－－高血壓腦出血術(shù)后病人的護理

1、高血壓腦出血術(shù)后病人的護理神經(jīng)外科一、概述高血壓性腦出血是目前威脅人類生命的主要疾病之一，發(fā)病急、進展快，病情兇險，病死率和致殘率都很高，由于現(xiàn)代外科治療手段的提高，病死率明顯的下降。手術(shù)去除顱內(nèi)出血，是治療高血壓性腦出血的方法之一。高血壓腦出血是發(fā)生在原發(fā)性高血壓病人顱內(nèi)基底節(jié)，腦橋、小腦或其他部位的自發(fā)性出血，以急性意識喪失，肢體癱瘓為特點，死亡率在50%以上，3/4以上存活病人有不同程度的功能障礙。二、臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血的臨床表現(xiàn)因出血的部位和出血量不同而不同，主要表現(xiàn)有意識障礙、嘔吐、頭痛、肢體癱瘓，大小便失禁等。三、高血壓腦出血病人決定手術(shù)與否的因素有哪些？出血部位：淺部位出血優(yōu)

2、先考慮手術(shù)，而急性腦干出血手術(shù)很少成功。出血量：通常大腦半球出血量大于30ml，小腦出血大于10ml，即有手術(shù)指征。病情的演變：出血后病情進展迅速，短時間內(nèi)陷入昏迷，多不考慮手術(shù)。意識障礙：神志清醒多不需手術(shù)。發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深以及來院時意識中度障礙者，應(yīng)積極進行手術(shù)。其他：年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素，發(fā)病后血壓過高200/120mmHg，眼底出血，病前有心、肺、腎等嚴重疾病的病人，多不考慮手術(shù)，此外手術(shù)前還應(yīng)征得家屬的同意，理解手術(shù)效果。四、高血壓腦出血手術(shù)治療的方法開顱探查血腫去除術(shù)： 主要用于部位不深，出血量不多，中線移位嚴重意識狀態(tài)分級三級以上，已形成腦疝但時間較短者，也

3、可以用于小腦出血的病人因意識狀態(tài)直接反映腦實質(zhì)受累的程度臨床上將腦出血意識狀態(tài)分五級：一級：清醒或嗜睡，有不同程度的偏癱或失語、二級：嗜睡 朦朧，有不同程度的偏癱或失語，三級：淺昏迷，偏癱，瞳孔等大四級：昏迷、偏癱、瞳孔不等大，五級：深昏迷，去腦強直或四肢軟癱，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大。穿刺吸除血腫： 適用于各部位，特別是丘腦出血，腦實質(zhì)伴腦室出血等深部位出血，但病人有活動性出血的不宜穿刺。一般護理輸液的護理，保持輸液管道暢通，應(yīng)用靜脈留置針進行輸液，此針可以防止因活動造成液體滲入皮下，還可以減少穿刺次數(shù)，減輕病人痛苦，注意血管的護理，如有靜脈炎應(yīng)及時更換靜脈，根據(jù)病情及藥 物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴數(shù)，如20%

4、甘露醇250毫升要在20-30分鐘內(nèi)滴完，充分到達降低顱內(nèi)壓，降低腦水腫的效果。加強根底護理口腔護理：保持口腔清潔，濕潤。每日口腔護理2-4次，預(yù)防口腔炎癥。褥瘡護理：每2小時翻身拍背一次，并按摩受壓部位，必要時用氣墊、氣圈、防止褥瘡。五、高血壓性腦出血術(shù)后病人的護理五、高血壓性腦出血術(shù)后病人的護理鼻飼的護理：每日鼻飼應(yīng)用溫開水50ml，沖洗鼻飼管，保持其通暢，鼻飼管每1-2周更換一次，于更換前一日晚，最后一次鼻飼后拔出鼻飼管，第二日由另一鼻孔插入固定好，最后用繃帶或紗布固定在頭部，效果較好。高熱的護理，對高熱病人除了用解熱藥物外，還可用氯丙嗪加物理降溫如冰袋、溫水擦浴等，根據(jù)病情還可加予冰帽

5、，冰毯物理降溫，效果較好。術(shù)后的護理 保持正確的臥位：全麻未醒時去枕平臥4-6小時，頭偏向健側(cè)，開顱術(shù)后2-3天，應(yīng)保持頭部平臥位，遵照醫(yī)囑床頭抬高15-30度2-4周絕對臥床以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，減少出血時機，對顱內(nèi)血腫較大，術(shù)后留有較大腔隙的病人盡量防止過度刺激和連續(xù)護理操作，以免大幅度翻動造成血壓升高，腦組織移位，過度牽拉血管撕裂出血。嚴密觀察病人意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸及肢體活動情況六聯(lián)觀察神志：神志是判斷病情變化開展的重要標志，患者術(shù)后意識障礙加重或由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷，多由于術(shù)中止血不完善而形成血腫，壓迫腦組織引起腦組織的缺血性損害而致，需CT確診后立即行血腫去除術(shù)。因而對

6、患者神志觀察必須嚴密細致。及時發(fā)現(xiàn)，及時報告并處理。以最大限度的降低死亡率嚴密觀察生命體征A積極控制血壓，防止術(shù)后再出血：對高血壓病人持續(xù)監(jiān)測生命體征，特別是血壓變化尤為重要，血壓過高者按醫(yī)囑給予降壓藥物，同時嚴格控制藥物濃度及速度。血壓下降不易過快，以免引起心臟供血缺乏B從護理中觀察：脈搏和呼吸的變化較為敏感，先于血壓和意識的變化。顱壓增高時脈搏緩慢，呼吸慢，血壓高，視病情給予脫水藥以及類固醇來防止形成腦水腫；而脈博快，呼吸增快，血壓偏低那么提示血容量缺乏，顱壓偏低，要適當調(diào)整輸液速度，保持血壓穩(wěn)定，以維持正常血流量，術(shù)后病人瞳孔意識生命體征的觀察應(yīng)15-30分鐘觀察一次并記錄，待病情稍平穩(wěn)

7、后逐漸改為1小時一次，2小時一次，4小時一次，最后醫(yī)囑停六聯(lián)觀察后也應(yīng)每日測血壓兩次。 保持呼吸道通暢，舌根后墜者應(yīng)用口咽通氣道，以保持呼吸道通暢，給予持續(xù)低流量吸氧，同時去除呼吸道內(nèi)的分泌物，必要時行氣管切開手術(shù)，氣管切開后應(yīng)每日更換氣管內(nèi)套管1-2次，每2小時氣管內(nèi)滴藥一次，每6-8小時霧化吸入一次，更換后的氣管內(nèi)套管，清洗干凈后煮沸消毒，定期留痰作培養(yǎng)，做藥敏試驗，合理選用抗生素。導(dǎo)管的護理：高血壓性腦出血患者術(shù)后頭部均留置引流管，保持引流管通暢，防止阻塞和扭曲，密切觀察引流液的顏色和性狀，準確記錄，引流管的上端一定要高于引流口開口處固定，以保持正常顱內(nèi)壓，以免造成低顱壓癥，對于頭痛，嘔

8、吐的患者應(yīng)結(jié)合引流液性質(zhì)量，適當調(diào)整高度。引流不暢時應(yīng)判斷是否顱壓低或血塊堵塞，如為堵塞可用尿激酶2單位溶于20ml的生理鹽水注入導(dǎo)管內(nèi)溶解，遵醫(yī)囑定時開放。預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防肺部感染，病室環(huán)境，病室溫度保持在18-20度，濕度60-70%，每日開窗通風2次，冷風不能直接吹向病人，防止感冒受涼，嚴格控制探視人員的數(shù)量，保持空氣新鮮。2保持呼吸道通暢同上面3預(yù)防泌尿系感染，昏迷病人無排尿意識，采用雙腔氣囊導(dǎo)尿管進行留置導(dǎo)尿，便于固定和外陰部清潔，且不易脫落，注意無菌操作，導(dǎo)尿管接無菌引流袋，定時開放，記錄尿量，每日更換引流袋一次，導(dǎo)尿管每1-2周更換一次，每日用碘伏棉球或0.1%新潔爾滅棉球消毒尿道

9、口1-2次，必要時用生理鹽水250ml，加慶大霉素4-8萬單位行膀胱沖洗，每日1-2次。四心理護理造成高血壓的因素是多方面的，心理社會因素占很重要的地位，如心理負擔過重，求全心理，精神緊張，焦慮易沖動。應(yīng)采用情緒疏導(dǎo)的方法，教會病人學會放松，保持開朗的心態(tài)，遇事不急不躁，增強機 體對各種緊張狀況的耐受力。五功能鍛煉：只要病人病情穩(wěn)定，生命體征穩(wěn)定，都應(yīng)急早進行床上功能鍛煉，以防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)強直、變形。六健康指導(dǎo)：防止一切可引起顱內(nèi)壓增高的因素，同時注意監(jiān)測血壓，使其維持在正常范圍。引起顱內(nèi)壓增高因素，包括排便用力、噴嚏、情緒沖動等。保持排便通暢，教會病人在排便時呼氣，以防止血壓升高，便秘者給

10、予潘瀉葉沖服或口服蓖麻油，必要時用開塞露通便，以免引起不適。六結(jié)合病人講述高血壓腦出血后病人的護理查房。病例資料患者楊新昌，男，70歲，主因“被發(fā)現(xiàn)意識不清，伴右側(cè)肢體抖動5小時來診，急診以“高血壓腦出血于2007年5月17日12：30收住院，入院時T36.9度，P80次/分，R 18次/分，BP 190/110mmHg，深昏迷，雙側(cè)瞳孔左：右=2: 2毫米光反射消失,Gcs4重型患者既往有高血壓，糖尿病病史8年余，規(guī)律服藥，但未檢測血壓、血糖值。Gcs評分通過睜眼反響、語言反響、肢體反響評定： 睜眼反響 語言反響 肢體反響 自動睜眼4 答復(fù)正確5 按吩咐運動 6 呼喚睜眼3 答復(fù)錯誤4 刺痛

11、能定位 5 刺痛睜眼2 語無倫次3 刺痛能回縮 4 不能睜眼1 只能發(fā)音2 刺痛能屈曲 3 不能發(fā)音1 刺痛肢體發(fā)挺 2 刺痛無反響 1評定方法：總分15分 分三種類型. ：輕型 13-15 分中型 9 12 分重型 5 8 分特重型 3 5 分急查頭顱CT示，左側(cè)基底節(jié)區(qū)大面積出血，約120ml，破入腦室系統(tǒng)，中線向右移位，超過1cm。入院診斷：高血壓腦出血，腦內(nèi)血腫基底節(jié)區(qū)、左側(cè)、破入腦室系統(tǒng)高血壓病3級，2型糖尿病。治療：為止血、解除顱內(nèi)高壓，促進腦功能恢復(fù)，遵醫(yī)囑立即給予完善各項術(shù)前準備，并予全麻下行右顳開顱，去骨瓣減壓顱內(nèi)血腫去除術(shù)，血腫腔，硬膜外置管引流術(shù)。患者手術(shù)順利，術(shù)中患者生

12、命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血400ml，未輸血，術(shù)中尿量150ml，患者術(shù)畢安返回室，查雙側(cè)瞳孔左：右=2：2毫米，光反射消失。 測T36.9度 P62次|分 R18次|分 BP136|104，保存氣管插管。頭部敷料外觀包扎固定好，枯燥，血腫腔，硬膜外引流管低位引流通暢，引流袋與頭部距離約15厘米，常規(guī)靜脈液體滴入順利。術(shù)后治療病危通知，住監(jiān)護室，監(jiān)測生命體征。神志、瞳孔變化。魯米那鈉丙泊酚安定 咪達唑侖鎮(zhèn)靜，單次或微量維持，持續(xù)低流量吸氧。予抗炎、補液、脫水、營養(yǎng)腦神經(jīng)、抑酸、支持及對癥治療。24小時復(fù)查頭顱CT。予監(jiān)測血糖?；颊咝g(shù)后第一天：遵醫(yī)囑停用鎮(zhèn)靜治療，仍持續(xù)低流量吸氧，神志較前好轉(zhuǎn)，淺昏迷

13、，GCS7分，刺痛可定位，血壓波動于150-100mmHg,血氧飽和度波動于96%-98%，血腫腔引流管引流處血性液體約400ml；雙側(cè)瞳孔左：右=2：2mm，光反射靈敏；頭部敷料包扎固定，骨窗張力低，各項化驗結(jié)果尚可。術(shù)后患者血氣分析示：PH7.482,PO2104.8mmHg,PCO2 33.1mmHg,BE 1.5mmol/l,SAO2 98.2%,血常規(guī)示:HB 120g/l,WBC 9.0*106/l,HCT 35.3%,術(shù)后電解質(zhì) Na 142.4mmol/l,K 4.28mmol/l,CL 105.9mmol/l.患者術(shù)后第二天,神志淺昏迷,刺痛可定位,GCS 7分,雙瞳孔左:右

14、=2:2mm,光反射靈敏,頭部敷料包扎固定好,減壓窗張力低,復(fù)查頭顱CT示血腫腔血量根本去除,少量滲血予拔除引流管，拔除氣管插管，繼續(xù)抗炎、脫水、營養(yǎng)腦細胞等藥物治療，密切觀察病情變化。患者術(shù)后第三天，呼吸深快，28次/分，血氧飽和度降低，波動在88%-90%，給予口咽通氣道，痰液難于吸出，報告醫(yī)生，為改善通氣，利于排痰，防止呼吸道梗阻，在病房內(nèi)行氣管切開術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后呼吸改善23次/分，脈博120次/分，血壓144/77mmHg,血氧飽和度95%。三、針對以上患者情況，我們給予以下 的?？谱o理繼發(fā)復(fù)發(fā)出血、腦疝的危險。措施：1意識狀態(tài)：如病人的意識障礙從無到有、從輕到重，或進行性加重，是

15、繼發(fā)出血或腦疝的征兆。2瞳孔：傷后如無改變，以后一側(cè)先縮小，繼之進行性增大，對光反射減弱或消失提示有病情變化。3生命體征變化，與意識障礙和瞳孔變化同時出現(xiàn)進行性血壓升高，心率減慢，呼吸深慢或不規(guī)那么有關(guān)，是顱內(nèi)壓急性增高的表現(xiàn)。4嘔吐或煩躁不安，可能為顱高壓的表現(xiàn)，尤其煩躁時無相應(yīng)的脈博增快，可能已有腦疝的存在。5降低顱內(nèi)壓和防止顱內(nèi)壓增高：床頭抬高15-30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流。減輕腦水腫，持續(xù)低流量吸氧，減輕腦水腫，控制液體均勻的輸入。認真記錄24小時出入量。給予定時翻身扣背，吸痰，保持呼吸道通暢。6密切觀察骨窗的張力。2、潛在并發(fā)癥的危險1顱內(nèi)感染， 密切觀察引流管是否通暢：注意引流管

16、不可扭曲，折疊，和壓迫，低置引流，如有不暢，應(yīng)尋找原因，通知醫(yī)生，假設(shè)引流管通暢，可發(fā)現(xiàn)管內(nèi)的血液液面隨著患者的呼吸上下波動，還可見腦積液從管內(nèi)流入引流袋內(nèi)，波動不明顯時，擠壓引流管，如液面還無波動，通知醫(yī)生。在做檢查或翻身時應(yīng)注意固定好引流管，搬動患者時應(yīng)先夾閉引流管，以保平安?；颊呷缭陝硬话玻瑧?yīng)特別注意防止患者拔出引流管，發(fā)生意外?？捎眉s束帶加以固定。引流管一旦脫出，切忌將管插回。應(yīng)用無菌敷料覆蓋傷口，并及時通知醫(yī)生， 注意觀察，引流液的顏色量、性質(zhì)及引流的速度。引流管內(nèi)的引流液，如由暗紅色轉(zhuǎn)為鮮紅或混濁，提示可能有復(fù)發(fā)出血，應(yīng)該立即通知醫(yī)生?；颊哒硐聣|無菌小巾，如有污物隨時更換，防止污染

17、傷口，注意傷口應(yīng)清潔枯燥，如有滲出及時通知醫(yī)生換藥。因病人既往糖尿病病史，糖代謝功能差，機體免疫力低，組織修復(fù)功能弱。傷口容易感染，不利于傷口愈合。遵醫(yī)囑2小時檢測血糖一次，注意觀察患者頸部情況，如有頸強直，為腦膜刺激征陽性，提示有顱內(nèi)感染。及時通知醫(yī)生。監(jiān)測體溫，如發(fā)現(xiàn)體溫異常，通知醫(yī)生后給予相應(yīng)的處理。2肺部感染3泌尿系感染：患者留置尿管，有泌尿系感染的危險，做好會陰及留置尿管的護理。4留置針的護理：嚴格無菌操作，如是深靜脈留置針，應(yīng)遵醫(yī)囑，每日2-3次的深靜脈護理。3、發(fā)熱此病人出現(xiàn)發(fā)熱時，應(yīng)分析原因：1、每小時監(jiān)測體溫，如體溫持續(xù)不退，或下降后又上升，考慮傷口、顱內(nèi)、肺部、或泌尿系等并

18、發(fā)癥及顱內(nèi)出血。2、如體溫急劇上升，升高幅度大而持久，患者可以發(fā)作數(shù)小時后，體溫上升到39-40度，持續(xù)不退，一般不伴有白細胞增高，應(yīng)考慮中樞性高熱。即給予相應(yīng)的物理降溫。冰袋、酒精擦浴，冰帽或持續(xù)降溫毯的應(yīng)用，或遵醫(yī)囑給予藥物治療，30分鐘以后復(fù)測體溫。4、皮膚完整性受損的危險此病人不能自行清理口腔，還有臥床皮膚受壓、大小便控制不良。定期檢查口腔粘膜有無水腫，充血，潰瘍定時給予口腔護理。 定時檢查骨突處皮膚有無受壓引起的腫脹發(fā)紅，有無濕疹，此病人為糖尿病病人，因糖尿病致肌體免疫力下降，末稍血液不良，如皮膚長期受壓更易起受壓部組織缺血，缺氧導(dǎo)致壞死。給予勤翻身，勤整理，勤更換，勤擦洗，勤按摩。無大小便污染。5、窒息的危險。密切觀察病人的呼吸和血氧飽和度及人工氣道的管理。保持人工氣道的濕化，定時給予氣道灌洗，及時有效地吸痰，保證氣管套管松緊適宜。保證氣囊的正常壓力。此病人為氣管切開病人，對于人工氣道給予以下相應(yīng)的護理措施。人工氣道濕化，保持呼吸道通暢，濕化氣道是人工氣道的管理目標之一。有效地管理人工氣