胎兒磁共振成像實(shí)用教案

1、關(guān)于(guny)胎兒磁共振成像的一些疑問(wèn)（question）1.為什么要進(jìn)行( jnxng)胎兒磁共振檢查？意義何在？(why，meaning)2.孕婦做磁共振是否安全？有何禁忌？(safe?)3.報(bào)告書寫時(shí)要注意哪些結(jié)構(gòu)？描述哪些內(nèi)容？（the content of the report ）4.磁共振成像能解決哪些問(wèn)題？評(píng)價(jià)哪些器官及疾病？（disease）第1頁(yè)/共45頁(yè)第一頁(yè)，共45頁(yè)。大綱(dgng)（Outline）一、胎兒(ti r)磁共振成像技術(shù)（Technology）二、胎兒(ti r)正常的磁共振表現(xiàn)（Normal）三、胎兒(ti r)常見疾病的磁共振表（Abnormal）第

2、2頁(yè)/共45頁(yè)第二頁(yè)，共45頁(yè)。Part one一、胎兒(ti r)磁共振成像技術(shù)1.1 胎兒(ti r)磁共振成像的意義（meaning）1.2 胎兒(ti r)磁共振成像的安全性(safety)1.3 胎兒(ti r)磁共振成像的掃描技術(shù)(Scanning technology)1.4 胎兒(ti r)磁共振檢查的孕期選擇與注意事項(xiàng)(Pregnancy select)第3頁(yè)/共45頁(yè)第三頁(yè)，共45頁(yè)。1.1胎兒(ti r)磁共振成像的意義1.胎兒磁共振成像的意義(meaning) MRI具有大視野、較好的軟組織對(duì)比度、且不受氣體、骨骼、母體體型(肥胖）、羊水少及胎位不滿意等因素的干擾，可以

3、清晰顯示中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)系統(tǒng)細(xì)小結(jié)構(gòu)、胸部及胃腸道常見畸形, 提供超聲以外的額外信息。2.適應(yīng)癥(Indications) 包括孕婦過(guò)度肥胖、子宮腺肌瘤病、羊水過(guò)少、胎兒復(fù)雜畸形、胎兒已入盆。3.可以評(píng)價(jià)的部位和結(jié)構(gòu)(the structrue that MRI can show) 能清楚分辨腦組織皮質(zhì)、白質(zhì)和腦室,。肝膽脾清晰顯示。雙側(cè)腎臟和腎盂顯示良好, 膀胱和男性睪丸顯示佳, 對(duì)肺部可見。胎兒附屬器官胎盤和臍帶顯示良好。 MR I目前難以用于診斷胎兒先天性心臟病，對(duì)胃腸及骨骼方面的評(píng)價(jià)不是很好第4頁(yè)/共45頁(yè)第四頁(yè)，共45頁(yè)。1.2胎兒(ti r)磁共振成像的安全性

4、磁共振儀器對(duì)生物體的影響： 靜磁場(chǎng)的作用；射頻脈沖使組織溫度升高；時(shí)時(shí)變化的梯度磁場(chǎng)產(chǎn)生周圍神經(jīng)刺激癥狀和噪聲。至今未發(fā)現(xiàn)短時(shí)間暴露(bol)于磁場(chǎng)對(duì)胎兒發(fā)育有害。 國(guó)際磁共振成像安全委員會(huì)的指導(dǎo)意見為: 當(dāng)其他非電離輻射影像手段不能明確診斷,且在患者知情同意的情況下可進(jìn)行胎兒MRI 檢查。第5頁(yè)/共45頁(yè)第五頁(yè)，共45頁(yè)。1.3胎兒(ti r)磁共振檢查的技術(shù)1.儀器選擇 1.5T 體部線圈2.孕婦體位 足先進(jìn)/頭先進(jìn)（減輕幽閉恐怖感），仰臥位/左側(cè)臥位3.掃描范圍及部位 重點(diǎn)掃描和觀察超聲提示的異常部位和結(jié)構(gòu)。4.掃描序列及時(shí)間（短時(shí)間解決大問(wèn)題） 應(yīng)使用快速磁共振掃描技術(shù)，T2WI為主，

5、T1WI為輔 T2WI序列即半傅里葉單激發(fā)快速自旋回波序列( haste)序列和真實(shí)穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像序列(truefisp)，一種為T1W序列即快速小角度激發(fā)梯度回波（flash）序列 T2WI能較好地顯示胎兒頭顱、雙腎及胸部的詳細(xì)結(jié)構(gòu)，T1WI能提供(tgng)腸道和肝臟超聲以外的信息，用于懷疑有出血的病人 第6頁(yè)/共45頁(yè)第六頁(yè)，共45頁(yè)。1.4胎兒(ti r)磁共振檢查的孕期選擇與注意事項(xiàng)1.孕期選擇(Pregnancy select) 孕早期（12W以前(yqin)，即第一至第三月）：禁止做胎兒MRI檢查； 孕中期（12-28W）：一般20W以后做比較好，20W以前(yqin)不推薦做

6、 孕晚期（28-40W）：可以做2.“四不” 不使用用鎮(zhèn)靜劑，不使用對(duì)比劑，不要求孕婦屏氣，不使用各種門控如呼吸門控與心電門控(no Sedative,no contrast, no Breath-hold,no gated)第7頁(yè)/共45頁(yè)第七頁(yè)，共45頁(yè)。Part two二、胎兒磁共振成像正常表現(xiàn)2.1 正常磁共振表現(xiàn)（腦、胎盤、羊水等）2.2 報(bào)告(bogo)書寫內(nèi)容第8頁(yè)/共45頁(yè)第八頁(yè)，共45頁(yè)。2.1正常胎兒(ti r)MRI表現(xiàn)-腦(brain) 20-22W：腦結(jié)構(gòu)形態(tài)基本形成，可見大腦、小腦、腦干、腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔，此時(shí)的大腦半球光滑而無(wú)腦回，大腦呈典型的3層結(jié)構(gòu),最外層

7、為皮層，側(cè)腦室周圍為生發(fā)層, 兩者之間為白質(zhì),皮層和生發(fā)層均表現(xiàn)為相似的稍低信號(hào); 白質(zhì)呈高信號(hào), 低于腦脊液信號(hào), 除見淺寬的大腦外側(cè)裂外, 未見腦回、腦溝形成； 23周的胎兒大腦皮層開始輕微內(nèi)凹, 顯示欠光滑, 但無(wú)明顯腦回、腦溝形成，隨著胎齡的增大, 皮層不光滑越來(lái)越明顯, 逐漸形成小的腦回和淺腦溝 30周后腦回、腦溝更加明顯 37周左右, 腦回、腦溝顯著增多,與出生后的新生兒相似 在整個(gè)孕期(ynq)內(nèi), 覆蓋于腦皮質(zhì)表面的蛛網(wǎng)膜下腔輕度擴(kuò)大, 在21 26孕周最明顯第9頁(yè)/共45頁(yè)第九頁(yè)，共45頁(yè)。Brain24W28W37W第10頁(yè)/共45頁(yè)第十頁(yè)，共45頁(yè)。2.1正常胎兒(ti

8、r)MRI表現(xiàn)-胎盤(placenta) 胎盤是由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構(gòu)成, 前者稱胎盤的胎兒部, 后者稱胎盤的母體部 胎盤胎兒面的絨毛膜板：T2WI表現(xiàn)為胎兒面的線狀低信號(hào)影隨胎齡的增長(zhǎng)胎兒面絨毛膜板切跡的加多、加深、呈鋸齒狀; 胎盤實(shí)質(zhì):由胎盤小葉構(gòu)成，T2WI 信號(hào)表現(xiàn)為點(diǎn)狀或斑片狀高信號(hào) 胎盤母體面的基底膜: 基底膜隨著(su zhe)孕周的增加, 形成胎盤隔,T2WI表現(xiàn)為自基底部向胎兒面的低信號(hào)分隔( 未達(dá)絨毛板)。 胎盤與子宮交界處呈三層結(jié)構(gòu): 內(nèi)層為低信號(hào), 中層子宮肌壁為高信號(hào), 外層漿膜層為低信號(hào)。第11頁(yè)/共45頁(yè)第十一頁(yè)，共45頁(yè)。Placenta第12頁(yè)/共45頁(yè)

9、第十二頁(yè)，共45頁(yè)。Placenta 胎盤大?。喝焉镒阍绿ケP成盤狀，多為圓形或橢圓形，直徑16-20cm，厚1-3cm，中央厚，邊緣薄。 正常附著位置：位置較高，宮底，子宮體的前壁，后壁，或者側(cè)壁。 位置如果較低就要警惕前置胎盤。 MR評(píng)價(jià)胎盤成熟度：？ 胎盤成熟度共分四級(jí)：（超聲，病理） 0級(jí)(-28W):提示胎盤未成熟 1級(jí)（29-36W）：提示胎盤趨向成熟但未成熟 2級(jí)（36-40W）：提示胎盤已成熟 3級(jí):早期(zoq)，胎盤已成熟，功能尚可； 晚期，胎盤老化，功能減退（變性、鈣化）第13頁(yè)/共45頁(yè)第十三頁(yè)，共45頁(yè)。placentaMRI將成熟度分為、三等級(jí): 級(jí): 絨毛膜板平直光

10、滑(gung hu)或略呈微小的波浪起伏; 胎盤實(shí)質(zhì)信號(hào)基本均勻; 基底膜呈線狀低信號(hào)。級(jí): 絨毛膜板呈鋸齒狀,并可延伸入胎盤實(shí)質(zhì), 但未達(dá)到基底膜; 胎盤實(shí)質(zhì)可見斑點(diǎn)狀高信號(hào)胎盤小葉( 少于1 /2 胎盤面) ;基底膜凹凸不平, 低信號(hào)線不連續(xù); 級(jí): 絨毛膜板顯著呈鋸齒狀, 伸入胎盤實(shí)質(zhì)并達(dá)到基底層; 胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)胎盤小葉明顯增多( 大于1 /2 胎盤面) ;基底膜面明顯凹凸不平并見較大融合的高信號(hào)斑第14頁(yè)/共45頁(yè)第十四頁(yè)，共45頁(yè)。2.1正常胎兒(ti r)MRI表現(xiàn)-羊水(Amniotic fluid) 羊水評(píng)價(jià)指標(biāo) 1.確診：羊水量300ml-羊水過(guò)少 羊水量大于2000ml-羊水

11、過(guò)多 2.最大羊水池最大垂直深度（MVP）:3-8cm MVP2cm，羊水過(guò)少；MVP8cm，羊水過(guò)多； 3.羊水指數(shù)(zhsh)（AFI），以臍水平線和腹白線為標(biāo)志將子宮直角分成四個(gè)象限，測(cè)量各象限最大羊水池的垂直徑線，四者之和即為羊水指數(shù)(zhsh)。5-18cm AFI5cm，羊水過(guò)少；AFI20cm，羊水過(guò)多第15頁(yè)/共45頁(yè)第十五頁(yè)，共45頁(yè)。Amniotic fluid羊水過(guò)少常見于：1胎兒畸形：多為泌尿系畸形如腎發(fā)育不全、輸尿管或尿道閉鎖、先天性腎缺如等。 2過(guò)期妊娠：發(fā)生率達(dá)20%30%。 3胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限。 4原因不明：有可能與羊膜病變有關(guān)。羊水過(guò)多常見于：1.胎兒畸形：以

12、神經(jīng)管畸形和消化道畸形為主。 2.多胎妊娠：尤以單卵雙胎受血胎兒居多( jdu)。 3.孕婦和胎兒的各種疾?。喝缣悄虿　BO或Rh血型不合、妊高征、急性肝炎、嚴(yán)重貧血等。 4.胎盤臍帶病變：如胎盤絨毛血管瘤、羊膜絨毛膜炎等。 5.特發(fā)性羊水過(guò)多：即原因不明，約占30%。第16頁(yè)/共45頁(yè)第十六頁(yè)，共45頁(yè)。2.1正常胎兒MRI表現(xiàn)(bioxin)-其他 脊柱20周已形成, 中央可見(kjin)脊髓； 胼胝體于孕10W時(shí)開始發(fā)育, 至孕17W發(fā)育完全； 胎兒腎臟自10 W后就有了分泌功能, 自16W后, 羊水量的維持主要依靠胎兒的尿量。第17頁(yè)/共45頁(yè)第十七頁(yè)，共45頁(yè)。2.2報(bào)告(bogo

13、)書寫內(nèi)容(report)1.胎數(shù)：?jiǎn)翁ィp胎2.胎位：頭位，臀位，足位3.胎盤附著位置：宮底，宮體，宮頸 注意胎盤有無(wú)(yu w)異常：胎盤植入，前置胎盤，胎盤早剝離等4.羊水：過(guò)少，過(guò)多5.臍帶：有無(wú)(yu w)繞頸第18頁(yè)/共45頁(yè)第十八頁(yè)，共45頁(yè)。report5.胎兒：1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦室擴(kuò)張/積水合并畸形，胼胝體發(fā)育不良，后顱窩發(fā)育不良/畸形，腦膨出，脊髓( j su)脊膜膨出；2）胸部：膈疝，肺先天性囊腺瘤，肺隔離癥，畸胎瘤；3）腹部：肝，腎，臍疝，腹疝，腸4）面部：有無(wú)畸形5）四肢：是否健全，有無(wú)畸形重點(diǎn)描述B超報(bào)道異常的部位第19頁(yè)/共45頁(yè)第十九頁(yè)，共45頁(yè)。第20頁(yè)/共

14、45頁(yè)第二十頁(yè)，共45頁(yè)。Part three 三、胎兒(ti r)常見疾病 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 胸部 腹部 泌尿系統(tǒng) 胎盤第21頁(yè)/共45頁(yè)第二十一頁(yè)，共45頁(yè)。病例1-全前腦(qinno)畸形（holoprosencephaly） 1.無(wú)腦葉型：無(wú)大腦半球，僅有一層菲薄的原始皮質(zhì)圍繞單一擴(kuò)大的腦室，第三(d sn)腦室位于單腦室下方，第四腦室正常。MRI可顯示半球間裂與大腦鐮完全缺如 2.半腦葉型 3.腦葉型 4.視隔發(fā)育不全第22頁(yè)/共45頁(yè)第二十二頁(yè)，共45頁(yè)。病例(bngl)2-胼胝體發(fā)育不良（Hypoplasia of the corpus callosum）第23頁(yè)/共45頁(yè)第二十三頁(yè)

15、，共45頁(yè)。病例(bngl)3：Dandy-Walker 畸形第24頁(yè)/共45頁(yè)第二十四頁(yè)，共45頁(yè)。病例(bngl)4-顱后窩蛛網(wǎng)膜囊腫（Posterior fossa arachnoid cyst）第25頁(yè)/共45頁(yè)第二十五頁(yè)，共45頁(yè)。病例5-腦室(nosh)擴(kuò)張（Ventriculomegaly）胎兒(ti r)MRI 出生后CT第26頁(yè)/共45頁(yè)第二十六頁(yè)，共45頁(yè)。 25W 1天 病例(bngl)6-腦積水（Hydrocephalus）第27頁(yè)/共45頁(yè)第二十七頁(yè)，共45頁(yè)。病例(bngl)7-雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張并一側(cè)側(cè)腦室內(nèi)及腦室旁出血（hemorrhage）第28頁(yè)/共45頁(yè)第二十

16、八頁(yè)，共45頁(yè)。 腦室擴(kuò)張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)： 正常側(cè)腦室寬度(kund)不超過(guò)10 mm, 否則可視為腦室擴(kuò)大。 10 14mm 為輕度擴(kuò)大; 15 mm, 周圍腦組織厚度 3 mm為中度擴(kuò)大; 15 mm, 周圍腦組織厚度 3 mm 為重度擴(kuò)大 根據(jù)側(cè)腦室前后角的形態(tài)及皮層萎縮的程度來(lái)區(qū)別腦發(fā)育不良引起的腦室擴(kuò)大和腦積水。側(cè)腦室前后角圓鈍判斷為腦積水，反之，側(cè)腦室前后角銳利則為腦發(fā)育不良引起的腦室擴(kuò)大。 腦室擴(kuò)大常常提示胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常, 而且隨著腦室擴(kuò)張程度的增加, 合并畸形的可能性增大。單純腦室擴(kuò)大胎兒的發(fā)病率、死亡率相對(duì)低于復(fù)雜腦室擴(kuò)大者。32 孕周前發(fā)現(xiàn)的輕度腦積水要警惕生理性蛛網(wǎng)膜

17、下腔增寬，可在妊娠晚期自行吸收，預(yù)后較好。第29頁(yè)/共45頁(yè)第二十九頁(yè)，共45頁(yè)。病例(bngl)8-額頂部腦膜腦膨出（Meningoencephalocele）第30頁(yè)/共45頁(yè)第三十頁(yè)，共45頁(yè)。病例(bngl)9-囊狀脊膜膨出（Cystic meningomyelocele）第31頁(yè)/共45頁(yè)第三十一頁(yè)，共45頁(yè)。病例(bngl)10-肺隔離癥（Pulmonary sequestration）來(lái)自降主動(dòng)脈供血，手術(shù)(shush)證實(shí) 6個(gè)月時(shí)CT第32頁(yè)/共45頁(yè)第三十二頁(yè)，共45頁(yè)。病例(bngl)11-臍膨出（Omphalocele） 第33頁(yè)/共45頁(yè)第三十三頁(yè)，共45頁(yè)。病例(b

18、ngl)12-腹裂（Gastroschisis），腹壁缺損，腸腔結(jié)構(gòu)(jigu)突出 高信號(hào) 胎糞第34頁(yè)/共45頁(yè)第三十四頁(yè)，共45頁(yè)。 臍疝：臍疝疝囊為突出的腹膜憩室, 外有皮膚覆蓋 臍膨出：有腹壁缺損，沒(méi)有皮膚覆蓋，但有由內(nèi)層腹膜和外層(wi cn)羊膜構(gòu)成的囊膜包被 小型臍膨出：腹壁的缺損小于5cm，囊膜內(nèi)有腸袢而肝、脾等內(nèi)臟均未突出于體外 巨型臍膨出：缺損的直徑大于5cm，肝、脾、胰腺等均可以突出到體外尤其是肝臟 腹裂:有腹壁缺損，無(wú)皮膚、囊膜包被，臍、臍帶的位置和形態(tài)均正常，只是在臍旁腹壁有一裂縫，腸管由此突出腹外,無(wú)囊膜包裹 臍疝、臍膨出、腹裂的鑒別(jinbi)第35頁(yè)/共45

19、頁(yè)第三十五頁(yè)，共45頁(yè)。病例(bngl)13-十二指腸梗阻擴(kuò)張（Duodenal obstruction expansion）第36頁(yè)/共45頁(yè)第三十六頁(yè)，共45頁(yè)。病例(bngl)14-雙側(cè)多囊腎（Polycystic kidney disease）第37頁(yè)/共45頁(yè)第三十七頁(yè)，共45頁(yè)。病例(bngl)15-胎兒左側(cè)胸腹壁脈管瘤（Vascular tumors）第38頁(yè)/共45頁(yè)第三十八頁(yè)，共45頁(yè)。病例16-前置(qin zh)胎盤（Placenta previa） 前置胎盤：妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到(d do)或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。 前置胎盤分為

20、3類： ：邊緣性前置胎盤：胎盤下緣恰恰在子宮頸內(nèi)口邊緣處。 ：部分性前置胎盤：子宮頸內(nèi)口僅一部分被胎盤遮蓋。 ：完全性前置胎盤：子宮頸內(nèi)口全部被胎盤組織所遮蓋。 第39頁(yè)/共45頁(yè)第三十九頁(yè)，共45頁(yè)。病例(bngl)17-胎盤植入（Placenta accreta） 胎盤植入: 胎盤植入是子宮底蛻膜局部缺損, 胎盤組織穿透(chun tu)底蛻膜侵入子宮肌層, 甚至穿透(chun tu)漿膜侵入周圍臟器; 膀胱最易受累。 胎盤植入分3 級(jí): 胎盤粘連( placenta accreta) 指胎盤組織與子宮肌壁表面粘連; 胎盤植入( placenta increta) 指胎盤侵入子宮肌壁深層; 胎盤穿通( placenta percreta) 指胎盤穿透(chun tu)漿膜層甚至侵犯周圍臟器。第40頁(yè)/共45頁(yè)第四十頁(yè)，共45頁(yè)。病例18-腹腔(fqing)妊娠（Abdominal pregnancy） 腹腔妊娠可表現(xiàn)為胎兒位于腹內(nèi), 胎兒周圍沒(méi)有(mi yu)發(fā)現(xiàn)子宮壁, 子宮存在缺損的裂口, 胎盤位于宮腔內(nèi)甚至通過(guò)子宮瘢痕裂口延及腹腔內(nèi), 胎方位異常, 羊水過(guò)少。第41頁(yè)/共45頁(yè)第四十一頁(yè)，共45頁(yè)。中-英文對(duì)照(duzho)胎兒（fetus）胎盤（placenta）羊水（Amniotic fluid