頸動脈支架植入護理查房

1、 西海岸神經內科 2014.8 腦血管疾病是造成人類死亡的三大疾腦血管疾病是造成人類死亡的三大疾病之一，特別對病之一，特別對50歲以上的人危害更歲以上的人危害更大。大。 美國占人口死亡的第美國占人口死亡的第3位位 日本日本占人口死亡的第占人口死亡的第2位位 中國則占人口死亡的第中國則占人口死亡的第1位位腦血管腦血管疾病疾病在急性在急性發(fā)作發(fā)作之前之前有有一一緩慢緩慢過程，急性發(fā)作稱為卒中過程，急性發(fā)作稱為卒中缺血性腦卒中占缺血性腦卒中占75%90% 出血性腦卒中占出血性腦卒中占10%15%。 缺血缺血性腦卒中的病因性腦卒中的病因：1.腦動脈栓塞：腦動脈栓塞：約約 1/3 1/3 與頸動脈狹窄與

2、頸動脈狹窄有關有關2.血流動力學因素血流動力學因素3.血液學血液學因素因素等等頸動脈狹窄是缺血性頸動脈狹窄是缺血性卒中主要卒中主要病因病因之一之一u動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化導致導致90%90%的頸動脈狹窄的頸動脈狹窄u 大動脈炎大動脈炎u 纖維肌性發(fā)育不良纖維肌性發(fā)育不良u 其它：外傷、動脈扭轉、先天性動脈其它：外傷、動脈扭轉、先天性動脈 閉鎖、腫瘤等閉鎖、腫瘤等 頸動脈的粥樣斑塊導致動脈管腔的狹窄頸動脈的粥樣斑塊導致動脈管腔的狹窄u 嚴重狹窄的頸動脈造成血流動力學的改變，導致嚴重狹窄的頸動脈造成血流動力學的改變，導致大腦相應部位的低灌注，造成腦組織缺血、缺氧大腦相應部位的低灌注，造成腦組織缺

3、血、缺氧u 斑塊中微栓子或斑塊表面的微血栓脫落引起栓塞斑塊中微栓子或斑塊表面的微血栓脫落引起栓塞1.高血脂；高血脂；2.高血壓；高血壓；3.糖尿病糖尿?。?.吸煙；吸煙；5.體重超重與體重超重與肥胖肥胖；6.生活方式：精神緊張，高熱量飲食，缺乏運動等；生活方式：精神緊張，高熱量飲食，缺乏運動等；7. 其它：老齡化，男性多于女性。其它：老齡化，男性多于女性。前三位即通常所謂前三位即通常所謂“三高三高”（高血脂、高血壓、高血糖），（高血脂、高血壓、高血糖），隨著生活水平提高，但健康觀念卻相對落后，這些危險因素的隨著生活水平提高，但健康觀念卻相對落后，這些危險因素的發(fā)生正在越來越年輕化，這種情況是所

4、謂發(fā)生正在越來越年輕化，這種情況是所謂“亞健康亞健康”狀態(tài)最重要狀態(tài)最重要和最主要的情形之一，臨床所見的相關心腦血管疾病的年輕患和最主要的情形之一，臨床所見的相關心腦血管疾病的年輕患者也越來越多。者也越來越多。u 頸總動脈分叉處頸總動脈分叉處是頸動脈狹窄最好發(fā)部位是頸動脈狹窄最好發(fā)部位u 頸總動脈起始段頸總動脈起始段u 頸內動脈虹吸部頸內動脈虹吸部u 大腦中動脈大腦中動脈（一）有癥狀性頸動脈狹窄（一）有癥狀性頸動脈狹窄u 腦部缺血癥狀腦部缺血癥狀：耳鳴、眩暈、黑蒙、視物模糊等癥狀：耳鳴、眩暈、黑蒙、視物模糊等癥狀u TIA TIA （局部的神經功能一過性喪失）（局部的神經功能一過性喪失）：一側

5、肢體感覺或：一側肢體感覺或運動功能短暫障礙等，影像學檢查無局灶性病變運動功能短暫障礙等，影像學檢查無局灶性病變 ( (24h24h) )u 缺血缺血性腦卒中性腦卒中：一側肢體感覺障礙、：一側肢體感覺障礙、偏癱偏癱、失語等、失語等（二）無癥狀性頸動脈狹窄（二）無癥狀性頸動脈狹窄u 體格檢查時發(fā)現(xiàn)頸動脈搏動減弱或消失體格檢查時發(fā)現(xiàn)頸動脈搏動減弱或消失u 頸部或頸動脈行經處聞及血管雜音頸部或頸動脈行經處聞及血管雜音u 年齡60 歲男性、有長期吸煙史、肥胖、 高血壓、糖尿病和高血脂等多種心腦血管疾病 的危險因素人群u 體檢時發(fā)現(xiàn)頸動脈血管雜音 u 通過輔助檢查的結果綜合分析1 1、多普勒超聲、多普勒超

6、聲2 2、磁共振血管造影（、磁共振血管造影（MRAMRA）3 3、CTCT血管造影（血管造影（CTACTA）4 4、數(shù)字減影血管造影（、數(shù)字減影血管造影（DSADSA）藥物治療藥物治療頸動脈內膜切除手術治療頸動脈內膜切除手術治療頸動脈狹窄介入支架治療頸動脈狹窄介入支架治療內科治療首先應對卒中危險因素如高血壓、糖內科治療首先應對卒中危險因素如高血壓、糖尿病和高脂血癥等采取預防性治療，同時應戒尿病和高脂血癥等采取預防性治療，同時應戒除煙酒和進行適當運動；除煙酒和進行適當運動；藥物治療主要包括抗血小板聚集藥物（如阿司藥物治療主要包括抗血小板聚集藥物（如阿司匹林）、調脂（他汀類）和腦保護治療（如尼匹林

7、）、調脂（他汀類）和腦保護治療（如尼莫地平）等莫地平）等1968年出現(xiàn)了首例經皮血管成形術年出現(xiàn)了首例經皮血管成形術(Percutaneous TransluminalAngio-plasty，PTA)1974年球囊成形術年球囊成形術(Bal-loon Angioplasty，BA)的發(fā)的發(fā)明，是血管成形術明，是血管成形術(Angioplasty)開始的標志，逐步應用開始的標志，逐步應用于治療閉塞性腦血管疾病于治療閉塞性腦血管疾病隨后又有了支架成形術隨后又有了支架成形術(Stenting Angio-plasty)。支架技術在我國雖然起步較晚，但發(fā)展較支架技術在我國雖然起步較晚，但發(fā)展較快，其

8、治療效果已接近國際先進水平?？?，其治療效果已接近國際先進水平。頸動脈支架以及用于顱內血管的各種球擴頸動脈支架以及用于顱內血管的各種球擴冠脈支架，在我國已廣泛使用。冠脈支架，在我國已廣泛使用。頸動脈保護裝頸動脈保護裝置，俗稱保護置，俗稱保護傘，制作精巧、傘，制作精巧、操作方便，以操作方便，以過濾捕捉支架過濾捕捉支架放置過程中的放置過程中的脫落栓子，使脫落栓子，使其腦栓塞并發(fā)其腦栓塞并發(fā)癥率降低到癥率降低到0%1.2%。1 、創(chuàng)傷小，相對也更安全一些；、創(chuàng)傷小，相對也更安全一些；2 、可治療的狹窄部位范圍廣，甚至可用、可治療的狹窄部位范圍廣，甚至可用于顱內動脈狹窄的治療。于顱內動脈狹窄的治療。目前

9、，頸動脈支架植入術技術成功率大于目前，頸動脈支架植入術技術成功率大于98%，并發(fā)癥發(fā)生率為，并發(fā)癥發(fā)生率為2%6%，死亡率，死亡率1% 遠期療效也有待更全面的評估：遠期療效也有待更全面的評估：主要為支架對管壁的機械刺激和異物反應所引起的內主要為支架對管壁的機械刺激和異物反應所引起的內膜增生、纖維化、血栓形成、管壁痙攣、瘤組織向腔膜增生、纖維化、血栓形成、管壁痙攣、瘤組織向腔內生長等原因造成的支架通道再狹窄內生長等原因造成的支架通道再狹窄同時，作為一種相對較新的技術，介入支架治療的費同時，作為一種相對較新的技術，介入支架治療的費用較手術昂貴用較手術昂貴研究人員正在開發(fā)新支架，如內皮細胞接種支架、

10、臨研究人員正在開發(fā)新支架，如內皮細胞接種支架、臨時性金屬支架、藥物洗脫性多聚物涂層支架、生物降時性金屬支架、藥物洗脫性多聚物涂層支架、生物降解多涂層支架等，以期從根本上解決支架術后再狹窄解多涂層支架等，以期從根本上解決支架術后再狹窄或閉塞問題。或閉塞問題。 癥狀性狹窄癥狀性狹窄 50% 無癥狀性狹窄無癥狀性狹窄70% 1.動脈硬化性頸動脈狹窄；動脈硬化性頸動脈狹窄；2.外傷性、醫(yī)源性頸動脈狹窄；外傷性、醫(yī)源性頸動脈狹窄；3.頸動脈夾層動脈瘤；頸動脈夾層動脈瘤；4.動脈內膜切除術治療后再狹窄者；動脈內膜切除術治療后再狹窄者；5.頸動脈血栓閉塞脈管炎；頸動脈血栓閉塞脈管炎；6.頸動脈內膜纖維組織形

11、成不良；頸動脈內膜纖維組織形成不良；7.腫瘤壓迫性頸動脈狹窄。腫瘤壓迫性頸動脈狹窄。存在存在嚴重心、腦、肺、腎等重要臟器功能衰竭嚴重心、腦、肺、腎等重要臟器功能衰竭各種原因導致的嚴重出血傾向或凝血機制障礙各種原因導致的嚴重出血傾向或凝血機制障礙6周內有急性腦梗塞或出血史者周內有急性腦梗塞或出血史者血管解剖不合適血管解剖不合適伴有顱內動脈瘤，并且不能提前或同時處理者伴有顱內動脈瘤，并且不能提前或同時處理者不耐受抗血小板制劑和抗凝治療不耐受抗血小板制劑和抗凝治療1.股動脈穿刺，參照之前造影結果，送入導股動脈穿刺，參照之前造影結果，送入導引導管和微導絲；引導管和微導絲；2.將微導絲通過狹窄處，若帶保

12、護傘，將傘將微導絲通過狹窄處，若帶保護傘，將傘在狹窄處遠端撐開；在狹窄處遠端撐開；3.順微導絲將球囊送達狹窄處，擴張球囊，順微導絲將球囊送達狹窄處，擴張球囊，把動脈狹窄處撐開，滿意后撤出球囊；把動脈狹窄處撐開，滿意后撤出球囊；4.順微導絲將支架送至狹窄段，調整支架位順微導絲將支架送至狹窄段，調整支架位置使其完全覆蓋狹窄段后，釋放支架；置使其完全覆蓋狹窄段后，釋放支架；5.再造影，若狹窄擴張滿意，撤出導絲，手再造影，若狹窄擴張滿意，撤出導絲，手術完成。若不滿意，可再球囊擴張。術完成。若不滿意，可再球囊擴張。上述過程可簡述為：置入微導絲上述過程可簡述為：置入微導絲撐開保護撐開保護傘傘預擴張預擴張置

13、入支架置入支架后擴張后擴張完畢。完畢。上述器材知識：微導絲；保護傘；球囊；支上述器材知識：微導絲；保護傘；球囊；支架；架；大腿內側開了一個2毫米的口子，也就跟米粒差不多大，然后插入導管，在X線透視下，能清楚地看到導管在股動脈內的模樣。專家操作手中一根柔軟的導絲，在導絲引導下，導管依次通過股動脈、髂動脈、腹主動脈、胸主動脈、主動脈弓、左側頸總動脈、左側頸內動脈。打開球囊可以稍微擴張狹窄的血管。劉主任隨后又把球囊收起，從導管中抽出來，接著將直徑約2毫米的支架放入導管，再用一根很細的導絲，經過扭曲的血管，將支架推到血管狹窄處，準確定位后，再釋放支架，支架就像一把打開的小雨傘，將已經堵塞了九成的血管撐

14、開，血流頓時暢通，手術成功完成。記者看到，整個手術約45分鐘，抽出導管后，患者大腿內側穿刺的傷口甚至不用縫線，用紗塊加壓包扎固定就行了。1、右側頸總動脈非鈣化斑塊，右側頸、右側頸總動脈非鈣化斑塊，右側頸動脈分叉處混合性斑塊，管腔輕度狹動脈分叉處混合性斑塊，管腔輕度狹窄窄2、左側頸總動脈起始部混合性斑塊，、左側頸總動脈起始部混合性斑塊，左側頸總動脈遠段非鈣化斑塊，管腔左側頸總動脈遠段非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄；輕度狹窄；左側左側頸動脈分叉處非鈣化頸動脈分叉處非鈣化斑塊，斑塊，頸內動脈起始部管腔約重度狹頸內動脈起始部管腔約重度狹窄窄；左側頸內動脈顱外段遠端混合性；左側頸內動脈顱外段遠端混合性斑塊，管

15、腔約中度狹窄斑塊，管腔約中度狹窄3、右側鎖骨下動脈混合性斑塊，左側、右側鎖骨下動脈混合性斑塊，左側鎖骨下動脈非鈣化斑塊，管腔輕度狹鎖骨下動脈非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄；窄；右側椎動脈起始部非鈣化斑塊，右側椎動脈起始部非鈣化斑塊，管腔重度狹窄或閉塞管腔重度狹窄或閉塞；可疑左側椎動；可疑左側椎動脈起始部非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄脈起始部非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄4、符合顱內動脈粥樣硬化改變；左側、符合顱內動脈粥樣硬化改變；左側椎動脈椎動脈V5 段約重度狹窄，左側大腦后段約重度狹窄，左側大腦后動脈動脈P1 段纖細，管壁毛糙段纖細，管壁毛糙5、左側額葉軟化灶，左側額骨骨質不、左側額葉軟化灶，左側額骨骨質不連

16、續(xù)，請結合病史；雙側上頜竇及篩連續(xù)，請結合病史；雙側上頜竇及篩竇炎；雙側甲狀腺結節(jié)灶；縱隔略增竇炎；雙側甲狀腺結節(jié)灶；縱隔略增大淋巴結大淋巴結1. 符合多發(fā)腦梗死（左側半卵圓中符合多發(fā)腦梗死（左側半卵圓中心心放射冠區(qū)、基底節(jié)區(qū)、頂枕放射冠區(qū)、基底節(jié)區(qū)、頂枕葉），請結合臨床葉），請結合臨床2. 腦軟化灶（左側額葉、放射冠區(qū)）腦軟化灶（左側額葉、放射冠區(qū)）3. 腦萎縮腦萎縮4. 鼻竇炎（雙側篩竇、上頜竇及左鼻竇炎（雙側篩竇、上頜竇及左側額竇）側額竇）1、心理護理2、遵醫(yī)囑完善各項檢查，應用拜阿司匹林、波立維等藥物3、術前雙側腹股溝及會陰部清潔、備皮4、術前4-6h禁食禁飲5、練習床上小便，必要時術

17、前置尿管1、穿刺點觀察及護理2、飲食護理3、病情觀察4、用藥護理5、并發(fā)癥預防及護理1.腦過度灌注綜合征：由于突然動脈的擴張，血流明顯的增多導致。臨床主要的表現(xiàn)有頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、癲癇、意識障礙，嚴重的患者可以發(fā)生同側顱內出血。2.心動過緩及低血壓：是由于支架釋放后刺激頸動脈竇的壓力感受器所致，患者可表現(xiàn)為頭昏等。3.缺血性卒中：動脈硬化斑塊和附壁血栓的崩解脫落導致，應用保護傘可以減少缺血性卒中的發(fā)生機率。4.血管痙攣：導管、導絲及造影劑的刺激可以導致血管的痙攣。5.穿刺點出血、血腫6.造影劑腎病7.支架塌陷、變形、移位。8.再狹窄：頸動脈支架置入出現(xiàn)需要再次治療的狹窄的平均時間為44個月。頸動脈頸動脈支架置入發(fā)生大于支架置入發(fā)生大于50%50%再狹窄，在再狹窄，在6 6個月為個月為0%0%，1 1年為年為6%6%，2 2年為年為35%35%，3 3年為年為56%56%。1、潛在、潛在并發(fā)癥：并發(fā)癥：TIA發(fā)作發(fā)作2、潛在、潛在并發(fā)癥：腦梗死并發(fā)癥：腦梗死 、出血出血、 腦血管腦血管痙攣