換瓣術(shù)后抗凝治療的

1、換瓣術(shù)后抗凝治療的護理進展 心胸外科 張樹云主要內(nèi)容心臟的解剖生理換瓣后早期凝血系統(tǒng)特點換瓣后抗凝藥物選擇抗凝治療方法抗凝治療的監(jiān)測影響抗凝效果的相關(guān)因素并發(fā)癥的觀察及護理出院指導(dǎo)小結(jié)解剖生理一、心臟的功能泵血右心室收縮 V血 肺A 氣體交換 V血變?yōu)锳血 肺V 左心房 左心室 收縮A血 主A 及各級分支 周圍毛細血管 交換 A血變?yōu)閂血 V系統(tǒng) 右心房 右心室其中瓣膜的啟閉控制著血流方向。二、瓣膜的解剖生理右左主A肺A三尖瓣： 右心室收縮 瓣膜關(guān)閉 防止血液逆流入心房 右心室舒張 瓣膜開放肺 A 瓣： 右心室收縮 血流沖擊肺A瓣 肺A 右心室舒張 瓣膜關(guān)閉 防止血液逆流入右心室 三尖瓣瓣膜的

2、解剖生理瓣膜的解剖生理主 A 瓣： 左心室收縮 血流沖擊二尖瓣，關(guān)閉左房同時沖開主A 瓣 主A 左心室舒張 瓣膜關(guān)閉 防止血液逆流入左心室二尖瓣： 左心室收縮 瓣膜關(guān)閉 防止血液逆流入心房 左心室舒張 瓣膜開放換瓣后早期凝血系統(tǒng)特點血小板異常 體外循環(huán)均消耗大量血小板,理化損傷 纖溶酶裂解等可造成血小板黏附和聚集功能下降.凝血因子減少 肝功能抑制 凝血因子合成減少 輸入缺乏凝血因子的庫血 使凝血因子消耗增加纖溶系統(tǒng)激活 體外循環(huán)激活纖溶酶原,降解纖維蛋白及纖維蛋白原,生成D-二聚體,FDP,抑制血小板功能.換瓣術(shù)后抗凝藥物選擇心臟機械瓣膜置換術(shù)后必須終生抗凝治療,以防止血栓形成或栓塞發(fā)生.首選

3、藥物-華法令 藥物機制:它能競爭性地抑制肝臟合成的維生素K依賴性凝血因子II VII IX X以及抗凝蛋白C的合成.通過拮抗維生素K的作用,阻礙了這些因子r羧化過程. 抗凝標準 心臟機械瓣膜置換術(shù)后抗凝標準,醫(yī)學界一直存在爭議. 1954年,美國心臟協(xié)會將華法令抗凝標準定為PTR22.5. 1982年,Hull等發(fā)現(xiàn)用低強度的華法令(PTR=1.52)能達 到同樣的抗凝效果,同時可明顯減少出血危險. 目前,國內(nèi)大多使用PTR1.5的抗凝標準. 抗凝治療方法時間 術(shù)后2472小時拔除心包 縱隔引流管,觀察2小 時無出血征象,開始口服抗凝藥物即華法令.劑量 首次劑量2.55.0mg,以后根據(jù)PT及

4、國際標準 化比值(INR)調(diào)整華法令用量,至PT穩(wěn)定在對照 值的1.52.0倍,INR在2.03.0之間.抗凝治療的監(jiān)測給藥劑量的依據(jù) 服用抗凝劑最初1周每日抽查PT及凝血酶原活動度,以此作為 給藥劑量的依據(jù).一般A值維持在30%40%,PT值維持在健康對照人的1.52.0倍; 抗凝治療的監(jiān)測 當A值40%,PT值對照值1.5倍時,說明抗凝缺乏,可酌情加服維持劑量的1/41/8; 當A值正常值的2.0倍時,說明抗凝過量,應(yīng)暫停用藥1天,第二天再測PT及A,按測定的數(shù)值調(diào)整給藥量,直至找出服藥最正確劑量.影響抗凝效果的相 關(guān)因素及護理飲食因素 維生素K參與凝血因子的生物合成過程,能促進血液凝固.

5、華法令與維生素K的拮抗,使凝血因子停留于無凝血活性的前體階段,從而影響凝血過程. 護理: 指導(dǎo)患者合理的均衡飲食,定期有規(guī)律地測定PT及A,是可以調(diào)整好抗凝藥劑量的,不必特意的偏食或禁食某種食物. 個體差異及年齡因素 個體差異不同對華法令藥物療效反響不同;年齡較大者對華法令較為敏感,因此較小劑量可到達抗凝要求. 護理: 注意藥物的劑量準確,定期服用,詳細記錄.藥物因素 PT延長的藥物:西米替丁 吲哚美辛 奎尼丁 水楊酸鹽 甲硝唑 磺胺等; PT縮短的藥物: 維生素K 安眠藥 雌激素 利福平等. 對策: 在醫(yī)生的指導(dǎo)下,服用對華法令有影響的藥,及時查PT,以調(diào)整華法令的用量.疾病的影響 肝硬化

6、充血性心臟衰竭等可導(dǎo)致肝功能下降,制造依賴性維生素K的凝血因子功能受損,致使對華法令的敏感性增加,抗凝作用增強; 饑餓 腹瀉 甲亢 肝炎使維生素K吸收減少,抗凝作用也增強. 護理: 積極治療根底疾病. 實驗室影響 采血量 時間 血液放置時間長短等對結(jié)果均有一定的影響,因此應(yīng)正確采集PT標本. 采血量:采血1.8ml加3.8%枸櫞酸鈉0.2ml于試管中充分搖勻,使血液與抗凝劑混勻,防止發(fā)生凝血.采血量過多,PT值縮小;反之,PT值延長. 時間:采血后應(yīng)在30分鐘內(nèi)送檢,假設(shè)標本放置時間太長,會使凝血因子破壞,造成測定結(jié)果異常,影響治療效果. 操作時應(yīng)注意選準血管,減少針尖在皮下組織中穿刺行走的時

7、間,防止組織激活凝血過程,使得PT縮短; 盡量縮短止血帶束縛的時間,減輕束縛壓力,以減少這些因素引起的某些凝血因子和纖溶因子的活化,使得PT縮短; 抽血試管傾斜度要小,動作要輕,以減少血液與試管的接觸面積,減少負壓狀態(tài)下血液沖擊試管底引起溶血,導(dǎo)致PT延長. 本卷須知并發(fā)癥的觀察與護理出血的觀察與護理 抗凝過度易引起出血。 抗凝治療過程當中最常見的并發(fā)癥是黏膜及臟器出血,如皮膚瘀點、 牙齦出血、 血尿 、咯血、 黑便等應(yīng)立即停藥,及時處理,做到早發(fā)現(xiàn),早采取措施,預(yù)防為主.并發(fā)癥的觀察與護理栓塞的觀察與護理 抗凝治療缺乏可引起腦 肢體等器官的栓塞; 腦栓塞表現(xiàn):偏癱 語言障礙 昏迷等; 肢體栓

8、塞表現(xiàn): 肢體動脈搏動消失 酸痛 麻木 行走困難 皮溫低等. 密切觀察病情變化,及時發(fā)現(xiàn)栓塞病癥,做好輸血等搶救準備;及時復(fù)查PT;在醫(yī)生的指導(dǎo)下減少抗凝劑量;慎用維生素K治療. 出院健康指導(dǎo) 瓣膜置換術(shù)后,病人需終身口服抗凝劑,為了使患者出院后能正確進行抗凝治療,提高他們的自我保護和保健能力,因此如何加強健康教育,減少并發(fā)癥的發(fā)生是護理工作的要點.出院健康指導(dǎo)1、 換瓣術(shù)后要經(jīng)常復(fù)查PT凝血酶原時間。 PT的時間為正常人的倍，我科以22-28秒為最正確。2、PT異常都會影響抗凝效果 PT值過短，容易形成瓣膜贅生物或卡瓣。 PT值過長，容易出血如牙齦出血，皮膚淤斑等出院健康指導(dǎo)3、均衡飲食，防

9、止過多吃以下食品: 延長PT的食品：香菜、黑木耳、蠶豆等 縮短PT的食品：深綠色蔬菜、菜花、香蕉、土豆、菠菜、青菜、番茄、豬肝等。4、 準確記錄24小時尿量晨7：00-次晨7：00，成人1000ml/24h,兒童500ml/24h為正常。出院健康指導(dǎo)5、預(yù)防感染性疾病 如皮膚疥腫、感冒、肺炎、腎及胃腸道炎癥等。因為細菌一旦進入血液就很容易引起心內(nèi)膜炎，影響人工瓣膜的活動度或栓子脫落至栓塞，因此一旦感染及時治療控制。 出院健康指導(dǎo)6、特殊藥物指導(dǎo) 華法令 1 機械瓣膜置換后為預(yù)防血栓栓塞，應(yīng)終身服用抗凝劑。 2 應(yīng)按時按量服藥，不可隨意增加或減少劑量。術(shù)后12周，為了調(diào)整抗凝藥的口服劑量，一般3

10、日左右抽血查凝血酶時間。7、在抗凝治療過程中,如出現(xiàn)出血或栓塞病癥時應(yīng)立即來院就診,以便及時處理;8、注意平安，盡量防止外傷;9、無論發(fā)生任何疾病,就診時均應(yīng)首先告訴醫(yī)生正在服用華法令,以免發(fā)生意外;出院健康指導(dǎo)出院健康指導(dǎo)10、年輕女性應(yīng)注意避孕,但生育期的婦女在換瓣術(shù)后的23年后可在醫(yī)生的指導(dǎo)下懷孕;11、患者可以隨身攜帶一張卡片,寫明姓名 地址 心臟換瓣術(shù)后,長期服用華法令等內(nèi)容,一旦出現(xiàn)緊急情況時便于進行搶救.出院健康指導(dǎo) 其它向病人及家屬交代清楚抗凝治療的重要性,服藥方法和本卷須知;定期復(fù)查PT,出院后半年內(nèi)每1個月復(fù)查一次,半年后每3個月復(fù)查一次,2年后每6個月一次;出院健康指導(dǎo)

11、其它服用抗凝藥中更換批號或改用另一種抗凝藥時,均要及時復(fù)查PT,嚴密觀察,調(diào)整劑量;患者出院時我們給患者每人一本康復(fù)手冊并隨時 聯(lián)系;小結(jié) 心臟機械瓣膜置換術(shù)從根本上解 除病變瓣膜所造成的心臟功能障礙, 有效的改善心功能,提高患者的生活質(zhì)量,延長患者壽命,但抗凝缺乏可導(dǎo)致 栓塞,抗凝過度可導(dǎo)致出血.因此,正確的抗凝治療,及時準確的監(jiān)測與護理,是瓣膜置換術(shù)后療效的保證.問題 PT的正常值是多少？我科常用的抗凝藥是什么？抗凝術(shù)后的健康教育？幾大點換瓣術(shù)后常見的并發(fā)癥是什么？抗凝缺乏、抗凝過度有什么危害？哪些食物會引起PT值異常？正常人為11-13秒PT的時間為正常人的倍我科以22-28秒為最正確。華法林出血與栓塞1、換瓣術(shù)后要經(jīng)常復(fù)查PT凝血酶原時間。2、 預(yù)防感染性疾病3