透析基本原理PPT課件

1、血液透析的基本原理血液透析的適應(yīng)癥血液透析的禁忌癥主要內(nèi)容第1頁(yè)/共49頁(yè) 1.腎臟的結(jié)構(gòu) 2.腎臟的生理功能 3.腎衰竭的病因 4.血液透析的基本原理 血液透析的基本原理第2頁(yè)/共49頁(yè)腎臟的部位和結(jié)構(gòu)左腎右腎右輸尿管大腸肝臟肺臟上腔靜脈 心臟主動(dòng)脈脾臟小腸左輸尿管膀胱第3頁(yè)/共49頁(yè) 大?。?-11cm5-7cm3-4cm 皮質(zhì)：腎臟大小第4頁(yè)/共49頁(yè) 腎臟外觀第5頁(yè)/共49頁(yè)第6頁(yè)/共49頁(yè)腎單位 腎臟的基本功能單位近端小管腎小球入球小動(dòng)脈小靜脈遠(yuǎn)端小管集合管Henle氏袢毛細(xì)血管網(wǎng)終尿血漿超濾液第7頁(yè)/共49頁(yè)腎臟的功能 濾過(guò)和重吸收1500升： 每天經(jīng)過(guò)腎動(dòng)脈的血流量180升： 每

2、天腎小球?yàn)V過(guò)量36升：每天經(jīng)過(guò)近端小管末端的初尿量20升： 每天經(jīng)過(guò)遠(yuǎn)端小管始端的尿液量10升： 每天經(jīng)過(guò)遠(yuǎn)端小管末端的尿液量2升： 每天經(jīng)過(guò)集合管末端的尿液量終尿量: 2升/天第8頁(yè)/共49頁(yè)第9頁(yè)/共49頁(yè) 1.腎臟的結(jié)構(gòu) 2.腎臟的生理功能 3.腎衰竭的病因 4.血液透析的基本原理 血液透析的基本原理第10頁(yè)/共49頁(yè)腎臟的生理功能（ 1）排泄代謝終產(chǎn)物 n 主要排泄體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝終末產(chǎn)物，尿素，每天約30g； 其次，氨基酸， 肌酐，肌酸和氨等，以上主要是小分子物質(zhì)n中分子物質(zhì)，目前認(rèn)為是引起尿毒癥癥狀的主要毒性物質(zhì)n正常腎臟每天濾過(guò)的大分子物質(zhì)很少，蛋白質(zhì)小于150mg第11頁(yè)/共49

3、頁(yè)腎臟的生理功能 （ 2 ） 維持水、電解質(zhì)酸堿平衡 1 調(diào)節(jié)體液平衡： 腎小球?yàn)V過(guò)+腎小管重吸收，球管平衡 2 調(diào)節(jié)酸堿平衡：pH 值 分泌H+ 重吸HCO3- 生成氨，與強(qiáng)酸基結(jié)合成銨鹽排出 3 調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡： 鉀、鈉、氯、鈣、鎂第12頁(yè)/共49頁(yè)腎臟的生理功能（ 3 ）. 內(nèi)分泌功能1. 分泌腎素、前列腺素、激肽；腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)和激肽緩激肽前列腺素系統(tǒng)來(lái)調(diào)節(jié)血壓2 促紅細(xì)胞生成素-刺激骨髓造血3 活性VitD3 -調(diào)節(jié)鈣磷代謝4 許多內(nèi)分泌激素降解場(chǎng)所如胰島素等（當(dāng)腎功能不全時(shí)這些激素T1/2明顯延長(zhǎng)）5 腎外激素的靶器官，如甲狀旁腺素、降鈣素等，可影響及調(diào)節(jié)腎臟功能 第13

4、頁(yè)/共49頁(yè) 血液透析的基本原理 1.腎臟的結(jié)構(gòu) 2.腎臟的生理功能 3.腎衰竭的病因 4.血液透析的基本原理第14頁(yè)/共49頁(yè)腎衰竭的診斷思路 急性？慢性？ 原發(fā)性？繼發(fā)性？第15頁(yè)/共49頁(yè)病因的解剖定位?腎前性 大量失血 腎動(dòng)脈狹窄 .腎后性 前列腺肥大 腎石癥 .腎性 藥物 糖尿病 炎癥性腎病 原發(fā)性 自身免疫性 .第16頁(yè)/共49頁(yè)急性腎功能衰竭是指： 各種原因引起腎功能(尤其是腎小球?yàn)V過(guò)率)迅速、急驟的下降(幾小時(shí)到幾周)，而出現(xiàn)的氮質(zhì)廢物滯留和尿量減少綜合征急驟：Scr 44umol/L/d; 原來(lái)正常，Scr 88umol/L Scr短時(shí)間內(nèi)達(dá)到177265umol/L第17頁(yè)

5、/共49頁(yè) 急性腎衰的病因急性腎衰的病因Lameire N, et al. Acute renal failure (review). Lancet. 2005; 365:417-30. 腎前性腎前性腎腎 性性腎后性腎后性1急性血容量不足2心血管疾病 3腎灌注減低4腎血管阻力增加 1急性腎小管壞死 2急性腎小球疾病 3急性間質(zhì)性腎炎 4腎血管性疾患急性腎急性腎小管壞死小管壞死1. 尿路梗阻尿路梗阻 2. 膀胱出口處梗阻膀胱出口處梗阻 3. 雙側(cè)輸尿管梗阻雙側(cè)輸尿管梗阻缺血性缺血性腎毒性腎毒性第18頁(yè)/共49頁(yè)急性腎功能衰竭透析治療肌苷 M/l時(shí)間 / 天數(shù)尿量升/天3.多尿期尿量異常(1 -

6、2周)1.損傷期腎實(shí)質(zhì)的損傷(數(shù)分鐘至數(shù)天)2. 少尿期 / 無(wú)尿期腎功能完全喪失(可長(zhǎng)至6周)4. 恢復(fù)期腎功能緩慢恢復(fù) (數(shù)月)第19頁(yè)/共49頁(yè)ARF與與CRF的鑒別的鑒別 鑒別 ARF CRF1.以往腎臟病病史： 無(wú) 有2.貧血： 無(wú)/短期內(nèi)輕度貧血 明顯、持久3.夜尿增多： 無(wú) 常有4.腎臟大小： 正?；蚱?縮小5.腎功能： 短期內(nèi)迅速惡化 進(jìn)展緩慢或有加 劇因素時(shí)惡化6.腎活檢： 急性腎小管壞死 腎小球纖維化 腎小管纖維化 第20頁(yè)/共49頁(yè)慢性腎功能衰竭：(chronic renal failure CRF) 是指：發(fā)生在各種慢性腎臟疾病，后期的一種臨床綜合癥，它以腎功能減退(

7、代謝產(chǎn)物潴留；水、電介質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；以及某些內(nèi)分泌功能異常)為主要表現(xiàn)第21頁(yè)/共49頁(yè) 慢性腎衰竭的進(jìn)展因素大量失血、休克原有腎臟病加重腎缺血高血糖感 染事故 / 創(chuàng)傷自身免疫性疾病高血壓腎功能衰竭蛋白尿第22頁(yè)/共49頁(yè)外周水腫氧交換能力下降肺水腫機(jī)體水儲(chǔ)留高血壓心功能降低腎功能衰竭表現(xiàn)腎臟清除水的能力下降腎臟病患者體液儲(chǔ)留常呈進(jìn)行性進(jìn)展，在未進(jìn)行適當(dāng)治療的情況下常導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，甚至引起死亡此時(shí)，腎臟替代療法常可挽救患者的生命第23頁(yè)/共49頁(yè)2314腎功能衰竭 腎功能衰竭 - 分期腎功能不全代償期 血肌酐133-177umol/L 臨床癥狀輕微 常保持一定的殘余腎功能 如不進(jìn)行治療

8、，腎功能常進(jìn)行性惡化腎功能不全失代償期 血肌酐186-442umol/L 臨床癥狀進(jìn)一步加重 血液生化檢查常呈現(xiàn)多種嚴(yán)重異常 在某些因素作用下(如感冒等)腎功能可進(jìn)一步惡化腎功能不全腎衰竭期血肌酐451-707umol/L 常伴嚴(yán)重的臨床癥狀 腎功能突然下降 適當(dāng)?shù)闹委煶？墒鼓I功能有一定程度的恢復(fù)尿毒癥 血肌酐707umol/L 嚴(yán)重的臨床癥狀 常需終生腎臟替代療法，未進(jìn)行及時(shí)治療的患者將很快死亡第24頁(yè)/共49頁(yè)腎臟替代治療 血液透析 腹膜透析 腎移植第25頁(yè)/共49頁(yè) 血液透析的基本原理 1.腎臟的結(jié)構(gòu) 2.腎臟的生理功能 3.腎衰竭的病因 4.血液透析的基本原理第26頁(yè)/共49頁(yè)HD示意

9、圖第27頁(yè)/共49頁(yè)血液透析透析的物理學(xué)原理-半透膜細(xì)菌中分子物質(zhì)，如b b2-微球蛋白水分子可自由通透紅細(xì)胞白蛋白，常作為 大分子蛋白質(zhì)的代表電解質(zhì)半透膜的功能類似于一個(gè)精細(xì)的篩子，只有分子半徑小于篩孔的物質(zhì)可通過(guò)它第28頁(yè)/共49頁(yè)血液透析基本原理溶質(zhì)清除原理 擴(kuò)散 ： 膜兩側(cè)溶質(zhì)梯度高低平衡；小分子 對(duì)流 ： 壓力梯度；隨水的移動(dòng)而移動(dòng) ；中、大分子 吸附 ： 透析膜；正負(fù)電荷；親水基團(tuán)水清除原理 超濾 ： 跨膜壓 滲透 ：滲透梯度；低高第29頁(yè)/共49頁(yè)血液透析的原理 一. 溶質(zhì)的清除 1.彌散：溶質(zhì)依靠濃度梯度差進(jìn)行的轉(zhuǎn)運(yùn)稱為彌散。彌散是清除中小分子毒素的主要機(jī)制 Fick 定律：J

10、=-DAC X J：溶質(zhì)的彌散量；D：彌散系數(shù)；A：膜的有效彌散面積；C：溶質(zhì)濃度梯度； X：溶質(zhì)有效彌散距離第30頁(yè)/共49頁(yè)血液透析的原理一. 溶質(zhì)的清除 實(shí)際血透中影響彌散轉(zhuǎn)運(yùn)的主要因素有： 1.溶質(zhì)的分子量 2.溶質(zhì)濃度梯度 3. 溶質(zhì)蛋白結(jié)合率 4.膜的阻力 5.血液與透析的流速 6.其它：溫度，血液濃度等第31頁(yè)/共49頁(yè)溶質(zhì)的清除彌散不同的物質(zhì)濃度結(jié)束階段:彌散是溶液中所有分子隨機(jī)運(yùn)動(dòng)的結(jié)果(Brownian運(yùn)動(dòng)) 時(shí)間開(kāi)始階段:相同的物質(zhì)濃度第32頁(yè)/共49頁(yè)提高溶質(zhì)清除的措施 增加血液流速 降低透析器空心纖維的厚度 濃度梯度大 膜面積增大第33頁(yè)/共49頁(yè)血液透析流程圖血泵抗

11、凝輸回病人血液流出病人血液透析器清潔透析液廢透析液第34頁(yè)/共49頁(yè)血液透析的原理一 溶質(zhì)的清除 2. 對(duì)流：對(duì)流是指溶質(zhì)隨溶液移動(dòng)而產(chǎn)生的轉(zhuǎn)運(yùn)，不受分子量與濃度差的影響，其動(dòng)力為膜兩側(cè)的壓力差 溶質(zhì)的對(duì)流傳質(zhì)速率與傳質(zhì)面積與傳質(zhì)推動(dòng)力成正比 Jc= Kc A dp/dx A dp/dx Jc為對(duì)流傳導(dǎo)速率，A為面積； dp/dxdp/dx表示在X點(diǎn)處膜兩側(cè)的壓力濃度 Kc 對(duì)流傳質(zhì)系數(shù)第35頁(yè)/共49頁(yè)對(duì)流的特點(diǎn) 膜兩側(cè)的壓力差 血液濾過(guò)器的性能 面積、孔徑、 孔隙率 、孔的規(guī)整度 血液的血細(xì)胞比容，血脂的含量 前稀釋方式對(duì)流傳質(zhì)速率明顯高于后稀釋方式，但小分子物質(zhì)總清除率小于后稀釋 清除小

12、分子物質(zhì)差，對(duì)中分子物質(zhì)的清除率相對(duì)較高 血液濾過(guò)過(guò)程一般極少有彌散傳質(zhì)的現(xiàn)象發(fā)生第36頁(yè)/共49頁(yè)血液透析的原理一 溶質(zhì)的清除 3. 吸附： 由于材料的分子化學(xué)結(jié)構(gòu)和極化作用，許多材料表面帶有不同基團(tuán)，在正負(fù)電性的作用下或在分子間力的作用下，許多物質(zhì)可以被材料表面吸附。（如疏水基團(tuán)） 若將材料制成具有孔道結(jié)構(gòu)，有豐富的大孔，中孔，及微孔，大孔及中孔主要是溶質(zhì)的通道，大量的微孔具用一定的孔徑和孔容，形成相當(dāng)大的比表面 溶質(zhì)分子通過(guò)生物親和力、靜電作用力和范德華力被吸附劑吸附的過(guò)程，稱為血漿吸附，其技術(shù)形式為血液灌流第37頁(yè)/共49頁(yè)血液透析的原理二. 水清除 1. 超濾：水在壓力差作用下作跨膜

13、移動(dòng)稱為超濾。超濾量與膜兩側(cè)的水壓梯度成正比 脫水量取決于膜對(duì)水的通透性，有效的膜面積，水壓梯度及滲透梯度 提高透析液的滲透壓 加大跨膜壓可增加脫水量第38頁(yè)/共49頁(yè)透析的物理學(xué)原理- 超濾在溶質(zhì)能夠通過(guò)半透膜的前提下，在膜的一側(cè)施以壓力可導(dǎo)致溶質(zhì)和水分一起濾過(guò)該半透膜時(shí)間壓力第39頁(yè)/共49頁(yè)血液透析的原理二. 水清除 2. 滲透：膜兩側(cè)滲梯度使水由滲透壓低的一側(cè)向滲透壓高的一側(cè)作跨膜運(yùn)動(dòng) 透析液的滲透壓與血液的滲透壓相似， 血液透析主要是通過(guò)水壓梯度超濾脫水，而滲透脫水作用甚輕第40頁(yè)/共49頁(yè)透析的物理學(xué)原理 -滲透時(shí)間滲透和彌散的不同之處在于，其溶質(zhì)不能通過(guò)半透膜，而水分仍舊可以通透，最終導(dǎo)致兩側(cè)滲透壓趨于平衡第41頁(yè)/共49頁(yè)血液透析的基本原理血液透析的適應(yīng)癥血液透析的禁忌癥第42頁(yè)/共49頁(yè)血液透析適應(yīng)證 終末期腎病 非糖尿病腎病（eGFR 10） 糖