放射診療許可審批申報(bào)資料示范文本

1、放射診療許可審批申報(bào)資料示范文本申請(qǐng)材料1放射診療許可申請(qǐng)表申請(qǐng)編號(hào)()()第號(hào)放射診療許可申請(qǐng)表申請(qǐng)項(xiàng)目 申請(qǐng)單位(蓋 申請(qǐng)日期 安徽省衛(wèi)生廳制填寫說明一、申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋單位公章。二、申請(qǐng)單位基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由申請(qǐng)單位填寫。三、表中 “負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人 的單位，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。四、凡文字后有 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打 Vo五、 射線裝置的“主要參數(shù)”是指 X射線機(jī)的電流（mA）和 電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。七、“

2、最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照 有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。放射診療許可申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人地址郵編聯(lián)系人電話傳真機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)法人身份證號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼證號(hào)申請(qǐng) 許可項(xiàng)目放射治療口立體定向（丫刀、X刀）治療 醫(yī)用加速器治療質(zhì)子等重粒子治療鈷-60機(jī)治療后裝治療深部X射線機(jī)治療敷貼治療其他放射治療項(xiàng)目 核醫(yī)學(xué)PET影像診斷SPECT影像診斷丫相機(jī)影像診斷骨密度測(cè)量籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目 介入放射學(xué)口DSA介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療 X射線影像診斷X射線CT影像診斷CR DR影像診斷牙科X射線影像診斷乳腺X射線影像診斷 普通X射線機(jī)影像診斷

3、其它X射線影像診斷提交資料1、放射診療許可現(xiàn)場(chǎng)審查表；2、放射診療設(shè)備清單；3、放射診療工作人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資 格證書及注冊(cè)證書（復(fù)印件）及一覽表；4、省衛(wèi)生廳發(fā)放的放射工作人員證（復(fù)印件），注明兩年內(nèi)的 放射工作人員放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)、資質(zhì)機(jī)構(gòu)體檢合格證明，六 個(gè)月內(nèi)個(gè)人受照劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（新開展單位提供有資質(zhì)的個(gè)人 劑量檢測(cè)單位出具的開展證明）；5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或新建單位設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn) 書（復(fù)印件）、6、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證（復(fù)印件或批準(zhǔn)文件）；7、新建放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件（衛(wèi)生行政部 門對(duì)職業(yè)病危害放射防護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告書（表）的批復(fù)）；&本單位放射

4、防護(hù)管理機(jī)構(gòu)及放射防護(hù)專（兼）職管理人員名 單；9、放射防護(hù)規(guī)章制度和放射事故應(yīng)急預(yù)案；10、有效期內(nèi)放射診療設(shè)備性能及防護(hù)檢測(cè)報(bào)告（復(fù)印件）；11、復(fù)印件應(yīng)注明此件與原件一致并加蓋申請(qǐng)單位公章；12、申請(qǐng)表、專業(yè)技術(shù)人員一覽表、放射診療設(shè)備清單同時(shí)報(bào) 電子文檔一份或（）。醫(yī)療本申請(qǐng)表所申報(bào)的內(nèi)容和 實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法; 果。機(jī)構(gòu)保證書所附的資料 律責(zé)任，并二表人（簽字;日卜均真實(shí)、合法；如有不:承擔(dān)由此造成的一切后醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）法定代年 月年 月 日射線裝置裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)所在場(chǎng)所非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操

5、作場(chǎng)所工作場(chǎng)所 級(jí)別(個(gè)數(shù))甲級(jí)()乙級(jí)()丙級(jí)()密封型 放射性 同位素核素 名稱活度(Bq)活度測(cè) 量日期生產(chǎn)廠家所在場(chǎng)所含密封源裝置編 號(hào)裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家放射源所在場(chǎng)所核素名稱活度(Bq)活度測(cè)量日期申請(qǐng)材料2.放射診療許可現(xiàn)場(chǎng)審核表。審核表由省衛(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)督局放射監(jiān)管處2名以上監(jiān)督員到醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查提出審核意見，并簽字確認(rèn)。審核表的審核內(nèi)容由衛(wèi)生部制定，主要審核放射診療基本條件；放射治療、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)、X射線影像診斷的人員、設(shè)備和防護(hù)用品、警示標(biāo)志、安全防護(hù)與質(zhì)量保證。審核結(jié)論為：建議批準(zhǔn)、建議整改、建議不批準(zhǔn)。放射診療許可現(xiàn)場(chǎng)審核表構(gòu)稱 醫(yī)名負(fù)責(zé)人人 系 聯(lián)電話J序號(hào)

6、容 內(nèi) 核 審符合基本符合不符合不適用注 備一基本條件*1合定 符規(guī) 有和所V2防人 卜mi 1 全理 宀女管 為職 m一亙 z( 鬲專 有護(hù)員V3-Vnn*4射刊證 人訓(xùn)員 作培人 工識(shí)作V*5個(gè)監(jiān) T康 立健 建業(yè) 員職 人、 作量案 工劑檔 為人護(hù)V6一nn二217術(shù)射 技放 業(yè)的 專格 上資 以職師 級(jí)任醫(yī) 中務(wù)瘤 有職腫V放 射 治 療人員8有病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像 學(xué)專業(yè)技術(shù)人員V9有大學(xué)本科以上學(xué)歷 或中級(jí)以上專業(yè)技術(shù) 職務(wù)任職資格的醫(yī)學(xué) 物理人員V10有放射治療技師和維 修人員V2.2設(shè) 備 和 防 護(hù) 用 品11*至少有一臺(tái)遠(yuǎn)距離放 射治療裝置，并具有 模擬定位設(shè)備和相應(yīng) 的治療計(jì)

7、劃系統(tǒng)等設(shè) 備V12放射治療場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)按 照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置多重 安全聯(lián)鎖系統(tǒng)、劑量 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、影像監(jiān) 控、對(duì)講裝置和固定 式劑量監(jiān)測(cè)報(bào)警裝 置；配備放療劑量 儀、劑量掃描裝置和 個(gè)人劑量報(bào)警儀V2.3警示標(biāo)志13含源放療設(shè)備表面設(shè) 有電離輻射標(biāo)志V14放射診療工作場(chǎng)所的 入口處，設(shè)有電離輻 射警告標(biāo)志和工作指 示燈V2.4安 全 防 護(hù) 與 質(zhì) 量 保15*有放射治療設(shè)備放射 防護(hù)性能報(bào)告V16放射防護(hù)和質(zhì)量控制 的檢測(cè)儀表有校準(zhǔn)證 書V17有工作場(chǎng)所和防護(hù)設(shè) 施檢測(cè)報(bào)告V18*工作人員應(yīng)當(dāng)按照有 關(guān)規(guī)定配戴個(gè)人劑量 計(jì)V證19*有放射治療質(zhì)量保證 方案V核 醫(yī) 學(xué)3.1人員20有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)

8、 職務(wù)任職資格的核醫(yī) 學(xué)醫(yī)師V21有病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像 學(xué)專業(yè)技術(shù)人員V22有大學(xué)本科以上學(xué)歷 或中級(jí)以上專業(yè)技術(shù) 職務(wù)任職資格的技術(shù) 人員或核醫(yī)學(xué)技師V3.2設(shè) 備 和 防 護(hù) 用 品23*具有核醫(yī)學(xué)設(shè)備及其 他相關(guān)設(shè)備V24設(shè)有專門的放射性同 位素分裝、注射、儲(chǔ) 存場(chǎng)所，放射性廢物 屏敝設(shè)備和存放場(chǎng) 所；配備活度計(jì)、放 射性表面污染監(jiān)測(cè)儀V3.3警示標(biāo)志25裝有放射性同位素和 放射性廢物的設(shè)備、 容器，設(shè)有電離輻射 標(biāo)志V26放射性同位素和放射 性廢物儲(chǔ)存場(chǎng)所，設(shè) 有電離輻射警告標(biāo)志 及必要的文字說明V27工作場(chǎng)所的入口處， 設(shè)有電離輻射警告標(biāo) 志和工作指示燈V3.4安全28有核醫(yī)學(xué)設(shè)備放射

9、防 護(hù)性能報(bào)告V29放射防護(hù)和質(zhì)量控制 的檢測(cè)儀表校準(zhǔn)證書V30*有工作場(chǎng)所和防護(hù)設(shè) 施檢測(cè)報(bào)告V防 護(hù) 與 質(zhì) 量 保 證31*工作人員應(yīng)當(dāng)按照有 關(guān)規(guī)定配戴個(gè)人劑量 計(jì)V32有核醫(yī)學(xué)診療質(zhì)量保 證方案V四介入放射學(xué)4.1人 員33有大學(xué)本科以上學(xué)歷 或中級(jí)以上專業(yè)技術(shù) 職務(wù)任職資格的放射 影像醫(yī)師V34有放射影像技師V35有相關(guān)內(nèi)、外科的專業(yè)技術(shù)人員V4.2設(shè) 備 和 防 護(hù) 用 品36*具有帶影像增強(qiáng)器的 醫(yī)用診斷X射線機(jī)、 數(shù)字減影裝置等設(shè)備V37*有工作人員防護(hù)用品 和受檢者個(gè)人防護(hù)用 品V4.3警示標(biāo)志38工作場(chǎng)所的入口處， 設(shè)有電離輻射警告標(biāo) 志和工作指示燈V4.4安 全 防 護(hù)

10、 與 質(zhì) 量 保 證39有介入放射學(xué)設(shè)備放 射防護(hù)性能報(bào)告V40*有工作場(chǎng)所和防護(hù)設(shè) 施檢測(cè)報(bào)告V41*工作人員應(yīng)當(dāng)按照有 關(guān)規(guī)定配戴個(gè)人劑量 計(jì)V42有介入放射學(xué)診療質(zhì) 量保證方案V五X射線5.1人員43有專業(yè)的放射影像醫(yī) 師V5.244*有醫(yī)用診斷X射線機(jī) 或CT機(jī)等設(shè)備V影像 診 斷設(shè) 備 和 防 護(hù) 用 品45*有工作人員防護(hù)用品 和受檢者個(gè)人防護(hù)用 品V5.3警示標(biāo)志46工作場(chǎng)所的入口處， 設(shè)有電離輻射警告標(biāo) 志和工作指示燈V5.4安 全 防 護(hù) 與 質(zhì) 量 保 證47*有影像設(shè)備放射防護(hù) 性能報(bào)告V48有工作場(chǎng)所和防護(hù)設(shè) 施檢測(cè)報(bào)告V49工作人員應(yīng)當(dāng)按照有 關(guān)規(guī)定配戴個(gè)人劑量 計(jì)V

11、50有X射線影像診斷質(zhì) 量保證方案V合計(jì)50000XXX現(xiàn)場(chǎng)審核結(jié)論：經(jīng)審核，全部符合發(fā)放放射診療許可證要求，建議批準(zhǔn)審核人員簽章XXX監(jiān)督員證件號(hào)：XXX XXX 監(jiān)督員證件號(hào)：XXXXX 年 XX 月XX日申請(qǐng)材料3.放射診療工作人員需提供專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書及注冊(cè)證書（復(fù)印件）及一覽表。一覽表如下：放射診療工作人員一覽表序號(hào)姓名性別岀生 年月學(xué)歷專業(yè)職稱工作 類別體檢日期體檢 結(jié)果防護(hù) 知識(shí) 培訓(xùn) 時(shí)間考核結(jié)果個(gè)人 劑量 監(jiān)測(cè) 時(shí)間監(jiān)測(cè) 結(jié)果12345678910申請(qǐng)材料 4.省衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)放的放射工作人員證（復(fù)印件），注明兩年內(nèi) 的放射工作人員放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)、資

12、質(zhì)機(jī)構(gòu)體檢合格證明，六個(gè) 月內(nèi)個(gè)人受照劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（新開展單位提供有資質(zhì)的個(gè)人劑量檢 測(cè)單位出具的開展證明）；檢測(cè)報(bào)告需附檢測(cè)機(jī)構(gòu)的放射衛(wèi)生技 術(shù)服務(wù)資質(zhì)證件，該證件由省衛(wèi)生計(jì)生委批準(zhǔn)。 申請(qǐng)材料 5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或新建單位設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書 （復(fù)印件）。申請(qǐng)材料 6.大型醫(yī)用設(shè)備變更的提供配置許可證或批準(zhǔn)文件（復(fù)印件）。 是指甲類大型醫(yī)用設(shè)備需國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委批準(zhǔn)，乙類大型醫(yī)用設(shè)備 需省衛(wèi)生計(jì)生委批準(zhǔn)，以及所在市級(jí)衛(wèi)生局的同意采購設(shè)備的文件 批復(fù)。申請(qǐng)材料 7.新建放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件（衛(wèi)生行政部門 對(duì)職業(yè)病危害放射防護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告書（表）的批復(fù)）。證明文件包 括：醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告書衛(wèi)生審 查批準(zhǔn)結(jié)果、建設(shè)項(xiàng)目竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可書衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法文 書、建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告表等。 申請(qǐng)材料 8.本單位放射防護(hù)管理機(jī)構(gòu)及放射防護(hù)專（兼）職管理人員名 放射防護(hù)管理機(jī)構(gòu)設(shè)立的文件，是指申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)發(fā)文成 立放射防護(hù)管理機(jī)構(gòu)，明確放射防護(hù)管理工作人員姓名、管理架構(gòu) 及崗位、具體工作職責(zé)等。申請(qǐng)材料 9.放射防護(hù)規(guī)章制度和放射事故應(yīng)急預(yù)案。由醫(yī)院根據(jù)中華人 民共和國(guó)放射性污染防治法、中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治 法、放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例、放射工