腎上腺皮質(zhì)激素類藥物ym實用教案

1、1Adrenocortical HormonesAdrenocortical Hormones垂體(chut)、下丘腦、內(nèi)分泌器官第1頁/共59頁第一頁，共59頁。2Adrenocortical HormonesAdrenocortical Hormones 腎上腺皮質(zhì)激素是腎上腺皮質(zhì)所分泌的激素的總稱。 腎上腺分為(fn wi)兩部分：外周部分為(fn wi)皮質(zhì)，占大部分；中心部分為(fn wi)髓質(zhì)，占小部分。第2頁/共59頁第二頁，共59頁。3Adrenocortical HormonesAdrenocortical Hormones腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)(pzh)(pzh) 球狀帶：鹽

2、皮質(zhì)球狀帶：鹽皮質(zhì)(pzh)(pzh)激激素素(Mineralocorticoids, MC)(Mineralocorticoids, MC)束狀帶：糖皮質(zhì)束狀帶：糖皮質(zhì)(pzh)(pzh)激激素素 (Glucocorticoids, GC)(Glucocorticoids, GC)網(wǎng)狀帶：性激素網(wǎng)狀帶：性激素(sex hormones)(sex hormones)第3頁/共59頁第三頁，共59頁。4Adrenocortical HormonesAdrenocortical Hormones【化學(xué)(huxu)結(jié)構(gòu)及構(gòu)效關(guān)系】ORC OCH2OH1234567891011121314151617

3、182021ABCD1、共同的結(jié)構(gòu)特點 C3有酮基， C4-5有雙鍵， C17上的二碳側(cè)鏈(即C20羰基(tn j)和C21羥基)為生理活性所必需。第4頁/共59頁第四頁，共59頁。52 2、鹽皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)、鹽皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)(jigu)(jigu)特點：特點： C17 C17上無羥基上無羥基 C11 C11無氧（如無氧（如11-11-去氧皮質(zhì)酮）去氧皮質(zhì)酮） 或有氧但與或有氧但與C18C18醛基形成內(nèi)脂環(huán)（如醛固醛基形成內(nèi)脂環(huán)（如醛固酮）酮）3 3、糖皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)、糖皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)(jigu)(jigu)特點：特點： C17 C17上有羥基上有羥基 C11 C11位有酮基或羥基位有酮基或羥

4、基第5頁/共59頁第五頁，共59頁。6 經(jīng)過結(jié)構(gòu)改造，合成(hchng)的糖皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)特點： C1-2為雙鍵以及C6引入-CH3則抗炎作用增強(zngqing)，水鹽代謝作用減弱； C9引入-F，C16引入-CH3或-OH則抗炎作用更強，水鹽代謝作用更弱。但C6、C9 位同時引入氟，則抗炎作用和鈉水潴留作用都明顯增強(zngqing)。ORCOCH2OH1234567891011121314151617182021ABCD第6頁/共59頁第六頁，共59頁。7 糖皮質(zhì)激素的分泌受下丘腦糖皮質(zhì)激素的分泌受下丘腦- -垂體垂體(chut)(chut)前葉前葉- -腎上腺皮質(zhì)軸腎上腺皮質(zhì)軸(hyp

5、othalamo-pituitary-adrenal (hypothalamo-pituitary-adrenal axis, HPAa)axis, HPAa)的調(diào)節(jié)。的調(diào)節(jié)。 CRH CRH由下丘腦正中隆起部位的神經(jīng)細胞分泌，由由下丘腦正中隆起部位的神經(jīng)細胞分泌，由垂體垂體(chut)(chut)門靜脈進入垂體門靜脈進入垂體(chut)(chut)前葉，促進前葉，促進ACTHACTH的合成和分泌。的合成和分泌。第7頁/共59頁第七頁，共59頁。8腎上腺皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)(tioji) 第8頁/共59頁第八頁，共59頁。9 正常人皮質(zhì)激素的分泌有晝夜節(jié)律性，午夜12時血濃度(nngd)最低，凌晨漸

6、升高，上午8-10時最高，此節(jié)律性變化受ACTH影響。0108124162024t（h）CORTICOSTEROID BLOOD LEVEL應(yīng)激狀態(tài)下,最大分泌量可達日分泌量的10倍左右(zuyu).第9頁/共59頁第九頁，共59頁。10第10頁/共59頁第十頁，共59頁。11第一節(jié) 糖皮質(zhì)激素類藥物(yow) 天然(tinrn)品：可的松、氫化可的松短效中效長效潑尼松 、潑尼松龍 曲安西龍、氟潑尼松龍 地塞米松(d si m sn)、倍他米松合成品第11頁/共59頁第十一頁，共59頁。12第12頁/共59頁第十二頁，共59頁。13【體內(nèi)過程】【體內(nèi)過程】 脂溶性高，脂溶性高，p.op.o、注

7、射、注射(zhsh)(zhsh)均可均可吸收，化學(xué)結(jié)構(gòu)微小變化，顯著影響吸吸收，化學(xué)結(jié)構(gòu)微小變化，顯著影響吸收率；收率； 可從皮膚、眼、肺等局部吸收可從皮膚、眼、肺等局部吸收全身全身作用；作用； 氫化可的松：氫化可的松：p.o. 1p.o. 12h 2h 高峰，維高峰，維持持8 810h10h，蛋白結(jié)合率，蛋白結(jié)合率90%90%（80%80%與皮質(zhì)與皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運球蛋白，激素轉(zhuǎn)運球蛋白，CBGCBG），肝病時），肝病時CBGCBG，作用作用；腎病時，蛋白排出；腎病時，蛋白排出，CBGCBG，游離型游離型，作用，作用。 嚴(yán)重肝功能不全者用氫化可的松或潑嚴(yán)重肝功能不全者用氫化可的松或潑尼松龍。尼松龍

8、。第13頁/共59頁第十三頁，共59頁。14【藥物(yow)作用】生理劑量：影響(yngxing)正常的物質(zhì)、水鹽代謝。應(yīng)激狀態(tài)：分泌大量的激素，機體適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境變化所產(chǎn)生的刺激。藥理劑量：除影響(yngxing)物質(zhì)、水鹽代謝外，還有抗炎、抗毒、抗免疫、抗休克等作用。第14頁/共59頁第十四頁，共59頁。151）糖代謝（carbohydrate metabolism） 肝糖原、肌糖原、血糖機制： 促進糖原異生（gluconeogenesis）； 減慢葡萄糖分解為CO2的氧化過程； 減少外周組織(zzh)對葡萄糖的攝取和利用。誘發(fā)(yuf)、加重糖尿病1、對代謝(dixi)的影響第15頁/共5

9、9頁第十五頁，共59頁。162）蛋白質(zhì)代謝(dixi)（protein metabolism） 促進分解 抑制合成（大劑量(jling)） 大量長用： 負氮平衡，胸腺、肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松，生長發(fā)育緩慢，傷口、骨折愈合緩慢。第16頁/共59頁第十六頁，共59頁。173）脂質(zhì)代謝(dixi)（fat metabolism） 促進分解(fnji) 抑制合成大量長用：膽固醇，脂肪重新分布向心性肥胖四肢皮下脂肪減少（糖皮質(zhì)激素作用(zuyng)）滿月臉、水牛背、頸部、上胸、臀部皮下脂肪增多（胰島素增多所致）第17頁/共59頁第十七頁，共59頁。18 向心性(xnxng)肥胖第18頁/共59頁第十八頁，共

10、59頁。19脂肪(zhfng)重新分布，形成向心性肥胖第19頁/共59頁第十九頁，共59頁。204）核酸(h sun)代謝（nucleic acid） 誘導(dǎo)特殊的mRNA合成特殊蛋白質(zhì)合成抑制細胞膜轉(zhuǎn)運功能(gngnng)促進肝細胞多種RNA及酶蛋白合成第20頁/共59頁第二十頁，共59頁。215）水和電解質(zhì)代謝(dixi) （water and salt metabolism） 保鈉排鉀鈣離子：減少小腸(xiochng)吸收 抑制腎小管重吸收大量長用：浮腫、高血壓、低血鉀、低血鈣第21頁/共59頁第二十一頁，共59頁。222、允許(ynx)作用（permissive action） 對某些組

11、織細胞無直接(zhji)效應(yīng)，可增強其他物質(zhì)的作用。如：增強兒茶酚胺的血管收縮作用 增強胰高血糖素的升高血糖作用第22頁/共59頁第二十二頁，共59頁。233 3、抗炎作用、抗炎作用(zuyng) (zuyng) 特點特點: :1 1）強大）強大2 2）非特異性）非特異性: : 對抗各種因素引起的炎癥反應(yīng)對抗各種因素引起的炎癥反應(yīng)3 3）抑制炎癥反應(yīng)的全過程）抑制炎癥反應(yīng)的全過程: : 炎癥早期炎癥早期(zoq):(-)(zoq):(-)毛細血管擴張，滲出毛細血管擴張，滲出，浸，浸潤潤 紅、腫、熱、痛紅、腫、熱、痛 炎癥后期炎癥后期:(-):(-)毛細血管和成纖維細胞增生毛細血管和成纖維細胞增

12、生延緩延緩肉芽肉芽 形成形成防止疤痕和粘連，后遺癥防止疤痕和粘連，后遺癥4 4）抗炎不抗菌，且抗炎同時：機體抵抗力）抗炎不抗菌，且抗炎同時：機體抵抗力感染感染擴散擴散第23頁/共59頁第二十三頁，共59頁。24抗炎作用抗炎作用(zuyng) (zuyng) 二重性二重性: :多種原因多種原因(yunyn)物理化學(xué)免疫(miny)感染多因素所致炎癥均有效早期:紅、腫、熱、痛后期:后遺癥的產(chǎn)生有利方面炎癥各期第24頁/共59頁第二十四頁，共59頁。25抗炎作用抗炎作用(zuyng) (zuyng) 二重性二重性: : 不利不利(bl)方方面面防御機能(jnng)，易致感染擴散影響創(chuàng)傷愈合第25頁/

13、共59頁第二十五頁，共59頁。26 糖皮質(zhì)激素抗炎作用的基本機制是基因效應(yīng)。糖皮質(zhì)激素（糖皮質(zhì)激素抗炎作用的基本機制是基因效應(yīng)。糖皮質(zhì)激素（GCSGCS）與靶細胞胞漿內(nèi)的）與靶細胞胞漿內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體（糖皮質(zhì)激素受體（glucocorticoids receptorsglucocorticoids receptors，GRGR）相結(jié)合后影響了參與）相結(jié)合后影響了參與(cny)(cny)炎炎癥的一些基因轉(zhuǎn)錄而產(chǎn)生抗炎效應(yīng)。癥的一些基因轉(zhuǎn)錄而產(chǎn)生抗炎效應(yīng)?？寡鬃饔每寡鬃饔?zuyng) (zuyng) 機制：機制：第26頁/共59頁第二十六頁，共59頁。27COOHH2N Zn2調(diào)節(jié)區(qū)，活化基因

14、(jyn)轉(zhuǎn)錄DNA結(jié)合(jih)區(qū)鉸鏈區(qū)，與進入核內(nèi)，活化轉(zhuǎn)錄基因，形成(xngchng)二聚體有關(guān)。激素結(jié)合區(qū)，與進入核內(nèi)，形成二聚體有關(guān)。糖皮質(zhì)激素受體示意圖第27頁/共59頁第二十七頁，共59頁。28mRNAmRNAGREGRE細胞因子合成(hchng)減少 炎癥(ynzhng)脂皮素1合成(hchng)增加抑制磷脂酶A2GCSGRHsp90第28頁/共59頁第二十八頁，共59頁。29抗炎作用抗炎作用(zuyng) (zuyng) 機制內(nèi)容機制內(nèi)容1）對炎癥抑制蛋白及某些靶酶的影響誘導(dǎo)脂皮素1生成抑制磷脂酶A2花生四烯酸炎性介質(zhì)PG、LT。抑制誘導(dǎo)型NO合成酶和COX-2的表達，阻斷(

15、z dun)相關(guān)介質(zhì)的產(chǎn)生（NO、PG）第29頁/共59頁第二十九頁，共59頁。302）對細胞因子及粘附因子的影響細胞因子：TNF、IL-1、2、6、8減少粘附因子：抑制E-選擇素及ICAM-1的表達3）誘導(dǎo)炎性細胞凋亡 由GR介導(dǎo)基因轉(zhuǎn)錄(zhun l)變化，引起C-myc、C-myb基因表達下降，激活某些酶（caspase，核酸內(nèi)切酶）而導(dǎo)致細胞凋亡。第30頁/共59頁第三十頁，共59頁。314、免疫抑制與抗過敏作用(zuyng)1 1）免疫抑制（ImmunosuppressionImmunosuppression）具有種屬差異性干擾淋巴組織在抗原(kngyun)(kngyun)作用下的分

16、裂與增殖抑制淋巴細胞的DNADNA和蛋白質(zhì)合成阻斷T T細胞誘發(fā)的巨噬細胞和單核細胞聚集第31頁/共59頁第三十一頁，共59頁。32目前認(rèn)為抑制免疫(miny)的機制：1、誘導(dǎo)淋巴細胞DNA降解（淋巴組織，特異性）2、影響淋巴細胞的物質(zhì)代謝 抑制GS、Aa及核苷的跨膜轉(zhuǎn)運(zhun yn) 減少DNA、RNA和Pr合成 RNA聚合酶活性，ATP生成3、誘導(dǎo)淋巴細胞凋亡4、抑制核轉(zhuǎn)錄因子NF-B活性 與NF-B的p65亞基結(jié)合，抑制其與DNA結(jié)合 增加NF-B抑制蛋白IB基因轉(zhuǎn)錄第32頁/共59頁第三十二頁，共59頁。33）抗過敏作用(zuyng)GCSGCS能減少過敏(gumn)(gumn)介

17、質(zhì)的產(chǎn)生（抗原- -抗體反應(yīng)肥大細胞脫顆粒釋放組胺、5-HT5-HT、緩激肽和慢反應(yīng)物質(zhì)等）第33頁/共59頁第三十三頁，共59頁。34、抗毒作用(zuyng)（Anti-endotoxin）-對內(nèi)毒素的耐受力，中毒反應(yīng)(fnyng)癥狀減輕-不能中和內(nèi)毒素，對外毒素?zé)o效第34頁/共59頁第三十四頁，共59頁。357、其他(qt)作用1 1）退熱作用穩(wěn)定溶酶體膜、內(nèi)熱原釋放、體溫中樞對內(nèi)熱原反應(yīng)2 2）血液與造血系統(tǒng)：（刺激(cj)(cj)骨髓造血）血中RBCRBC、HbHb；血小板、纖維蛋白原；中性粒細胞增多（浸潤與吞噬），血中淋巴細胞減少3 3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：減少腦中氨基丁酸的濃度，提高興

18、奮性（欣快、激動、失眠），偶可誘發(fā)精神失常降低電興奮閾，促使癲癇發(fā)作。精神病、癲癇病人禁用第35頁/共59頁第三十五頁，共59頁。364 4）消化系統(tǒng)胃酸、胃蛋白酶，促進消化；胃粘液誘發(fā)或加重潰瘍5 5）骨骼(gg)(gg)抑制成骨細胞，減少膠原合成，促進膠原及骨質(zhì)分解，排鈣骨質(zhì)疏松，易骨折。6 6）心血管系統(tǒng)對活性物質(zhì)的反應(yīng)性增強，增加血管壁腎上腺受體的表達，可致高血壓。第36頁/共59頁第三十六頁，共59頁。377、在應(yīng)激反應(yīng)中的作用影響 6、中樞作用(zuyng) 7、其它作用(zuyng)第37頁/共59頁第三十七頁，共59頁。38【臨床應(yīng)用】 1、嚴(yán)重感染或炎癥 2、自身免疫性疾病、

19、器官移植排斥(pich)反應(yīng)和過敏性疾病 3、抗休克治療 4、血液病 5、局部應(yīng)用 6、替代療法第38頁/共59頁第三十八頁，共59頁。391 1、嚴(yán)重感染或炎癥（1 1）嚴(yán)重急性感染細菌性感染 提高耐受性，減輕(jinqng)(jinqng)中毒反應(yīng) 應(yīng)用有效抗菌藥物激素病毒性感染（少用）第39頁/共59頁第三十九頁，共59頁。402 2、自身免疫性疾病、器官移植排斥反應(yīng)和過敏性疾病（1 1）自身免疫性疾?。?首選，綜合治療，不易單用。（2 2）過敏性疾病： 主要應(yīng)用腎上腺素受體激動劑、抗組胺藥 嚴(yán)重或無效(wxio)(wxio)時, ,合用激素。（3 3）器官移植排斥反應(yīng)（合用免疫抑制劑）

20、第40頁/共59頁第四十頁，共59頁。41過敏性疾病(jbng)剝脫(bo tu)性皮炎第41頁/共59頁第四十一頁，共59頁。42紅斑狼瘡(hn bn ln chun)第42頁/共59頁第四十二頁，共59頁。433 3、抗休克治療(zhlio)(zhlio)（1 1）感染中毒性休克： 及早、短時間、大劑量突擊使用。（2 2）過敏性休克： 首選ADAD，嚴(yán)重者，加用大劑量激素。（3 3）低血容量性休克： 補充(bchng)(bchng)血容量后效果不佳者加用大劑量激素第43頁/共59頁第四十三頁，共59頁。444、血液病 急淋、再生障礙性貧血、粒細胞減少癥， 血小板減少癥、過敏性紫癜。 5、局

21、部應(yīng)用 接觸( jich)性皮炎、濕疹、肛門瘙癢、牛皮癬有效。 肌肉韌帶或關(guān)節(jié)勞損（普魯卡因醋酸羥化可的松）6、替代療法 急慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 腦垂體前葉功能減退 腎上腺次全切術(shù)后第44頁/共59頁第四十四頁，共59頁。45【不良反應(yīng)】二大類：久用所致，?！静涣挤磻?yīng)】二大類：久用所致，停藥所致藥所致 一、長期大量一、長期大量(dling)(dling)應(yīng)用：應(yīng)用： 1 1、醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進（代、醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進（代謝紊亂）：謝紊亂）： 肌無力、滿月臉、水腫、高血肌無力、滿月臉、水腫、高血壓、低血鉀、糖尿病等；嚴(yán)重時，壓、低血鉀、糖尿病等；嚴(yán)重時，自發(fā)性骨折、缺血性骨壞死，

22、應(yīng)補自發(fā)性骨折、缺血性骨壞死，應(yīng)補充鈣及維生素充鈣及維生素D D。 禁用于：高血壓，動脈硬化，禁用于：高血壓，動脈硬化，水腫，心、腎功能不全，糖尿病患水腫，心、腎功能不全，糖尿病患者。者。第45頁/共59頁第四十五頁，共59頁。462 2、誘發(fā)、加重感染：（免疫抑制）、誘發(fā)、加重感染：（免疫抑制）3 3、消化系統(tǒng)并發(fā)癥、消化系統(tǒng)并發(fā)癥 誘發(fā)、加重潰瘍，甚至出血、穿孔。誘發(fā)、加重潰瘍，甚至出血、穿孔。4 4、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥： 高血壓、動脈粥樣硬化高血壓、動脈粥樣硬化5 5、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口(shngku)(shngku)愈合遲緩等愈合遲緩等

23、6 6、糖尿病：糖耐量受損、類固醇性糖尿病、糖尿?。禾悄土渴軗p、類固醇性糖尿病 （降低組織利用，抑制腎小管重吸收）（降低組織利用，抑制腎小管重吸收）7 7、其他：欣快、失眠等。、其他：欣快、失眠等。 精神病，癲癇病禁用或慎用。精神病，癲癇病禁用或慎用。第46頁/共59頁第四十六頁，共59頁。滿月臉?biāo)１诚蛐男苑逝制つw變薄高血壓(有時有)上下肢消瘦 欣快 (有時出現(xiàn)(chxin)抑郁或情緒不穩(wěn)定及其它精神癥狀)易于感染創(chuàng)傷不易愈合還有：負氮平衡,骨質(zhì)疏松,食欲(shy)增加,低血鉀,高血壓傾向,消化性潰瘍等。第47頁/共59頁第四十七頁，共59頁。48二、停藥反應(yīng)：二、停藥反應(yīng)： 1 1、醫(yī)源性

24、皮質(zhì)功能不全：、醫(yī)源性皮質(zhì)功能不全： 原因：負反饋，原因：負反饋，ACTH ACTH 皮質(zhì)萎縮皮質(zhì)萎縮 癥狀：惡心癥狀：惡心( xn)( xn)，嘔吐，低血糖，低血壓，休克等。，嘔吐，低血糖，低血壓，休克等。 防治：（防治：（1 1）緩慢停藥）緩慢停藥 （2 2）停藥后連續(xù)應(yīng)用）停藥后連續(xù)應(yīng)用ACTH 7ACTH 7天天 （3 3）停藥）停藥1 1年內(nèi)遇應(yīng)激情況應(yīng)及時補足年內(nèi)遇應(yīng)激情況應(yīng)及時補足2 2、反跳、停藥癥狀：、反跳、停藥癥狀： 久用減量太快或突停致原病復(fù)發(fā)或惡化久用減量太快或突停致原病復(fù)發(fā)或惡化 加大劑量再行治療加大劑量再行治療第48頁/共59頁第四十八頁，共59頁。49【用法與療程

25、】【用法與療程】 1 1、大劑量沖擊療法：、大劑量沖擊療法： 危重者，氫可：危重者，氫可：200200300mg/300mg/人人/ /次，靜脈給藥次，靜脈給藥 一日量可超過一日量可超過1g1g，后逐漸減量，后逐漸減量，不超過不超過3 35 5天。天。 宜并用氫氧化鋁凝膠等防止消宜并用氫氧化鋁凝膠等防止消化道出血?；莱鲅?。 2 2、一般劑量長期、一般劑量長期(chngq)(chngq)療法：療法： 慢性病，如結(jié)締組織病、腎病慢性病，如結(jié)締組織病、腎病綜合征。綜合征。 潑尼松潑尼松101030mg30mg，p.o.p.o.，tidtid，漸減至最小維持量漸減至最小維持量 1 1）每日晨給藥法：短效激素，）每日晨給藥法：短效激素，如氫可如氫可 2 2）隔晨給藥法：中效激素，如）隔晨給藥法：中效激素，如潑尼松（龍）潑尼松（龍） 3 3、小劑量替代療法：、小劑量替代療法： 一般維持量一般維持量 補充療法補充療法 如氫可如氫可101020mg/20mg/日日 第49頁/共59頁第四十九頁，共59頁。50隔日療法隔日療法(lio f)(lio f)藥動學(xué)特性比較藥動學(xué)特性比較第50頁/共59頁第五十頁，共59頁。51隔日隔日( r)( r)療法藥動學(xué)特性比較療法藥動學(xué)特性比較第51頁/共59頁第五十一頁，共59頁。52