腎動脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓進(jìn)展分析實用教案

1、背景(bijng) 高血壓是腦卒中、冠心病、心力衰竭(xn l shui ji)、血管疾病和慢性腎衰竭的主要危險因素。多項臨床研究顯示頑固性高血壓占高血壓總數(shù)的20%-30%，按照這一比例估計，我國有將近5000萬頑固性高血壓患者。 所謂頑固性高血壓，是指在最高耐受劑量的藥物治療（包括利尿劑的3種降壓藥聯(lián)合治療）仍無法達(dá)到目標(biāo)血壓值。這些病人是主要心血管事件的高風(fēng)險人群。第1頁/共25頁第一頁，共25頁。背景(bijng)腎交感神經(jīng)和高血壓的關(guān)系:腎臟通過鈉水重吸收、腎素釋放的調(diào)節(jié)以及(yj)交感神經(jīng)的相互作用對血壓調(diào)控起關(guān)鍵作用。實驗動物模型和人類研究顯示腎臟交感神經(jīng)傳入和傳出纖維的激活是交

2、感神經(jīng)導(dǎo)致高血壓發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制。Ye Shaohua等在慢性腎衰竭合并高血壓的動物研究中表明，脊背神經(jīng)根切斷術(shù)使腎失去交感神經(jīng)支配，可完全阻斷血壓升高。第2頁/共25頁第二頁，共25頁。方案設(shè)計：理論(lln)基礎(chǔ)第3頁/共25頁第三頁，共25頁。方案設(shè)計：理論(lln)基礎(chǔ)第4頁/共25頁第四頁，共25頁。背景(bijng) 在大量有效的抗高血壓藥物應(yīng)用到臨床之前，外科交感神經(jīng)切除術(shù)包括胸、腹、盆腔的交感神經(jīng)切除就已經(jīng)被應(yīng)用到臨床，但是，這些手術(shù)均具有較高的圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率及遠(yuǎn)期并發(fā)癥（括腸道、膀胱、勃起等功能障礙以及嚴(yán)重的體位性低血壓等 ）。 與外科交感神經(jīng)節(jié)切除和內(nèi)臟神經(jīng)切除相

3、比，經(jīng)皮導(dǎo)管腎交感神經(jīng)消融治療高血壓創(chuàng)傷程度小。操作和恢復(fù)時間短，沒有全身性不良反應(yīng)，更易為患者(hunzh)所接受。 除適于頑固性高血壓患者(hunzh)外，非勺型原發(fā)性高血壓、頑固性腎血管性高血壓、伴有慢性腎病、阻塞性睡眠呼吸暫停的高血壓患者(hunzh)可能同樣獲益。第5頁/共25頁第五頁，共25頁。國外現(xiàn)狀(xinzhung) 2009 年4 月, Krum 等報道了經(jīng)皮導(dǎo)管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓的新技術(shù)； 該方法通過射頻消融切斷(qi dun)腎臟交感神經(jīng)（RSD）,且不影響其他腹部、骨盆或下肢神經(jīng)支配,達(dá)到了在降壓的同時避免嚴(yán)重并發(fā)癥的目的。第6頁/共25頁第六頁，

4、共25頁。國外現(xiàn)狀(xinzhung) 2010年11月，一項涉及24所醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行的前瞻性、隨機(jī)對照試驗，“Symplicity HTN-2研究(ynji)”被發(fā)表在柳葉刀。 “Symplicity HTN-2研究(ynji)”結(jié)果顯示，對難治性高血壓患者進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管RSD，可獲得顯著而持久的降壓療效。這項試驗共納入106例難治性高血壓患者，試驗組患者在進(jìn)行RSD后均堅持進(jìn)行多藥聯(lián)合抗高血壓治療，對照組患者僅進(jìn)行多藥聯(lián)合治療（已優(yōu)化處理藥物劑量配比）。試驗組患者在第6個月時血壓平均下降了32/12 mm Hg，對照組患者血壓均無改變。且研究(ynji)未發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥或不良事件，患者術(shù)后

5、腎功能狀況良好。第7頁/共25頁第七頁，共25頁。國外現(xiàn)狀(xinzhung) Christian Ukena等也在2011年發(fā)表了頑固性高血壓患者腎臟去神經(jīng)支配（RSD）后心肺功能的反應(yīng)(fnyng)。 并證明了腎臟去神經(jīng)支配后并不影響生理性心肺功能，并再次證明了RSD能減少休息時和運(yùn)動時血壓。第8頁/共25頁第八頁，共25頁。國內(nèi)現(xiàn)狀(xinzhung) 2011年7月6日，天津市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科為1例56歲女性高血壓患者（多種藥物聯(lián)合，血壓控制(kngzh)在160170/90100mmHg 應(yīng)用經(jīng)皮射頻消融(PCRF)去腎臟交感神經(jīng)(AN)法成功治療頑固性高血壓。術(shù)者通過患者雙腎動脈

6、進(jìn)行射頻消融腎臟交感神經(jīng)。消融結(jié)束后患者即刻血壓120/75 mmHg。術(shù)后患者停用全部口服及靜脈降壓藥物，術(shù)后24小時內(nèi)血壓波動于120135/7580 mmHg之間 。第9頁/共25頁第九頁，共25頁。技術(shù)(jsh)現(xiàn)狀：消融術(shù)式及靶點(diǎn)第10頁/共25頁第十頁，共25頁。方案設(shè)計：具體內(nèi)容 目的：比較腎動脈消融和腹主動脈腎動脈開口處消融兩種術(shù)式，其有效性和安全性對比。 步驟： 1.進(jìn)行為期(wiq)半年左右的小型豬高血壓模型的消融，比較上述兩種方案； 2.進(jìn)行病人兩種術(shù)式的比較； 3.臨床推廣應(yīng)用。第11頁/共25頁第十一頁，共25頁。手術(shù)(shush)操作過程 常規(guī)消毒、行右股動脈穿刺成

7、功(chnggng)后，置入6-8F動脈鞘，先用造影導(dǎo)管行雙腎動脈造影，觀察無腎動脈狹窄或雙腎動脈供血不足后實施腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)。將溫控大頭送入雙側(cè)腎動脈，消融部位為腎動脈內(nèi)沿軸向旋轉(zhuǎn)分割的6個區(qū)域內(nèi)或者腹主動脈腎動脈開口處。 在消融期間，由導(dǎo)管系統(tǒng)監(jiān)控尖端溫度和阻抗，消融功率為6-8W，溫度為43-46，每個消融部位消融2分鐘。第12頁/共25頁第十二頁，共25頁。方案設(shè)計：理論(lln)基礎(chǔ) 下圖可以(ky)看出交感神經(jīng)在腹主動脈、腎動脈的分布和走形第13頁/共25頁第十三頁，共25頁。研究療效(lioxio)：血壓顯著下降第14頁/共25頁第十四頁，共25頁。方案設(shè)計：益處(y ch

8、u)在腹主動脈腎臟開口處消融的術(shù)式的好處：1、腎動脈開口處腹主動脈粗大，不會導(dǎo)致腎動脈狹窄，安全性好。2、局部交感神經(jīng)分布較為集中，消融更徹底，療效更確切。3、導(dǎo)管易于到位(do wi)，避免了誤傷周圍組織，射線量亦明顯減少。 第15頁/共25頁第十五頁，共25頁。問題(wnt) 首先，腎交感神經(jīng)消融是否達(dá)到(d do)完全去神經(jīng)支配無法即時評估，還需要更有效的消融方案來保證手術(shù)的效果。 第二，心臟移植患者離斷的交感神經(jīng)會在術(shù)后23年得到一定程度的修復(fù)，而腎交感神經(jīng)消融后交感神經(jīng)是否能夠修復(fù)進(jìn)而抵消消融效果尚不清楚，其降壓作用能否持久還需要更長時間的隨訪研究來證實. 第三，其對心血管系統(tǒng)的長期

9、影響仍不明確，對不同高血壓患者如孤立收縮期高血壓或伴有糖尿病、慢性腎病、心力衰竭、肥胖、睡眠呼吸暫停綜合征等疾病的患者的有效性和安全性還需要進(jìn)一步研究評估。 第四，腎動脈硬化在高血壓患者中十分常見，對這類患者行腎交感神經(jīng)消融效果可能并不理想。 最后，盡管腎交感神經(jīng)射頻消融時釋放的能量遠(yuǎn)低于房顫等其他疾病射頻消融時的能量，但對局部組織和腎動脈結(jié)構(gòu)改變的影響第16頁/共25頁第十六頁，共25頁。展望(zhnwng) 目前中國至少有2億高血壓病患者，而頑固性高血壓占到20-30%。我們設(shè)計的經(jīng)皮腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)安全性好，效果據(jù)以往研究顯著(xinzh)；并發(fā)癥少，從根本上解除了頑固性高血壓患者的

10、痛苦。因此，有理由相信，我們這項研究的成果將會在未來成為治療頑固性高血壓的良好方法。第17頁/共25頁第十七頁，共25頁。展望(zhnwng) 腎臟去神經(jīng)支配理論上不僅僅可以應(yīng)用到頑固性高血壓，也可以在輕度、中度原發(fā)性高血壓的治療中立足。 其他(qt)與交感神經(jīng)激活有關(guān)的疾病，包括心臟衰竭、慢性腎病，肝硬化腹水等，去神經(jīng)支配是否有效，我們有可能在以后的研究中展開。第18頁/共25頁第十八頁，共25頁。我們(w men)的carto 3 標(biāo)測系統(tǒng)第19頁/共25頁第十九頁，共25頁。謝 謝！第20頁/共25頁第二十頁，共25頁。第21頁/共25頁第二十一頁，共25頁。第22頁/共25頁第二十二頁，共25頁。方案設(shè)計：檢測(jin c)指標(biāo) 1.血壓：動態(tài)監(jiān)測。 2.神經(jīng)內(nèi)分泌激素：血清腎素、NE、Ang II、 醛固酮、兒茶酚胺等 3.心腎功能：BNP、eGFR檢測。 4.腎動脈：超聲隨訪，CT、核磁造影 5.病理研究：交感神經(jīng)消融和腎動脈狹窄 6.腎臟病理：球旁細(xì)胞，腎小球形態(tài)(xngti)，出入球小動脈壁 7.交感神經(jīng)活性檢測：神經(jīng)沖動發(fā)放第23頁/共25頁第二十三頁，共25頁。背景(bijng) 隨著人