病毒性腦炎教學(xué)查房及疑難病例討論

神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)查房病名：病毒性腦膜炎：是指由病毒感染或疫苗接種后引起的急性變態(tài)反應(yīng)性腦炎，可累及腦膜或/和腦組織。viralmeningitis病毒分類感染途徑病毒可通過皮膚、結(jié)膜、呼吸道、腸道、泌尿生殖系統(tǒng)等途徑感染人體，并擴(kuò)散進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。1）血行傳播：經(jīng)淋巴結(jié)→血液→血液→病毒血癥→血腦屏障→中樞神經(jīng)系統(tǒng)2）沿神經(jīng)進(jìn)入：病毒→局部周圍神經(jīng)→中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理1、病毒對神經(jīng)組織的直接侵襲作用：（1）病毒導(dǎo)致細(xì)胞溶解：如脊髓灰質(zhì)炎病毒、部分蟲媒病毒等造成寄生宿主細(xì)胞崩解，內(nèi)容物釋放；（2）誘導(dǎo)免疫病理作用：產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，導(dǎo)致受感染細(xì)胞死亡；（3）導(dǎo)致細(xì)胞轉(zhuǎn)化：比如EB病毒導(dǎo)致細(xì)胞增生；（4）潛伏感染的激活：比如呼吸道合胞病毒在面部神經(jīng)節(jié)潛伏、巨細(xì)胞病毒在腎臟潛伏（5）持續(xù)性帶毒狀態(tài)：比如乙肝病毒長期感染2、機(jī)體對病毒抗原的免疫反應(yīng)：包括體液免疫和細(xì)胞免疫作用，在減少病毒對機(jī)體損害的同時，也會導(dǎo)致寄生的寄主細(xì)胞損傷，導(dǎo)致免疫性病理損害。3、免疫性血管炎的發(fā)生：顱內(nèi)感染（包括細(xì)菌性和病毒性）一般可導(dǎo)致顱內(nèi)血管內(nèi)膜的壞死，管腔狹窄，并增加腦梗的發(fā)生風(fēng)險。臨床表現(xiàn)1、非特異性癥狀（即前驅(qū)期癥狀）：包括發(fā)熱、惡心、全身不適、乏力、精神萎靡等；2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、嘔吐、抽搐、意識障礙、行為異常、精神癥狀、語言障礙；3、部分患者會出現(xiàn)椎體外系和小腦受累的癥狀；4、腦膜炎患者會出現(xiàn)腦膜刺激征；5、病原體特異性表現(xiàn)：比如麻疹病毒感染會出現(xiàn)皮膚的癥狀輔助檢查（1）血象：白細(xì)胞正常或輕度升高，以淋巴細(xì)胞為主。C反應(yīng)蛋白不高。腦脊液：壓力正常或增高，外觀清亮或微渾濁，白細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度升高，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度增高，糖和氯化物正常。腦脊液直接圖片無細(xì)菌發(fā)現(xiàn)。病毒學(xué)檢查：腦脊液病毒分離可找到相關(guān)病毒，血、鼻咽分泌物及尿便中分離出的病毒可作參考。還可行血和腦脊液特異性病毒抗體IgM、IgG的檢查。抗體的形成需數(shù)天時間，感染初期可以檢測不到抗體，或抗體滴度很低，以后逐漸增高IgM抗體陽性提示近期感染，尤其是腦脊液中IgM陽性有診斷意義。IgG抗體在發(fā)病后的3-5周即疾病的恢復(fù)期，其效價較急性期有4倍以上升高時具有診斷意義。輔助檢查（2）腦電圖：主要為彌漫性或局限性慢波及癇樣放電。EEG對急性病毒性腦炎的預(yù)后有預(yù)測價值。只表現(xiàn)為背景波輕-中度異常和高波幅慢波者，臨床恢復(fù)較快，預(yù)后良好，一般無后遺癥；若EEG得睡眠生理波消失，則臨床恢復(fù)較慢；EEG廣泛低波幅者提示預(yù)后不良，可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。神經(jīng)影像學(xué)檢查：頭顱MRI檢查因其分辨率更高，較CT更能準(zhǔn)確顯示各種病毒性腦炎病變的部位、性質(zhì)和程度，如腦水腫、腦出血、腦軟化及脫髓鞘病變等。磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）對發(fā)現(xiàn)病毒性腦炎急性期的病灶較T1W1或T2W2敏感，能在早期發(fā)現(xiàn)病毒性腦炎的異常信號。一般主張病程3-4周后應(yīng)復(fù)查一次頭顱MRI，對判斷長遠(yuǎn)預(yù)后有幫助。病毒性腦膜炎的治療1、病因治療：抗病毒治療（1）核苷類似物：阿糖腺苷（對皰疹、乙肝等DNA病毒效果較好）；阿昔洛韋（皰疹病毒）；跟昔洛韋（巨細(xì)胞病毒）；利巴韋林（RNA病毒）；（2）非核苷類似物（3）蛋白酶抑制劑

2、對癥支持治療：包括控制體溫、降顱壓、止痛、控制抽搐、補(bǔ)水、糾正電解質(zhì)紊亂等治療。對腦干腦炎患者的呼吸和循環(huán)的支持治療十分重要。

3、防治并發(fā)癥：對于昏迷的重癥患者，需要注意預(yù)防肺炎、泌尿系感染、跟腱攣縮、肌肉萎縮、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥的形成。病例討論病史特點(diǎn)患者青年女性，急性起病，因“發(fā)熱1周，意識模糊1天”入院?；颊呒凹覍僭V緣于1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高至39℃，曾至當(dāng)?shù)卦\所補(bǔ)液等治療后好轉(zhuǎn)，但體溫反復(fù)升高。1天前出現(xiàn)意識模糊，表現(xiàn)為胡言亂語，無四肢抽搐，無肢體乏力，無吞咽困難。既往：既往健康狀況一般，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病疾病史。病史特點(diǎn)體格檢查：體溫37.5℃，脈搏75次/min，呼吸20次/min，血壓120/80mmHg。神志模糊，構(gòu)音欠清晰，言語欠流利，應(yīng)答不能切題；雙側(cè)視力、聽力、視野粗測正常，雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)眼裂等大正常，眼球運(yùn)動正常，無眼球震顫、復(fù)視，雙側(cè)瞳孔等圓等大直徑約3.0mm，直接及間接對光反射靈敏；雙側(cè)病理征未引出，頸抵抗明顯，頜下2指半，Kernig征陰性，Brudzinski征陰性。病史特點(diǎn)輔助檢查：入院急查生化全套Ⅰ+血同型半胱氨酸：葡萄糖6.56mmol/L,尿酸164umol/L，余大致正常。急查血細(xì)胞分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù):5.67×10^9/L;中性粒細(xì)胞百分率:79.70%↑;血小板計(jì)數(shù):205×10^9/L;血凝四項(xiàng)+血漿D-二聚體：正常。糖化血紅蛋白測定：5.0%。甲亢三項(xiàng)：TSH3UL：0.28uIU/ml。風(fēng)濕四項(xiàng)：正常。輔助檢查：乙肝兩對半：乙肝表面抗原陰性，乙肝表面抗體陰性，乙肝e抗原陰性，乙肝e抗體陰性，乙肝核心抗體陰性。輸血前三項(xiàng)：艾滋病病毒抗體陰性，丙肝病毒抗體陰性，梅毒抗體陰性。大便常規(guī)+隱血：黃色，軟便，鏡檢未見異常。尿常規(guī)：酮體弱陽性，上皮細(xì)胞17.20/ul，細(xì)菌735/ul。腰椎穿刺術(shù)入院后于2017.10.21行腰椎穿刺術(shù)，見清亮腦脊液流出，測腦脊液壓力：290mmH2O。腦脊液常規(guī)檢查(CSF)：性質(zhì)：無色，清亮，無凝塊。

白細(xì)胞計(jì)數(shù):190×*10^6/L↑，單個核細(xì)99.5%，多個核細(xì)胞0.5%，潘氏實(shí)驗(yàn)陰性。腦脊液生化：腦脊液總蛋白：1319.80mg/L,腺苷脫氨酶2.30U/L，葡萄糖3.03，乳酸脫氫酶11U/L。涂片未找到細(xì)菌、結(jié)核菌、新型隱球菌。

腰椎穿刺術(shù)入院后于2017.10.25行腰椎穿刺術(shù)，見清亮腦脊液流出，測腦脊液壓力：180mmH2O。壓頸試驗(yàn)陰性。腦脊液常規(guī)檢查(CSF)：性質(zhì)：無色，清亮，無凝塊。白細(xì)胞計(jì)數(shù):201×*10^6/L↑，單個核細(xì)胞98.5%，多個核細(xì)胞1.5%，潘氏實(shí)驗(yàn)弱陽性。腦脊液生化：腦脊液總蛋白：561.80mg/L,腺苷脫氨酶1.90U/L，葡萄糖3.37，乳酸脫氫酶18U/L。涂片未找到細(xì)菌、結(jié)核菌、新型隱球菌。

腰椎穿刺術(shù)入院后于2017.10.31行腰椎穿刺術(shù)，見清亮腦脊液流出，測腦脊液壓力：140mmH2O。腦脊液常規(guī)檢查(CSF)：性質(zhì)：無色，清亮，無凝塊。白細(xì)胞計(jì)數(shù):61×*10^6/L↑，單個核細(xì)98.3%，多個核細(xì)胞1.7%，潘氏實(shí)驗(yàn)陰性。腦脊液生化：腦脊液總蛋白：371.90mg/L,腺苷脫氨酶1.10U/L，葡萄糖4.59，乳酸脫氫酶9U/L。涂片未找到細(xì)菌、結(jié)核菌、新型隱球菌。顱腦MRI平掃+增強(qiáng)診斷及診斷依據(jù)：定位診斷：腦膜定性診斷：病毒性腦膜炎診斷：病毒性腦膜炎鑒別診斷：1、急性播散性腦脊髓炎：也可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、意識障礙及局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。但急性播散性腦脊髓炎多在水痘、風(fēng)疹等感染或疫苗接種后1-2周起病，可有脊髓損害表現(xiàn)，頭顱MRI表現(xiàn)為以皮質(zhì)下白質(zhì)多灶性T1W1低信號、T2W1高信號為主，很少累及腦葉皮質(zhì)2、結(jié)核性腦膜炎：可以出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、意識障礙、癲癇發(fā)作及局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征和腦膜刺激征，但結(jié)核性腦膜（腦）炎多數(shù)呈亞急性起病，多先有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，部分患者胸部攝片或CT檢查可發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)核病灶，腦脊液細(xì)胞中度升高，以淋巴細(xì)胞為主，糖和氯化物明顯降低，尤其是氯化物降低比其他顱內(nèi)炎癥更加明顯，蛋白多中度以上升高，少數(shù)患者腦脊液抗酸涂片及培養(yǎng)可檢出結(jié)核桿菌，頭顱MRI增強(qiáng)可見腦膜強(qiáng)化。診療計(jì)劃：1、按神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，向患者及家屬交代病情。2、給予進(jìn)一步完善T-SPOT檢查。復(fù)查腰椎穿刺術(shù)。3、給予甘露醇脫水，阿昔洛韋抗病毒，曲可蘆丁改善腦代謝。患者于入院后于2017.10.23給予120mg甲強(qiáng)龍抗炎，于2017.10.31停激素治療。病情進(jìn)展推薦意見：推薦意見：對重癥病毒性腦炎大劑量、短療程的使用可能有利于炎癥和腦水腫的消除，從而降低病死率和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。激素可選用氫化可的松每次10mg/kg，每日2-3次；也可選地塞米松每次0.2-0.5/kg，每日2-3次；甲潑尼龍每次1-2mg/kg，每日2-3次。對病毒感染后繼發(fā)腦白質(zhì)脫髓鞘的患者可給予大劑量甲潑尼龍15-20mg/kg.d，沖擊治療，之后改潑尼松1.5-2mg/kg.d口服，2周后逐漸減量停用。也可聯(lián)合應(yīng)用大劑量免疫球蛋白400mg/kg.d，連用5天，或1g/