城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理細(xì)則

1、城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理細(xì)則城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理細(xì)則 為保證參保人員更好的享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，根據(jù)上級(jí)及三河市有關(guān)文件規(guī)定，城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施管理如下：一、嚴(yán)格保險(xiǎn)范圍一、嚴(yán)格保險(xiǎn)范圍 城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍屬自然疾病住院、門診特殊疾??；因打架斗毆、酗酒、違法犯罪、交通事故、醫(yī)療事故或故意自傷、自殘以及因工傷、職業(yè)病、磕碰摔傷（居民磕碰摔傷按照原有政策執(zhí)行）等原因所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，完全由個(gè)人支付，醫(yī)保中心不予報(bào)銷。 二、嚴(yán)格辦理入、出院手續(xù)二、嚴(yán)格辦理入、出院手續(xù)（一）入院辦理。參保人員就診時(shí)，定點(diǎn)

2、醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真核實(shí)本人身份和有效證件，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保中心不予支付。患者應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)刷卡辦理住院手續(xù)，不能按時(shí)刷卡辦理住院的，按以下規(guī)定做相應(yīng)處理； 1、醫(yī)院與患者簽訂責(zé)任書的，按責(zé)任區(qū)分承擔(dān)患者本次住院醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用； 2、沒有簽訂責(zé)任書的，患者本次住院醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用由所住醫(yī)院承擔(dān)。醫(yī)院拒絕承擔(dān)的，由醫(yī)保中心從醫(yī)院申報(bào)撥付的醫(yī)療費(fèi)中扣付。 （二）出院辦理。定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)及時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)自通知其出院之日起，停止記賬，辦理出院手續(xù)。如未按規(guī)定辦理出院，按以下規(guī)定做相應(yīng)處理： 1、除政策允許的情況外，出院即辦理結(jié)算手續(xù)，不允許掛

3、賬，否則本次醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷，由醫(yī)院和本人按責(zé)任區(qū)分負(fù)擔(dān)。 2、患者需到外院檢查、治療的，必須辦理出院結(jié)算，不允許掛賬、掛床，否則本次醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。 在辦理入、出院時(shí)，發(fā)生以上情形之一的，除按以上規(guī)定執(zhí)行外，另從醫(yī)院的質(zhì)量保證金中扣除一人次當(dāng)月平均住院費(fèi)用，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，科室進(jìn)行整改，根據(jù)整改情況，決定是否繼續(xù)承擔(dān)為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員服務(wù)的職能。三、嚴(yán)格住院病人的管理三、嚴(yán)格住院病人的管理 醫(yī)院負(fù)責(zé)參保人員住院期間日常管理，杜絕住院病人掛床和大處方現(xiàn)象。如出現(xiàn)掛床和大處方按以下規(guī)定處理： 1、如住院病人出現(xiàn)掛床現(xiàn)象，一經(jīng)查實(shí)，醫(yī)保中心不予報(bào)銷本次住院費(fèi)用，本次住院醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)報(bào)銷的費(fèi)用，由所住

4、醫(yī)院承擔(dān)。醫(yī)院拒絕承擔(dān)的，由醫(yī)保中心從醫(yī)院申報(bào)撥付的醫(yī)療費(fèi)用中扣付； 2、嚴(yán)格遵守用藥和診療項(xiàng)目的規(guī)定。為患者用藥時(shí)，對(duì)標(biāo)注了適應(yīng)癥的藥品，應(yīng)有相應(yīng)的臨床體癥、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查證據(jù)，以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)；對(duì)標(biāo)注為“限二線用藥”的藥品，應(yīng)有使用藥品目錄一線藥品無效或不能耐受的依據(jù)； 住院病人用藥量要符合病人病情，用藥量的大小要經(jīng)得起專家論證，如發(fā)生搭車帶藥、串換診療項(xiàng)目、冒名頂替等情況，本次住院費(fèi)用不予報(bào)銷，取消該主管醫(yī)生為醫(yī)療保險(xiǎn)患者處方資格；出院患者出院帶藥應(yīng)根據(jù)住院醫(yī)囑確定，按急性病3天量、慢性病7天量攜帶，最長(zhǎng)不超過2周量原則帶藥，出院帶藥不得帶輸液藥品，超量攜帶的，所超出部分不予報(bào)銷

5、，同時(shí)對(duì)醫(yī)院做出患者超量總額5倍的處罰，罰金從質(zhì)量保證金中扣除。 3、嚴(yán)格執(zhí)行河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理，參保人員在其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查結(jié)果，在本院應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。 4、發(fā)生以上情形之一的，除按以上規(guī)定執(zhí)行外，從醫(yī)院質(zhì)量保證金中扣除一人次當(dāng)月平均住院費(fèi)用，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，科室進(jìn)行整改，根據(jù)整改情況，決定是否繼續(xù)承擔(dān)為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員服務(wù)的職能。四、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例表四、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例表住院醫(yī)療費(fèi)用住院醫(yī)療費(fèi)用（元）（元）統(tǒng)籌基金支付統(tǒng)籌基金支付比例（比例（%）個(gè)人自付比個(gè)人自付比例（例（%）在職在職退休退休在職在職退休退休10000以下（含以下（含10000）