指南解讀甲狀腺結(jié)節(jié)

1、甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南要點(diǎn)解讀要點(diǎn)解讀臨床指南指南的構(gòu)成12甲狀腺結(jié)節(jié)17個(gè)問題23條推薦分化型甲狀腺癌37個(gè)問題49條推薦推薦分級強(qiáng)度分級強(qiáng)度分級推薦強(qiáng)度涵義推薦強(qiáng)度涵義A強(qiáng)力推薦。循證證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B推薦。循證證據(jù)良好，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊C推薦?；趯＜乙庖奃反對推薦?；趯＜乙庖奅反對推薦。循證證據(jù)良好，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局弊大于利F強(qiáng)力反對推薦。循證醫(yī)學(xué)肯定，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局弊大于利I不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。推薦或反對推薦的循證證據(jù)不足、缺乏或結(jié)果矛盾，利弊無法評判Click to edit Master ti

2、tle styleClick to edit Master subtitle styleClick to edit Master title styleClick to edit Master subtitle style患病率 觸診的檢出率為3% -7% 借助高分辨率超聲的檢出率高達(dá)20%- 76% 觸診發(fā)現(xiàn)的單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)，20-48%經(jīng)超聲確認(rèn)為多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)Click to edit Master title styleClick to edit Master subtitle style甲狀腺結(jié)節(jié)概述甲狀腺結(jié)節(jié)概述. .分類分類 單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 炎性結(jié)節(jié)：亞

3、甲炎、橋甲炎 甲狀腺囊腫：多為結(jié)節(jié)內(nèi)出血或發(fā)生退行性變 甲狀腺瘤：無功能、高功能腺瘤 甲狀腺癌及轉(zhuǎn)移癌Click to edit Master title styleClick to edit Master subtitle style推薦推薦1-1甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點(diǎn)是良惡性鑒別推薦級別：推薦級別：A超聲的作用5%-15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性，即甲狀腺癌。下述病史和體格檢查結(jié)果是甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素下述病史和體格檢查結(jié)果是甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸全身放射治療史；有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌（ MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)

4、性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征（如Cowden 綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等）的既往史或家族史；男性；結(jié)節(jié)生長迅速；伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）；伴吞咽困難或呼吸困難；結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定；伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大。 甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷 病史及體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查甲功、TSH、抗體等 核素顯像 甲狀腺彩超 甲狀腺細(xì)針穿刺(FNA Biopsy) CT、MRI、PET推薦推薦1- 2所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者，均應(yīng)檢測血清所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者，均應(yīng)檢測血清TSHTSH水平。水平。推薦級別：推薦級別：A超聲的作

5、用研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)患者如伴有研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)患者如伴有TSHTSH水平低于正常，水平低于正常，其結(jié)節(jié)為惡性的比例低于伴有其結(jié)節(jié)為惡性的比例低于伴有TSHTSH水平正常或升高者水平正?；蛏哒咄扑]推薦1-3不建議用血清不建議用血清TgTg來評估甲狀腺結(jié)節(jié)的來評估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。良惡性。推薦級別：推薦級別：F超聲的作用多種甲狀腺疾病均可引起血清多種甲狀腺疾病均可引起血清TgTg水平升高，包括水平升高，包括DTCDTC、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）等（甲亢）等推薦推薦1- 4不建議也不反對在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡不建議

6、也不反對在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性評估中使用血清性評估中使用血清CtCt檢測。檢測。推薦級別：推薦級別： I超聲的作用血清血清Ct 100pg/mLCt 100pg/mL提示甲狀腺髓樣癌（提示甲狀腺髓樣癌（MTCMTC）。但是，）。但是，MTCMTC的發(fā)病率低，血清的發(fā)病率低，血清CtCt升高但不足升高但不足100ng/mL100ng/mL時(shí)，診斷時(shí)，診斷MTCMTC的的特異性較低。特異性較低。推薦推薦1- 5所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。檢查。推薦級別：推薦級別： A超聲的作用推薦推薦1-6超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的

7、良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。推薦級別：推薦級別：C超聲的作用頸部超聲特點(diǎn)與結(jié)節(jié)的良惡性實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常情況下）結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化同時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常純囊性結(jié)節(jié)由多個(gè)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)提示良性提示惡性甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化形態(tài)甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化形態(tài)沙粒樣鈣化弧形鈣化粗鈣化推薦推薦1-7直徑直徑1cm1cm且伴有血清且伴有血清TSHTSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行131131I I或或99m99mTcTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自

8、主攝取功能。核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。推薦級別：推薦級別：A超聲的作用推薦推薦1-8不建議將不建議將CTCT、MIRMIR、18F-FDG PET18F-FDG PET顯像作為顯像作為評估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。評估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。推薦級別：推薦級別：E超聲的作用18F-FDG ：18F-2-脫氧-葡萄糖Click to edit Master title styleClick to edit Master subtitle styleClick to edit Master title styleClick to edit Master subtitle styleClick

9、 to edit Master title styleClick to edit Master subtitle styleClick to edit Master title styleClick to edit Master subtitle style推薦推薦1-9術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，細(xì)針穿刺術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，細(xì)針穿刺抽吸活檢抽吸活檢(FNAB)(FNAB)是敏感度和特異度最高的是敏感度和特異度最高的方法。方法。推薦級別：推薦級別：AFNAB的作用FNAB鑒別結(jié)節(jié)的良惡性陽性預(yù)測值 陰性預(yù)測值靈敏度特異度98.1%55.2%68.5%96.8%臨床評估FANB適應(yīng)證強(qiáng)度

10、根據(jù)超聲檢查結(jié)果及病史，行FNAB適應(yīng)證的強(qiáng)度單純囊性海綿狀混合性(囊/實(shí)性)實(shí)性低回聲結(jié)節(jié) 1cmAACE,ETA,AME, Endocrine Practice 2010,16 (S1):1-43AACE/ETA/AME 甲狀腺結(jié)節(jié)指南推薦推薦1- 10超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下FNABFNAB可以提高取材成功率和診可以提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率。斷準(zhǔn)確率。推薦級別：推薦級別：B FNAB的作用FNAB結(jié)果結(jié)果結(jié)節(jié)為惡結(jié)節(jié)為惡性的可能性的可能性性可能的病變類型可能的病變類型取材無法診斷或不滿意1-4%細(xì)胞成分太少或僅為炎性成分良性0-3%膠質(zhì)結(jié)節(jié)、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎或囊性病變等不確定5

11、-30%細(xì)胞增生較活躍或?yàn)V泡性病變可疑惡性60-75%可疑乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤惡性97-99%乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤本指南建議采用的FNAB結(jié)果判定推薦推薦1- 11經(jīng)經(jīng)FNABFNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對穿仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對穿刺標(biāo)本進(jìn)行甲狀腺癌分子標(biāo)記物（如刺標(biāo)本進(jìn)行甲狀腺癌分子標(biāo)記物（如BRAFBRAF突變、突變、RasRas突變、突變、RET/PTCRET/PTC重排等）檢測。重排等）檢測。 推薦級別：推薦級別：C FNAB的作用推薦推薦1- 12多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為6-126-12個(gè)月；暫個(gè)月；

12、暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，可以縮短隨未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，可以縮短隨訪間隔。訪間隔。推薦級別：推薦級別：C 結(jié)節(jié)隨訪推薦推薦1- 131- 13體積增大超過體積增大超過50%50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，是的甲狀腺結(jié)節(jié)，是FNABFNAB的的適應(yīng)證。適應(yīng)證。推薦級別：推薦級別：B B 結(jié)節(jié)隨訪結(jié)節(jié)隨訪推薦推薦1- 14符合手術(shù)適應(yīng)證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治療。推薦級別：推薦級別：B 良性結(jié)節(jié)手術(shù)治療手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；合并甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療無效者腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)；結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因

13、素。 因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強(qiáng)烈要求手術(shù)者，可作為手術(shù)的相對適應(yīng)證良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)原則為：良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)原則為： 在徹底切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時(shí)，盡量保留正常甲狀腺組織。建議慎重使用全/近全甲狀腺切除術(shù)式。 內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)因其良好的術(shù)后外觀效果，可作為良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)手段之一推薦推薦1- 15手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲狀腺功能減手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲狀腺功能減退（甲減），應(yīng)及時(shí)給予左甲狀腺素（退（甲減），應(yīng)及時(shí)給予左甲狀腺素（L-T4L-T4）替）替代治療。代治療。推薦級別：推薦級別：A 良性結(jié)節(jié)手術(shù)治療良性結(jié)節(jié)手術(shù)治療推薦推薦1- 16良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后

14、，不建議用良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，不建議用TSHTSH抑制治抑制治療來預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā)。療來預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā)。推薦級別：推薦級別：E 良性結(jié)節(jié)手術(shù)治療良性結(jié)節(jié)手術(shù)治療推薦推薦1- 17不建議常規(guī)使用非手術(shù)方法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，不建議常規(guī)使用非手術(shù)方法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，包括包括TSHTSH抑制治療、抑制治療、131131I I治療、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無治療、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無水酒精注射（水酒精注射（PEIPEI）、經(jīng)皮激光消融術(shù)（）、經(jīng)皮激光消融術(shù)（PLAPLA）和）和射頻消融（射頻消融（RFARFA）。）。 推薦級別：推薦級別：E 良性結(jié)節(jié)治療推薦推薦1- 18131131I I主要用于治療具有自主攝取功能并伴有甲狀主要用于治療具有自主攝取功能并伴有甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）的良性甲狀腺結(jié)節(jié)。腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）的良性甲狀腺結(jié)節(jié)。妊娠和哺乳期禁忌妊娠和哺乳期禁忌131I131I治療。治療。 推薦級別：推薦級別：A 131I治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)推薦推薦1- 191- 19如如131I131I治療治療4-64-6個(gè)月后甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)無縮小，個(gè)月后甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)無縮小，應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和甲狀腺