透析病人高血壓控制

1、透析病人高血壓控制維持性血透病人高血壓2535病人透析前血壓:血壓: 15223/8214mmHg脈壓 : 7017mmHg心率: 8012次/分分類:正常血壓: 360(14%)高血壓: 2173(86%)Agarwal. Am J Med.2003 ;115(4):291維持性血透病人高血壓正常血壓(150/85mmHg) 360(14%)高血壓 2173(86%)未治療高血壓 252(12%)控制不良高血壓 1262(58%)控制良好高血壓 659(30%)Agarwal. Am J Med. 2003 ;115(4):291維持性血透病人透前血壓JNC-6 (N=2535)Agarwa

2、l R. Am J Med. 2003 ;115(4):291血透病人高血壓后果左心室肥厚(LVH)動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心律失常Zager PG. Kidney Int 54: 561,1998血透病人收縮壓和心腦血管死亡危險(xiǎn): 1992-1996透析病人高血壓對(duì)生存率影響 Tomita J et al, AJKD 25:405, 1995尿毒癥病人高血壓原因容量負(fù)荷鈉攝入/透析液鈉濃度交感神經(jīng)過度激活EPO治療貧血繼發(fā)性甲旁亢遺傳素質(zhì)尿毒癥毒素(同型半胱氨酸,二甲基精氨酸,內(nèi)皮素-1)氣候引起的季節(jié)性變化內(nèi)源性洋地黃樣物質(zhì)前列腺素類/緩激肽CRF病人高血壓適宜的透析病人血壓? JNC-7(n

3、ormal) 120mmHg收縮壓 80mmHg舒張壓高血壓腎病 125/75mmHg大多數(shù)透析病人 130/80mmHg對(duì)每一個(gè)病人必須確立其目標(biāo)值,越年青病人血壓應(yīng)降得更低鹽與控制液體控制效果比較在非透析日要求病人嚴(yán)格控制1g鹽攝入，而自由液體攝入正常常鹽攝入，嚴(yán)格控制液體IDWG明顯差異：限鹽/不限水1.90.2kg 不限鹽/限水2.80.2 kg限鹽/不限水病人較少口渴和更舒服鹽的攝入決定ECV的：增高ECV的滲透壓和刺激口渴中樞單純水?dāng)z入并不ECV和血壓Rigby-Mathew.JASN 10:A1348, 1999血透高血壓病人鈉鹽控制在70年代Rocha 提出根底鈉分泌概念(BS

4、E) ，BSE 是在正常血壓下24-hour 總尿鈉排泄如鈉攝入超過 BSE, 病人將發(fā)生ECV過度和高血壓腎衰病人分成：(A) 血壓正常且不限鈉; (B)血壓正常且用速尿; and (C)血壓正常且不限鈉、用大劑量速尿. 結(jié)果：如果24-hour 尿鈉排泄等于或高于鈉攝入，腎衰病人能取得正常血壓，利尿劑可增加尿鈉排泄. 正常ECV和BP血透病人:透析間期鈉攝入量應(yīng)等于一次透析鈉去除量。Rocha.Hypertension: Mechanisms and Management.New York: Grune & Stratton, 1973:791血透高血壓病人鈉鹽控制大多數(shù)透析病人每天鈉攝入

5、量應(yīng)小于2g，相當(dāng)于鹽攝入量5g。透析液鈉濃度和透析高血壓透析液鈉濃度和透析高血壓血透病人非容量依賴性高血壓RAS系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)血透病人非容量依賴性高血壓外周血管阻力在高血壓中作用Kin等證實(shí): 血透病人高血壓和正常血壓血透病人在外周阻力有明顯不同, 而心輸出量無差異;雙腎切除后外周阻力明顯降低, 心輸出量不變Kim. Circulation 46:456, 1972血透病人非容量依賴性高血壓RAS系統(tǒng)正常情況: 容量BP腎素產(chǎn)生CRF: 容量 BP腎素產(chǎn)生或透析高血壓病人在一定鈉/容量負(fù)荷下,較優(yōu)正常血壓病人腎素升高近二倍.Weidmann. N Engl J Med 285:757,19

6、71血透病人非容量依賴性高血壓腎實(shí)質(zhì)損害 腎素升高 腎血管病開始HD: 40%腎A狹窄, 僅1/4病人診斷明確腎囊腫出血高血壓van Ampting.NDT,18:1147, 2003Bongu. JASN 5:2226, 1994血透病人非容量依賴性高血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)依據(jù): 腎傳入N腎局部Ang激活抑制NOSmRNA 中樞交感N活性, Losartin阻斷局部AngNOSmRNA上調(diào).臨床依據(jù): HD病人: 血兒茶酚胺上升2倍;自身腎臟仍產(chǎn)生較高的MSNA(muscle sympathetic nerve activity); 雙腎切除后MSNA與健康對(duì)照組相同;有良好腎功能的移植病人,

7、 MSNA與HD病人類似;腎移植病人雙腎切除后, MSNA與對(duì)照組相似, 單側(cè)腎切除不影響MSNA這些結(jié)果說明: CRF病人病腎在提高M(jìn)SNA起重要作用.Ye. Hypertension 39:1101, 2002血透病人非容量依賴性高血壓增加透析頻率: 36次/周MSNA 外周阻力 ECV沒有改變 恢復(fù)3次/周 MSNA恢復(fù)至最初水平推測(cè); 透析次數(shù)增加交感N刺激因子 或交感N抑制因子結(jié)論:明確的證據(jù)說明透析高血壓病人存在:RAS和交感N系統(tǒng)激活 Zilch JASN 12:280A, 2001血透病人非容量依賴性高血壓“常規(guī) 每周三次血透可能引起低血容量進(jìn)一步激活腎素和交感N系統(tǒng)在原發(fā)性高

8、血壓中, ACEI降低心交感N活性, CCB沒有類似作用MSNA和交感N活性ACEI改善CV死亡率, 也可能與降低心交感N活性有關(guān).血透高血壓病人藥物治療Leypoldt. KI 2002 :266-75.血透高血壓病人藥物治療藥物治療根底:低鈉飲食到達(dá)干體重透析液鈉調(diào)節(jié)抗高血壓藥聯(lián)合應(yīng)用降壓同時(shí)能改善心血管功能,如逆轉(zhuǎn)LVH血透高血壓病人藥物治療-ACEIEfrati. AJKD 40:1023, 2002ACEI降低死亡風(fēng)險(xiǎn)血透高血壓病人藥物治療-ACEIACEI/ARB能降低HD病人CRP水平CRP是正常人群和HD病人心血管疾病、心血管死亡率和所有死亡原因的預(yù)測(cè)因素。ACEI可逆轉(zhuǎn)HD病

9、人LVH獨(dú)立于降壓作用血透高血壓病人藥物治療-ACEIPaoletti. AJKD 40:728,2002藥物治療-ACEI平安性高血鉀 抑制腎小管對(duì)鉀分泌 抑制鉀在結(jié)腸分泌抑制鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移過敏反響:尤其應(yīng)用AN69膜時(shí)常發(fā)生于透析后10-20在MHD病人發(fā)生率為:1.3%, 其中0.25%有嚴(yán)重過敏反響原因: ACEI誘發(fā)緩激肽釋放，并與帶負(fù)電荷膜結(jié)合有關(guān)。藥物治療-ACEI平安性貧血：降低內(nèi)源性EPO產(chǎn)生和鈍 化了對(duì)促紅素反響需要更多外源性EPO補(bǔ)充藥物治療-ARBLosartan能降低血尿酸水平包括無殘腎功能 HD病人；ARB對(duì)單純收縮壓增高HD病人有明顯降壓作用，而不改變正常舒張壓;

10、Tepel等研究中:同時(shí)使用AN69膜時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)過敏反響發(fā)生, 也不引起血色素降低。Shibasaki Y. Nippon Rinsho 60:1992, 2002Tepel M. Kidney Blood Press Res 24:71, 2001藥物治療-受體阻滯劑Metoprolol經(jīng)肝代謝,不需調(diào)整劑量,非常適合HD病人Atenolol通過腎分泌,半衰期延長,服用可次數(shù)減少Carvedilol等同時(shí)有改善左心功能和降低心血管死亡危險(xiǎn); 雖然受體阻滯劑能提高HD病人生存率,但僅8.5%病人應(yīng)用；非選擇性受體阻滯劑可引起血鉀升高。Cice G,.J Am Coll Cardiol 41:1

11、438, 2003Foley RN. Kidney Int 62:1784, 2002藥物治療-CCBKestenbaum等研究說明CCB能降低HD病人21%死亡危險(xiǎn)和26%心血管死亡危險(xiǎn)；nifedipine 和 diltiazem聯(lián)合應(yīng)用治療嚴(yán)重高血壓也取得很好效果;Nifedipine能降低CAPD病人殘腎肌酐去除率,而ACEI和受體阻滯劑無類似作用。Kestenbaum B. Kidney Int 61:2157, 2002 Ikeda Y. Clin Nephrol 51:127, 1999Selgas. Nephrol Dial Transplant 13:2415, 1998透析時(shí)間和頻度對(duì)高血壓影響Jose. Hemodialysis International 2005; 9: 309透析時(shí)間和頻度對(duì)高血壓影響8H-TIW: 每周三次, 每次8小時(shí), 低通量膜2H-QD: 短時(shí)(90-120min)高通量膜8H-QHS: 長時(shí)(6-8H), 每周6-7夜,低或高通量膜4H-QID: 常規(guī)HD, 高通量膜, 每周4次,每次4H透析時(shí)間和頻度對(duì)高血壓影響TN SN SHECV n %Katzarski. NDT