新《病歷書寫基本規(guī)范》培訓講稿

1、病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范培訓培訓麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院 2010年衛(wèi)生部印發(fā)了年衛(wèi)生部印發(fā)了病歷書寫基本規(guī)病歷書寫基本規(guī)范范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號），本規(guī)范自號），本規(guī)范自2010年年3月月1日起實施。日起實施。麥蓋提麥蓋提縣縣人民醫(yī)院人民醫(yī)院一、病歷文書重要性一、病歷文書重要性 病歷文書質量反映了醫(yī)務人員的綜合素病歷文書質量反映了醫(yī)務人員的綜合素質能力，同時反映了醫(yī)療機構的管理水平、質能力，同時反映了醫(yī)療機構的管理水平、技術水平。技術水平。1、教學科研、管理提供科學依據(jù)；、教學科研、管理提供科學依據(jù)；2、醫(yī)保支付的憑據(jù)；、醫(yī)保支付的憑據(jù)；3、醫(yī)療糾紛、司法鑒定的

2、客觀證據(jù)；、醫(yī)療糾紛、司法鑒定的客觀證據(jù)；麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院v門（急）診病歷和住院病歷中的門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定規(guī)定的復規(guī)定的復印范圍印范圍麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院二、病歷書寫基本要求二、病歷書寫基本要求 麥蓋

3、提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院v第一條第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病切片等資料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷。歷和住院病歷。v第二條第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。v第三條第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、病歷書寫應

4、當客觀、真實、準確、及時、完整、及時、完整、規(guī)范規(guī)范。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院v第四條第四條 住院病歷可用藍黑墨水、碳住院病歷可用藍黑墨水、碳素墨水書寫素墨水書寫v 需復寫的病歷資料需復寫的病歷資料可用藍或黑色可用藍或黑色油水的圓珠筆書寫油水的圓珠筆書寫v v 計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求,病歷的紙張、字體、字號及排版格式要統(tǒng)一，打印字跡硬清楚易認，符合病歷保存期限（30年）和復印的要求麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院v第五條第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可

5、以使用外文。藥品名稱應當疾病名稱等可以使用外文。藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫使用規(guī)范的中文名稱書寫（舊：藥名一律（舊：藥名一律用中文、英文或拉丁文書寫，不能用代替用中文、英文或拉丁文書寫，不能用代替性符號或縮寫，一種藥名不能中英文混性符號或縮寫，一種藥名不能中英文混寫）寫）.v第六條第六條 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。標點正確。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院第七條第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，劃在錯字上，正確

6、的字寫在其下方，正確的字寫在其下方，保留原保留原記錄清楚、可辨，記錄清楚、可辨，在其上方注明修改時間，在其上方注明修改時間，修改人簽名修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，每頁不允許有蓋或去除原來的字跡，每頁不允許有3處錯處錯誤。誤。 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。寫的病歷的責任。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院v第八條第八條 病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。并由相應醫(yī)務人員簽名。v實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員

7、書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。員審閱、修改并簽名。v進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。v出現(xiàn)在病歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的出現(xiàn)在病歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準，上級醫(yī)務人員有審查修改正式聘任為準，上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任。下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院v入院記錄、首次病程記錄、申請會診記入院記錄、首次病程記錄、申請會診記錄、轉科記錄、搶救記錄、死亡記錄、錄、轉科記

8、錄、搶救記錄、死亡記錄、出院（死亡）小結、死亡病倒討論記錄出院（死亡）小結、死亡病倒討論記錄等重要記錄應有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽等重要記錄應有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。名。v第九條第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用寫日期和時間，采用2424小時制記錄，各小時制記錄，各項記錄必須有完整日期，按項記錄必須有完整日期，按“年、月、年、月、日日”方式書寫，急診、搶救要寫時間，方式書寫，急診、搶救要寫時間，如如20142014年年1010月月2929日下午日下午3 3時時2525分寫成分寫成2014-10-29 152014-10-29 15：3030。（舊：

9、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明）麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院v第十條第十條 對需取得患者書面同意方可進行的對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字（授權委托書）；患者因病法定代理人簽字（授權委托書）；患者因病無法簽字時，應當由無法簽字時，應當由其授權的人員其授權的人員( (應當由應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的由其關系人簽其近親屬簽字，沒有近親屬的由其關系人簽字字) )簽

10、字；為搶救患者，在法定代理人或被簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。構負責人或者授權的負責人簽字。v因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊呓H屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。同意書。

11、 _麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院 住院病歷內(nèi)容住院病歷內(nèi)容 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄（死亡記錄）、手術錄、病程記錄、出院記錄（死亡記錄）、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。學影像檢查資料、病理資料等。麥蓋

12、提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院住院病歷首頁存在問題住院病歷首頁存在問題1、填寫項目不全，有空缺。如：轉科科別、填寫項目不全，有空缺。如：轉科科別、過敏藥物、進修醫(yī)師、研究生實習醫(yī)師、實習過敏藥物、進修醫(yī)師、研究生實習醫(yī)師、實習醫(yī)師、離院方式（轉院）擬接受醫(yī)療機構名稱醫(yī)師、離院方式（轉院）擬接受醫(yī)療機構名稱等等要求：不得出現(xiàn)空項，如無內(nèi)容可填，用要求：不得出現(xiàn)空項，如無內(nèi)容可填，用“”2、入院診斷填寫錯誤。、入院診斷填寫錯誤。要求：入院診斷為上級醫(yī)師首次查房所明確的要求：入院診斷為上級醫(yī)師首次查房所明確的診斷。診斷。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院3、實際住院天數(shù)計算錯誤。如：入院、實際住院天數(shù)計

13、算錯誤。如：入院2013.6.21，出院時間，出院時間2013.6.30，住院天數(shù)，住院天數(shù)為為10天。天。要求：實際住院天數(shù)的計算，入院當天和要求：實際住院天數(shù)的計算，入院當天和出院當天只算出院當天只算1天。天。4、主要診斷選擇錯誤。、主要診斷選擇錯誤。要求：主要診斷為本次醫(yī)療過程中對身體要求：主要診斷為本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。時間最長的疾病診斷。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院如：如：“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛痛”，選擇主要診斷應為，選擇主要診斷應為“心絞痛心絞痛”

14、5、搶救成功次數(shù)的填寫錯誤、搶救成功次數(shù)的填寫錯誤要求：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救要求：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。最后一次為搶救失敗。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院 搶救成功：指通過搶救使危及生命體征搶救成功：指通過搶救使危及生命體征或嚴重致殘的危險得以解除?；驀乐刂職埖奈ｋU得以解除。 生命體征恢復正常，病情平穩(wěn)達生命體征恢復正常，病情平穩(wěn)達24小時小時以上。病情平穩(wěn)以上。病情平穩(wěn)24小時以上，再次出現(xiàn)危小時以上，再次出現(xiàn)危機情況需要進行搶救，按第二次搶救計算。機情況需要進行搶救，按第

15、二次搶救計算。 慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救，不慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救，不按搶救計算。按搶救計算。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院出院記錄存在問題：出院記錄存在問題： 1.入院情況：簡單或復制、粘貼，沒有進行修改、入院情況：簡單或復制、粘貼，沒有進行修改、歸納、提煉。歸納、提煉。2.診療經(jīng)過：簡單，沒有具體內(nèi)容，住院期間的各診療經(jīng)過：簡單，沒有具體內(nèi)容，住院期間的各項檢查結果沒有分析，治療方案不具體如無藥物項檢查結果沒有分析，治療方案不具體如無藥物的名稱、劑量、用法（給予抗感染、止咳、對癥的名稱、劑量、用法（給予抗感染、止咳、對癥處理），療效如何等。診療經(jīng)過簡單。對病情演處理），療效

16、如何等。診療經(jīng)過簡單。對病情演變、搶救經(jīng)過描述不具體、不詳細。變、搶救經(jīng)過描述不具體、不詳細。要求：重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過（要求具體要求：重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過（要求具體的措施，如什么時間？用何藥？如何用？多大量？的措施，如什么時間？用何藥？如何用？多大量？用后效果？），死亡時間。用后效果？），死亡時間。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院3.出院情況：生命體征及癥狀的描述出院情況：生命體征及癥狀的描述過于簡過于簡單單癥狀是否緩解？是否繼續(xù)鞏固治療？隨診？癥狀是否緩解？是否繼續(xù)鞏固治療？隨診？死亡時間有出入。與死亡前搶救記錄和護理死亡時間有出入。與死亡前搶救記錄和護理記錄不一致。記錄不一致

17、。要求：時間必須要統(tǒng)一，醫(yī)護必須相互照應。要求：時間必須要統(tǒng)一，醫(yī)護必須相互照應。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院要求：要求：必須客觀實際，詳細描述各階段情況，必須客觀實際，詳細描述各階段情況，特別是出院醫(yī)囑，必須詳細具體。特別是出院醫(yī)囑，必須詳細具體。 如：口服或注射何藥？多大量？多長時間？如：口服或注射何藥？多大量？多長時間？ 多長時間復查？（一周？、一月？）；多長時間復查？（一周？、一月？）； 注意事項等。注意事項等。 不能籠統(tǒng)地不能籠統(tǒng)地“按時服藥，定期復查按時服藥，定期復查”。診斷證明：每份病歷必須有，而且必須有詳診斷證明：每份病歷必須有，而且必須有詳細的出院指導記錄。細的出院指導記

18、錄。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院死亡記錄存在問題死亡記錄存在問題 1、死亡診斷填寫欠缺。、死亡診斷填寫欠缺?！昂粑⒀h(huán)衰呼吸、循環(huán)衰竭竭”、“呼吸心跳停止呼吸心跳停止”要求：死亡診斷是指直接導致病人死亡的要求：死亡診斷是指直接導致病人死亡的疾病診疾病診2、書寫死亡記錄可代替出院記錄。、書寫死亡記錄可代替出院記錄。要求：書寫了死亡記錄，不再書寫出院記要求：書寫了死亡記錄，不再書寫出院記錄錄麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院入院記錄存在問題入院記錄存在問題1、一般項目填寫缺陷：出生地（中國），、一般項目填寫缺陷：出生地（中國），聯(lián)系電話（空缺），記錄時間不規(guī)范。聯(lián)系電話（空缺），記錄時間不規(guī)范

19、。如：記錄時間與入院時間一致；打印病歷時如：記錄時間與入院時間一致；打印病歷時間打印錯誤，如間打印錯誤，如“2014-6-0-9：00”要求：項目填寫齊全；時間符合規(guī)范、符合要求：項目填寫齊全；時間符合規(guī)范、符合實際。實際。 麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院2、主訴描述欠規(guī)范。遺漏主要的癥狀和體征；、主訴描述欠規(guī)范。遺漏主要的癥狀和體征；與現(xiàn)病史所描述的癥狀或體征不一致或不全與現(xiàn)病史所描述的癥狀或體征不一致或不全面，文字要簡明扼要，一般不超過面，文字要簡明扼要，一般不超過20個字。個字。如：現(xiàn)病史描述患者有咳嗽、咳痰，但主訴如：現(xiàn)病史描述患者有咳嗽、咳痰，但主訴中未體現(xiàn)。中未體現(xiàn)。要求：主訴是

20、指促使患者就診的主要癥狀要求：主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。必須抓住重點、特（或體征）及持續(xù)時間。必須抓住重點、特點，要將主要的癥狀和體征描述全面。點，要將主要的癥狀和體征描述全面。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院住院病歷書寫內(nèi)容及要住院病歷書寫內(nèi)容及要入院記錄入院記錄v1.1.現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細情況，應當按時間順序診療等全過程的詳細情況，應當按時間順序寫，內(nèi)容包括發(fā)病情況、寫，內(nèi)容包括發(fā)病情況、 主要癥狀特點及其主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后

21、診治經(jīng)過及結果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及結果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。v1.1.發(fā)病情況發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。前驅癥狀、可能的原因或誘因。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院住院病歷書寫內(nèi)容及要住院病歷書寫內(nèi)容及要入院記錄入院記錄麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院住院病歷書寫內(nèi)容及要住院病歷書寫內(nèi)容及要入院記錄入院記錄麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院 現(xiàn)病史缺陷。對發(fā)病后診療經(jīng)過，治療現(xiàn)病史缺陷。對發(fā)病后診療經(jīng)過，治療用藥等情況未描述

22、或描述不具體，現(xiàn)病史用藥等情況未描述或描述不具體，現(xiàn)病史由患者簽字按手印，翻譯簽名由醫(yī)務人員由患者簽字按手印，翻譯簽名由醫(yī)務人員簽名。簽名。 如什么時候發(fā)??？、在哪兒就診？考慮什如什么時候發(fā)?。?、在哪兒就診？考慮什么疾??？如何處置？（具體診療措施）、么疾病？如何處置？（具體診療措施）、效果如何？等等效果如何？等等要求：現(xiàn)病史必須圍繞主訴，就疾病的發(fā)要求：現(xiàn)病史必須圍繞主訴，就疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程、診療經(jīng)過均應詳細生、發(fā)展、演變過程、診療經(jīng)過均應詳細描述，包括一些具有鑒別診斷的陰性癥狀描述，包括一些具有鑒別診斷的陰性癥狀等。要與主訴描述相一致。等。要與主訴描述相一致。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提

23、縣人民醫(yī)院示例示例v主訴：心前區(qū)疼痛主訴：心前區(qū)疼痛1小時小時促使患者就診促使患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間的主要癥狀及持續(xù)時間v現(xiàn)病史：患者于現(xiàn)病史：患者于1小時前無明顯誘因下出現(xiàn)小時前無明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，面積約手掌大小，呈持續(xù)性絞心前區(qū)疼痛，面積約手掌大小，呈持續(xù)性絞痛，可放射至背部及左上臂，伴大汗淋漓、痛，可放射至背部及左上臂，伴大汗淋漓、頭暈及氣促，無視物模糊，無咯血、無喘息，頭暈及氣促，無視物模糊，無咯血、無喘息，無嘔吐，無全身抽搐，到當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診，無嘔吐，無全身抽搐，到當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診，擬擬“心肌梗死心肌梗死”予治療（具體診療過程不詳）予治療（具體診療過程不詳）后，癥狀無

24、明顯緩解，遂轉我院就診，急診后，癥狀無明顯緩解，遂轉我院就診，急診行心電圖檢查提示：急性下壁、右室、正后行心電圖檢查提示：急性下壁、右室、正后壁心肌梗死，門診以壁心肌梗死，門診以“冠心病冠心病 急性心肌梗死急性心肌梗死”v收入我科進一步治療，患者自起病以來，精收入我科進一步治療，患者自起病以來，精神欠佳，無發(fā)熱、咳嗽，無惡心、嘔吐、腹神欠佳，無發(fā)熱、咳嗽，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，無不省人事，無大小便失禁。痛、腹瀉，無不省人事，無大小便失禁。v【點評】發(fā)病的時間、起病緩急、誘因；【點評】發(fā)病的時間、起病緩急、誘因；v主要癥狀特點及發(fā)展變化情況：部位、性質、主要癥狀特點及發(fā)展變化情況：部位、性質

25、、持續(xù)時間、程度、緩解方式或加劇因素；持續(xù)時間、程度、緩解方式或加劇因素；(與與體位變化、深呼吸、咳嗽等關系未提及體位變化、深呼吸、咳嗽等關系未提及)v伴隨癥狀；伴隨癥狀；v診治經(jīng)過及結果；診治經(jīng)過及結果；v發(fā)病以來的一般情況：精神狀況、睡眠、食發(fā)病以來的一般情況：精神狀況、睡眠、食欲、大小便、體重等。欲、大小便、體重等?，F(xiàn)病史的示例（肺心?。﹙主訴：反復咳嗽、咳痰12年，心悸、水腫2年，加重1周v現(xiàn)病史：患者于12年前，因不慎受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，每次發(fā)作持續(xù)10天左右，經(jīng)“先鋒霉素、咳必清”等藥物治療后癥狀緩解。每年發(fā)作35次，多在秋末冬初發(fā)作。每年發(fā)作累計3個月，曾經(jīng)到當?shù)剜l(xiāng)醫(yī)

26、院住院治療，診斷為“慢性支氣管炎”，經(jīng)抗感染、解痙平喘治療（具體不詳），好轉后出院?，F(xiàn)病史的示例（肺心?。﹙近兩年病人發(fā)作時伴有心悸，且出現(xiàn)漸進性呼吸困難，初為登樓梯、走上坡路時出現(xiàn)活動后氣促，以后走平地時間長亦出現(xiàn)上述癥狀。且漸出現(xiàn)雙下肢浮腫，靜息時亦出現(xiàn)心悸、氣短。1周前，病人再次受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰及喘憋癥狀加重，自服“氨茶堿、氫氯噻嗪、先鋒霉素”等藥物后無好轉，為進一步治療，遂到我院就診，以“慢性肺源性心臟病”收住我科?，F(xiàn)病史的示例（肺心病）v病程中患者無鼻塞、流涕、咽痛，無畏寒、寒戰(zhàn)、高熱，無胸疼、咯血，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，無尿急、尿頻、尿痛及血尿，無意識及肢體活動障礙，飲食、睡

27、眠尚可，體重無明顯變化。2、既往史描述缺陷。對既往病史的診斷、既往史描述缺陷。對既往病史的診斷、治療、用藥、效果等描述不詳細。治療、用藥、效果等描述不詳細。既往史既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等?；蛩幬镞^敏史等。 如如“高血壓病史高血壓病史5年年”，平素如何治療？，平素如何治療？口服何藥？多大量？血壓控制如何？不清口服何藥？多大量？血壓控制如何？不清楚楚 如如“3年前曾做過腹部手術年前曾做

28、過腹部手術”，診斷何??？，診斷何?。孔龊问中g？在那個醫(yī)院做的？現(xiàn)在情況如做何手術？在那個醫(yī)院做的？現(xiàn)在情況如麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院 何？均未描述。何？均未描述。v 如如“平素體健，乙肝病史平素體健，乙肝病史8 8個月個月”矛盾矛盾v要求：既往史是對既往健康狀況的描述，如要求：既往史是對既往健康狀況的描述，如既往患既往患* * *病，必須對該病的診療情況進行詳病，必須對該病的診療情況進行詳細描述。細描述。v3.3.個人史：記錄出生地有長期居留地，生活個人史：記錄出生地有長期居留地，生活習慣及有無煙酒藥物等嗜好，職業(yè)與工作條習慣及有無煙酒藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放

29、射性物質接觸件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。（兒童病歷不該有此項）史，有無冶游史。（兒童病歷不該有此項）婚育史缺陷。無生育情婚育史缺陷。無生育情況描述。況描述。v如如“適齡結婚（？歲結婚），育有適齡結婚（？歲結婚），育有2 2子，子女子，子女與丈夫均體健與丈夫均體健”（該病人男子）（該病人男子）v要求：婚育史必須描述全面（婚、育），注要求：婚育史必須描述全面（婚、育），注意一致。意一致。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院6、體格檢查缺陷。、體格檢查缺陷。（1）體檢結果不全面或與初步診斷或首次）體檢結果不全面或與初步診斷或首次病程記錄不一致。病程記錄不一致。a)如診斷如診斷“

30、血栓性脈管炎血栓性脈管炎”但未發(fā)現(xiàn)有脈管但未發(fā)現(xiàn)有脈管炎的體征；炎的體征；b)肋間隙平坦、雙下肢輕度浮腫、肝大肋下肋間隙平坦、雙下肢輕度浮腫、肝大肋下可觸及于首次病程記錄不一致（單項決）；可觸及于首次病程記錄不一致（單項決）；c)診斷診斷“全身軟組織挫傷全身軟組織挫傷”但無相關體征。但無相關體征。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院v（2）體檢描述錯誤。）體檢描述錯誤。va)如昏迷的病人：步入病房，查體合作，腹如昏迷的病人：步入病房，查體合作，腹部無壓痛及反跳痛。部無壓痛及反跳痛。vb)“胸腔積液胸腔積液”肺部無陽性體征：呼吸平穩(wěn)，肺部無陽性體征：呼吸平穩(wěn)，語顫正常，叩診清音，雙肺呼吸音清。語顫正

31、常，叩診清音，雙肺呼吸音清。vc)房顫：心率與脈率一致，心音？快慢？房顫：心率與脈率一致，心音？快慢？vd)疤痕子宮：既往有剖宮產(chǎn)病史，腹部查體：疤痕子宮：既往有剖宮產(chǎn)病史，腹部查體：無皮疹、條紋、疤痕、包塊。無皮疹、條紋、疤痕、包塊。7、輔助檢查記錄缺陷。、輔助檢查記錄缺陷。（1）未標注檢查時間；）未標注檢查時間；（2）輔助檢查結果抄錄錯誤。）輔助檢查結果抄錄錯誤。（3）格式不規(guī)范，不統(tǒng)一。）格式不規(guī)范，不統(tǒng)一。要求：輔助檢查如果是上級醫(yī)院的檢查單，要求：輔助檢查如果是上級醫(yī)院的檢查單，標明檢查時間、檢查醫(yī)院；抄錄檢查結果應標明檢查時間、檢查醫(yī)院；抄錄檢查結果應準確，格式因該分類、排齊，空兩

32、個字。如：準確，格式因該分類、排齊，空兩個字。如： 血常規(guī)：血常規(guī)：xxxxxxxx。 胸片（胸片（2014-7-10喀什地區(qū)第一人民醫(yī)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院）：院）：xxxxxxxxxxx。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院8、初步診斷缺陷。、初步診斷缺陷。（1）初步診斷名詞不規(guī)范或遺漏診斷。如）初步診斷名詞不規(guī)范或遺漏診斷。如“肝功能損害肝功能損害”、腦出血病人有高血壓，膽、腦出血病人有高血壓，膽囊炎、頸椎增生，但未診斷；囊炎、頸椎增生，但未診斷；（2）初步診斷與首次病程記錄中的初步診）初步診斷與首次病程記錄中的初步診斷不一致。斷不一致。要求：初步診斷必須全面，避免遺漏；初步要求：初步診斷必須

33、全面，避免遺漏；初步診斷必須要有依據(jù)；與首次和病程記錄要相診斷必須要有依據(jù)；與首次和病程記錄要相一致。一致。 麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院9、簽名缺陷。、簽名缺陷。（1）不能及時進行手寫簽名；病歷、醫(yī)囑）不能及時進行手寫簽名；病歷、醫(yī)囑（2）簽名的格式不統(tǒng)一：與患者有關的醫(yī)）簽名的格式不統(tǒng)一：與患者有關的醫(yī)療文書，患者簽字并按手印，如果不是本療文書，患者簽字并按手印，如果不是本人簽字的必須有授權委托書，病歷、首次人簽字的必須有授權委托書，病歷、首次病程記錄簽名不變，病程記錄有上級查房病程記錄簽名不變，病程記錄有上級查房的左右簽名，日常查房前后簽名，醫(yī)囑上的左右簽名，日常查房前后簽名，醫(yī)囑上

34、下簽名，不用劃線（無證人員）病情評估下簽名，不用劃線（無證人員）病情評估無證人員不用簽名。無證人員不用簽名。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院v1010、補充診斷、修正診斷未在病程記錄中體、補充診斷、修正診斷未在病程記錄中體現(xiàn)?，F(xiàn)。v 要求：補充診斷、修正診斷要在入院記錄要求：補充診斷、修正診斷要在入院記錄中體現(xiàn)，但必須在病程記錄中分析，病程中中體現(xiàn)，但必須在病程記錄中分析，病程中要有對補充診斷、修正診斷的病情、原因進要有對補充診斷、修正診斷的病情、原因進行分析和確定意見。行分析和確定意見。v 要求要求 ：打印病歷必須及時進行手寫簽名，：打印病歷必須及時進行手寫簽名，如未簽名，視為病歷未及時完成

35、；手寫簽名如未簽名，視為病歷未及時完成；手寫簽名在打印姓名后進行手寫簽名，要規(guī)范簽名。在打印姓名后進行手寫簽名，要規(guī)范簽名。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院首次病程記錄存在問題首次病程記錄存在問題1、首次病程錄沒有條理性、重點不突出，、首次病程錄沒有條理性、重點不突出，比較籠統(tǒng)，復制、粘貼現(xiàn)病史，未歸納、提比較籠統(tǒng)，復制、粘貼現(xiàn)病史，未歸納、提煉。煉。2、書寫時間與入院時間一致。不符合實際。、書寫時間與入院時間一致。不符合實際。3、診斷依據(jù)缺乏或不充分，兩個不同系統(tǒng)、診斷依據(jù)缺乏或不充分，兩個不同系統(tǒng)診斷只有一個診斷依據(jù)（冠心病、高血壓）。診斷只有一個診斷依據(jù)（冠心病、高血壓）。 如診斷如診斷

36、“高血壓病高血壓病”無血壓監(jiān)測；診斷無血壓監(jiān)測；診斷“高鉀血癥高鉀血癥”，無血鉀化驗結果；診斷，無血鉀化驗結果；診斷“糖糖尿病尿病”無血糖化驗結果，診斷無血糖化驗結果，診斷“冠心病冠心病”無無心電圖結果。心電圖結果。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院4、鑒別診斷缺陷。鑒別診斷無明確是否排、鑒別診斷缺陷。鑒別診斷無明確是否排除意見；同時涉及到的輔助檢查并沒有做。除意見；同時涉及到的輔助檢查并沒有做。如如“頭顱頭顱CT可鑒別可鑒別”等。等。5、診療計劃與醫(yī)囑不相符、不具體。表現(xiàn)、診療計劃與醫(yī)囑不相符、不具體。表現(xiàn)計劃太籠統(tǒng)，主要的治療措施不具體，沒計劃太籠統(tǒng)，主要的治療措施不具體，沒有具體藥物名稱、

37、劑量、用法，如診斷有具體藥物名稱、劑量、用法，如診斷“高血壓病高血壓病”控制血壓；診斷控制血壓；診斷“糖尿病糖尿病”，控制血糖；腦出血病人，降低顱內(nèi)壓；控制血糖；腦出血病人，降低顱內(nèi)壓；“完善相關輔助檢查完善相關輔助檢查”；“完善術前檢查完善術前檢查”等。等。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院首次病程記錄的示例 2014-11-12 18:00v病例特點：v1.老年男性，原有心臟病史，生活自理，血壓正常。v2.1 小時前被摩托車撞傷致右踝扭傷，傷后不敢立行走，右踝腫脹，疼痛劇烈，（簡要病史）。v3.查體：體溫36.5 脈搏87min 呼吸23min 血壓13080mmHg,精神好，心、肺、腹未見

38、異常，右踝腫脹，畸形不明顯，環(huán)形壓痛，可聞及 骨摖音，踝關節(jié)活動受限，足背動脈搏動好，足趾活動可，（陽性體征）。v4.X線示：右內(nèi)、外踝骨骨折并踝關節(jié)半脫位。 麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院v初步診斷：v 右內(nèi)、外踝骨折并踝關節(jié)半脫位。v診斷依據(jù)：v 1.車禍致右踝扭傷、疼痛腫脹1小時。v 2.查體：右踝關節(jié)環(huán)形壓痛，骨摩擦音，腫脹，活動受限。v 3.X線示：右內(nèi)、外踝骨骨折并踝關節(jié)半脫位。v鑒別診斷：v 1.踝關節(jié)韌帶損傷：受傷史及癥狀相似，但踝關節(jié)主、被動活動存在，X線可有內(nèi)、外翻應力試驗陽性，表示韌帶損傷，但骨質無中斷。v 2.病理骨折：少見，外力小，傷前可能有慢性疼痛、腫脹，X片上可

39、以看到骨破壞影像。麥蓋提縣人民醫(yī)麥蓋提縣人民醫(yī)院院麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院v診療計劃：v 1. 級護理。v 2.普通飲食。v 3.石膏固定，抬高患肢，注意末梢血運。v 4.化驗血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血時間、肝腎功、心電圖、胸片等3日內(nèi)完成。v 5.必要時請相關科室會診。v 6.若無手術禁忌證，行切開腹位內(nèi)固定術。日常病程記錄存在問題日常病程記錄存在問題1、上級醫(yī)師查房記錄缺陷。上級醫(yī)師查房記錄缺陷。（1）上級醫(yī)師查房無標識，或無上級醫(yī)師簽名。）上級醫(yī)師查房無標識，或無上級醫(yī)師簽名。（2）上級醫(yī)師查房書寫內(nèi)容繁瑣，沒有重點，）上級醫(yī)師查房書寫內(nèi)容繁瑣，沒有重點，復制、粘貼首次病程錄，沒有修

40、改，對病情沒復制、粘貼首次病程錄，沒有修改，對病情沒有分析及進一步檢查治療意見，對診斷的分析有分析及進一步檢查治療意見，對診斷的分析意見不明確或分析不全面。如意見不明確或分析不全面。如“同意目前診同意目前診斷斷”、“根據(jù)癥狀、體征、輔助檢查，診斷明根據(jù)癥狀、體征、輔助檢查，診斷明確確”等。上級醫(yī)師對治療指導意見不具體，過等。上級醫(yī)師對治療指導意見不具體，過于籠統(tǒng)。如于籠統(tǒng)。如“適當降壓適當降壓”、“適當脫水適當脫水”、“控制血壓控制血壓”、“適量給預激素適量給預激素”等等麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院v（3）鑒別診斷至少）鑒別診斷至少2個，必須要有能否排除個，必須要有能否排除此病的意見（不能

41、同首次病程記錄一致），此病的意見（不能同首次病程記錄一致），如不能排除，如何處理，要在以后的病程中，如不能排除，如何處理，要在以后的病程中，對此病的能否排除和確診要有分析意見；對此病的能否排除和確診要有分析意見；v（4）診療計劃要具體、詳細。特別是主要的）診療計劃要具體、詳細。特別是主要的治療措施不能籠統(tǒng)。如治療高血壓病，控制治療措施不能籠統(tǒng)。如治療高血壓病，控制血壓，用何藥？多大量？如何用？血壓控制血壓，用何藥？多大量？如何用？血壓控制在何范圍？等。在何范圍？等。v（5）病情評估不規(guī)范，內(nèi)容不真實，如：?。┎∏樵u估不規(guī)范，內(nèi)容不真實，如：病情較重，但沒報病重。情較重，但沒報病重。v（6）如屬

42、于計算機打印應及時進行手寫簽名。）如屬于計算機打印應及時進行手寫簽名。2、日常病程記錄缺陷。、日常病程記錄缺陷。（1）病程記錄不能按照要求及時書寫。（）病程記錄不能按照要求及時書寫。（1天、天、1周、周、10天）天）（2）治療或檢查不當?？股馗鼡Q頻繁，但無）治療或檢查不當。抗生素更換頻繁，但無依據(jù)闡述；感染是否得到控制，無相關輔助檢查依據(jù)闡述；感染是否得到控制，無相關輔助檢查復查支持，超范圍檢查沒有依據(jù)及相關體征，如：復查支持，超范圍檢查沒有依據(jù)及相關體征，如：糖尿病，檢查腰椎糖尿病，檢查腰椎CT。（3）檢查結果異常無分析、處理意見。如）檢查結果異常無分析、處理意見。如“血血脂異常脂異?！薄?/p>

43、尿常規(guī)異常、尿素氮檢查異常，但均、尿常規(guī)異常、尿素氮檢查異常，但均未進行分析和處理；是否調整治療，是否補充診未進行分析和處理；是否調整治療，是否補充診斷斷麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院（4）病情變化描述不到位或不準確。腸梗）病情變化描述不到位或不準確。腸梗阻病人，何時出現(xiàn)大便？不清楚；阻病人，何時出現(xiàn)大便？不清楚；“患者患者訴間斷性疼痛訴間斷性疼痛”，哪個部位？病人訴胸痛，哪個部位？病人訴胸痛，但以前未曾描述過，什么時間出現(xiàn)的？；但以前未曾描述過，什么時間出現(xiàn)的？；使用西地蘭（強心劑）：心衰癥狀如何？使用西地蘭（強心劑）：心衰癥狀如何？用藥前后的對比。用藥前后的對比。（5）病情危重，未報病重

44、，無搶救記錄。）病情危重，未報病重，無搶救記錄。病人入院時血壓病人入院時血壓80/50mmHg，沒有病情變，沒有病情變化時的癥狀及搶救措施，療效評價。（單化時的癥狀及搶救措施，療效評價。（單項否決）項否決）（6）查房醫(yī)師不書寫全名。）查房醫(yī)師不書寫全名。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院要求：要求：1、必須按照要求的時限及時書寫病程記錄；、必須按照要求的時限及時書寫病程記錄；2、醫(yī)囑更改，治療方案的變化必須要有分析見；、醫(yī)囑更改，治療方案的變化必須要有分析見；3、病情變化要及時記錄、分析和處理；特別是異常的檢、病情變化要及時記錄、分析和處理；特別是異常的檢查結果，要有分析和處理意見及療效察；查結

45、果，要有分析和處理意見及療效察；4、病程記錄書寫完畢應及時簽名，不得出現(xiàn)無執(zhí)業(yè)資格、病程記錄書寫完畢應及時簽名，不得出現(xiàn)無執(zhí)業(yè)資格人員單獨簽名。人員單獨簽名。5、日常上級醫(yī)師查房記錄，對診療的指導意見應具體。、日常上級醫(yī)師查房記錄，對診療的指導意見應具體。 病程記錄病程記錄是記錄患者的病情變化情況、重要的輔助檢是記錄患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診治措施及效果、醫(yī)囑更改師分析討論意見、所采取的診治措施及效果、醫(yī)囑更改的理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。的理由、向患者及

46、其近親屬告知的重要事項等。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院*主治醫(yī)師（科主任）查房主治醫(yī)師（科主任）查房 今日今日*主治醫(yī)師（科主任）查房，聽主治醫(yī)師（科主任）查房，聽取主管醫(yī)師病史匯報：患者因取主管醫(yī)師病史匯報：患者因*（主訴）入（主訴）入院，（簡要現(xiàn)病史），查體院，（簡要現(xiàn)病史），查體*，各，各項輔助檢查單顯示項輔助檢查單顯示*詢問患者：詢問患者：*，查閱病歷、追問病史無特殊變化，查閱病歷、追問病史無特殊變化，根據(jù)病史、癥狀根據(jù)病史、癥狀 、體征及輔助檢查；目前、體征及輔助檢查；目前診斷為診斷為1、2*，3*，此病應與，此病應與1*；2*；（鑒別診斷）治療上；（鑒別診斷）治療上應給予應給予

47、*治療，治療，*主治醫(yī)師（科主任）患主治醫(yī)師（科主任）患者病情評估為：者病情評估為：1.病情急、危、重病情急、危、重/一般一般（平穩(wěn)）（平穩(wěn)）2.病情復雜、疑難病情復雜、疑難/簡單簡單3.并發(fā)癥并發(fā)癥4.預后如何。預后如何。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院示例2014-11-12 10:30 *主治醫(yī)師查房 今日張XX主治醫(yī)師查房：聽取主管醫(yī)師病史匯報，仔細詢問病史后分析：1.患者因“心前區(qū)疼痛1小時”為主訴入院，面積約手掌大小，疼痛性質呈持續(xù)性絞痛，可放射至背部及左上臂，伴大汗淋漓、頭暈及氣促，無視物模糊，癥狀持續(xù)30分鐘未見緩解。2.急查心電圖示：急性廣泛前壁心肌梗死，急查肌鈣蛋白（+），

48、心肌酶：肌酸激酶1123u/l,肌酸激酶同工酶107u/l，凝血四項正常，目前診斷為：冠心病 急性心肌梗死，昨日給予溶栓后，血壓仍處于低血壓狀態(tài)，波動于80/55mmHg左右。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院 查體：體溫37.5，脈搏90min，呼吸18min，血壓8055mmHg?？诖綗o紫紺，雙肺未聞及干、濕羅音及胸膜摩擦音。心律規(guī)整，無異常搏動，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，心尖區(qū)第一心音極低，余查體同前。病人血壓低考慮與下列因素有關：心臟射血能力急劇下降；血容量不足，神經(jīng)反射性血管擴張。其中應為主要因素。囑停用”洛丁新5mg,qd”,加706代血漿500ml、復方丹參20ml,5%葡萄糖溶液5

49、00ml，參麥60ml靜滴，1次/d,待血壓控制后，可盡早加用ACEI類制劑以改善心肌重塑，目前病情評估：病情較重，病情不穩(wěn)定，隨時出現(xiàn)心源性休克，泵衰竭危及生命，密切觀察心律、血壓及心電活動，再次將病情告知家屬。（不書寫病情評估表）示 例2014-11-12 9:30v 患者入院已4天，病情穩(wěn)定，仍有低熱，關節(jié)腫痛未加重。根據(jù)患者表現(xiàn)為大關節(jié)游走性腫痛，血沉加快，皮下小結，有心電圖ST-T改變，結合其他鑒別性化驗檢查均為陰性，可以排除其他結締組織疾病，如”類風濕性關節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡?！遍_始使用抗風濕性藥物，先口服阿司匹林0.9g，tid，注意消化道反應。若有高熱時可合并使用“潑尼松龍”1

50、0mg tid。鑒于患者出現(xiàn)多個、多批皮下小結，囑查24h尿液尿酸定量及膝關節(jié)攝片，以排除痛風癥。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院3、會診記錄缺陷。、會診記錄缺陷。（1）無會診記錄單；）無會診記錄單；（2）會診記錄單填寫項目不全；如會診時）會診記錄單填寫項目不全；如會診時間不具體（精確到間不具體（精確到x時時x分）、急會診分）、急會診/普通普通會診、申請會診醫(yī)師簽名及科主任簽名，會會診、申請會診醫(yī)師簽名及科主任簽名，會診目的，簡要病史（不達標，不給會診費）。診目的，簡要病史（不達標，不給會診費）。（3）會診意見書寫不規(guī)范，診斷不明確，）會診意見書寫不規(guī)范，診斷不明確，指導不具體，未在病程記錄中

51、體現(xiàn)。指導不具體，未在病程記錄中體現(xiàn)。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院3、會診記錄缺陷。、會診記錄缺陷。（1）無會診記錄單；）無會診記錄單；（2）會診記錄單填寫項目不全；如會診時）會診記錄單填寫項目不全；如會診時間不具體（精確到間不具體（精確到x時時x分）、急會診分）、急會診/普通普通會診、申請會診醫(yī)師簽名及科主任簽名，會會診、申請會診醫(yī)師簽名及科主任簽名，會診目的，簡要病史（不達標，不給會診費）。診目的，簡要病史（不達標，不給會診費）。（3）會診意見書寫不規(guī)范，診斷不明確，）會診意見書寫不規(guī)范，診斷不明確，指導不具體，未在病程記錄中體現(xiàn)。指導不具體，未在病程記錄中體現(xiàn)。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提

52、縣人民醫(yī)院v2014-11-12-17：20 會診記錄會診記錄v 今日查房，患者訴右上腹疼痛不適，時有惡心，今日查房，患者訴右上腹疼痛不適，時有惡心，無嘔吐，查體：心肺未聞及異常，右下腹有壓痛及無嘔吐，查體：心肺未聞及異常，右下腹有壓痛及反跳痛。血常規(guī)示：白細胞反跳痛。血常規(guī)示：白細胞15.2X109/L,中心性粒細中心性粒細胞胞85%。故請外一科會診，以排除急性闌尾炎。外。故請外一科會診，以排除急性闌尾炎。外一科阿不力克木主治醫(yī)師會診，查看病人后診斷為：一科阿不力克木主治醫(yī)師會診，查看病人后診斷為：急性闌尾炎，建議轉外一科手術治療。告知家屬后急性闌尾炎，建議轉外一科手術治療。告知家屬后同意轉

53、外一科治療，故轉科治療。同意轉外一科治療，故轉科治療。v 補充診斷：急性闌尾炎補充診斷：急性闌尾炎要求：要求：1、如進行會診，必須填寫會診申請單、會、如進行會診，必須填寫會診申請單、會診意見單；診意見單；2、會診意見必須在病程中體現(xiàn)；（單項否、會診意見必須在病程中體現(xiàn)；（單項否決）決）3、記錄會診意見的執(zhí)行情況和效果要在病、記錄會診意見的執(zhí)行情況和效果要在病程中記錄。程中記錄。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院4、三級醫(yī)師查房的體現(xiàn)不規(guī)范。如主治醫(yī)、三級醫(yī)師查房的體現(xiàn)不規(guī)范。如主治醫(yī)師分管病人，自己查自己。師分管病人，自己查自己。要求：要求： 根據(jù)科室現(xiàn)有人員的職稱結構，能體現(xiàn)根據(jù)科室現(xiàn)有人員的

54、職稱結構，能體現(xiàn)三級查房的體現(xiàn)三級，不能體現(xiàn)三級的，三級查房的體現(xiàn)三級，不能體現(xiàn)三級的，最低體現(xiàn)二級。最低體現(xiàn)二級。 標識與查房醫(yī)師的職稱相一致。標識與查房醫(yī)師的職稱相一致。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院6、術前小結記錄缺陷。、術前小結記錄缺陷。 主要存在問題是第六項（注意事項）存在主要存在問題是第六項（注意事項）存在問題：問題： （1）“術前充分準備、術中仔細操作、術術前充分準備、術中仔細操作、術后認真護理后認真護理”（2）只寫出可能發(fā)生的意外情況，但并沒）只寫出可能發(fā)生的意外情況，但并沒有防范的措施，替代療法；有防范的措施，替代療法；（3）格式未按照新的格式要求書寫；術前）格式未按照新的

55、格式要求書寫；術前病情評估。病情評估。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院要求：要求：1、嚴格按照新的格式規(guī)范進行書寫，項目要、嚴格按照新的格式規(guī)范進行書寫，項目要齊全；齊全；2、各項目內(nèi)容填寫不得過于簡單，如簡要病、各項目內(nèi)容填寫不得過于簡單，如簡要病情、注意事項；情、注意事項；3、注意事項中針對術前、術中、術后處理應、注意事項中針對術前、術中、術后處理應考慮可能發(fā)生的情況，制定具體的防范措施；考慮可能發(fā)生的情況，制定具體的防范措施；4、手術指征必須明確。、手術指征必須明確。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院手術記錄缺陷。手術記錄缺陷。（1）格式不規(guī)范，未采用新的格式規(guī)范來）格式不規(guī)范，未采用新的

56、格式規(guī)范來書寫；書寫；（2）手術記錄非參加手術者書寫；）手術記錄非參加手術者書寫；（3）手術記錄未按照規(guī)定時間完成；）手術記錄未按照規(guī)定時間完成；（4）手術記錄內(nèi)容不規(guī)范，如手術方式）手術記錄內(nèi)容不規(guī)范，如手術方式“左側顳頂骨凹陷性骨折左側顳頂骨凹陷性骨折”、手術記錄中、手術記錄中部位描述不準確；部位描述不準確；（5）手術記錄未簽名（單項否決）。）手術記錄未簽名（單項否決）。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院要求：要求：1、嚴格按照新的規(guī)范要求格式來書寫；、嚴格按照新的規(guī)范要求格式來書寫；2、手術記錄由術者書寫，特殊情況由第一、手術記錄由術者書寫，特殊情況由第一助手書寫，術者審閱簽字；手術記錄必

57、須在助手書寫，術者審閱簽字；手術記錄必須在手術結束后手術結束后24小時內(nèi)完成；并及時簽名；小時內(nèi)完成；并及時簽名；3、手術內(nèi)容必須詳細具體，特別是操作部、手術內(nèi)容必須詳細具體，特別是操作部位。位。4、特別強調注意手術分級管理制度落實。、特別強調注意手術分級管理制度落實。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院搶救記錄缺陷。搶救記錄缺陷。1、下發(fā)病危通知后無搶救記錄；、下發(fā)病危通知后無搶救記錄；2、搶救記錄內(nèi)容描述欠缺，如病情發(fā)生變、搶救記錄內(nèi)容描述欠缺，如病情發(fā)生變化及時間未描述、采取的搶救措施過于籠統(tǒng)，化及時間未描述、采取的搶救措施過于籠統(tǒng)，如如“給予強心、利尿、擴張血管等搶救措給予強心、利尿、擴張

58、血管等搶救措施施”；搶救后的效果如何不清楚；搶救后的效果如何不清楚；3、搶救時患者家屬放棄搶救，最終在院死、搶救時患者家屬放棄搶救，最終在院死亡，也報死亡（與死亡病歷一樣）亡，也報死亡（與死亡病歷一樣） 麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院v病程記錄病程記錄病危（重）通知書病危（重）通知書v病危（重）通知書病危（重）通知書是指患者病情危、重時，是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方

59、簽名、醫(yī)師簽名并及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保薦。另一份歸病歷中保薦。麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院要求：要求：1、下發(fā)病危通知書的病人，必須書寫搶救記、下發(fā)病危通知書的病人，必須書寫搶救記錄；急診手術、溶栓、強心（單項否決）錄；急診手術、溶栓、強心（單項否決）2、搶救記錄應及時書寫，搶救結束后、搶救記錄應及時書寫，搶救結束后6小時內(nèi)小時內(nèi)完成；并有病情告知書。完成；并有病情告知書。3、凡是危重癥搶救病歷必須認真書寫，詳細、凡是危重癥搶救病歷必須認真書寫，詳細記錄病情變化，搶救措施，并記錄上級醫(yī)師在

60、記錄病情變化，搶救措施，并記錄上級醫(yī)師在搶救過程中的指示及參加搶救人員的職稱；搶救過程中的指示及參加搶救人員的職稱；麥蓋提縣人民醫(yī)院麥蓋提縣人民醫(yī)院4、屬于搶救病例，在首頁都要認真填寫搶、屬于搶救病例，在首頁都要認真填寫搶救次數(shù)及成功次數(shù)（附頁）；救次數(shù)及成功次數(shù)（附頁）；5、按搶救次數(shù)，在臨時醫(yī)囑中要有相應的、按搶救次數(shù)，在臨時醫(yī)囑中要有相應的搶救醫(yī)囑；搶救醫(yī)囑；6、搶救過程中，如患者或家屬不同意醫(yī)務、搶救過程中，如患者或家屬不同意醫(yī)務人員所采取的搶救措施或放棄搶救的，病程人員所采取的搶救措施或放棄搶救的，病程中要詳細記錄，要有患者或家屬簽字證明；中要詳細記錄，要有患者或家屬簽字證明；7、要