用：醫(yī)保費(fèi)用：500-100500-100* *5%-100=3955%

12、-100=395元元v門診統(tǒng)籌基金門診統(tǒng)籌基金960960-800=160-800=160元元( (小于小于395395* *50%=197.5)50%=197.5)v個(gè)人現(xiàn)金支付個(gè)人現(xiàn)金支付100+395100+395* *50%+50%+（395395* *50%-160)+5=34050%-160)+5=340元元v結(jié)算后：個(gè)人賬戶余額結(jié)算后：個(gè)人賬戶余額0 0元元 門診統(tǒng)籌累計(jì)門診統(tǒng)籌累計(jì)960960元元 ( (已封頂）。已封頂）。案 例 2 軍轉(zhuǎn)企退休軍轉(zhuǎn)企退休人員人員A A在醫(yī)院門診看病在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥）總費(fèi)用（或藥店購(gòu)藥）總費(fèi)用500500元，其中甲類藥品元，其中甲類藥

13、品300300元，乙類藥品元，乙類藥品100100元，丙類藥品元，丙類藥品100100元元之前之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶余額該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶余額4040元元, , 門診統(tǒng)籌累計(jì)門診統(tǒng)籌累計(jì)900900。結(jié)算結(jié)果為結(jié)算結(jié)果為: : 醫(yī)保費(fèi)用：醫(yī)保費(fèi)用：500-100500-100* *5%-100=3955%-100=395元元 門診統(tǒng)籌基：門診統(tǒng)籌基：395395* *50%=197.550%=197.5元元 個(gè)人帳戶：個(gè)人帳戶：4040元元 個(gè)人現(xiàn)金：個(gè)人現(xiàn)金：100+100100+100* *5%+(197.5-40)=262.55%+(197.5-40)=262.5元元

14、 結(jié)算后：個(gè)人賬戶余額：結(jié)算后：個(gè)人賬戶余額：0 0元元 門診統(tǒng)籌累計(jì)：門診統(tǒng)籌累計(jì)：1097.51097.5元元 ( (不封頂不封頂) )門診傷殘軍人(CJ)統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金個(gè)人賬個(gè)人賬戶及戶及傷殘補(bǔ)傷殘補(bǔ)助基金助基金最高支付限額最高支付限額（統(tǒng)籌基金）（統(tǒng)籌基金）一級(jí)及以下醫(yī)一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)療機(jī)構(gòu)60%60%40%40% 醫(yī)保年度內(nèi)醫(yī)保年度內(nèi)在職在職960960元，退休元，退休10801080元；元；二級(jí)、三級(jí)醫(yī)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院及藥店院及藥店50%50%50%50%注：注：1.1.個(gè)人帳戶用完后，及門診統(tǒng)籌基金封頂后，全部由傷殘補(bǔ)個(gè)人帳戶用完后，及門診統(tǒng)籌基金封頂后，全部由傷殘補(bǔ) 助基金支

15、付，助基金支付，個(gè)人不自付個(gè)人不自付。 2.2.個(gè)人現(xiàn)金只需支付自理自費(fèi)費(fèi)用。個(gè)人現(xiàn)金只需支付自理自費(fèi)費(fèi)用。案 例 3v退休傷殘軍人退休傷殘軍人A A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥）總費(fèi)在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥）總費(fèi)用用500500元元, ,其中甲類藥品其中甲類藥品300300元，乙類藥品元，乙類藥品100100元，丙類藥元，丙類藥品品100100元。之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶余額元。之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶余額200200元，門診統(tǒng)籌累計(jì)元，門診統(tǒng)籌累計(jì)970970。v結(jié)算結(jié)果為：結(jié)算結(jié)果為： 醫(yī)保費(fèi)用：醫(yī)保費(fèi)用：500-100500-100* *5%-100=3955%-100

16、=395元元 門診統(tǒng)籌基金門診統(tǒng)籌基金:(:(10801080-970)=110-970)=110元元(395(395* *50%=197.5)50%=197.5) 傷殘基金：傷殘基金：395395* *50%-110=87.550%-110=87.5元元 個(gè)人帳戶：個(gè)人帳戶：395395* *50%=197.550%=197.5元元 個(gè)人現(xiàn)金支付：個(gè)人現(xiàn)金支付：100+100100+100* *5%=1055%=105元元v 結(jié)算后：個(gè)人賬戶余額：結(jié)算后：個(gè)人賬戶余額：2.52.5元元v 門診統(tǒng)籌累計(jì)退休封頂額門診統(tǒng)籌累計(jì)退休封頂額10801080元（已封頂）。元（已封頂）。門診門診公務(wù)員公

17、務(wù)員()統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金公務(wù)員醫(yī)療公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金補(bǔ)助基金最高支付限額最高支付限額（統(tǒng)籌基金）（統(tǒng)籌基金）一級(jí)及以一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%60%個(gè)帳用完后及個(gè)帳用完后及統(tǒng)籌基金封頂統(tǒng)籌基金封頂后，后，在職在職85%85%，退休退休90%90% 醫(yī)保年度內(nèi)醫(yī)保年度內(nèi)在職在職960960元，退休元，退休10801080元元二級(jí)、三二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院及藥級(jí)醫(yī)院及藥店店50%50%案 例4在職公務(wù)員在職公務(wù)員A A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥）總費(fèi)用在醫(yī)院門診看病（或藥店購(gòu)藥）總費(fèi)用500500元，元，其中甲類藥品其中甲類藥品300300元，乙類藥品元，乙類藥品100100元，丙類藥品元，丙類藥

18、品100100元；購(gòu)藥元；購(gòu)藥之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶余額之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶余額5050元，門診統(tǒng)籌累計(jì)元，門診統(tǒng)籌累計(jì)900900元。元。v結(jié)算結(jié)果為：結(jié)算結(jié)果為： 醫(yī)保費(fèi)用：醫(yī)保費(fèi)用：500-100500-100* *5%-100=3955%-100=395元元 門診統(tǒng)籌基金：門診統(tǒng)籌基金：960-900=60960-900=60元（元（395395* *50%=197.550%=197.5） 個(gè)人帳戶：個(gè)人帳戶：5050元元 公務(wù)員補(bǔ)助公務(wù)員補(bǔ)助：（：（395-50-60395-50-60）* *85%=85%=242.25242.25元元 個(gè)人現(xiàn)金：個(gè)人現(xiàn)金：10

19、0+100100+100* *5%+5%+（395-50-60395-50-60）* *15%=15%=147.75147.75元元 結(jié)算后：個(gè)人賬戶余額結(jié)算后：個(gè)人賬戶余額0 0元。門診統(tǒng)籌累計(jì)元。門診統(tǒng)籌累計(jì)960960元（已封頂）元（已封頂）案 例 5v 退休公務(wù)員退休公務(wù)員A A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥）總費(fèi)用在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥）總費(fèi)用500500元，元，其中甲類藥品其中甲類藥品300300元，乙類藥品元，乙類藥品100100元，丙類藥品元，丙類藥品100100元；購(gòu)藥元；購(gòu)藥之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶余額之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶余額0 0元，門診統(tǒng)籌累計(jì)元，門

20、診統(tǒng)籌累計(jì)10001000元。元。v結(jié)算結(jié)果為：結(jié)算結(jié)果為： 醫(yī)保費(fèi)用：醫(yī)保費(fèi)用：500-100500-100* *5%-100=3955%-100=395元元 門診統(tǒng)籌基金：門診統(tǒng)籌基金：1080-1000=801080-1000=80元（元（395395* *50%=197.550%=197.5） 公務(wù)員補(bǔ)助公務(wù)員補(bǔ)助：（：（395-80395-80）* *90%=90%=283.5283.5元元 個(gè)人現(xiàn)金：個(gè)人現(xiàn)金：100+100100+100* *5%+5%+（395-80395-80）* *10%=10%=136.5136.5元元 結(jié)算后：個(gè)人賬戶余額結(jié)算后：個(gè)人賬戶余額0 0元元

21、門診統(tǒng)籌累計(jì)門診統(tǒng)籌累計(jì)10801080元（已封頂）元（已封頂） 門診、住院門診、住院離休人員、離休遺屬、離休配偶離休人員、離休遺屬、離休配偶離休人員離休人員（L L）離休遺屬離休遺屬（LYLY）離休配偶離休配偶（LPLP）離休基金離休基金100%100%75%75%70%70%案 例 6 離休人員離休人員A A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥）在醫(yī)院門診看病（或藥店購(gòu)藥）總費(fèi)用總費(fèi)用500500元，元，其中甲類藥品其中甲類藥品350350元，乙類元，乙類藥品藥品100100元，離休自理藥品元，離休自理藥品 5050元。元。結(jié)算結(jié)果為結(jié)算結(jié)果為: : 離休基金支付離休基金支付450450元元 個(gè)人現(xiàn)

22、金支付個(gè)人現(xiàn)金支付5050元元案 例 7 離休離休遺孀遺孀A A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)在醫(yī)院門診看病（或藥店購(gòu)藥）藥）總費(fèi)用總費(fèi)用500 500 元，其中甲類藥品元，其中甲類藥品300300元，元，乙類藥品乙類藥品100100元，丙類藥品元，丙類藥品100100元。元。結(jié)算結(jié)果為結(jié)算結(jié)果為: :離休基金支付離休基金支付:(300+100):(300+100)* *75%=75%=300300元元 現(xiàn)金支付現(xiàn)金支付: 100+: 100+（300+100300+100）* *25%=25%=200200元元案 例 8 離休離休配偶配偶A A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥）在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥

23、）總費(fèi)總費(fèi)用用500500元元, ,其中甲類藥品其中甲類藥品300300元，乙類藥品元，乙類藥品100100元，丙元，丙類藥品類藥品100100元元. . 結(jié)算結(jié)果為結(jié)算結(jié)果為: : 離休基金支付離休基金支付:(300+100):(300+100)* *70%=70%=280280元元 現(xiàn)金支付現(xiàn)金支付: 100+ : 100+ (300+100)(300+100)* *30%=30%= 220 220元元二、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇二、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（一）門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、算法及案例（一）門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、算法及案例（二）（二）住院住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、算法及案例醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、算法及案例 (

24、(三三) )特殊病種門診待遇政策、算法及案例特殊病種門診待遇政策、算法及案例起付線起付線起付線至起付線至3 3倍倍3 3倍至倍至6 6倍倍6 6倍以上倍以上起付線至起付線至9195091950元元9195191951至至183900183900元元183901183901元元及以上及以上在職在職三級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院800800元元80%80%85%85%90%90%二級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院600600元元一級(jí)及以下一級(jí)及以下300300元元退休退休三級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院800800元元85%85%90%90%二級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院600600元元一級(jí)及以下一級(jí)及以下300300元元住院住院企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企參保人員企業(yè)、軍

25、轉(zhuǎn)企參保人員(Q)(Q)注：1.個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可用個(gè)人帳戶支付；案例案例 9 9v 在職在職企業(yè)普通或軍企人員企業(yè)普通或軍企人員A A在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（起付標(biāo)準(zhǔn)（起付標(biāo)準(zhǔn)800800元）年度內(nèi)第一次住院元）年度內(nèi)第一次住院, ,產(chǎn)生費(fèi)用產(chǎn)生費(fèi)用10,00010,000元，其中醫(yī)保費(fèi)用元，其中醫(yī)保費(fèi)用95009500元、自費(fèi)元、自費(fèi)500500元。之元。之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶200200元，住院統(tǒng)元，住院統(tǒng) 籌累計(jì)數(shù)籌累計(jì)數(shù)0 0，起付線以上自負(fù)累計(jì)，起付線以上自負(fù)累計(jì)0 0。案例案例 9 9v統(tǒng)籌基金：統(tǒng)籌基金：v起付線以上至三倍：起付

26、線以上至三倍：(9500-800)(9500-800)* *80%=80%=69606960元元v個(gè)人賬戶：個(gè)人賬戶：200200元元v個(gè)人現(xiàn)金支付：個(gè)人現(xiàn)金支付：v (800-200)+500+(9500-800)(800-200)+500+(9500-800)* *20%=20%=28402840元元v結(jié)算后：結(jié)算后：v 個(gè)人帳戶余額：個(gè)人帳戶余額：0 0元元案例 10 v 退休退休企業(yè)普通或軍企人員企業(yè)普通或軍企人員A A在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（起付標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)（起付標(biāo)準(zhǔn)600600元）年度內(nèi)第一次住院產(chǎn)生費(fèi)用元）年度內(nèi)第一次住院產(chǎn)生費(fèi)用120,000120,000元，其中醫(yī)保費(fèi)用

27、元，其中醫(yī)保費(fèi)用110,000,110,000,自費(fèi)自費(fèi)10,00010,000元之元之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶200200元，住院統(tǒng)籌元，住院統(tǒng)籌累計(jì)數(shù)累計(jì)數(shù)0 0，起付線以上自負(fù)累計(jì)，起付線以上自負(fù)累計(jì)0 0。案例 10結(jié)算結(jié)果為：結(jié)算結(jié)果為：v 統(tǒng)籌基金：統(tǒng)籌基金：v 起付線以上至三倍：起付線以上至三倍：(91950-600)(91950-600)* *85%=85%=77647.577647.5元元v 三倍以上：三倍以上： (110000-91950)(110000-91950)* *90%=90%=1624516245元元v 個(gè)人賬戶：個(gè)人賬戶：2

28、00200（結(jié)算后余：（結(jié)算后余：0 0元）元）v 個(gè)人現(xiàn)金：個(gè)人現(xiàn)金：10000+600-200+(91950-600)10000+600-200+(91950-600)* *15%15%+(110000- +(110000- v 91950) 91950)* *10%=10%=25907.525907.5元元起付線起付線起付線至起付線至3 3倍倍3 3倍至倍至6 6倍倍6 6倍以上倍以上起付線至起付線至9195091950元元9195191951至至183900183900元元183911183911元元及以上及以上在職在職三級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院800800元元80%+80%+個(gè)人帳個(gè)人帳戶戶+

29、 +傷殘補(bǔ)助傷殘補(bǔ)助=100%=100%85% +85% +個(gè)人個(gè)人帳戶帳戶+ +傷殘傷殘補(bǔ)助補(bǔ)助=100%=100%90% +90% +個(gè)個(gè)人帳戶人帳戶+ +傷殘補(bǔ)助傷殘補(bǔ)助=100%=100%二級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院600600元元一級(jí)及以下一級(jí)及以下300300元元退休退休三級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院800800元元85% +85% +個(gè)人帳個(gè)人帳戶戶+ +傷殘補(bǔ)助傷殘補(bǔ)助=100%=100%90% +90% +個(gè)人帳戶個(gè)人帳戶+ +傷殘傷殘補(bǔ)助補(bǔ)助=100%=100%二級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院600600元元一級(jí)及以下一級(jí)及以下300300元元住院住院傷殘軍人傷殘軍人(CJ)(CJ)注：注：1. 1. 個(gè)人帳戶不足

30、時(shí)由傷殘補(bǔ)助支付，個(gè)人現(xiàn)金只需支付個(gè)人帳戶不足時(shí)由傷殘補(bǔ)助支付，個(gè)人現(xiàn)金只需支付自理自費(fèi)費(fèi)用；自理自費(fèi)費(fèi)用；案例案例 1111v 在職在職傷殘軍人傷殘軍人A A本年度第二次在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)本年度第二次在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（起付標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)（起付標(biāo)準(zhǔn)600600元）普通住院產(chǎn)生費(fèi)用元）普通住院產(chǎn)生費(fèi)用1000010000元，元，其中醫(yī)保費(fèi)用其中醫(yī)保費(fèi)用95009500，自費(fèi)，自費(fèi)500500；住院之前該人員的；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶100100元，住院醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)元，住院醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)數(shù)數(shù)20002000元。元。案例案例 1111v結(jié)算結(jié)果為：結(jié)算結(jié)果為：v 第二次住院無

31、起付標(biāo)準(zhǔn)第二次住院無起付標(biāo)準(zhǔn)v 統(tǒng)籌基金：統(tǒng)籌基金：v 起付線以上至三：起付線以上至三：95009500* *80%80%=7600=7600元元v 個(gè)人賬戶：個(gè)人賬戶：100100元（結(jié)算后余：元（結(jié)算后余：0 0）v 傷殘補(bǔ)助傷殘補(bǔ)助：95009500* *20%20%-100=1800-100=1800元元v 個(gè)人現(xiàn)金：個(gè)人現(xiàn)金：500500元元案例案例 1212v 退休退休傷殘軍人傷殘軍人A A本年度第二次在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療本年度第二次在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療v機(jī)構(gòu)（起付標(biāo)準(zhǔn)機(jī)構(gòu)（起付標(biāo)準(zhǔn)600600元）普通住院產(chǎn)生費(fèi)用元）普通住院產(chǎn)生費(fèi)用1000010000v元，其中醫(yī)保費(fèi)用元，其中醫(yī)保費(fèi)用950

32、09500，自費(fèi)，自費(fèi)500500；住院之前該人；住院之前該人v員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶100100元，住院醫(yī)保費(fèi)用元，住院醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)數(shù)累計(jì)數(shù)10001000元。元。案例案例 1212v結(jié)算結(jié)果為：結(jié)算結(jié)果為：v 第二次無起付標(biāo)準(zhǔn)第二次無起付標(biāo)準(zhǔn)v 統(tǒng)籌基金：統(tǒng)籌基金：v 起付線以上至三：起付線以上至三：95009500* *85%85%=8075=8075元元v 個(gè)人賬戶：個(gè)人賬戶：100100元（結(jié)算后余：元（結(jié)算后余：0 0）v 傷殘補(bǔ)助傷殘補(bǔ)助：95009500* *15%15%-100=1325-100=1325元元v 個(gè)人現(xiàn)金：個(gè)人現(xiàn)金：500500元元起

33、付線起付線起付線至起付線至3 3倍倍3 3倍至倍至6 6倍倍6 6倍以上倍以上起付線至起付線至9195091950元部分元部分9195191951至至183900183900元元183911183911元元及以上及以上在職在職三級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院800800元元統(tǒng)籌統(tǒng)籌80%+80%+公務(wù)員補(bǔ)助公務(wù)員補(bǔ)助10%=10%=90%90%統(tǒng)籌統(tǒng)籌85%+85%+公公務(wù)員補(bǔ)助務(wù)員補(bǔ)助5%=5%=90%90%90%90%二級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院600600元元一級(jí)及以下一級(jí)及以下300300元元退休退休三級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院800800元元統(tǒng)籌統(tǒng)籌85%+85%+公務(wù)員補(bǔ)助公務(wù)員補(bǔ)助10%=10%=95%95%統(tǒng)籌統(tǒng)籌9

34、0%+90%+公務(wù)員補(bǔ)助公務(wù)員補(bǔ)助5%5%= =95%95%二級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院600600元元一級(jí)及以下一級(jí)及以下300300元元住院住院公務(wù)員公務(wù)員(G)(G)注：注：1.1.起付線以下，在職和退休人員，分別由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助起付線以下，在職和退休人員，分別由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助90%90%、95%95%； 2.2.個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可用個(gè)人帳戶支付；個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可用個(gè)人帳戶支付； 3.3.醫(yī)保年度內(nèi)，個(gè)人現(xiàn)金支付（不含自理自費(fèi)），在職不超過省平工醫(yī)保年度內(nèi)，個(gè)人現(xiàn)金支付（不含自理自費(fèi)），在職不超過省平工資資20%20%（61306130），退休不超過），退休不超過10%10%（30653065），超過部分

35、由公務(wù)員補(bǔ)助支付。），超過部分由公務(wù)員補(bǔ)助支付。案例 13v 在職在職公務(wù)員公務(wù)員A A在本年度第一次在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)在本年度第一次在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)浙江省中醫(yī)醫(yī)院（起付標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)浙江省中醫(yī)醫(yī)院（起付標(biāo)準(zhǔn)800800元）住院產(chǎn)生費(fèi)元）住院產(chǎn)生費(fèi)用用50005000元，其中醫(yī)保費(fèi)用元，其中醫(yī)保費(fèi)用45004500元，自費(fèi)元，自費(fèi)500500元；住元；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶院之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶10001000元，住元，住院醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)數(shù)院醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)數(shù)0 0。省平工資為：。省平工資為：3065030650元，元，3 3倍倍為為91950,691950,6倍為倍為183900

36、183900元。元。案例案例 1313v結(jié)算結(jié)果為：結(jié)算結(jié)果為：v 統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金: : 起付線以上至三倍起付線以上至三倍:(4500-800):(4500-800)* *80%=80%=29602960元元v 個(gè)人賬戶：個(gè)人賬戶： 起付線以下起付線以下:800:800* *10%10%=80=80元元 起付線以上至三倍起付線以上至三倍:(4500-800):(4500-800)* *10%=10%=370370元元 （結(jié)算后余（結(jié)算后余:1000-80-370=550:1000-80-370=550元）元）v 公務(wù)員補(bǔ)助：公務(wù)員補(bǔ)助： 起付線以下起付線以下800800* *90%90%=7

37、20=720元元 起付線以上至三倍：起付線以上至三倍：(4500-800)(4500-800)* *10%=10%=370370元元v 個(gè)人現(xiàn)金：個(gè)人現(xiàn)金：500500元元案例案例 1414v 退休退休公務(wù)員公務(wù)員A A在本年度第一次在區(qū)外定點(diǎn)在本年度第一次在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)浙江省中醫(yī)醫(yī)院（起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)浙江省中醫(yī)醫(yī)院（起付標(biāo)準(zhǔn)800800元）元）住院產(chǎn)生費(fèi)用住院產(chǎn)生費(fèi)用5000050000元，其中醫(yī)保費(fèi)用元，其中醫(yī)保費(fèi)用4500045000，自費(fèi)自費(fèi)50005000；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶個(gè)人帳戶10001000元，住院醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)數(shù)元，住院醫(yī)保

38、費(fèi)用累計(jì)數(shù)0 0。省。省平工資為：平工資為：3065030650元，元，3 3倍為倍為91950,691950,6倍為倍為183900183900元。元。案例案例 1414v結(jié)算結(jié)果為：結(jié)算結(jié)果為：v 統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金: :v 起付線以上至三倍起付線以上至三倍:(45000-800):(45000-800)* *85%=85%=3757037570元元v 個(gè)人賬戶：個(gè)人賬戶： v 起付線以下起付線以下:800:800* *5%5%=40=40元元v 起付線以上至三倍起付線以上至三倍:1000-40=960:1000-40=960元元v （(45000-800)(45000-800)* *5%=

39、5%=22102210）v （結(jié)算后余（結(jié)算后余:0:0元）元）v 公務(wù)員補(bǔ)助：公務(wù)員補(bǔ)助：v 起付線以下起付線以下800800* *95%95%=760=760元元v 起付線以上至三倍：起付線以上至三倍：(45000-800)(45000-800)* *1010% %=4420=4420元元v 個(gè)人現(xiàn)金：個(gè)人現(xiàn)金：5000+(45000-800)5000+(45000-800)* *5 5% %-960=6250-960=6250元元 案例案例 1515v 退休退休公務(wù)員公務(wù)員A A在本年度第三次在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療在本年度第三次在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)浙江省中醫(yī)醫(yī)院（起付標(biāo)準(zhǔn)機(jī)構(gòu)浙江省中醫(yī)醫(yī)院（起付標(biāo)

40、準(zhǔn)800800元）住院產(chǎn)生元）住院產(chǎn)生費(fèi)用費(fèi)用2500025000元，其中醫(yī)保費(fèi)用元，其中醫(yī)保費(fèi)用2000020000，自費(fèi)，自費(fèi)50005000；住；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶院之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶0 0元，住院元，住院醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)為醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)為3000030000元，住院起付線以上個(gè)人自元，住院起付線以上個(gè)人自付累計(jì)為付累計(jì)為30003000元。退休公務(wù)員個(gè)人自負(fù)累計(jì)封頂額元。退休公務(wù)員個(gè)人自負(fù)累計(jì)封頂額為為30653065元。元。案例 15v結(jié)算結(jié)果為：結(jié)算結(jié)果為：v 統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金: :v 起付線以上至三倍：起付線以上至三倍：2000020000* *85%8

41、5%=17000=17000元元v 個(gè)人賬戶：個(gè)人賬戶： 0 0v 公務(wù)員補(bǔ)助：公務(wù)員補(bǔ)助：v 起付線以上至三倍：起付線以上至三倍：2000020000* *10%10%=2000=2000元元v 自負(fù)額超過封頂額自負(fù)額超過封頂額: :v 2000020000* *5 5% %- -（3065-30003065-3000）=935=935v 個(gè)人現(xiàn)金：個(gè)人現(xiàn)金：5000 +5000 +（3065-30003065-3000）=5065=5065元元 二、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇二、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（一）門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、算法及案例（一）門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、算法及案例（二）住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、算法及案例

42、（二）住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、算法及案例 ( (三三) )特殊病種門診特殊病種門診待遇政策、算法及案例待遇政策、算法及案例( (三三) )特殊病種門診特殊病種門診待遇政策、算法及案例待遇政策、算法及案例v特殊病種門診的待遇政策特殊病種門診的待遇政策: :v 醫(yī)保年度內(nèi)無起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保年度內(nèi)無起付標(biāo)準(zhǔn), ,各基金支付比例各基金支付比例與相應(yīng)人員類型的住院算法一致。參照前面與相應(yīng)人員類型的住院算法一致。參照前面各住院案例。各住院案例。三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用采取按項(xiàng)目付費(fèi)方式三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用采取按項(xiàng)目付費(fèi)方式（一）藥品（一）藥品費(fèi)用費(fèi)用支付原則支付原則（二）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付原則（二）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付原

43、則 （三）限定支付原則（三）限定支付原則（一）藥品費(fèi)用支付原則：1 1、參保人員使用、參保人員使用藥品目錄藥品目錄中的甲類藥品所發(fā)生的費(fèi)用，中的甲類藥品所發(fā)生的費(fèi)用，全部納入基本醫(yī)療結(jié)算金額按該人員享受類別進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。全部納入基本醫(yī)療結(jié)算金額按該人員享受類別進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。2 2、參保人員使用、參保人員使用藥品目錄藥品目錄中的乙類藥品所發(fā)生的費(fèi)用，中的乙類藥品所發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員按規(guī)定比例個(gè)人自理后，再納入基本醫(yī)療結(jié)算先由參保人員按規(guī)定比例個(gè)人自理后，再納入基本醫(yī)療結(jié)算金額按該人員享受類別進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。金額按該人員享受類別進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。（二）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付原則1 1、參保人員使用、參保

44、人員使用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄中的甲類項(xiàng)中的甲類項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用，全部納入基本醫(yī)療結(jié)算金額按該目所發(fā)生的費(fèi)用，全部納入基本醫(yī)療結(jié)算金額按該人員享受類別進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。人員享受類別進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。2 2、參保人員使用、參保人員使用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄中的乙類項(xiàng)中的乙類項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員按規(guī)定比例個(gè)人自目所發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員按規(guī)定比例個(gè)人自理后，再納入基本醫(yī)療結(jié)算金額按該人員享受類別理后，再納入基本醫(yī)療結(jié)算金額按該人員享受類別進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。（三）限定支付原則 ICUICU、CCU:14CCU:14天、天、1515天天6060天（自理天（自理15%15%）、）、6161天以上天以上（40%40%）療程限制次數(shù)療程限制次數(shù)( (一日內(nèi)一日內(nèi)):):吸痰護(hù)理吸痰護(hù)理3 3次、動(dòng)靜脈置管護(hù)次、動(dòng)靜脈置管護(hù)理理2 2次、一般專項(xiàng)護(hù)理次、一般專項(xiàng)護(hù)理3 3次等次等限額支付限額支付: :限單價(jià)（胃腸營(yíng)養(yǎng)輸注管路限單價(jià)（胃腸營(yíng)養(yǎng)輸注管路2525元）、單項(xiàng)累元）、單項(xiàng)累計(jì)計(jì)2 2萬（骨科內(nèi)固定材料）、單項(xiàng)累計(jì)萬（骨科內(nèi)固定材料）、單項(xiàng)累計(jì)3 3萬（人工晶體人萬（人工晶體人工血管）