調(diào)脂藥分類及應用原則

1、第一頁，共52頁幻燈片高血壓年齡冠心病家族史血脂紊亂吸煙糖尿病不可改變的不可改變的可改變的可改變的NCEP. Circulation 1994;89:13291445. Eur Heart J 1994;15:13001331.Wood D et al. Eur Heart J 1998;19:14341503.第二頁，共52頁幻燈片Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733.Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.10年冠心病死亡率 (死亡數(shù)/1000)血清膽固醇血清膽固醇 ( (mg/dl)mg/dl

2、)總膽固醇水平減少1% 冠心病危險性減少2%每1000人中冠心病發(fā)病數(shù)血清膽固醇血清膽固醇 ( (mg/dl)mg/dl)235-264235-264265-294265-29429529515015020020025025030030050504040303020201010總膽固醇水平升高1% 冠心病危險性增加2%第三頁，共52頁幻燈片降脂治療：遞減定律降脂治療：遞減定律259201510508765430.21.94.8膽固醇膽固醇 (mM)冠心病冠心病6年死亡率（）年死亡率（）每減低每減低50mg避免發(fā)生的事件避免發(fā)生的事件Source : MRFIT第四頁，共52頁幻燈片-30-30

3、-33-33-29-29-28-28-22-22-40-40-30-30-20-20-10-100 0LDL-CLDL-C腦卒中腦卒中總死亡率總死亡率% *可信限未報告95% CI, 14%-41%.95% CI, 16%-37%.95% CI, 12%-31%.Hebert PR et al. JAMA. 1997;278:313-321.非致死性非致死性/致死性致死性冠心病冠心病心血管疾病心血管疾病死亡率死亡率第五頁，共52頁幻燈片增長了數(shù)十倍0.3% 0.7%9.2% 10.5%1978年（上海.鐘學禮）2000年（上海.賈偉平）患病率（%）IGT+IFGDM第六頁，共52頁幻燈片CM

4、VLDLCM VLDL脂肪組織脂肪組織殘粒殘粒肝臟肝臟（HLHL）HDLCETPCETP胰島素抑制胰島素抑制肝臟（肝臟（HLHL）小腸小腸毛細血管內(nèi)皮毛細血管內(nèi)皮LPLLPL胰島素促進胰島素促進FFAFFATGTGLDL胰島素抑制胰島素抑制FC TGFC TG 第七頁，共52頁幻燈片氧化氧化應激應激不穩(wěn)定糖聚不穩(wěn)定糖聚蛋白激酶蛋白激酶C C的活動的活動Adapted from Haller H. Diab Res Clin Pract 1998;40:S43S49血管壁血管壁損害損害第八頁，共52頁幻燈片一、注重多重危險因素一、注重多重危險因素 糖尿病是糖尿病是CHDCHD的等危癥的等危癥.

5、應用應用Framingham預測則推斷預測則推斷10年年CHD絕對危絕對危險險, 檢出具有多種危險因素的患者以便加強治療檢出具有多種危險因素的患者以便加強治療 確定具有多種代謝性危險因素確定具有多種代謝性危險因素(代謝綜合征代謝綜合征)的的患者，加強治療性生活方式改變患者，加強治療性生活方式改變( TLC TLC ) 第九頁，共52頁幻燈片動脈粥樣硬化的其他臨床表現(xiàn)形式動脈粥樣硬化的其他臨床表現(xiàn)形式 ( (周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈病周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈病) )糖尿病糖尿病存在多項危險因素，估計存在多項危險因素，估計1010年內(nèi)患冠心病的危險性年內(nèi)患冠心病的危險性

6、20%20%第十頁，共52頁幻燈片中美協(xié)作研究，北京、廣州，1983-1985年男性和女性，年齡35-44歲無論男性還是女性，膽固醇水平均較低： TC均值為175mg/dl (4.5mmol/L) LDL C均值為100mg/dl (2.6mmol/L)HDL C均值為男性為51mg/dl(1.3mmol/L);女性為55mg/dl (1.42mmol/L)血脂異常率： 20%的人TC 200-240mg/dl (5.2-6.2mmol/L) 7-10%的人TC240mg/dl (6.2mmol/L) 25%的男性HDL-C 35mg/dl (0.9mmol/L), 女性45mg/dl (1.

7、2mmol/L)BMI、吸煙、飲食及運動與血脂水平相關PRC-US Research Group, Circulation 1992;85:1083-96;Tao et al., Int JEpidemiol 1992;21:893-903; Zhou et al., Int J Epidemiol 1995;24:528-348888第十一頁，共52頁幻燈片8-13年冠心病死亡的危險度（年齡和性別校正），上海，年冠心病死亡的危險度（年齡和性別校正），上海，1972-1986Chen Z et al. BMJ 1991;303:276-82.N=9021;冠心病死亡=43；Chi2 for t

8、rend=8.35, P0.01總膽固醇總膽固醇(mmol/L)0 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11.21.21.41.41.61.61.81.84.63(180)危險度危險度第十二頁，共52頁幻燈片 糖尿?。何ｋU性與冠心病相當糖尿?。何ｋU性與冠心病相當 Framingham 10年冠心病危險預測年冠心病危險預測NCEP ATP III 指南. JAMA. 2001;285:2486-2497. 最佳水平的最佳水平的LDL膽固醇膽固醇 100 mg/dL：原為原為 100 mg/dL 低水平的低水平的HDL膽固醇為膽固醇為 40 mg/dL：原為原為 200 mg/d

9、L或或HDL 40 mg/dL，繼續(xù)進行脂蛋白譜檢查繼續(xù)進行脂蛋白譜檢查第十三頁，共52頁幻燈片CHD或100 to 130等同CHD2+ 危險因素130 to 1600-1 危險因素160 to 190*權威人士對何時開始藥物治療，意見尚未統(tǒng)一。本類指沒有冠心病的臨床表現(xiàn)但具有冠心病事件相似危險的患者（如糖尿病、多危險因素或其他形式的動脈粥樣硬化性疾病如外周動脈疾?。?。 NCEP ATP III giudeline. JAMA. 2001;285:2486-2497.開始治療性生活方式改開始治療性生活方式改變變目標目標開始藥物治療開始藥物治療*LDL 膽固醇水平（膽固醇水平（mg/dL）第十

10、四頁，共52頁幻燈片達到達到 NCEP ATP II LDL 膽固膽固醇治療目標的患者醇治療目標的患者(%)Pearson TA et al. Arch Intern Med. 2000;160:459-467.低危低危(n=1143)高危高危(n=2285)冠心病冠心病(n=1460)全部患者全部患者(N=4888)68371838020406080100第十五頁，共52頁幻燈片第十六頁，共52頁幻燈片第十七頁，共52頁幻燈片第十八頁，共52頁幻燈片一級預防一級預防血脂異常的治療血脂異常的治療第十九頁，共52頁幻燈片二級預防二級預防130mg/dl（100-129：考慮用藥）考慮用藥）100

11、mg/dl(2.6mmol/L) 20%）二級預防二級預防因冠脈事因冠脈事件入院的件入院的病人在病人在24小小時內(nèi)做血時內(nèi)做血脂檢查脂檢查危險性分層危險性分層 LDL目標值目標值開始開始TLC治療治療LDL-C水平水平開始藥物治療開始藥物治療LDL-C水平水平血脂異常的治療血脂異常的治療第二十頁，共52頁幻燈片1第二十一頁，共52頁幻燈片調(diào)脂藥物治療調(diào)脂藥物治療應考慮的問題應考慮的問題 治療目標治療目標- -全面糾正脂蛋白異常（三聯(lián)癥）全面糾正脂蛋白異常（三聯(lián)癥） 最終改善預后，提高生存質(zhì)量（最終改善預后，提高生存質(zhì)量（evidenceevidence） 是否利于致是否利于致ASAS血脂譜的改

12、變（血脂譜的改變（LDLLDL） 藥物作用是否不利于糖代謝（種類）藥物作用是否不利于糖代謝（種類） 聯(lián)合治療的利與弊（單獨為主，兼顧全面）聯(lián)合治療的利與弊（單獨為主，兼顧全面） 病人的耐受性（經(jīng)濟負擔、副作用）病人的耐受性（經(jīng)濟負擔、副作用）第二十二頁，共52頁幻燈片2第二十三頁，共52頁幻燈片第二十四頁，共52頁幻燈片立普妥抑制立普妥抑制HMG-CoA 還原酶還原酶HMG-CoA 還原酶抑制劑還原酶抑制劑抑制膽固醇合成抑制膽固醇合成LDL 受體上調(diào)受體上調(diào) VLDL 生成減少生成減少LDL轉(zhuǎn)移和代謝增加轉(zhuǎn)移和代謝增加能轉(zhuǎn)化成能轉(zhuǎn)化成 LDL的的 VLDL 減少減少降低降低 TC, LDL-C

13、, 和和 TG第二十五頁，共52頁幻燈片=O他汀類藥物的多重作用他汀類藥物的多重作用 第二十六頁，共52頁幻燈片他汀類藥物他汀類藥物 抑制膽固醇合成抑制膽固醇合成 細胞內(nèi)游離膽固醇細胞內(nèi)游離膽固醇 固醇調(diào)節(jié)元件結合蛋白固醇調(diào)節(jié)元件結合蛋白(SREBP)LDL受體受體細胞因子或蛋白酶細胞因子或蛋白酶LDL分解代謝分解代謝 炎癥反應炎癥反應 LDL-C 斑塊穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定第二十七頁，共52頁幻燈片 HDL膽固醇和TC水平對CHD危險的影響：受試者年齡為48至83歲之間。 Castelli WP et al. JAMA. 1986;256:2835-2838. 024681012144040-4950

14、-5960200230-259200-229260HDL 膽固醇膽固醇 (mg/dL)TC(mg/dL)冠心病冠心病的的14年發(fā)病率年發(fā)病率(%)第二十八頁，共52頁幻燈片5年心梗發(fā)生率（年心梗發(fā)生率（%）危險性危險性無冠心病一般無冠心病一般膽固醇水平低膽固醇水平低HDL膽固醇水平膽固醇水平冠心病冠心病無冠心病高膽無冠心病高膽固醇水平固醇水平22.613.2/15.97.92.84s(Lancet 94344:1383-89).CARE(1001-09), LIPID(NEJM 98:339:1349-57),AFCAPS(Tex Caps)(JAMA98:279:1615-22),WOSCO

15、PS(NEJM95333:1301-07).冠心病高膽冠心病高膽固醇水平固醇水平第二十九頁，共52頁幻燈片4S(Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. 1994; 344: 1301-1307)WOSCOPS(New Engl J Med 1995; 333(20): 1301-1307)CARE(Goldberg RB et al.Circulation 1998; 98: 2513-2519)LIPID(NEJM 1998:339:1349-57)AFCAPS/TexCAPS(Down JR et al. JAMA 1998; 279(

16、20): 1615-1622)第三十頁，共52頁幻燈片第三十一頁，共52頁幻燈片第三十二頁，共52頁幻燈片第三十三頁，共52頁幻燈片3第三十四頁，共52頁幻燈片貝特類對血脂代謝的影響貝特類對血脂代謝的影響VLDL合成B-100B-100C-IIC-IIE EB-100B-100C-IIC-IIE EB-100B-100E EB-100B-100LDL受體LDL受體肝LDLIDL外周細胞肝脂酶VLDL脂蛋白脂酶游離脂肪酸VLDL 殘體脂蛋白脂酶游離脂肪酸吉非羅齊第三十五頁，共52頁幻燈片第三十六頁，共52頁幻燈片4第三十七頁，共52頁幻燈片第三十八頁，共52頁幻燈片5第三十九頁，共52頁幻燈片膽酸鰲合物對脂質(zhì)代謝的影響膽酸鰲合物對脂質(zhì)代謝的影響LDLLDLLD