航空維修人為因素培訓（課堂PPT）

1、機務工程部培訓教程Maintenance Human Factors人的因素人的因素人為因素人為因素人為差錯人為差錯v人的因素：是有關人的科學：關于工作和生活環(huán)境中的 人 ，人與設備、程序及周圍環(huán)境之間的關系，人與其他人的關系；人的因素涉及航空系統(tǒng)中人的所有特性；它經常利用系統(tǒng)工程學框架，通過系統(tǒng)地應用人的科學，以尋求人的最佳表現(xiàn)。其兩個相互關聯(lián)的目標是安全安全和效率效率。具有積極、消極正反兩方面v人為因素：是指人的行為偏離了預訂的、要求的、或希望的標準，可能產生偏離規(guī)定目標的結果，它是產生差錯的重要原因。包括造成影響和未造成影響v人為差錯：在生產操作過程中，實際實現(xiàn)的功能與被要求的功能之間的

2、偏差，其結果可能以某種形式給系統(tǒng)帶來不良影響。 結果超出了可接受的界限v人為因素研究是以人的因素為基本點，通過對事故、設備和環(huán)境進行分析，深入研究其與人的生理、心理及行為之間的相互關系，從而找到預防事故、避免人為差錯的方法。v研究人為因素的目的不是為了確定是誰造成了失誤，而是為了弄清楚為什么發(fā)生了失誤，并且找到的確需要改進的地方，從而減少人為差錯的發(fā)生。從低級別的事件入手有助于預防更嚴重的事件發(fā)生。對這些因素的警覺加之適當?shù)男袆?，就能減少維修失誤。通過對維修體系的改進，減少今后差錯的發(fā)生。維修維修一般一般差錯差錯維修維修嚴重嚴重差錯差錯維修差錯維修差錯 事故事故維修維修事故事故癥候癥候一般一般

3、維修維修事故事故重大重大維修維修事故事故特大特大維修維修事故事故一、特大維修一、特大維修事故事故二、重大維修二、重大維修事故事故民航維修差錯分類三、一般維修三、一般維修事故事故民航維修差錯分類四、維修四、維修事故征候事故征候民航維修差錯分類五、維修嚴重五、維修嚴重差錯差錯民航維修差錯分類六、維修一般六、維修一般差錯差錯民航維修差錯分類2-9-00 FT-004Wc196519751985199520052015年年50454035302520151050空難事故數(shù)空難事故數(shù)空難事故率空難事故率/百萬出港數(shù)百萬出港數(shù)運營飛機數(shù)運營飛機數(shù)25,4002018百萬次出港航班百萬次出港航班Busine

4、ss as usualOur goal14,9001999Boeing 11,000排除排除: 人為破壞 軍事行動.混合/其他機場天氣維修和檢查維修和檢查飛機機組102030405060702711361450166主要因素1959-19921993-2002事故數(shù)已知原因統(tǒng)計59433631133540842304未知原因統(tǒng)計11097總計9524017.0%5.1%4.3%3.7%15.8%8.9%3.6%11.8%4.6%16.4%54.6%圖例：圖例： 1959 1992 1993 200264.1%v定義v差錯是人的天性v重新認識人為差錯v人為差錯的性質v導致人為差錯的因素v人為差錯

5、的類型和特征v人為差錯分析模型對錯人為差錯的定義：在生產操作過程中，實際實現(xiàn)的功能與被要求的功能之間的偏差，其結果可能以某種形式給系統(tǒng)帶來不良影響。其包含五種情況：1. 未執(zhí)行分配給他的職能（未做）2. 執(zhí)行了未賦予的份外職能（多做）3. 錯誤地執(zhí)行了分配給他的職能（錯做1）4. 按錯誤的程序、指令或錯誤的時間執(zhí)行了職能（錯做2）5. 執(zhí)行職能不全面（錯做3）盡管每個人都不愿意出差錯，然而我們不得不接受這樣的觀點：差錯是由人的本性說決定的，這就意味著要指望一個人從不犯錯誤是絕對不可能的；由于人的認知和決策受期望、態(tài)度、動機、激勵以及生理、心理等諸多因素影響，這就決定了它有不可避免的產物差錯。我

6、們所處的世界是如此復雜，它不可能完全有章可循，每一次我們試圖將其規(guī)則化而失敗時，我們就出了差錯。由于受傳統(tǒng)的影響和制約，我們通常不愿意承認這一天性，認為在民航中差錯是被禁止的，常常毫無道理地期望生產一線人員有完美的表現(xiàn)，一旦發(fā)生差錯，他們總處于大眾的譴責之下。在此偏見的誤導下，以及出于自我保護，避免被追究責任和處罰，人們對差錯往往采取回避態(tài)度，不敢把發(fā)生差錯的真正原因和真實過程講出來，甚至加以隱瞞，導致無法根據(jù)差錯的真正原因采取針對性措施，來預防差錯事故的重復發(fā)生。隨著人為因素研究的深入，對人為差錯的認識有如下三個重要改變：承認差錯是不可避免的。我們不再試圖徹底消滅差錯，但并非放任差錯的發(fā)生，

7、而是客觀地面對差錯，積極探索差錯模式，有效控制，將差錯數(shù)量減到最少，造成的后果降到最輕；對導致事故發(fā)生原因的認識發(fā)生了改變。在傳統(tǒng)的差錯事故調查中，通常將一線操作者的失誤作為主要原因；通過近些年的科學調查及研究表明，在復雜的社會技術系統(tǒng)中，事故是由多種因素組合而發(fā)生的，導致操作者發(fā)生差錯通常有其前提條件，事故根源可追溯到系統(tǒng)監(jiān)督管理缺陷和組織因素；1.我們開始以科學的方式理解差錯，我們不應再認為差錯是可恥的，必須放棄將差錯看成是一種純粹失敗的思維方式，采用更全面更有說服力的態(tài)度來對待差錯。通向安全之路不是筆直而平坦的，只能在不斷糾正差錯和失誤中前進。1942年，美國航空工程師墨菲（Murphy

8、）提出一條著名的定律，其主要內容是：人們做某一件事情，如果存在著一種錯誤的做法，遲早會有人按照這種做法去做。這一定律是對n重貝努里試驗進行概率分析得出的：將隨機試驗在相同條件下獨立地重復n次，觀察事件A 出現(xiàn)的次數(shù)，稱為貝努里貝努里試驗試驗，或n n重獨立試驗重獨立試驗。如：射擊n 次，中幾次？有放回的抽樣 （抽牌、模球、取產品）。事件A 出現(xiàn)k 次的概率記為Pn(k) 一般地，在貝努里試驗中，A 出現(xiàn)的概率是p，q = 1- p ，則 pk(n,p)=Cnk pkqn-k (k=0,1n)若A事件為差錯事件，則在n重獨立試驗中，試驗次數(shù)n趨向無窮大時，差錯事件發(fā)生的概率為： kn1 pk(n

9、,p)=1-p0 (n,p)=1-qn 當n 時，取極限，即得：lim kn1 pk(n,p)= lim(1-qn)=1 即當試驗次數(shù)趨向無窮大時，差錯事件A發(fā)生至少發(fā)生一次的概率趨于1，其數(shù)學解釋是(1)一次差錯也不發(fā)生的事件是不可能的；（2）至少發(fā)生一次差錯的事件是肯定的 由此也從數(shù)學角度驗證了我們前面講的差錯的必然性。 墨菲定律（或叫法則）是西方航空界長期實踐總結的一條重要經驗，通俗的講，其說明凡是有可能搞錯的地方，一定會有人搞錯，而且是以最壞的方式發(fā)生在最不利的時機。這就要求我們機務維修工作中必須按章辦事，不能存在僥幸心理，這是確保安全的唯一途徑。 墨菲定律的物理模型是一束光線在通過一

10、系列存在漏洞的屏障時，總有可能恰好穿過這些漏洞，具體見后面講的圓盤漏洞理論。 隨著人為因素研究的深入，對人為差錯的認識有如下三個重要改變：承認差錯是不可避免的。我們不再試圖徹底消滅差錯，但并非放任差錯的發(fā)生，而是客觀地面對差錯，積極探索差錯模式，有效控制，將差錯數(shù)量減到最少，造成的后果降到最輕；對導致事故發(fā)生原因的認識發(fā)生了改變。在傳統(tǒng)的差錯事故調查中，通常將一線操作者的失誤作為主要原因；通過近些年的科學調查及研究表明，在復雜的社會技術系統(tǒng)中，事故是由多種因素組合而發(fā)生的，導致操作者發(fā)生差錯通常有其前提條件，事故根源可追溯到系統(tǒng)監(jiān)督管理缺陷和組織因素；1.我們開始以科學的方式理解差錯，我們不應

11、再認為差錯是可恥的，必須放棄將差錯看成是一種純粹失敗的思維方式，采用更全面更有說服力的態(tài)度來對待差錯。通向安全之路不是筆直而平坦的，只能在不斷糾正差錯和失誤中前進?？梢詮南旅嫒矫孢M行理解：具有很大的個體差異： 由于受遺傳、個性、工作經歷、生活環(huán)境、教育和訓練等方面影響，人與人之間在發(fā)生差錯的頻率上由較大的個體差異。例如粗心的人差錯率就高。不同原因能導致同一差錯： 例如維修中安裝不當，可能的原因有：操作者疏忽、技能不足、未遵守手冊、設計缺陷等，因此進行差錯調查和分析必須實事求是，切忌主觀臆斷和生搬硬套。同一差錯會產生明顯不同的后果1. 航空運行是動態(tài)的，盡管是同一差錯，但由于發(fā)生的時機不同，其

12、后果有很大差異。例如，飛行員在起飛和著陸階段發(fā)生同一差錯要比巡航時危險性大很多。v信息信息v影響到個人行為能力的各種因素影響到個人行為能力的各種因素v飛機的設計飛機的設計/ /結構結構/ /部件部件v工作或任務工作或任務v技術知識和熟練度技術知識和熟練度v設備設備/ /工具工具v環(huán)境環(huán)境/ /設施設施v組織因素組織因素v領導領導/ /監(jiān)督監(jiān)督v溝通溝通視力聽力認知力體力延伸面身高Normal Line Of Sight4757677787971071171270.15 0.50.3 1.00.6 2.01.2 4.02.4 8.04.9 16m ftDistance from Speaker

13、to ListenerPossiblewith NormalVoiceNormalRaised VoiceVery Loud VoiceMaximum Vocal EffortLimit for Amplified SpeechShoutDifficultImpossible通話雙方的距離通話雙方的距離噪音程度噪音程度 (分貝分貝)噪音對通話的影響AlertnessLowHigh9 am Noon 6 pm Midnight 6 am 9 am Time of Day3-5 am and pm = sleepy9-11 am and pm = alertWe typically have 4-

14、5 sleep cycles per night each lasting 90-120 min.感性的大腦感性的大腦沖動，受情感驅使 迅速想當然理性的大腦理性的大腦 理解了解會思考 人為差錯人為差錯人身傷害人身傷害疾病疾病生產效率降低生產效率降低PERFORMANCE壓力LowHighGoodBad簡單的任務簡單的任務復雜的任務復雜的任務231456受力受力循環(huán)頻率循環(huán)頻率振動振動姿式姿式力量的運用力量的運用脊柱受力脊柱受力工作姿式工作姿式Neck flexion greater than 30 degreesBack flexion greater than 30 degrees 2 Ho

15、urs per Shift 2 Hours per Shift 2 Hours per Shift 4 Times/Minute 4 Times/Minute30oGreater than 30 degreesObjects weighing 1 kg per hand or force 2 kg per hand 4 times/minute30oGreater than 30 degreesObjects weighing 5 kg per hand or force 5 kg per hand 4 times/minuteGreater than 30 degrees 10 times/

16、hour 10 times/hour 40 words per minute 11 kg or 5 kg more than two times/minute 16 kg of initial forceOKAvoidOKAvoidOKAvoidv民航人為差錯的兩種基本類型v實施維修過程中由于人的差錯導致航空器偏差，如安裝不當、損壞設備、人員受傷等行為v未檢測出航空器上已存在的故障缺陷v航空維修人為差錯的特征v具有潛在性v通常通過系統(tǒng)工作不正常反映出來1、事故鏈理論 大事故極少是由一個原因引起的，而是由許多因素象鏈一樣，把各個環(huán)節(jié)連接在一起時發(fā)生的。要防止事故的發(fā)生，只要將鏈條上的某一環(huán)節(jié)截斷

17、就可以。例如，自檢、互檢和專職檢的檢驗環(huán)節(jié)。發(fā)生事故發(fā)生事故誘因誘因環(huán)節(jié)環(huán)節(jié)1環(huán)節(jié)環(huán)節(jié)n環(huán)節(jié)環(huán)節(jié)2不發(fā)生事故不發(fā)生事故中斷中斷 2、圓盤漏洞理論 人、機、料、法、環(huán)象五個穿在一根軸上又按各自的規(guī)律運轉的園盤，每個園盤上存在著不同的漏洞，不安全因素就象一個不間斷光源，透過這些圓洞的組合時，事故就會發(fā)生。人人機機法法料料環(huán)環(huán)因素因素(光源光源)軸軸事故事故防護不足防護不足功能測試和檢查生產活動產生差錯生產活動產生差錯維修、維護、故障隔離前提條件未滿足前提條件未滿足工作積極性身體條件工具設備生產管理者有缺陷生產管理者有缺陷授權計劃編制決策者有疏漏決策者有疏漏政策、程序、文化事故事故潛在失效現(xiàn)行和潛在

18、失效只有當所有的屏障都失效時事故才會發(fā)生潛在失效潛在失效現(xiàn)行失效S軟件（程序、符號等）H硬件（機器）E環(huán)境L生命件（人）HLSEL在該模型中，界面間的匹配與否與界面本身的特征同樣重要。不匹配可能成為人為差錯的根源 SHEL模型采用積木形式表示人的因素所包含的要素及其相互關系，目前已廣泛用于事故和事件的調查分析和認為差錯的預防； 人是這一模型的中心要素，是系統(tǒng)中最重要的，人與其它要素的界面不是簡單平直的，邊緣是鋸齒型的，如要避免系統(tǒng)的內應力甚至分裂、崩潰（事故），其它要素必須與其精心匹配，人為因素的調查必須確認這些要求之間何處存在不匹配并造成事件的發(fā)生。舉例來說，其它要素是如何與人這一要素匹配呢

19、：（1）人硬件。如座位、工具等設計要符合人體特性，顯示要符合使用者的視覺和信息處理習慣等；（2）人軟件。如程序。手冊、工卡、計算機程序等符合人的可操作性；（3）人環(huán)境?？紤]并努力減小各種自然和非自然環(huán)境對人的不良影響；（4）人人。重視領導、班組合作、集體工作和個人之間的相互作用。 維修失誤決策輔助系統(tǒng)（MEDA）是一種結構性的調查程序，主要用于確定造成維修失誤的各種因素；制定糾錯措施以避免或降低產生類似錯誤的可能性。 MEDA主要針對的是航空維修系統(tǒng)，而非個別員工。 由于維修失誤對經濟和安全的影響很大，因此波音公司成立了MEDA小組，希望通過“維修失誤決策輔助系統(tǒng)”實現(xiàn)以下功能： 1、對于已發(fā)

20、生的各種失誤找出一致性的作用因素； 2、闡明如何防止失誤重新發(fā)生； 3、更有效地處置失誤給維修系統(tǒng)帶來的影響，以提高維 修系統(tǒng)的效率。5、MEDA5、MEDA 差錯模式 誘發(fā)因素差錯事件 疲勞 未完成安裝 航班取消 時間壓力 裝錯零部件 滑回 溝通 不正確的勤務 空中停車 缺乏技能 排故不正確 改航 照明不足 檢驗中漏掉 設備損傷 交接報告不清 修理不正確 人員傷亡 漏做步驟MEDA差錯模式事件發(fā)生（延誤、取消、返航等）調查發(fā)現(xiàn)事件由維修失誤引起查明是誰造成的失誤詢問維修人員：發(fā)現(xiàn)構成因素得到改進過程的想法輸入到維修失誤數(shù)據(jù)庫中進行過程改進基于這次事件基于多個事件的趨勢數(shù)據(jù)將信息提供給所有與過

21、程改進相關的人員5、MEDA 模式 組織 1.企業(yè)文化 2.政策 3.程序 4.培訓 5.過程 6.勞工關系 本地因素 1.環(huán)境 2.飛機設計 3.工具 4.手冊 5.任務 6.時間壓力 7.溝通 監(jiān)督 1.計劃 2.組織 3.委托 4.指導 5.更正已 知問題機械員1.知識2.技能3.能力4.個人因素30%70%5、MEDA模式維修失誤的構成因素維修失誤的構成因素v營造良好的安全文化氛圍v建立人為因素調查分析的框架v建立自愿非懲罰保密的航空安全報告系統(tǒng)v建立危險評估機制v提高維修團隊的整體素質v解決環(huán)境與設施問題v自動化與先進的技術系統(tǒng)違規(guī)是人為差錯的主要原因之一，違規(guī)雖然發(fā)生在操作者身上，

22、但根源卻在組織，反映一個組織對違規(guī)的容忍程度。因此：v加強教育，增強規(guī)范觀念，將遵守規(guī)章程序和嚴格按手冊和標準進行維修工作的要求落到實處，使之養(yǎng)成習慣，形成良好地作風，變成每個維修人員的自覺行為。v評價和考核維修人員首先應強調規(guī)范，其次才是工作態(tài)度和工作技術能力。v領導干部要以身作則、身體力行，并且要敢于嚴格要求，大膽管理，才能培養(yǎng)優(yōu)良的維修作風，營造良好的安全氛圍。領導如果帶頭違章，很可能毀掉整個組織。利用RESON的潛在缺陷（隱患）和顯性差錯概念，將人的因素分析系統(tǒng)分成4級：v不安全行為v不安全行為前提v不安全監(jiān)督v組織因素不安全行為不安全行為差錯差錯違規(guī)違規(guī)決策差錯決策差錯技能差錯技能差

23、錯習慣性的習慣性的認知差錯認知差錯偶然性的偶然性的選擇程序時選擇方案時解決問題時注意力差錯記憶差錯技巧差錯視覺幻覺失去方位感判斷距離、 大小、顏色 錯誤違反規(guī)章、標準或手冊未按規(guī)定檢修不適當?shù)某绦驘o意識違反規(guī)章/指令/程序超過允許的技術標準進行檢查、試驗不具備有效資格不安全行為前提不安全行為前提操作者低于操作者低于標準的條件標準的條件精神狀態(tài)差精神狀態(tài)差個人的準備狀態(tài)個人的準備狀態(tài)偏執(zhí)猶豫疏忽自滿精神疲勞注意力分散疾病失能身體疲勞視力限制體能不足響應時間不夠智力/能力不夠器材文件環(huán)境設施工具設備信息溝通團隊配合不注意飲食過度娛樂工作準備時間不足操作者低于操作者低于標準的做法標準的做法身體身體/

24、精神限制精神限制生理狀態(tài)差生理狀態(tài)差維修資源管理不善維修資源管理不善不安全監(jiān)督不安全監(jiān)督監(jiān)督不充分監(jiān)督不充分未提供監(jiān)督未跟蹤資格能力未跟蹤表現(xiàn)水平訓練管理不當缺乏專業(yè)指導運行計劃不恰當運行計劃不恰當沒有糾正問題沒有糾正問題監(jiān)督違規(guī)監(jiān)督違規(guī)無益處的任務風險不恰當?shù)墓ぷ鞴?jié)奏人員調配或排班不當未糾正文件錯誤未采取糾正措施未糾正不恰當?shù)男袨槲磮蟾娌话踩厔菸磸娭茍?zhí)行規(guī)章制度授權不必要的危險做法授權不具資格的人員簽署、放行或操作組織因素組織因素資源管理資源管理人力資源資金/預算資源設備/設施資源運行過程運行過程組織氛圍組織氛圍結構層次、授權、溝通政策人員的選拔、提升、獎懲、雇用、解雇文化規(guī)范、規(guī)則、組織公平性、價值觀和信念運