呼吸機相關(guān)性肺炎-護理講稿

1、傅強傅強天津市第四中心醫(yī)院天津市第四中心醫(yī)院呼吸機相關(guān)性肺炎呼吸機相關(guān)性肺炎(Ventilator-associatedpneumonia，VAP)內(nèi)容概要內(nèi)容概要概念概念病原學病原學危險因素危險因素診斷診斷治療治療預防預防概念概念l氣管插管或氣管切開氣管插管或氣管切開l機械通氣機械通氣48小時后小時后l撤機拔管撤機拔管48小時內(nèi)小時內(nèi)l新的肺實質(zhì)感染新的肺實質(zhì)感染l醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的類型之一中最重要的類型之一 中華中華外科雜志外科雜志,2004,42:1519-1521病原學病原學l早發(fā)性早發(fā)性VAP(機械通

2、氣機械通氣4天天)：多為敏感菌，如肺炎：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革和敏感的腸道革蘭陰性桿菌蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌)l晚發(fā)性晚發(fā)性VAP(機械通氣機械通氣5天天)：很可能是：很可能是MDR細菌細菌所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細菌屬、嗜麥芽桿菌和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等等l嗜肺軍團菌和真菌嗜肺軍團菌和真菌A

3、mJRespirCritCareMed,2005,171:388416危險因素危險因素ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-903診斷方法診斷方法金標準：金標準：組織病理學有炎癥反應(yīng)組織病理學有炎癥反應(yīng)肺活組織培養(yǎng)微生物陽性肺活組織培養(yǎng)微生物陽性臨床診斷標準臨床診斷標準(常用）常用）臨床肺部感染評分臨床肺部感染評分(CPIS)病原學診斷病原學診斷臨床診斷標準：臨床診斷標準：醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）l排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾?。号懦谓Y(jié)核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾?。菏褂?/p>

4、呼使用呼吸機吸機48h后發(fā)??；后發(fā)病；與機械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸與機械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤陰影或顯示新的炎性病變；潤陰影或顯示新的炎性病變；肺部實變體征和肺部實變體征和/或肺部或肺部聽診可聞及濕羅音，并具有下列條件之一者：聽診可聞及濕羅音，并具有下列條件之一者：a血細胞血細胞100109/L或或375，呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物；，呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物；c起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌。起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌。l敏感性為敏感性為69%，特異性為，特異性為75%臨床肺部感染評分臨床肺部感染評分(clinicalpulmonaryinfectionscore，C

5、PIS)CPIS分值分值012氣管分泌物氣管分泌物少少多多多且膿性多且膿性胸片胸片無浸潤無浸潤散在散在片狀片狀體溫體溫36.538.438.538.93939或或3636外周血白細胞外周血白細胞41110109 9/ /L L1110109 9/L/L1110109 9/L/L且桿狀核且桿狀核50%50%氧合指數(shù)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)240或或ARDS240240且無且無ARDSARDS氣道吸引物培養(yǎng)氣道吸引物培養(yǎng)無或無或1種種1種種1種且革蘭染色發(fā)現(xiàn)相同細菌種且革蘭染色發(fā)現(xiàn)相同細菌臨床肺部感染評分臨床肺部感染評分(clinicalpulmonaryinfectionscore，CPI

6、S)l總分總分12分，一般以分，一般以CPIS大于大于6分作為診斷標準分作為診斷標準l與金標準相比其敏感性為與金標準相比其敏感性為77%，特異性為，特異性為42%病原學診斷病原學診斷l(xiāng)氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng)：分離細菌濃度氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng)：分離細菌濃度10CFU/mL，則，則可診斷，敏感度為可診斷，敏感度為93%、特異度為、特異度為80%l經(jīng)氣管鏡保護性毛刷：經(jīng)氣管鏡保護性毛刷：10CFU/mL為診斷標準，是為診斷標準，是VAP最可靠的診斷方法最可靠的診斷方法l經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗：10CFU/mL為陽性，其為陽性，其敏感度和特異度為敏感度和特異度為50%90%l陽性的膿液或血

7、培養(yǎng)結(jié)果陽性的膿液或血培養(yǎng)結(jié)果l多項研究證實，非支氣管鏡下氣管鏡氣管肺泡灌洗和多項研究證實，非支氣管鏡下氣管鏡氣管肺泡灌洗和氣管鏡保護性毛刷具有與氣管鏡同樣的效果氣管鏡保護性毛刷具有與氣管鏡同樣的效果 治療治療-抗感染治療抗感染治療lVAP的診斷非常困難，因此，在臨床高度懷疑的診斷非常困難，因此，在臨床高度懷疑VAP時，應(yīng)立即開始正確的經(jīng)驗性抗生素治療。時，應(yīng)立即開始正確的經(jīng)驗性抗生素治療。l應(yīng)用聯(lián)合方案治療革蘭陰性細菌加萬古霉素以應(yīng)用聯(lián)合方案治療革蘭陰性細菌加萬古霉素以覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是最佳組合抗覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是最佳組合抗生素治療方案，待病原學培養(yǎng)結(jié)果回報后立即生素

8、治療方案，待病原學培養(yǎng)結(jié)果回報后立即改用針對性的、敏感的、相對窄譜的抗生素治改用針對性的、敏感的、相對窄譜的抗生素治療，一般說最初的超廣譜治療在療，一般說最初的超廣譜治療在2472h后后即有可能改用窄譜治療即有可能改用窄譜治療其他治療其他治療l積極治療原發(fā)病積極治療原發(fā)病l免疫治療免疫治療l營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持l加強護理工作加強護理工作加強人工氣道的濕化和痰液的加強人工氣道的濕化和痰液的引流引流預防預防預防預防-患者的體位患者的體位l抬高患者床頭3045VAP的預防，護理工作很關(guān)鍵！的預防，護理工作很關(guān)鍵！預防預防-患者的體位患者的體位lVAP發(fā)病率發(fā)病率 仰臥仰臥 23% 半臥半臥 5%l定期檢

9、查胃管是否正確放置和觀察腸道定期檢查胃管是否正確放置和觀察腸道動力，如聽腸嗚音判別胃內(nèi)容物殘留情動力，如聽腸嗚音判別胃內(nèi)容物殘留情況，調(diào)整給食量和速度，以免返流況，調(diào)整給食量和速度，以免返流VAP的預防，護理工作很關(guān)鍵！的預防，護理工作很關(guān)鍵！預防預防-口腔護理口腔護理l定時進行口腔衛(wèi)生護理，至少每定時進行口腔衛(wèi)生護理，至少每6-8h一次，尤一次，尤其對經(jīng)口氣管插管的患者，宜使用含有其對經(jīng)口氣管插管的患者，宜使用含有0.12-2%氯已定的消毒劑漱口、口腔黏膜、牙齒擦氯已定的消毒劑漱口、口腔黏膜、牙齒擦拭或沖洗拭或沖洗VAP的預防，護理工作很關(guān)鍵！的預防，護理工作很關(guān)鍵！預防預防-遵循無菌原則，

10、及時抽吸氣道分泌物遵循無菌原則，及時抽吸氣道分泌物l先吸氣管插管內(nèi)，再吸口鼻處先吸氣管插管內(nèi)，再吸口鼻處l清除氣囊上滯留物的方法：需清除氣囊上滯留物的方法：需2人配合操作，使患者人配合操作，使患者取頭低腳高位或平臥位。取頭低腳高位或平臥位。（1）將簡易呼吸器與氣管插管連接，在患者吸氣末將簡易呼吸器與氣管插管連接，在患者吸氣末時，輕輕擠壓簡易呼吸器，以充分換氣。時，輕輕擠壓簡易呼吸器，以充分換氣。（2）在患者開始吸氣時，用力擠壓簡易呼吸器，使在患者開始吸氣時，用力擠壓簡易呼吸器，使肺充分膨脹，同時助手放氣囊。肺充分膨脹，同時助手放氣囊。（3）再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物。再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物。（

11、4）如此反復操作如此反復操作23次，直到完全清除氣囊上的次，直到完全清除氣囊上的分泌物為止。分泌物為止。VAP的預防，護理工作很關(guān)鍵！的預防，護理工作很關(guān)鍵！預防預防-加強氣道管理加強氣道管理l每周更換呼吸機管路 1次 l呼吸機管路集水杯中的冷凝水，應(yīng)及時傾倒 l加熱濕化器內(nèi)注入無菌水，開啟濕化裝置 VAP的預防，護理工作很關(guān)鍵！的預防，護理工作很關(guān)鍵！預防預防-手衛(wèi)生手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員的手常有革的手常有革蘭陰性桿菌和金葡菌蘭陰性桿菌和金葡菌的定植，醫(yī)務(wù)人員在的定植，醫(yī)務(wù)人員在接觸患者后手上所帶接觸患者后手上所帶病原菌的量可達病原菌的量可達100萬萬1億億，若不洗手，若不洗手極有可能導致病

12、原菌極有可能導致病原菌在患者之間的傳播定在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或植，并可通過吸痰或其其他操作致使細菌他操作致使細菌進入下呼吸道引起進入下呼吸道引起VAP在在ICU，能嚴格遵守洗，能嚴格遵守洗手制度的醫(yī)務(wù)人員僅手制度的醫(yī)務(wù)人員僅約約40。為鼓勵洗手，。為鼓勵洗手，醫(yī)院應(yīng)提供方便的自醫(yī)院應(yīng)提供方便的自來水裝置及洗手的其來水裝置及洗手的其它設(shè)備（如烘干器），它設(shè)備（如烘干器），并指導醫(yī)務(wù)人員正確并指導醫(yī)務(wù)人員正確洗手。洗手。VAP的預防，護理工作很關(guān)鍵！的預防，護理工作很關(guān)鍵！患者及病原體攜帶者的隔離患者及病原體攜帶者的隔離l呼吸道合胞病毒（呼吸道合胞病毒（RSV）傳播可引起暴發(fā)流行，易

13、累及患者和醫(yī)）傳播可引起暴發(fā)流行，易累及患者和醫(yī)務(wù)人員，并較難控制。對該病毒感染患者應(yīng)采取隔離措施，即便務(wù)人員，并較難控制。對該病毒感染患者應(yīng)采取隔離措施，即便無條件也應(yīng)給患者戴口罩、帽子、穿無菌隔離衣，此法可有效阻無條件也應(yīng)給患者戴口罩、帽子、穿無菌隔離衣，此法可有效阻止部分外源性醫(yī)院內(nèi)病毒性性肺炎的流行。由于某些致病菌特別止部分外源性醫(yī)院內(nèi)病毒性性肺炎的流行。由于某些致病菌特別是多重耐藥菌的感染給治療帶來困難，患者病死率高。因此，對是多重耐藥菌的感染給治療帶來困難，患者病死率高。因此，對MRSA、銅綠假單胞菌感染的患者或帶菌者，有條件在積極治療、銅綠假單胞菌感染的患者或帶菌者，有條件在積極

14、治療的同時應(yīng)予以隔離，耐萬古霉素腸球菌感染的患者亦應(yīng)當予隔離。的同時應(yīng)予以隔離，耐萬古霉素腸球菌感染的患者亦應(yīng)當予隔離。集束化的非抗生素策略預防集束化的非抗生素策略預防VAP在護理人員中推廣“知、信、行”的護理理念，加強培訓、教育和管理，確保上述治療護理策略實施的執(zhí)行力。預防預防-環(huán)境管理環(huán)境管理l患者周圍環(huán)境中頻繁接觸的物表，如床頭桌、床欄桿、呼叫按鈕等，應(yīng)常規(guī)清潔消毒。預防預防-監(jiān)測管理監(jiān)測管理l應(yīng)開展呼吸機相關(guān)肺炎的目標性監(jiān)測，包括發(fā)病率、危險因素和常見病原體等，定期對監(jiān)測資料進行分析、總結(jié)和反饋。 l應(yīng)定期開展呼吸機相關(guān)肺炎預防與控制措施的依從性監(jiān)測、分析和反饋，并有對干預效果的評價和持續(xù)質(zhì)量改進措施。 總結(jié)總結(jié)VAP診斷多采用臨床診斷標準，簡化診斷多采用臨床診斷標準，簡化CPIS評分可用于評分可用于協(xié)助診斷和指導抗菌藥