醫(yī)保政策相關(guān)知識培訓(xùn)動態(tài)PPT模板

1、醫(yī)保政策知識培訓(xùn)office work summary office work summary office work summary work summary office work summary宣講人：某某某 時間：20XX.XX目錄目錄01醫(yī)保工作的重要性02醫(yī)保政策的必要性03現(xiàn)行主要醫(yī)保種類04近年醫(yī)保報銷政策05醫(yī)保結(jié)算付費方式06醫(yī)療保險含義原則07醫(yī)保用藥主要原則08醫(yī)保日常督查要點09接診參?；颊咭c醫(yī)保工作的重要性醫(yī)保工作的重要性第一部分performance in workplace execution comes from careful execution work

2、place execution comes from performance醫(yī)保工作的重要性國家國家公共政策：公共政策： 無條件執(zhí)行高高覆蓋：覆蓋： 全民醫(yī)保，從新生兒到退休人員政策政策要求高：要求高： 依規(guī)依法進行醫(yī)保服務(wù)醫(yī)保政策的必要性醫(yī)保政策的必要性第二部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performance醫(yī)保政策的必要性2014年4月24日第十二屆全國人大常委會第八次會議，對刑法第266條“詐騙罪”作了新的解釋，將社保欺詐納入

3、詐騙罪范圍：“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為?！贬t(yī)保政策的必要性老百姓的救命錢，任何人不得逾越?，F(xiàn)在重慶市人社局下發(fā)的很多醫(yī)保管理文件都是公安、監(jiān)察、物價等幾個部委聯(lián)合制定，違反規(guī)定套用醫(yī)保資金的，將會受到法律制裁，院部組織大家學(xué)習(xí)，是保護大家。現(xiàn)行主要醫(yī)保種類現(xiàn)行主要醫(yī)保種類第三部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from perf

4、ormance現(xiàn)行主要醫(yī)保種類城鎮(zhèn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險職工基本醫(yī)療保險含：在職、退休、特殊人群城鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險居民醫(yī)療保險 含：城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民工傷工傷保險保險 指因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病生育生育保險保險 指城鎮(zhèn)女職工持有生育證的近年醫(yī)保報銷政策近年醫(yī)保報銷政策第四部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performance近年醫(yī)保報銷政策醫(yī)保住院報銷情況醫(yī)保住院報銷情況項目項目職工醫(yī)保職工醫(yī)保居民醫(yī)保居民醫(yī)保起付線報銷比例起付線

5、報銷比例在職退休一檔二檔一級一級30090%95%10080%85%二級二級44087%95%30060%65%三級三級88085%95%80040%45%近年醫(yī)保報銷政策醫(yī)保特殊疾病門診報銷情況醫(yī)保特殊疾病門診報銷情況項目項目職工醫(yī)保職工醫(yī)保居民醫(yī)保居民醫(yī)保重大疾病90%門診按住院比例報銷慢性疾病80%一個病種每年限額報1000元，增加一個病種多200元。起付線一年扣一次起付線重大疾病一年一次起付線，慢性疾病無起付線。近年醫(yī)保報銷政策社會保險法社會保險法第三十條第三十條：下列：下列醫(yī)療費用不醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的

6、；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的。醫(yī)保結(jié)算付費方式醫(yī)保結(jié)算付費方式第五部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performance醫(yī)保結(jié)算付費方式先行墊付，實時結(jié)算醫(yī)院醫(yī)院對參保人員：對參保人員：每月匯總報表，審核合格再按照“總額控制”下達的指標按進度撥款。同時配合15個協(xié)議指標進行考核。醫(yī)醫(yī)保局對醫(yī)院：保局對醫(yī)院：醫(yī)療保險含義原則醫(yī)療保險含義原則第六部分performance in workpla

7、ce execution comes from careful execution workplace execution comes from performance醫(yī)療保險含義原則1、廣覆蓋、低水平、保基本。2、要區(qū)別于一般醫(yī)療行為：優(yōu)選使用醫(yī)保目錄內(nèi)、價格低廉、療效穩(wěn)定的藥品和材料。3、醫(yī)?！昂侠碛盟帯痹瓌t：能不用就不用、能少用就少用、能口服不肌注、能肌注不靜脈。醫(yī)保用藥主要原則醫(yī)保用藥主要原則第七部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from

8、 performance醫(yī)保用藥主要原則對于每一最小分類下的同類藥品原則上不能疊加使用。對按西醫(yī)診斷開具中成藥、按中醫(yī)診斷開具西藥等不合理用藥、重復(fù)用藥和藥物濫用的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁栏癜凑照f明書中適應(yīng)癥和功能主治范圍以及使用量用藥，對超出藥品說明書適應(yīng)癥和功能主治范圍的用藥、超出藥品說明書中最大使用量的用藥以及違反藥品說明書中相關(guān)禁忌事項的用藥，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮粋€別藥品說明書“藥理作用”和“注意事項”中記載的相關(guān)治理癥狀，不能作為臨床用藥的有效依據(jù)，相關(guān)用藥醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁ａt(yī)保用藥主要原則醫(yī)醫(yī)保限制藥品保限制藥品：嚴格按醫(yī)保備注的限制信息使用，超限用藥醫(yī)保基金不予支付。（我院在信息系統(tǒng)

9、里標注了限制信息的，不需要大家記，請各位醫(yī)生處方時注意看一下）醫(yī)保日常督查要點醫(yī)保日常督查要點第八部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performance醫(yī)保日常督查要點有收費，病歷里沒有相應(yīng)的報告單。胸片、CT同時開，隔天再次檢查等，如果病情確實需要重復(fù)檢查，一定要在病程記錄里描述寫明原因。對康復(fù)理療類診療項目審核的重點是是否超醫(yī)保目錄限制的次數(shù)。如冠心病，同時使用心血康、銀杏葉、血脂康、丹參滴丸、通心絡(luò)、血塞通等。醫(yī)保日常督查要點指

10、醫(yī)保患者通過醫(yī)?？ǘ嗫床　⒍嗳∷幍姆椒?，然后將藥品販賣，達到騙取醫(yī)?；鸬哪康摹Ｈ缒呈嗅t(yī)?！伴T特”患者張X等人，利用門診聯(lián)網(wǎng)制度和技術(shù)方面的缺陷，一天往返不同的醫(yī)院710次，瘋狂刷卡取藥。有的“門特”糖尿病患者一個月取藥金額達4萬余元，能購一個糖尿病患者4年的用藥量。后被經(jīng)辦人員查出并進行了處理。腎透析病人，腎移植病人，以病養(yǎng)病。醫(yī)生違規(guī)開藥：濟寧魚臺的通報接診參保患者要點接診參?；颊咭c第九部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from perfo

11、rmance接診參?；颊咭c參保人員持本人醫(yī)?？ā⒙】⊕焯柧驮\繳費時直接報賬。掛號員和接診醫(yī)生應(yīng)主動提醒患者是否有醫(yī)保卡，醫(yī)生在接診門診慢病患者時要注意：首先要認真查看慢病上的慢病名稱，所開的門診檢查和藥品不要超范圍，其次要查看“歷次就診記錄”，不要超量。接診參保患者要點門診病人因病情需要到上級住院的，提醒病人直接到醫(yī)保大廳辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)備案，不備案直接到三級醫(yī)院住院的，起付線提高5%，報銷比例下降5%（鼓勵基層就醫(yī)）。在病人出科時必須及時點擊“轉(zhuǎn)院”（點擊為“轉(zhuǎn)院”后，該病人如果在24小時再次入院，可以抵扣起付線，保障醫(yī)保病人權(quán)益是我們醫(yī)護人員的職責(zé)），不能在病人已經(jīng)在上級醫(yī)院辦理入院后再回來辦理出院，也不能隨意召回進行改動（主