門診病歷與處方書寫規(guī)范

1、會(huì)計(jì)學(xué)1門診病歷與處方書寫規(guī)范門診病歷與處方書寫規(guī)范一、門（急）診病歷書寫基本要求一、門（急）診病歷書寫基本要求 封面內(nèi)容及格式封面內(nèi)容及格式醫(yī)醫(yī) 療療 機(jī)機(jī) 構(gòu)構(gòu) 名名 療療 門門 診診 病病 歷歷 妥善保存妥善保存 就診必備就診必備 姓名姓名 性別性別 年齡年齡 工作單位或住址工作單位或住址 編號(hào)編號(hào)NO.*“就診須知就診須知”內(nèi)容說明內(nèi)容說明 *就診須知就診須知內(nèi)容中內(nèi)容中強(qiáng)調(diào)了實(shí)名強(qiáng)調(diào)了實(shí)名就診、病歷保管、特殊檢查（治療）就診、病歷保管、特殊檢查（治療）或者門（急）診手術(shù)簽字手續(xù)及患者或者門（急）診手術(shù)簽字手續(xù)及患者權(quán)利等。權(quán)利等。 就就 診診 須須 知知尊敬的患者：尊敬的患者： 熱誠

2、歡迎您來我院就診，為使您順利安全就診，請(qǐng)熱誠歡迎您來我院就診，為使您順利安全就診，請(qǐng)認(rèn)真閱讀以下須知：認(rèn)真閱讀以下須知： *凡來我院就診人員須持有凡來我院就診人員須持有本院門診病歷，實(shí)名就診本院門診病歷，實(shí)名就診，不能相互借用及串用，若由此導(dǎo)致不良后果，由患者自，不能相互借用及串用，若由此導(dǎo)致不良后果，由患者自行承擔(dān)責(zé)任。行承擔(dān)責(zé)任。 *務(wù)必妥善保管門（急）診病歷，切勿涂改、刮擦、務(wù)必妥善保管門（急）診病歷，切勿涂改、刮擦、撕頁、損毀，撕頁、損毀，門診病歷是您就診、處理醫(yī)療相關(guān)問題的重門診病歷是您就診、處理醫(yī)療相關(guān)問題的重要依據(jù)。要依據(jù)。 *按時(shí)間順序粘貼您所接受的檢查報(bào)告單以便妥善保按時(shí)間順

3、序粘貼您所接受的檢查報(bào)告單以便妥善保存，切勿涂改、損毀、遺失。存，切勿涂改、損毀、遺失。 *就診過程中請(qǐng)妥善保管您的錢物，防止丟失。就診過程中請(qǐng)妥善保管您的錢物，防止丟失。 *您就診時(shí)，您就診時(shí)，有權(quán)決定是否接受有權(quán)決定是否接受醫(yī)師推薦或要求的特醫(yī)師推薦或要求的特殊檢查（治療）項(xiàng)目。如接受特殊檢查（治療）或門（殊檢查（治療）項(xiàng)目。如接受特殊檢查（治療）或門（急）診手術(shù)，請(qǐng)您在知情同意書上親自簽字或指定代理急）診手術(shù)，請(qǐng)您在知情同意書上親自簽字或指定代理人簽字，由指定代理人簽字的，請(qǐng)?jiān)陂T（急）診病歷相人簽字，由指定代理人簽字的，請(qǐng)?jiān)陂T（急）診病歷相應(yīng)位置書面注明所指定的代理人并授權(quán)委托；如拒絕醫(yī)

4、應(yīng)位置書面注明所指定的代理人并授權(quán)委托；如拒絕醫(yī)師推薦的項(xiàng)目，請(qǐng)您在病歷及知情同意書中表明拒絕意師推薦的項(xiàng)目，請(qǐng)您在病歷及知情同意書中表明拒絕意見并簽名。見并簽名。 *在我院就診過程中，對(duì)醫(yī)師采取的檢查、治療意見在我院就診過程中，對(duì)醫(yī)師采取的檢查、治療意見，如有疑問，請(qǐng)馬上與醫(yī)師聯(lián)系。，如有疑問，請(qǐng)馬上與醫(yī)師聯(lián)系。在本院取藥后，應(yīng)注在本院取藥后，應(yīng)注意藥物的使用方法，如有疑問，請(qǐng)及時(shí)向藥劑師或醫(yī)師意藥物的使用方法，如有疑問，請(qǐng)及時(shí)向藥劑師或醫(yī)師咨詢。咨詢。 *請(qǐng)您遵照醫(yī)囑治療。請(qǐng)您遵照醫(yī)囑治療。病情如有變化，應(yīng)及時(shí)來我院病情如有變化，應(yīng)及時(shí)來我院就診。就診。 醫(yī)醫(yī) 療療 機(jī)機(jī) 構(gòu)構(gòu) 名名 稱稱

5、 門門 (急急) 診診 病病 歷歷 姓名姓名 性別性別 出生年月出生年月 民民 族族 婚婚 否否 工作單位（住址）：工作單位（住址）： 職業(yè)：職業(yè)： 藥物過敏史：藥物過敏史： 科別：科別： 門（急）診時(shí)間：門（急）診時(shí)間： 年年 月月 日日 時(shí)時(shí) 分（急診）分（急診） 主訴：主訴： 現(xiàn)病史（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、伴發(fā)癥狀、診治經(jīng)過等）：現(xiàn)病史（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、伴發(fā)癥狀、診治經(jīng)過等）： 既往史既往史 ： 體檢（陽性體征及必要的陰性體征）：體檢（陽性體征及必要的陰性體征）： 輔助檢查結(jié)果：輔助檢查結(jié)果： 初步診斷：初步診斷： 治療意見：治療意見： 醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名: 共共頁頁 第第1頁頁首頁內(nèi)容

6、說明首頁內(nèi)容說明 * *為了便于病歷書寫，根據(jù)為了便于病歷書寫，根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范制制定首頁格式。新病歷首次就診時(shí)，由患者或者其近親屬填定首頁格式。新病歷首次就診時(shí)，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過敏史一。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過敏史一欄，且注明時(shí)間并簽名?；颊叩谝淮蝸碓壕驮\時(shí)，應(yīng)在新欄，且注明時(shí)間并簽名?；颊叩谝淮蝸碓壕驮\時(shí)，應(yīng)在新病歷首頁書寫診療記錄。病歷首頁書寫診療記錄。現(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療現(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它

7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。 * *急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)在搶救結(jié)束后束后6 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書寫時(shí)應(yīng)注意區(qū)分書寫時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。 * *輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時(shí)間本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)

8、包括醫(yī)院名稱、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)（如、項(xiàng)目、檢查編號(hào)（如CTCT、病理檢查）、結(jié)果、有無報(bào)告、病理檢查）、結(jié)果、有無報(bào)告單等。單等。 *初步診斷意見：初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加肯定，可在病名后加“？”符號(hào)，盡量避免用符號(hào)，盡量避

9、免用“待查待查”、“待診待診”字樣。字樣。 *治療意見：治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過，及所做初步診斷，決定需進(jìn)行的檢查、治療。要詳經(jīng)過，及所做初步診斷，決定需進(jìn)行的檢查、治療。要詳細(xì)記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每細(xì)記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。種藥物或療法各寫一行。對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時(shí)可要求患者簽名。說明，必要時(shí)可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。要求。 *醫(yī)師簽名應(yīng)當(dāng)簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。醫(yī)師簽

10、名應(yīng)當(dāng)簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名方可生效。方可生效。 醫(yī)醫(yī) 療療 機(jī)機(jī) 構(gòu)構(gòu) 名名 稱稱門（急）診門（急）診 病病 歷歷 續(xù)續(xù) 頁頁 科別：科別： 就診時(shí)間：就診時(shí)間： 年年 月月 日日 時(shí)時(shí) 分（急診）分（急診） 共共頁頁 第第頁頁續(xù)頁內(nèi)容說明續(xù)頁內(nèi)容說明*首診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病首診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者結(jié)果、診

11、斷及治療意見和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首次就診，基本內(nèi)容同首所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首次就診，基本內(nèi)容同首頁記錄。頁記錄。 *復(fù)診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一復(fù)診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘叨〞r(shí)期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過及療效不同?？凭驮\，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過及療效。 *同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、病同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處

12、理意見和醫(yī)師簽名。醫(yī)師簽名。重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果，病情重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用，避免用“病情同前病情同前”字樣。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次字樣。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對(duì)擬診患者，經(jīng)三再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對(duì)擬診患者，經(jīng)三次復(fù)診后，盡可能作出明確診斷。次復(fù)診后，盡可能作出明確診斷。 *護(hù)理文書：護(hù)理文書：病歷由醫(yī)療機(jī)

13、構(gòu)保管的，護(hù)理記錄單列病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，護(hù)理記錄單列，見護(hù)理文書格式相應(yīng)規(guī)定。病歷由患者自行保管的，護(hù)，見護(hù)理文書格式相應(yīng)規(guī)定。病歷由患者自行保管的，護(hù)理記錄在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，在記錄時(shí)間后注明理記錄在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，在記錄時(shí)間后注明“護(hù)理觀察記錄護(hù)理觀察記錄”，只記錄客觀內(nèi)容，觀察護(hù)士簽名。，只記錄客觀內(nèi)容，觀察護(hù)士簽名。 知情同意書簽字格式知情同意書簽字格式 書寫在病歷上書寫在病歷上 格式化的知情同意書格式化的知情同意書 登記問題登記問題*特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書：書： 特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一特

14、殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：的診斷、治療活動(dòng)： 1 1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；和治療； 2 2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療； 3 3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療；、臨床試驗(yàn)性檢查和治療； 4 4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。治療。 搶救患者病歷記錄說明搶救患者病歷記錄說明*對(duì)急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況。對(duì)急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況。 搶

15、救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時(shí)間、病情變化及相搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗(yàn)結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見等；應(yīng)的搶救措施、檢驗(yàn)結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見等；*患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化；呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化； 救措施系指搶救過程中所運(yùn)用的諸如吸氧、洗胃、救措施系指搶救過程中所運(yùn)用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心劑、呼吸補(bǔ)液、升壓藥

16、、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心劑、呼吸機(jī)、去顫機(jī)應(yīng)用等，應(yīng)說明采用相應(yīng)措施的理由，療機(jī)、去顫機(jī)應(yīng)用等，應(yīng)說明采用相應(yīng)措施的理由，療效等；效等； *檢驗(yàn)結(jié)果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效檢驗(yàn)結(jié)果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測，血?dú)夥治?，以及心電圖、力檢測，血?dú)夥治?，以及心電圖、X線檢查、線檢查、CT檢查檢查等，應(yīng)對(duì)檢查結(jié)果予以必要的分析說明；等，應(yīng)對(duì)檢查結(jié)果予以必要的分析說明； *應(yīng)簡要記錄搶救過程中上級(jí)醫(yī)師、會(huì)診醫(yī)師等參應(yīng)簡要記錄搶救過程中上級(jí)醫(yī)師、會(huì)診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意

17、見落實(shí)情況、療與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實(shí)情況、療效等，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會(huì)診搶救意見并簽名；效等，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會(huì)診搶救意見并簽名； *記錄醫(yī)師簽全名，如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠記錄醫(yī)師簽全名，如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。簽名。死亡患者病歷記錄說明死亡患者病歷記錄說明 對(duì)在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護(hù)、對(duì)在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時(shí)輸液等）死亡的患者，其死亡記錄搶救、臨時(shí)輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應(yīng)包括：記錄日期與時(shí)間，死亡前的重要檢驗(yàn)應(yīng)包括：記錄日期與時(shí)間，死亡前的重要檢驗(yàn)結(jié)果，確切的死亡時(shí)間記錄到時(shí)、分，死亡原結(jié)果，確切的死亡時(shí)間記錄到時(shí)、分，死亡

18、原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。師簽全名。費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 急急 診診 處方/ ID號(hào)：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)名稱急診處方箋急診處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號(hào) 診斷斷 門診號(hào)門診號(hào)/ /住院號(hào)住院號(hào)： R 當(dāng)當(dāng) 日日 有有 效效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核審核 調(diào)配調(diào)配 核對(duì)核對(duì) 發(fā)藥發(fā)藥 藥費(fèi)藥費(fèi): : 元元 角角 分分 費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 麻麻 、 精精 一一 處方/ ID號(hào)：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)名稱麻醉、第一類精神藥品處方箋麻醉、第一類精神藥品處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病

19、房 床號(hào) 診斷 門診號(hào)/住院號(hào)： 患者身份證號(hào) 代辦人姓名 代辦人身份證號(hào) R 當(dāng)當(dāng) 日日 有有 效效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核審核 調(diào)配調(diào)配 核對(duì)核對(duì) 發(fā)藥發(fā)藥 藥費(fèi)藥費(fèi): 元元 角角 分分 費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 精精 二二 處方/ ID號(hào)：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)名稱第二類精神藥品處方箋第二類精神藥品處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號(hào) 診斷 門診號(hào)/住院號(hào)： R 當(dāng)當(dāng) 日日 有有 效效 醫(yī) 師 年 月 日 審核審核 調(diào)配調(diào)配 核對(duì)核對(duì) 發(fā)藥發(fā)藥 藥費(fèi)藥費(fèi): 元元 角角 分分 費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 普普 通通 處方/ ID號(hào)：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)名稱

20、處處 方方 箋箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號(hào) 診斷 門診號(hào)/住院號(hào)： R 當(dāng)當(dāng) 日日 有有 效效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核審核 調(diào)配調(diào)配 核對(duì)核對(duì) 發(fā)藥發(fā)藥 藥費(fèi)藥費(fèi): 元元 角角 分分 費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 兒兒 科科 處方/ ID號(hào)：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)名稱兒科處方箋兒科處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號(hào) 診斷 門診號(hào)/住院號(hào)： R 當(dāng)當(dāng) 日日 有有 效效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核審核 調(diào)配調(diào)配 核對(duì)核對(duì) 發(fā)藥發(fā)藥 藥費(fèi)藥費(fèi): 元元 角角 分分 醫(yī)療證編號(hào) 普普 通通 處方/ ID號(hào)：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)保處方箋醫(yī)保處方箋（正/

21、副聯(lián)） 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號(hào) 診斷 門診號(hào)/住院號(hào)： 工作單位 R 當(dāng)當(dāng) 日日 有有 效效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核審核 調(diào)配調(diào)配 核對(duì)核對(duì) 發(fā)藥發(fā)藥 藥費(fèi)藥費(fèi): 元元 角角 分分 *您就診時(shí)，您就診時(shí)，有權(quán)決定是否接受有權(quán)決定是否接受醫(yī)師推薦或要求的特醫(yī)師推薦或要求的特殊檢查（治療）項(xiàng)目。如接受特殊檢查（治療）或門（殊檢查（治療）項(xiàng)目。如接受特殊檢查（治療）或門（急）診手術(shù)，請(qǐng)您在知情同意書上親自簽字或指定代理急）診手術(shù)，請(qǐng)您在知情同意書上親自簽字或指定代理人簽字，由指定代理人簽字的，請(qǐng)?jiān)陂T（急）診病歷相人簽字，由指定代理人簽字的，請(qǐng)?jiān)陂T（急）診病歷相應(yīng)位置書面注明所

22、指定的代理人并授權(quán)委托；如拒絕醫(yī)應(yīng)位置書面注明所指定的代理人并授權(quán)委托；如拒絕醫(yī)師推薦的項(xiàng)目，請(qǐng)您在病歷及知情同意書中表明拒絕意師推薦的項(xiàng)目，請(qǐng)您在病歷及知情同意書中表明拒絕意見并簽名。見并簽名。 *在我院就診過程中，對(duì)醫(yī)師采取的檢查、治療意見在我院就診過程中，對(duì)醫(yī)師采取的檢查、治療意見，如有疑問，請(qǐng)馬上與醫(yī)師聯(lián)系。，如有疑問，請(qǐng)馬上與醫(yī)師聯(lián)系。在本院取藥后，應(yīng)注在本院取藥后，應(yīng)注意藥物的使用方法，如有疑問，請(qǐng)及時(shí)向藥劑師或醫(yī)師意藥物的使用方法，如有疑問，請(qǐng)及時(shí)向藥劑師或醫(yī)師咨詢。咨詢。 *請(qǐng)您遵照醫(yī)囑治療。請(qǐng)您遵照醫(yī)囑治療。病情如有變化，應(yīng)及時(shí)來我院病情如有變化，應(yīng)及時(shí)來我院就診。就診。 首頁內(nèi)容說明首頁內(nèi)容說明 * *為了便于病歷書寫，根據(jù)為了便于病歷書寫，根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范制制定首頁格式。新病歷首次就診時(shí)，由患者或者其近親屬填定首頁格式。新病歷首次就診時(shí)，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時(shí)，