胎兒電子監(jiān)護(hù)專家共識分析實用教案

1、 電子胎心監(jiān)護(hù)（electronic fetal monitoring，EFM）作為一種評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的手段，其目的在于及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，以便及時采取進(jìn)一步措施(cush)。目前EFM已越來越廣泛地應(yīng)用于全國各級助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。正確解讀胎心監(jiān)護(hù)圖形對減少新生兒驚厥、腦性癱瘓的發(fā)生，降低分娩期圍產(chǎn)兒死亡率，預(yù)測新生兒酸中毒以及減少不必要的陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)術(shù)等產(chǎn)科干預(yù)措施(cush)非常重要。因此，亟需統(tǒng)一的行業(yè)指南規(guī)范EFM的應(yīng)用。第1頁/共23頁第一頁，共23頁。 中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會組織全國專家在綜合國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域(ln y)最新文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合美國國家兒童保健和人類發(fā)育研究所（

2、National Institute of Child Health and Human Development，NICHD）、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）等提出的相關(guān)指南進(jìn)行了多次討論，在廣泛征求意見的基礎(chǔ)上編寫了本專家共識，旨在對規(guī)范和指導(dǎo)全國婦產(chǎn)科醫(yī)生對EFM的理解和應(yīng)用。第2頁/共23頁第二頁，共23頁。一、EFM圖形(txng)的術(shù)語和定義 對EFM圖形的完整的描述應(yīng)包括5個方面，即基線、基線變異、加速、減速及宮縮。其定義見表1。 另外，由于正弦波形有著非常特殊的臨床意義，往往預(yù)

3、示胎兒已存在嚴(yán)重缺氧，常見于胎兒重度貧血、胎母輸血的病例，需要(xyo)特別引起重視。第3頁/共23頁第三頁，共23頁。第4頁/共23頁第四頁，共23頁。二、產(chǎn)前(chn qin)EFM （一）產(chǎn)前(chn qin)EFM的指征和頻率1.低危孕婦：目前尚無明確證據(jù)表明，對低危孕婦（無合并癥及并發(fā)癥的孕婦）常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)前EFM能夠降低胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險，故不推薦低危孕婦常規(guī)進(jìn)行EFM。但是，當(dāng)?shù)臀Ｔ袐D出現(xiàn)胎動異常、羊水量(shu lin)異常、臍血流異常等情況時，應(yīng)及時進(jìn)行EFM，以便進(jìn)一步評估胎兒情況。第5頁/共23頁第五頁，共23頁。2.高危孕婦：對于高危孕婦（母體因素，如妊娠期

4、高血壓疾病、妊娠合并糖尿病、母體免疫性疾病、有胎死宮內(nèi)等不良孕產(chǎn)史等；胎兒因素，如雙胎妊娠、胎兒生長(shngzhng)受限、羊水偏少、胎動減少、臍血流異常等），EFM可從妊娠32周開始，但具體開始時間和頻率應(yīng)根據(jù)孕婦情況及病情進(jìn)行個體化應(yīng)用：如患者病情需要，EFM最早可從進(jìn)入圍產(chǎn)期（妊娠28周）開始。另外，鑒于我國新生兒救治技術(shù)的飛速進(jìn)展，在妊娠28周前，開始EFM的時間應(yīng)以新生兒可能存活、且患者及家屬決定不放棄新生兒搶救為前提，同時應(yīng)告知患者及家屬，對于這個時期的胎兒，EFM解讀存在較大誤差。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)識到，這個時期的胎兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，故其EFM的特點(diǎn)有別于足月兒。但目前尚缺

5、乏更多明確指導(dǎo)臨床醫(yī)師如何判讀這部分監(jiān)護(hù)圖形的相關(guān)研究。第6頁/共23頁第六頁，共23頁。（二）無應(yīng)激試驗(shyn)（non-stress test，NST）1.NST的原理：在胎兒不存在酸中毒或神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善的情況下，胎動時會出現(xiàn)胎心率的短暫上升，預(yù)示著正常的自主神經(jīng)功能。無反應(yīng)最常見的情況是胎兒睡眠周期所致，但也可能與胎兒神經(jīng)系統(tǒng)抑制（如酸中毒）有關(guān)(yugun)。2. NST的方法：孕婦取坐位或側(cè)臥位，一般20 min。由于胎兒存在睡眠周期，NST可能需要監(jiān)護(hù)40 min或更長時間。研究顯示，聲震刺激所誘導(dǎo)的胎心加速能可靠地預(yù)測胎兒正常酸堿平衡狀態(tài)，減少40%的NST無反應(yīng)型的出現(xiàn)

6、，并且能減少達(dá)到NST反應(yīng)型的監(jiān)護(hù)時間，同時不會影響胎兒酸中毒的發(fā)現(xiàn)。第7頁/共23頁第七頁，共23頁。3. NST的相關(guān)定義：NST分為反應(yīng)型和無反應(yīng)型。（1）NST反應(yīng)型：指監(jiān)護(hù)(jinh)時間內(nèi)出現(xiàn)2次或以上的胎心加速。妊娠32周前，加速在基線水平上10次/min、持續(xù)時間10 s已證明對胎兒正常宮內(nèi)狀態(tài)有足夠的預(yù)測價值。在NST圖形基線正常、變異正常且不存在減速的情況下，NST監(jiān)護(hù)(jinh)達(dá)到反應(yīng)型標(biāo)準(zhǔn)即可停止，不需持續(xù)監(jiān)護(hù)(jinh)至滿20 min。（2）NST無反應(yīng)型：指超過40 min沒有足夠的胎心加速。研究顯示，妊娠2428周，約50%的NST為無反應(yīng)型；妊娠2832周，

7、約15%的NST為無反應(yīng)型。 對NST無反應(yīng)型圖形的處理應(yīng)該根據(jù)監(jiān)護(hù)(jinh)圖形的基線、變異、有無減速、是否存在宮縮以及是否應(yīng)用可能對監(jiān)護(hù)(jinh)圖形產(chǎn)生影響的藥物（如硫酸鎂），并結(jié)合孕周、胎動及臨床情況等決定復(fù)查監(jiān)護(hù)(jinh)，或者采用宮縮應(yīng)激試驗或超聲等方法對胎兒宮內(nèi)狀態(tài)進(jìn)行進(jìn)一步評估。第8頁/共23頁第八頁，共23頁。4. NST圖形中減速的處理：50%的NST圖形中可能觀察到變異減速。當(dāng)變異減速類型為非反復(fù)性，且減速時間30 s時，通常與胎兒并發(fā)癥無關(guān)，不需產(chǎn)科干預(yù)(gny)。對于反復(fù)性變異減速（20 min內(nèi)至少3次），即使減速時間30 s，也提示胎兒存在一定危險。如NST

8、圖形中減速持續(xù)1 min以上，胎死宮內(nèi)的風(fēng)險將顯著增加，是否終止妊娠，應(yīng)取決于繼續(xù)期待的利弊風(fēng)險評估。第9頁/共23頁第九頁，共23頁。（三）宮縮應(yīng)激試驗(shyn)（contraction stress test，CST）1. CST的原理：CST觀察胎心率對宮縮的反應(yīng)。CST的理論基礎(chǔ)是，在宮縮的應(yīng)激下，子宮動脈血流減少，可促發(fā)胎兒(ti r)一過性缺氧表現(xiàn)。對已處于亞缺氧狀態(tài)的胎兒(ti r)，在宮縮的刺激下缺氧逐漸加重將誘導(dǎo)出現(xiàn)晚期減速。宮縮的刺激還可引起臍帶受壓，從而出現(xiàn)變異減速。 第10頁/共23頁第十頁，共23頁。2. CST的適應(yīng)證和禁忌證：當(dāng)EFM反復(fù)(fnf)出現(xiàn)NST無反

9、應(yīng)型，可疑胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)時，可行CST進(jìn)一步評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。CST的相對禁忌證即陰道分娩的禁忌證。研究顯示，對于妊娠37周的孕婦，如EFM出現(xiàn)NST無反應(yīng)型，應(yīng)用CST對胎兒進(jìn)行評估是安全、有效的，并且不會增加胎兒死亡和產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生。值得注意的是，當(dāng)NST嚴(yán)重異常，如出現(xiàn)正弦波形時，胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)已非常明確，不需要進(jìn)行CST，以免加重胎兒缺氧狀態(tài)，并延誤搶救胎兒的時機(jī)。第11頁/共23頁第十一頁，共23頁。3. CST的方法：足夠的宮縮定義(dngy)為至少3次/10 min，每次持續(xù)至少40 s。如果產(chǎn)婦自發(fā)的宮縮滿足上述要求，無需誘導(dǎo)宮縮，否則可通過刺激乳頭或靜脈滴注縮宮素誘導(dǎo)宮

10、縮。 第12頁/共23頁第十二頁，共23頁。4. CST圖形結(jié)果判讀：CST圖形的判讀主要(zhyo)基于是否出現(xiàn)晚期減速。（1）陰性：無晚期減速或明顯的變異減速。（2）陽性：50%以上的宮縮后出現(xiàn)晚期減速（即使宮縮頻率3次/10 min）。（3）可疑陽性：間斷出現(xiàn)晚期減速或明顯的變異減速。（4）可疑過度刺激：宮縮過頻時（5次/10 min）或每次宮縮時間90 s時出現(xiàn)胎心減速。（5）不滿意的CST：宮縮頻率3次/10 min或出現(xiàn)無法解釋的圖形。第13頁/共23頁第十三頁，共23頁。三、產(chǎn)時EFM 產(chǎn)時EFM的指征和頻率：目前沒有研究證據(jù)表明，產(chǎn)程中持續(xù)EFM在改善圍產(chǎn)兒預(yù)后方面(fngmi

11、n)優(yōu)于間斷胎心聽診。對于低危孕婦，推薦間斷胎心聽診。產(chǎn)程中推薦胎心聽診頻率見表2。對于高危孕婦，可根據(jù)情況適當(dāng)增加聽診頻率，而是否進(jìn)行持續(xù)EFM，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況及患者病情決定。值得注意的是，當(dāng)進(jìn)行間斷聽診時，應(yīng)至少聽診60 s，并包括宮縮的前、中、后。如間斷聽診發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即行EFM。第14頁/共23頁第十四頁，共23頁。第15頁/共23頁第十五頁，共23頁。2.產(chǎn)時EFM的評價方法三級系統(tǒng)：目前國際上存在多種產(chǎn)時EFM的評價系統(tǒng)。結(jié)合各評價方法的科學(xué)性及實用性，中華醫(yī)學(xué)(yxu)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)(yxu)分會目前推薦使用2008年由NICHD、ACOG和母胎醫(yī)學(xué)(yxu)會（Society

12、 for MaternalFetal Medicine，SMFM）共同組成的工作組所提出的產(chǎn)時EFM的三級評價系統(tǒng)。見表3。第16頁/共23頁第十六頁，共23頁。 類為正常EFM圖形，對于胎兒正常血氧狀態(tài)的預(yù)測價值極高，不需特殊干預(yù)； 類為異常EFM圖形，對于預(yù)測胎兒正在或即將出現(xiàn)窒息、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、胎死宮內(nèi)有很高的預(yù)測價值，因此一旦出現(xiàn)，需要立即分娩。 而在這上述兩種情況之間的圖形被定義為類，是可疑的EFM圖形。對于這一類圖形需要后期進(jìn)一步的評估、監(jiān)測、必要的臨床干預(yù)以及再評估，直至轉(zhuǎn)為類EFM圖形。在各種類EFM圖形中，存在胎心加速（包括自發(fā)(zf)加速及聲震刺激引起的加速）或正常變異，對

13、于胎兒正常酸堿平衡的預(yù)測價值很高，這對于指導(dǎo)臨床干預(yù)非常重要。第17頁/共23頁第十七頁，共23頁。第18頁/共23頁第十八頁，共23頁。 另外，由于EFM圖形反映的是胎兒在監(jiān)護(hù)時間內(nèi)酸堿平衡狀態(tài)，故常需要對其進(jìn)行動態(tài)觀察，以動態(tài)了解胎兒宮內(nèi)情況。例如，當(dāng)出現(xiàn)類EFM圖形時，隨著宮內(nèi)復(fù)蘇措施（表4）的實施或產(chǎn)程的進(jìn)展，類EFM圖形可能轉(zhuǎn)變?yōu)轭惢蝾怑FM圖形。臨床工作(gngzu)中，EFM圖形的處理還應(yīng)該結(jié)合患者個體情況、產(chǎn)婦和胎兒是否存在高危因素及產(chǎn)程進(jìn)展等因素進(jìn)行綜合分析。第19頁/共23頁第十九頁，共23頁。第20頁/共23頁第二十頁，共23頁。 EFM的優(yōu)勢在于它對預(yù)測胎兒正常酸堿平衡有極高的靈敏度，而其缺陷在于對胎兒酸中毒和神經(jīng)系統(tǒng)損傷的預(yù)測缺乏特異性。對EFM規(guī)范化的定義和解讀有助于在臨床工作(gngzu)中做出正確的評估和處理。鑒于臨床和基礎(chǔ)研究的發(fā)展日新月異，這些標(biāo)準(zhǔn)和定義并不是一成不變的。本共識相關(guān)內(nèi)容將在今后廣泛深入的臨床實踐和研究中加以完善和修訂，最大程度地為孕產(chǎn)婦安全服務(wù)。第21頁/共23頁第二十一頁，共23頁。 參與本共識執(zhí)筆的專家(zhunji)：楊慧霞