三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則講解解讀

1、學(xué)習(xí)把握?三級綜合醫(yī)院評審標準(2021年版) ?內(nèi)涵XX大學(xué)附屬第一醫(yī)院質(zhì)評處2021年4月第一局部醫(yī)院評審制度與體系123?三級綜合醫(yī)院評審標準2021年版?衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2021】33號 2021年4月18日?醫(yī)院評審暫行方法?衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2021】75號 2021年9月21日?三級綜合醫(yī)院評審標準實施細那么2021年版?衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)【2021】148號 2021年11月25日12提高認識，統(tǒng)一思想，注重正確導(dǎo)向作用科學(xué)規(guī)劃，嚴格評審，優(yōu)化公立醫(yī)院布局結(jié)構(gòu)1、各地在實施評審前， 科學(xué)規(guī)劃設(shè)置醫(yī)療機構(gòu) 醫(yī)院的“級別是規(guī)劃出來的！評的是“等次 2、衛(wèi)生部將對2021年1月1日起新增的三級醫(yī)院進行復(fù)核

2、，不合格的，限期整改或取消等次 1、醫(yī)院評審體系基 礎(chǔ)： 醫(yī)院自我評價 主要形式： 周期性評審4年、不定期重點檢查 主要內(nèi)容： 書面評價、 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 現(xiàn)場評價、 社會評價 多元結(jié)合： 政府、醫(yī)院、第三方機構(gòu)和社會多元評價 2、遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降的原那么3完善醫(yī)院評審的制度和標準體系4建立醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價機制 1、健全?？瀑|(zhì)控評價體系，開展日常質(zhì)控評價工作 日常評價結(jié)果作為不定期重點檢查內(nèi)容納入評分2、建立信息化的醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價機制 網(wǎng)絡(luò)直報 “醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)，目前廣東15家衛(wèi)生部試點醫(yī)院3、運用診斷相關(guān)疾病組DRGs方法開展醫(yī)院評價 5加強醫(yī)院評審的組織管理 一、醫(yī)院

3、自我評價?醫(yī)院評審暫行方法?第十七條醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：一醫(yī)院評審申請書；二醫(yī)院自評報告；三評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；四評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量平安、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；五省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作。 對照標準自評，并書寫自評報告二、周期性評審醫(yī)院社會評價書面評價現(xiàn)場評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價周期性評審是指衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審書面評價1、評審申請材料； 2、不定期

4、重點評價結(jié)果及整改情況報告； 3、接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果； 4、接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況； 5、省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和工程。醫(yī)療信息統(tǒng)計評價現(xiàn)場評價社會評價書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價現(xiàn)場評價社會評價各年度出院患者病案首頁等診療信息； 醫(yī)院運行、患者平安、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標； 利用疾病診斷相關(guān)分組DRGs等方法評價醫(yī)院績效； 省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和工程書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價現(xiàn)場評價社會評價醫(yī)院根本標準符合情況； 醫(yī)院評審標準符合情況；醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況； 與公

5、立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況； 省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價現(xiàn)場評價社會評價 地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果； 衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的 患者滿意度調(diào)查結(jié)果； 省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和工程。三、不定期重點檢查?醫(yī)院評審暫行方法?第六條 不定期重點檢查是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。第三十三條評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組織對醫(yī)院的管理、?？萍夹g(shù)水平等進行不定期重點評價，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評審總分的30%。不定期重點評價的具體內(nèi)容與方法由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。評價體系的交叉醫(yī)院自我評價周期性評審、不定期重

6、點檢查書面評價、 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 、現(xiàn)場評價、社會評價第二局部醫(yī)院評審標準名 稱條款核心條目（）第一章 堅持醫(yī)院公益性31334第二章 醫(yī)院服務(wù)33385第三章 患者安全25264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進16337927第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進30532第六章 醫(yī)院管理601076合 計34263648引入現(xiàn)代醫(yī)院管理理念和方法 以持續(xù)質(zhì)量改進思維方式保證醫(yī)院管理健康可持續(xù)開展評審方式變化多渠道、多維度采集信息病案首頁行政、保險、司法、信訪等途徑獲取不良事件信息衛(wèi)生行政部門日常監(jiān)管信息 追蹤檢查查看現(xiàn)象之間邏輯關(guān)系、因果關(guān)系標準設(shè)計導(dǎo)向表達“以病人為中心的效勞理念各種效勞流程

7、、制度建設(shè)、操作標準實施等相關(guān)條款對維護患者權(quán)益、保護患者隱私及職業(yè)防護條款 強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安加大過程質(zhì)量管理指標權(quán)重術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、麻醉復(fù)蘇管理例數(shù)、單病種診治過程及時性等優(yōu)秀良好合格不合格完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進且有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行僅或全無標準條款的性質(zhì)結(jié)果等次基本標準其中：核心標準C級B級A級C級B級A級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%核心條款未到達C，否決！第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進質(zhì)量縱向評價一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進三、

8、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理 與持續(xù)改進五、住院診療管理與持續(xù)改進六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進二十六、其他特殊診療管理與持 續(xù)改進二十七、病歷案管理與持續(xù) 改進 質(zhì)量塊狀評價七、麻醉管理與持續(xù)改進八、急診管理與持續(xù)改進九、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進十、感染性疾病管理與持續(xù)改進十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十七、病理管理與持續(xù)改進十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進十九、輸血管理與持續(xù)改進二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進二十一、介入診療管理與持續(xù)改進二十二、血

9、液凈化管理與持續(xù)改進二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進二十五、放射治療管理與持續(xù)改進第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進考核重點管理體系是否健全質(zhì)量、藥事、院感等是否有管理診療技術(shù)、各類人員、效勞環(huán)境方式是否科學(xué)信息收集、分析方法使用工具、結(jié)果應(yīng)用、管理效果及可持續(xù)性是否有效果局部、整體考核方法標準之間有重復(fù)，多個角度印證從科室或病人切入，通過設(shè)計的流程即檢查醫(yī)院縱向系統(tǒng)整體性，也檢查院-科兩級、科室間橫向協(xié)調(diào)性4.3.5 對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。4.3.5.1 實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人

10、員授權(quán)制度。（重點）【C】1有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。2有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄?！尽糠稀啊?，并1主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。2相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求?！尽糠稀啊?，并有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。4574對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（）【】1對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準備等）。（2）有

11、提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日?！尽糠稀癈”，并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施?！尽糠稀癇”，并平均住院日達到控制目標。4575對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。（）【】1對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。2科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。3有主管部門監(jiān)管?！尽糠稀癈”，并：主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施?！尽糠稀癇”，并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。持續(xù)質(zhì)量改進管理工具使用實施PDC

12、A管理的根底找到問題判定存在問題優(yōu)先次序?qū)|(zhì)量平安影響大小大小現(xiàn)有條件能否解決易難干預(yù)后所導(dǎo)致負面影響小大干預(yù)措施消耗本錢小大指標敏感性高低整合問題優(yōu)先領(lǐng)域選擇恰當(dāng)?shù)墓芾砉ぞ咴?科兩級質(zhì)控組織建立有效地監(jiān)測指標掌握過程質(zhì)量管理監(jiān)測方法運用醫(yī)院信息系統(tǒng)對整體質(zhì)量實施監(jiān)控管理結(jié)果的應(yīng)用效果患者、員工滿意度持續(xù)改進點所對應(yīng)的指標患者平安目標、單病種過程質(zhì)量管理指標持續(xù)質(zhì)量改進管理工具使用醫(yī)院質(zhì)量管理與安全管理委員會醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會等質(zhì)量管理第一責(zé)任人科室質(zhì)量與安全管理小組各職能部門質(zhì)量管理部門科主任科主任是科室質(zhì)量與平安管理的第一責(zé)任人

13、；科室質(zhì)量與平安管理小組對科室質(zhì)量與平安進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進。1、院長擔(dān)任主任委員的醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會工作。2、定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。履行本領(lǐng)域質(zhì)量與平安管理職責(zé)，制訂并實施質(zhì)量管理工作方案與考核方案，對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期檢查與評估。院 長對全院質(zhì)量與平安管理工作履行審核、評價、監(jiān)督職能，運用質(zhì)量與平安指標、風(fēng)險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對質(zhì)量與平安工作實施監(jiān)控。決策層控制層院領(lǐng)導(dǎo)在質(zhì)量管理中起領(lǐng)導(dǎo)作用副院長執(zhí)行層質(zhì)量管理架構(gòu)凡事都應(yīng)有

14、制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)管、反響、整改、持續(xù)改進凡事都應(yīng)有明確的責(zé)任部門、責(zé)任人，又要有協(xié)作協(xié)調(diào)機制做你所寫的 記你所做的第三局部醫(yī)院評審方法分組依據(jù)： 根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相似、醫(yī)療費用相近的住院患者，分入假設(shè)干病組。DRG統(tǒng)計學(xué)評價指標意義DRG數(shù)量表示該醫(yī)院的技術(shù)范圍病例組合指數(shù)（CMI）表示該醫(yī)院收治病例的平均技術(shù)難度時間效率指數(shù)表示該醫(yī)院治療同類病例的時間長短費用效率指數(shù)表示該醫(yī)院治療同類病例的費用高低低風(fēng)險組死亡率表示該醫(yī)院治療不該發(fā)生死亡病例的死亡概率中低風(fēng)險組死亡率追蹤評價方法學(xué)就是對患者在整個醫(yī)

15、療過程中獲得診療護理及后勤支持等效勞的經(jīng)歷進行追蹤該方法可以讓評價者從患者視角“看醫(yī)療效勞，并進行分析，提出工作中存在的問題及改進方法追蹤的重點在于質(zhì)量和平安，核心是“以病人為中心，強調(diào)患者平安及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進追蹤評價方法追蹤評價方法的類型： 個體追蹤患者追蹤 系統(tǒng)追蹤如藥物管理及感染控制急診入院胸痛患者急診導(dǎo)管室病區(qū)手術(shù)室ICU藥劑科門診門診入院腫瘤患者門診病區(qū)檢驗科手術(shù)室麻醉科病理科營養(yǎng)科ICU門診入院骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者門診病區(qū)影像科手術(shù)室麻醉科輸血科康復(fù)科ICU第三方滿意度調(diào)查患者滿意度是反映患者對醫(yī)療效勞的直接體驗和親身體會的晴雨表，是了解醫(yī)院的醫(yī)療效勞質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等情況的重要尺度。同時關(guān)注員工滿意度。關(guān)注事項 大力宣傳、統(tǒng)一思想、提高認識 機遇與挑戰(zhàn)確立評審主管部