惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持-課件

1、惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持臨床意義營養(yǎng)是機體生長、修復(fù)組織、維護(hù)免疫能力、維持正常生理功能的物質(zhì)根底，是人類正常生長、活動的源泉，是病人機體康復(fù)的必要條件。人體健康時，對碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、微生素、電解質(zhì)、微量元素、水等營養(yǎng)物質(zhì)的消耗和與補充自然地維持在平衡狀態(tài)。當(dāng)因患惡性腫瘤時，可出現(xiàn)這些營養(yǎng)素和熱量補充缺乏、喪失過多導(dǎo)致不平衡狀態(tài)出現(xiàn)，機體通常也伴有失常現(xiàn)象出現(xiàn)。ASPEN美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會應(yīng)用指南1、無證據(jù)說明營養(yǎng)支持會促進(jìn)腫瘤生長。2、營養(yǎng)良好的手術(shù)、放化療病人無需常規(guī)預(yù)防性地使用腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，因為它們都未顯示出比口服進(jìn)食獲得更好的有效性。3、對于中重度營養(yǎng)不良的手術(shù)病人，術(shù)前進(jìn)

2、行7-14天的營養(yǎng)支持是有益的，但要評估與延遲手術(shù)之間的利弊。4、對有營養(yǎng)不良、長期不能進(jìn)食或吸收不良的病人，進(jìn)行抗癌治療時應(yīng)適時的給予營養(yǎng)支持。ASPEN美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會應(yīng)用指南5、在姑息支持治療終末期的病人，通常很少使用營養(yǎng)支持，即使應(yīng)用也只有少數(shù)病人獲益，但需要與家屬進(jìn)行充分溝通與配合。6、腫瘤病人營養(yǎng)支持原那么與一般病人和危重病人相同，即胃腸道有功能首選EN,胃腸道功能不全或功能障礙時才使用PN。7、有證據(jù)顯示，使用w-3脂肪酸、核苷酸等免疫增強型EN時可減少術(shù)后并發(fā)癥。8、營養(yǎng)支持已成為腫瘤綜合治療治療中一個重要組成局部。腫瘤病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查與營養(yǎng)狀況評估住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查NR

3、S-2002評估表一、疾病狀態(tài)疾病狀態(tài)分?jǐn)?shù)假設(shè)“是請打鉤骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾?。焊斡不⒙宰枞苑尾?、長期血液透析、糖尿病、腫瘤 1腹部重大手術(shù)、中風(fēng)、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤 2顱腦損傷、骨髓抑制、加護(hù)病患APACHE10分3合計二、營養(yǎng)狀態(tài)正常營養(yǎng)狀態(tài)0 3個月內(nèi)體重減輕5%或最近1個星期進(jìn)食量與需要量相比減少25%50%12個月內(nèi)體重減輕5%或BMI18.520.5或最近1個星期進(jìn)食量與需要量相比減少50%75%21個月內(nèi)體重減輕5%或3個月內(nèi)減輕15%或BMI18.5或血清白蛋白30g/L且有胸水、腹水、水腫或最近1個星期進(jìn)食量與需要量相比減少75%100% 3合計三

4、、年齡年齡70歲加算1分1代謝特征脂肪發(fā)動增加：有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)腫瘤病人血清內(nèi)可能含有促進(jìn)脂肪發(fā)動的物質(zhì)。而輸注葡萄糖不能抑制脂肪發(fā)動，說明荷瘤狀態(tài)脂肪發(fā)動并不是由于外源性供能缺乏。切除腫瘤后脂肪發(fā)動可終止；糖代謝紊亂:腫瘤組織葡萄糖消耗量為正常組織的7倍，腫瘤組織糖代謝主要是代謝，1分子葡萄糖通過有氧代謝可產(chǎn)生38分子ATP,而無氧糖酵解只產(chǎn)生2個分子ATP,產(chǎn)生的乳酸供肝臟糖異生合成新的葡萄糖，卻要消耗6mol ATP，形成耗能惡性循環(huán)。因此對腫瘤病人施行營養(yǎng)支持時提供的能量相對要多。蛋白分解加速：當(dāng)?shù)鞍讛z入缺乏時，荷瘤病人肌蛋白及肝蛋白(如白蛋白) 的分解速率均加速，釋放蛋白分解產(chǎn)物，

5、為腫瘤細(xì)胞分裂、增殖提供原料，進(jìn)而導(dǎo)致宿主肌群大量喪失，血漿總蛋白、白蛋白降低，負(fù)氮平衡。惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的目的營養(yǎng)支持的主要目的不是治愈癌癥，而是治療營養(yǎng)不良，通過改善營養(yǎng)狀態(tài)來改善器官功能、免疫狀態(tài)，減少抗腫瘤治療引起的毒副反響，從而發(fā)揮改善病人預(yù)后的作用；惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的時機 目前臨床上許多腫瘤病人的營養(yǎng)支持通常較晚，大多己是惡液質(zhì)或是終末期，在所有抗腫瘤治療手段已經(jīng)結(jié)束或不能繼續(xù)時，才考慮使用營養(yǎng)支持，而此時營養(yǎng)支持的效果往往也很難令人滿意，相反得出營養(yǎng)支持無效的結(jié)論。因此營養(yǎng)支持也應(yīng)早期使用，才能發(fā)揮其最大的效果。惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的時機雖然營養(yǎng)支持仍不需作為抗腫瘤

6、治療手術(shù)、化療、放療的常規(guī)輔助方法，但如病人存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良、胃腸道毒副反響明顯且處在不能進(jìn)食狀態(tài)時，均是必須使用營養(yǎng)支持的適應(yīng)證。日前的問題是許多應(yīng)該進(jìn)行營養(yǎng)支持的腫瘤病人，由于其營養(yǎng)狀況未被重視，不能及時地進(jìn)行營養(yǎng)支持而影響療效。對腫瘤病人應(yīng)更多地進(jìn)行前瞻性、預(yù)防性營養(yǎng)支持治療惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的方式選擇腫瘤病人的營養(yǎng)支持應(yīng)遵循營養(yǎng)支持的一般原那么：當(dāng)胃腸道有功能且可以平安使用時，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑；腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)點是符合生理、保護(hù)胃腸道屏障功能、價廉、使用方便。腫瘤病人免疫功能下降，是腔靜脈導(dǎo)管感染并發(fā)癥的高危人群，應(yīng)優(yōu)先考慮采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方法。惡性腫瘤病人在正常進(jìn)餐的間歇口

7、服輔助營養(yǎng)制劑，有助于其手術(shù)、化療、放療后的營養(yǎng)恢復(fù)，如不能滿足機體的營養(yǎng)需要，通過鼻胃腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口的方法進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持仍是一個好方法。惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的方式選擇腸外營養(yǎng)支持適應(yīng)于在短腸綜合征、放射性腸炎、腸梗阻的病人中使用。當(dāng)腫瘤患者胃腸功能障礙，不可能使用腸內(nèi)營養(yǎng)時，可通過靜脈途徑進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持。根據(jù)不同的疾病狀態(tài)，選擇合理的途徑，腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持均是很好的方法。能量與基質(zhì)營養(yǎng)支持時所提供的能量與各基質(zhì)，分為三種情況：“荷瘤狀態(tài)：由于宿主存在高代謝、高分解代謝等代謝紊亂，應(yīng)提供非蛋白熱卡3035 kcal/(kgd)，糖脂熱卡比約為11，由氨基酸制劑供氮為0.

8、20. 25 g/(kgd)，非蛋白熱卡(kcal)氮(g)約為1201。只有提供足夠的熱卡與氮，才能改善負(fù)氮平衡；腫瘤病人術(shù)后早期：機體處于“應(yīng)激狀態(tài)，其營養(yǎng)支持應(yīng)按應(yīng)激病人的原那么施行；“去瘤狀態(tài)：指腫瘤已被根治，引起機體代謝紊亂的因素消除，其營養(yǎng)支持應(yīng)按“饑餓狀態(tài)的原那么施行。腫瘤病人營養(yǎng)支持的特殊性是指“荷瘤狀態(tài)的營養(yǎng)支持。合理：“全合一 All In One (AIO)低熱卡非蛋白熱卡：2025kcal/kgd雙能源脂肪乳：葡萄糖 5:5 優(yōu)于 2:8合理選擇脂肪乳劑熱氮比使用谷氨酰胺單瓶輸注的弊病營養(yǎng)素利用率低易出現(xiàn)代謝并發(fā)癥高氨血癥，高血糖，脂肪超載綜合征病人耐受性差護(hù)理工作量大

9、單獨輸注氨基酸的缺陷能量供給缺乏，外源性氨基酸經(jīng)糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用機體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注加重代謝負(fù)擔(dān)，對腦、肝臟功能造成損害，加重腎臟負(fù)擔(dān)單獨輸注氨基酸的缺陷高氨血癥水解蛋白液含游離氨較高目前少見氨基酸輸入過快精氨酸缺乏，將氨轉(zhuǎn)成尿素受影響嚴(yán)重肝病、重度營養(yǎng)不良、嚴(yán)重感染滲透壓高，損傷血管內(nèi)皮，血栓性靜脈炎單獨輸注葡萄糖的缺陷高血糖葡萄糖輸入過快胰島素分泌缺乏胰島素成效下降，如“胰島素抵抗感染、高代謝、代謝性疾病、臟器功能不全低血糖輸入外源性葡萄糖，胰島素分泌迅速增加。停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降單瓶輸注脂肪乳的缺陷脂肪乳劑輸注過快的后果血漿甘油三

10、酯、游離脂肪酸濃度迅速增高酮癥出血傾向脂肪顆粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺損傷，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄積于肝、肺，臟器功能受損被吞噬細(xì)胞及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，免疫抑制脂肪超載綜合征發(fā)熱微循環(huán)淤滯、血小板聚集、減少、凝血障礙、溶血等胃腸粘膜損傷、肝腫大、肝酶和膽紅素增高營養(yǎng)支持對腫瘤生長的影響對腫瘤宿主，營養(yǎng)支持可為宿主提供能量，增強體質(zhì)，改善宿主的免疫功能；也可刺激和加速腫瘤細(xì)胞的增殖和開展。近年來的一些研究證明，使用免疫營養(yǎng)物質(zhì)，非但不會促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長，反而抑制其生長，取得了一定的抗腫瘤治療的效果?？赡艿慕忉屖菭I養(yǎng)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的分裂，S期細(xì)胞增多，有利于化療、放療的作用。腸內(nèi)營養(yǎng)支持

11、惡性腫瘤病人采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持是基于以下兩個方面的考慮：維護(hù)腸粘膜屏障的完整性；腸內(nèi)營養(yǎng)支持更符合生理。近來，一些學(xué)者將腸內(nèi)營養(yǎng)的目標(biāo)放在恢復(fù)、維護(hù)和提高宿主的免疫功能上，嘗試在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)的根底上，增加一些物質(zhì)，其中有精氨酸(Arg )、谷氨酰胺(Gln)、-3脂肪酸、核糖核酸、二十二碳五烯酸(EPA)、二十碳四烯酸(DHA)等，以期增強癌癥病人的免疫功能，提高抗侵襲性治療的能力，即所謂的“免疫營養(yǎng)概念。 癌癥病人營養(yǎng)支持的準(zhǔn)那么(2002年美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會)癌癥病人都存在發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險，必須進(jìn)行營養(yǎng)篩選，目的是發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)行正規(guī)的營養(yǎng)評估和營養(yǎng)支持的病人(B)營養(yǎng)支持不應(yīng)作為癌癥手術(shù)

12、病人的常規(guī)應(yīng)用(A)對中度或重度營養(yǎng)不良的癌癥病人，在手術(shù)前714d實施營養(yǎng)支持可能有益，但在評估營養(yǎng)支持的益處時應(yīng)考慮營養(yǎng)支持本身以及手術(shù)延遲所帶來的潛在風(fēng)險(A)營養(yǎng)支持不應(yīng)作為癌癥化療病人的常規(guī)輔助措施(A)營養(yǎng)支持不應(yīng)在頭頸部、腹部、盆腔惡性腫瘤病人的放療中常規(guī)應(yīng)用(B)營養(yǎng)支持適用于接受積極的抗腫瘤治療、同時存在營養(yǎng)不良問題或預(yù)期長時間不能消化和(或)吸收營養(yǎng)物的病人(C)終末期腫瘤病人通常不推薦使用營養(yǎng)支持作為姑息性治療(A)瑞能 -營養(yǎng)機體 抗擊腫瘤唯一經(jīng)SFDA批準(zhǔn)的腫瘤專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑臨床營養(yǎng)操作指南,2004優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持總熱量為25-30Kcal/Kg.d.糖脂比

13、為1-2:1為宜.可選用高脂低碳水化合物配方或腫瘤專用型配方營養(yǎng)機體，饑餓腫瘤，增強治療效果，延長生命腫瘤病人營養(yǎng)支持目的及原那么目的原那么瑞能滿足腫瘤患者營養(yǎng)需求 高能量，130Kcal/100ml，少量即可提供充足能量； 脂肪中1/3占MCT，更快速供能，相對減少輸注和護(hù)理時間高能量，滿足腫瘤患者高能量需求 高脂肪50en%，為正常機體提供代謝所需能量 低碳水化合物32en%，減少腫瘤組織的能量供給高脂低糖，符合腫瘤患者代謝特點 高蛋白18en%，為正常機體補充喪失蛋白 預(yù)防和糾正低蛋白血癥、增強免疫功能高蛋白質(zhì)，補充機體蛋白,增強免疫瑞能 調(diào)節(jié)機體免疫 富含-3 脂肪酸，0.3g/100

14、ml， -6：-3 =2.5：1 抑制腫瘤細(xì)胞增長、下調(diào)炎性反響、增強免疫富含-3脂肪酸，調(diào)節(jié)免疫 補充腫瘤患者消耗的大量抗氧化物質(zhì) 調(diào)節(jié)機體免疫，防止癌癥患者由于放化療形成的自由基形 成，促進(jìn)機體愈合富含抗氧化性維生素 A、C、E Meydani, S. N, et al Nutr. Rev. 56(1), S49 - S58, 1996 Semba, R.D., Nutr. Rev. 56(1), S38 - S48, 1998 McDermott, J.H., J. Am. Pharm. Ass. 40(6), 785-799, 2000 Tisdale MJ,Brennan, et a

15、l. Reduction of weight loss and tumour in a cachexia model by high fat diet J Br J Cancer, 1987, 56:39-43 Caldel, PC. Dietary fatty acids and the immune system J. Nutrition Rev, 1998,56(1):S70-S83瑞能推薦用法 - 唯一的營養(yǎng)來源作為唯一營養(yǎng)來源: 推薦劑量為:6-8瓶/天(1560千卡-2080千卡), 30kcal/kg/日,平均劑量1500ml/日,1950kcal/日管飼劑量表(通過重力或泵調(diào)整

16、輸注速度)第一天第二天第三天第四天第五天第六天速率 ml/h20406080100100量（ml）4008001200160020002000時間（h）202020202020間隔（h）444444瑞能推薦用法-作為補充能源作為補充營養(yǎng): 推薦劑量為2-6瓶/天,520kcal-1560kcal 分次口服, 100ml/次,間隔30分鐘本卷須知 開瓶后應(yīng)倒入杯中再飲用,直接口對瓶飲用易污染 或引起變質(zhì). 初始使用時,應(yīng)從小劑量低速度開始,逐步加量加速,并以少量屢次為宜. 可根據(jù)個人喜好自行調(diào)配濃度(用涼開水沖調(diào))包裝規(guī)格 200ml/瓶：20瓶/箱儲存 室溫5-25保存,不得冰凍 開啟后最多可

17、在冰箱內(nèi)(2-10C)保存24小時問題1、如何測算熱卡？2、什么是非蛋白熱卡？3、谷氨酰胺的應(yīng)用及與腫瘤有那些關(guān)系？4、為什么肝功能損傷的病人要用支鏈氨基酸？5、何為“三合一？問題1、2根底熱量消耗又稱根底代謝率是指人體在清醒而又極度安靜的狀態(tài)，不受肌肉活動、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等因素影響時的能量代謝率男性：BMR=66.5+13.8體重(KG)+5.0身高(cm)-6.8年齡( 周歲)女性：BMR=655+9.5體重(KG)+1.8身高(cm)-4.7年齡(周 歲)在進(jìn)行人工營養(yǎng)支持治療時，建議使用如下公式：實際能量消耗(TEE)BMRAFIFTFBFAF是指活動因素系數(shù)，規(guī)定臥床時為1

18、.2，臥床和室內(nèi)活動兼有時為1.25，在輕體力活動時為1.3；IF是應(yīng)激因素系數(shù)，惡性腫瘤病人為1.1，圍化療期內(nèi)為1.051.15；TF是體溫因素系數(shù)，體溫38時規(guī)定為1.1，體溫為39時是1.2，體溫40及以上時為1.31.4，BF為營養(yǎng)支持治療開始系數(shù)，人工胃腸外支持治療開始后的三天內(nèi)為0.8，三五天內(nèi)為0.9，六天后是1.0。對惡性腫瘤病人在圍化療期內(nèi)進(jìn)行人工營養(yǎng)支持治療時，建議 使用如下簡化公式：40千卡公斤體重天年齡系數(shù)年齡系數(shù)：60歲以下1.0；6070歲0.9；70歲以上0.8 機體的熱量來源在人工營養(yǎng)支持時來自碳水化合物、脂肪和復(fù)合氨基酸。一般情況下，碳水化合物和脂肪是人體的

19、主要功能物質(zhì)，它們產(chǎn)生的熱卡稱非蛋白熱卡，可滿足機體的的熱量需要，復(fù)合氨基酸蛋白質(zhì)產(chǎn)生的熱量稱謂蛋白熱卡，可滿足機體的熱量需求問題31) 谷氨酰胺的應(yīng)用 谷氨酰胺的主要作用 谷氨酰胺是一種非必需氨基酸，是身體含量最豐富的氨基酸，占全身游離氨基酸池的半數(shù)。在特定的分解代謝狀態(tài)下包括腫瘤進(jìn)行性生長，谷氨酰胺可能是必需氨基酸。谷氨酰胺是細(xì)胞增殖必要的營養(yǎng)物質(zhì)，是淋巴細(xì)胞和腸上皮細(xì)胞的特異性營養(yǎng)素。對于代謝障礙而致免疫應(yīng)答低下的病人，濃度適宜的谷氨酰胺具有促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖、促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬、提高中性粒細(xì)胞殺滅細(xì)菌的能力、提高人單核細(xì)胞的抗原表達(dá)、增強自然殺傷細(xì)胞的活性等作用，具有上調(diào)免疫系統(tǒng)的功能。因此谷氨酰胺被稱為“免疫營養(yǎng)素。此外，谷氨酰胺還具有特異的快速修復(fù)小腸粘膜和保護(hù)腸道屏障功能的作用。谷氨酰胺目前正以雙肽形式應(yīng)用于臨床，主要作用有二：改善氮平衡，降低感染率，增強免疫應(yīng)答，用于腸道粘膜上皮細(xì)胞的生長和修復(fù)。谷氨酰胺與腫瘤生長的關(guān)系 谷氨酰胺是大多數(shù)快速生長的腫瘤細(xì)胞的主要能源物質(zhì)。腫瘤生長對谷氨酰胺具有一定的依賴性。