診斷學(xué)復(fù)習(xí)資料

1、診斷學(xué)生命征：是評(píng)估生命活動(dòng)質(zhì)量的重要征象，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)。體溫：人體正常體溫為口測(cè)法為36.337.2，腋測(cè)法低0.5，肛測(cè)法高0.5，且24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)幅度<1/天。發(fā)熱：是指由于致熱原或者體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙導(dǎo)致體溫升高超出正常范圍，低熱為37.338，中等度熱為38.139，高熱為39.141，超高熱則41。發(fā)熱可臨床過(guò)程可分為體溫上升期，即產(chǎn)熱大于散熱階段；高熱期，即體溫上升達(dá)高峰之后保持一定時(shí)間，此時(shí)體溫已達(dá)到或者略高于上移的體溫調(diào)定點(diǎn)水平，產(chǎn)熱與散熱在較高水平保持相對(duì)平衡；體溫下降期，即由于病因消除，致熱原作用逐漸減弱或消失，體溫調(diào)定點(diǎn)降至正常水平，產(chǎn)熱

2、相對(duì)減少，使其少于散熱，體溫下降。熱型（fever type）：是指發(fā)熱患者在一定間隔時(shí)間進(jìn)行的體溫檢測(cè)結(jié)果記錄在體溫單上，并連接成線即體溫曲線，該曲線的形狀可有一定規(guī)律性，稱(chēng)為熱型。常見(jiàn)有稽留熱、弛張熱、間歇熱等。稽留熱（Continued fever）：體溫恒定地維持在3940 ，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1，常見(jiàn)于大葉性肺炎。弛張熱（Remittent fever）：體溫常在39以上，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò)2，常見(jiàn)于敗血癥。間歇熱（Intermittent fever）：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無(wú)熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)

3、。脈搏：正常成人脈率為6090次/分。呼吸：正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸為1618次/分，呼吸脈搏比為1:4。呼吸超過(guò)24次/分為呼吸過(guò)速，體溫每升高1，呼吸大約增加4次/分。而呼吸頻率低于12次/分，則為呼吸過(guò)緩。血壓：正常成人理想血壓為收縮壓<120mmHg，舒張壓<80mmHg；正常血壓為收縮壓<130mmHg，舒張壓<85mmHg。收縮壓與舒張壓之差稱(chēng)為脈壓，正常為30<40mmHg。體型：可分為瘦長(zhǎng)型（腹上角小于90°）；矮胖型（腹上角大于90°）；勻稱(chēng)型（腹上角約等于90°）。正力型（ortho-sthenic type）：為

4、臨床體型中一種，又稱(chēng)為勻稱(chēng)型，身高和體重比例適中，軀干、四肢及身體各部分勻稱(chēng)，正常人多為此型，腹上角約等于90°。體重指數(shù)（BMI）：是指體重除以身高的平方。我國(guó)BMI的正常范圍為18.524，超過(guò)為肥胖，偏低則為消瘦。意識(shí)狀態(tài)：可分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷和譫妄5型。嗜睡（somolence）：即輕度意識(shí)障礙，呈病理性持續(xù)睡眠狀態(tài)，經(jīng)刺激可喚醒，醒后可回答問(wèn)題，配合體格檢查，刺激停止后又進(jìn)入睡眠。意識(shí)模糊（confusion）：是一種較嗜睡嚴(yán)重的意識(shí)障礙，能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但判斷能力下降，定向占該，常有錯(cuò)覺(jué)或幻覺(jué)?；杷╯tupor）：是一種較嚴(yán)重的意識(shí)障礙，須強(qiáng)烈刺激才能

5、喚醒，但很快又入睡。醒時(shí)答非所問(wèn)，生理反射存在?；杳裕╟oma）：患者意識(shí)喪失，可根據(jù)昏迷程度分為淺昏迷，即不能喚醒，淺反射消失而深反射存在；中度昏迷，則防御反射、角膜反射減弱，對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)；深昏迷，則對(duì)一切刺激無(wú)反應(yīng)。譫妄（delirium）：是一種興奮性增高的急性腦功能活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，其意識(shí)模糊，定向力喪失，煩躁不安，言語(yǔ)絮亂。扁桃體腫大（Tonsil enlargement）：可分為三度，腫大不超過(guò)咽腭弓者為I度，超過(guò)咽腭弓者為II度，達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線者為III度。斑疹（maculae）：指只有局部皮膚顏色變化，既不高起皮面也無(wú)凹陷的皮膚損害，鑒于斑疹傷寒等。玫瑰疹（ros

6、eola）：為常發(fā)于胸腹部的一種鮮紅色、小的圓形斑疹，受壓后可以退色，為傷寒和副傷寒具有重要診斷價(jià)值的特征性皮疹。丘疹（papules）：是一種較小的實(shí)質(zhì)性皮膚隆起伴有顏色改變的皮膚損害，高出皮膚、有充血、按壓可退色。鑒于藥物疹、麻疹等。斑丘疹（maculopapulae）：為斑疹的地盤(pán)上出現(xiàn)丘疹，即為斑丘疹，見(jiàn)于猩紅熱、風(fēng)疹等。蕁麻疹（urticaria）：又稱(chēng)為風(fēng)團(tuán)，為局部皮膚暫時(shí)性的水腫隆起，大小不等，形態(tài)不一，顏色為蒼白色或淡紅，消退后無(wú)痕跡，為皮膚速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)所致。見(jiàn)于藥物及其他物質(zhì)過(guò)敏等。水腫（edema）：是指人體組織間隙內(nèi)有過(guò)多的體液積聚使組織腫脹，可分為全身性和局限性。其發(fā)

7、生在于毛細(xì)血管內(nèi)徑水壓、血漿膠體滲透壓、組織間隙機(jī)械壓力及組織液膠體滲透壓發(fā)生異常，使組織液生成大于會(huì)吸收。水腫主要是由于水鈉潴留、毛細(xì)血管濾過(guò)壓升高、毛細(xì)血管通透性升高、血漿膠體滲透壓下降、淋巴回流受阻所致。輕度水腫僅發(fā)生于局部；中度水腫則可見(jiàn)于全身，但指壓后有明顯的或較深的組織凹陷；重度水腫則發(fā)生于全身內(nèi)外，身體低垂部皮膚緊張發(fā)亮。心源性水腫：主要由心衰竭的表現(xiàn)，開(kāi)始部位：從足部開(kāi)始，向上延及全身；發(fā)展快慢：緩慢；水腫性質(zhì)：比較堅(jiān)實(shí)，凹陷性較少；伴隨癥狀：心臟增大、心臟雜音、肝大、靜脈壓升高。腎源性水腫：主要為各型腎炎和腎病所致，開(kāi)始部位：從眼瞼、顏面開(kāi)始延及全身；發(fā)展快慢：迅速；水腫性質(zhì)

8、：軟、凹陷性明顯；伴隨癥狀：尿檢異常、高血壓、腎功能異常。肝源性水腫：主要見(jiàn)于失代償期肝硬化。開(kāi)始部位：首先出現(xiàn)于踝部，逐漸向上蔓延，但頭面部和上肢常無(wú)水腫；伴隨癥狀：門(mén)靜脈高、黃疸、肝掌、蜘蛛痣等。營(yíng)養(yǎng)不良性水腫：主要是由于低蛋白血癥，導(dǎo)致血管內(nèi)膠體滲透壓降低所致。局部性水腫：由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致。頭頸部淋巴結(jié)檢查順序：耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上。甲狀腺功能亢進(jìn)的眼部表現(xiàn)：除眼球突出外，還包括1、stellwag征：即瞬目減少；2、graefe征：即眼球下轉(zhuǎn)時(shí)上瞼不能相應(yīng)下垂；3、mobius征：即集合運(yùn)動(dòng)減少，不能對(duì)眼；4、joffroy

9、征：上視時(shí)無(wú)抬頭紋。眼球振顫（nystagmus）：指雙側(cè)眼球發(fā)生一系列不規(guī)則有規(guī)律的快速往返運(yùn)動(dòng)。頸靜脈怒張：正常情況下，在坐位或半坐位時(shí)，頸靜脈是塌陷的，如看到頸靜脈鼓出段超過(guò)頸靜脈長(zhǎng)度的2/3，即為頸靜脈怒張，多見(jiàn)于右心衰竭等疾病。發(fā)紺：是指血液中脫氧血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈青紫色的表現(xiàn)。毛細(xì)血管血液的脫氧血紅蛋白量超過(guò)50g/L（5g/dl）時(shí)，即可出現(xiàn)發(fā)紺。甲狀腺腫大（goiter）：可分為三度，不能看出腫大但能觸及者為I度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以?xún)?nèi)者為II度；超過(guò)胸鎖乳突肌外緣者為III度。常見(jiàn)于甲亢、單純性甲腫、甲狀腺癌等。呼吸困難（dyspnea）：是指患者感

10、到空氣不足、呼吸費(fèi)力，表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動(dòng)用力，重者鼻翼扇動(dòng)，張口聳肩，甚至有發(fā)紺，伴有呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常。三凹征（three depression sign）：是指由于嚴(yán)重的吸氣性呼吸困難，導(dǎo)致吸氣時(shí)吸氣肌季度用力，胸腔負(fù)壓增大，使胸骨上窩、鎖骨上窩和各肋間隙明顯凹陷。多提示為喉、氣管與大支氣管的狹窄或阻塞。端坐呼吸（orthopnea）：常見(jiàn)于心肺功能不全的病人，其肺部淤血，呼吸困難。坐位時(shí)，機(jī)體回心血量減少，肺淤血程度減輕，且同時(shí)坐位時(shí)膈肌下移，活動(dòng)度大，使肺活量增大，呼吸改善。心源性哮喘（cardiac asthma）：指由于急性左心衰竭時(shí)，肺淤血導(dǎo)致呼吸困難，表現(xiàn)為發(fā)作時(shí)，高度氣喘

11、、有哮鳴聲，面色青紫、大汗，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺底部大量濕性啰音，心率增快，奔馬律。常見(jiàn)于高心、冠心、風(fēng)心、心肌炎和心肌病等。上消化道出血的主要癥狀：惡心、嘔吐、咯血、便血、休克。黃疸（jaundice）：是指由于血清中膽紅素升高至使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀。正常膽紅素最高為17.1umol/L（1mg/dl），當(dāng)膽紅素在17.134.2umol/L時(shí)，為隱性黃疸，臨床不易察覺(jué)，當(dāng)膽紅素超過(guò)34.2umol/L時(shí)，即可出現(xiàn)明顯癥狀。血尿（haematuria）：是指尿中的紅細(xì)胞數(shù)目超過(guò)正常范圍，可分為鏡下血尿和肉眼血尿。尿色正常，但尿液離心后沉渣檢查，每高倍視野下紅細(xì)胞數(shù)3個(gè)，則為鏡下血尿

12、，而尿色呈洗肉水樣、濃茶色或紅色，即為肉眼血尿。血尿的臨床表現(xiàn)有：包括初血尿，終末血尿及全程血尿。即排尿時(shí)將尿分別盛于三個(gè)量杯內(nèi)，如血尿出現(xiàn)于排尿的初始階段，即為初血尿，為尿道病變所致；如排尿終末階段出現(xiàn)血尿，則為終末血尿，見(jiàn)于膀胱頸、三角區(qū)或后尿道的病變；如排尿全程均有血尿，稱(chēng)為全程血尿，鑒于上尿路或膀胱疾病。叩診音的分類(lèi)：1、清音：為正常肺部的叩診音，提示肺組織彈性、含氣量、致密度正常。2、濁音：為一種音調(diào)較高，音響較弱，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間較短的非樂(lè)性叩診音。為叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)產(chǎn)生。3、鼓音：音響比清音更強(qiáng)，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)，在叩擊含有大量氣體的空腔臟器時(shí)出現(xiàn)，也可見(jiàn)于肺內(nèi)空

13、洞，氣胸，氣腹等。4、實(shí)音：音調(diào)較濁音高，音響更弱，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間更短的一種非樂(lè)音，在叩擊心和肝等實(shí)質(zhì)性臟器時(shí)所產(chǎn)生。5、過(guò)清音：介于鼓音和清音之間，正常人不出現(xiàn)，鑒于肺組織含氣量增多、彈性減弱時(shí)，如肺氣腫。胸骨角（sternal angle）：又稱(chēng)Louis角，為胸骨柄與胸骨體的連接處。其兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨連接，為計(jì)數(shù)前胸部肋骨的主要標(biāo)志。胸骨角還標(biāo)志支氣管分叉、心房上緣和上下縱隔交界及相當(dāng)于第4胸椎下緣水平。腹上角：又稱(chēng)為胸骨下角（infrasternal angle），為左右肋弓在胸骨下端會(huì)合所形成的夾角。正常為70110°，體型瘦長(zhǎng)者較小，矮胖者較大，深呼氣時(shí)增寬，其后有

14、肝臟左葉，胃及胰臟。肩胛下角：被檢查者取坐位或直立位，雙側(cè)上肢自然下垂時(shí)，肩胛下角平對(duì)第7肋骨水平或第7肋間隙，或相當(dāng)于第8胸椎水平。肺尖：在近鎖骨的胸骨端達(dá)到第1胸椎的水平，在鎖骨上約3cm。肺下界：前胸部的肺下界始于第6肋骨，向兩側(cè)斜行向下，于鎖骨中線處達(dá)到第6肋間隙，至腋中線處達(dá)到第8肋間隙，于肩胛線處位于第10肋間隙水平。葉間隙：為肺葉之間由臟胸膜分開(kāi)，包括水平裂和斜裂。胸壁檢查靜脈：檢查顯露或擴(kuò)張的靜脈血流方向。1、胸側(cè)壁靜脈擴(kuò)張，血流方向臍以上者向上，臍以下者向下，可能為門(mén)靜脈高壓，如均向上，則為下腔靜脈阻塞。2、胸前壁靜脈擴(kuò)張，雙側(cè)均有，血流向下，則為上腔靜脈阻塞，如為單側(cè)，則為

15、頭臂靜脈阻塞。3、胸骨柄前小靜脈擴(kuò)張，可能為胸骨后甲狀腺腫大。胸壁壓痛：見(jiàn)于肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎及骨折，患部有局部壓痛，骨髓異常增生者，常有胸骨壓痛和叩擊痛見(jiàn)于白血病患者。肋間隙：吸氣時(shí)肋間隙回縮見(jiàn)于呼吸道阻塞使氣體不能順利進(jìn)入肺內(nèi)，常見(jiàn)有三凹征。肋間隙膨隆見(jiàn)于大量胸腔積液、張力性氣胸或嚴(yán)重肺氣腫。胸廓檢查：正常成人胸廓前后徑與左右徑相比為1:1.5左右。扁平胸：前后徑不及左右徑的一半,<1/2.見(jiàn)于瘦長(zhǎng)體型者,亦可見(jiàn)于慢性消耗性疾病，如肺結(jié)核等。桶狀胸（barrel chest）：為胸廓前后徑增加，有時(shí)可與左右徑幾乎相等或甚至超過(guò)。多見(jiàn)于呼氣性呼吸困難，也可見(jiàn)于廣泛性阻塞

16、性肺氣腫或哮喘發(fā)作期。佝僂病胸（rachitic chest）：為佝僂病所致的改變，前胸部各肋骨與肋軟骨連接處常有隆起，形成串珠狀，即佝僂病串珠，前面肋骨多外翻。雞胸（pigeon chest）：胸廓的前后徑略長(zhǎng)于左右徑，其上下距離較短，胸骨下端常前突，胸廓前側(cè)壁肋骨向內(nèi)凹陷，形如雞的胸廓，稱(chēng)為雞胸。漏斗胸（funnel chest）：胸骨劍突處顯著內(nèi)陷，形似漏斗。胸廓一側(cè)變形：一側(cè)膨?。阂?jiàn)于大量胸腔積液、氣胸, 或一側(cè)嚴(yán)重代償肺氣腫。一側(cè)平坦或凹陷：見(jiàn)于肺不張、肺纖維化，廣泛性胸膜增厚和粘連。胸廓局部隆起：可謂胸壁局部腫塊或胸內(nèi)病變所致，包括心臟明顯腫大、心包大量積液、主動(dòng)脈瘤及胸內(nèi)或胸壁腫

17、瘤。乳房檢查：正常乳房乳頭平第4肋間隙或第5肋骨水平。視診：對(duì)稱(chēng)性：正常乳房?jī)蓚?cè)基本對(duì)稱(chēng)，如有一側(cè)明顯增大，見(jiàn)于先天畸形、囊腫、炎癥、腫瘤；皮膚發(fā)紅，可有炎癥或乳癌。乳房腫瘤時(shí)常因血供增加，皮膚淺表血管可見(jiàn)，且可阻塞皮膚淋巴管引起淋巴水腫。毛囊及毛暈孔下陷，皮膚變厚，皮膚外觀呈“桔皮”或“豬皮”樣；乳頭如有近期回縮，則可能為癌變或炎癥。觸診：自外上象限開(kāi)始，左側(cè)順時(shí)針，右側(cè)逆時(shí)針進(jìn)行觸診。先健側(cè)后患側(cè)。硬度和彈性：當(dāng)有硬度增加或彈性消失時(shí)，可為炎癥或癌腫；壓痛：乳癌一般無(wú)壓痛；包塊：為判斷腫瘤良惡性的初步標(biāo)準(zhǔn)，良性表面多光滑規(guī)整，硬度柔軟或囊性，炎性病變有壓痛，多數(shù)活動(dòng)度較大；惡性表面多凹凸不

18、平，邊緣多固定，硬度較堅(jiān)硬，多無(wú)壓痛，早期可有一定活動(dòng)度，晚期由于侵犯周?chē)M織而多為固定。乳腺腫瘤良惡性區(qū)別：良性表面多光滑規(guī)整，硬度柔軟或囊性，炎性病變有壓痛，多數(shù)活動(dòng)度較大；惡性表面多凹凸不平，邊緣多固定，硬度較堅(jiān)硬，多無(wú)壓痛，早期可有一定活動(dòng)度，晚期由于侵犯周?chē)M織而多為固定。肺和胸膜檢查視診：呼吸頻率：正常人1618次/分，超過(guò)24次/分為呼吸火速，低于12次/分為呼吸過(guò)緩。呼吸深度：呼吸變淺，見(jiàn)于呼吸中樞抑制或呼吸肌無(wú)力；呼吸變深，見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或過(guò)度緊張，并立性多見(jiàn)于代謝性酸中毒。呼吸運(yùn)動(dòng)：胸式呼吸和腹式呼吸：女性呼吸已肋間肌的運(yùn)動(dòng)為主，呼吸時(shí)胸廓擴(kuò)張明顯，形成胸式呼吸，男

19、性以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，吸氣時(shí)上腹部隆起較為明顯，形成腹式呼吸。胸式呼吸減弱，見(jiàn)于肺或胸膜疾病如肺炎、胸膜炎等，或胸壁疾病如肋間神經(jīng)痛，肋骨骨折等。腹式呼吸減弱，見(jiàn)于腹膜炎、大量腹水，肝脾極度腫大，腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期時(shí)。胸腹矛盾呼吸（paradoxical breathing）：是指正常人吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)張伴有腹壁膨隆，而胸腹矛盾呼吸時(shí)吸氣相胸廓擴(kuò)張而腹壁反而塌陷，見(jiàn)于膈肌麻痹或疲勞時(shí)，吸氣向胸腔負(fù)壓增加，膈肌收縮無(wú)力，反而被負(fù)壓吸引上升，使腹壁下陷。呼吸節(jié)律和幅度：潮式呼吸（tidal breathing）：指呼吸幅度和節(jié)律變化，由淺慢變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停，周而復(fù)

20、始，呼吸暫停可持續(xù)530秒，為呼吸中樞對(duì)呼吸節(jié)律的調(diào)節(jié)失常的表現(xiàn)。間停呼吸（biots breath）：指均勻呼吸幾次后，停止一段時(shí)間，又開(kāi)始均勻呼吸，深度相等。其呼吸抑制比潮式呼吸更重、多呼吸完全停止前發(fā)生。觸診：胸廓擴(kuò)張度：即呼吸時(shí)的胸廓?jiǎng)佣?，一?cè)胸廓擴(kuò)張受限，主要見(jiàn)于：大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺不張。而增強(qiáng)則見(jiàn)于對(duì)側(cè)肺擴(kuò)張受限。語(yǔ)音震顫：是指被檢者發(fā)出聲音，聲波沿氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁所引起的震動(dòng)，并由受檢者觸及。其強(qiáng)弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導(dǎo)是否良好。語(yǔ)顫減弱或消失見(jiàn)于：肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多，如肺氣腫；支氣管阻塞 如阻塞性肺不張；大量胸腔積液或氣胸；胸膜高度增厚粘

21、連；胸壁皮下氣腫。增強(qiáng)見(jiàn)于：肺泡內(nèi)有炎癥浸潤(rùn)，因肺組織實(shí)變使語(yǔ)顫傳導(dǎo)良好。如大葉性肺炎實(shí)變期、肺梗塞；接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔。如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等。胸膜摩擦感：正常時(shí)胸膜臟壁層之間滑潤(rùn)，呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)不產(chǎn)生磨擦感，胸膜炎癥時(shí)，胸膜內(nèi)有纖維蛋白滲出，胸膜表面粗糙，呼吸時(shí)兩層胸膜相互磨擦，可觸到摩擦感。以吸氣末和呼氣初比較明顯；屏住呼吸，此感覺(jué)可消失，與心包磨擦感相區(qū)別。見(jiàn)于胸膜炎癥、胸膜腫瘤、胸膜高度肝臟、肺部病變累及胸膜或糖尿病、尿毒癥等。叩診：肺界叩診：肺尖的上界：清音帶的寬度即為肺尖的寬度,正常為5cm。右側(cè)較左側(cè)稍窄。上界變窄或叩診濁音，見(jiàn)于肺結(jié)核所致的肺尖浸潤(rùn)，纖維性變及萎縮。變寬見(jiàn)于

22、肺氣腫；肺前界：正常的肺前界相當(dāng)于心臟的絕對(duì)濁音界。濁音區(qū)擴(kuò)大見(jiàn)于：心臟擴(kuò)大、心包積液、主動(dòng)脈瘤,肺門(mén)淋巴結(jié)明顯腫大；縮小見(jiàn)于肺氣腫。肺下界：坐位時(shí)，位于鎖骨中線第6肋間隙，腋中線第8肋間隙，肩胛線第10肋間隙水平。降低見(jiàn)于：肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂；升高見(jiàn)于：肺不張、腹內(nèi)壓升高使膈上升如鼓腸、腹水、氣腹、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤、膈肌麻痹。肺下界的移動(dòng)范圍：正常人在肩胛線叩出為68 cm，移動(dòng)度減弱見(jiàn)于，肺組織彈性消失，如肺氣腫等；肺組織萎縮，如肺不張和肺纖維化等；肺組織炎癥和水腫；膈神經(jīng)麻痹。移動(dòng)度不能叩得見(jiàn)于胸腔大量積液、氣胸及廣泛胸膜增厚粘連。胸部異常叩診音：1、異常濁音或?qū)嵰簦悍魏瑲饬繙p

23、少的病變，如肺炎、肺結(jié)核、肺梗塞、肺水腫、肺部廣泛纖維化；胸膜病變：胸腔積液、胸膜腫瘤和胸膜肥厚等；胸壁病變：胸壁水腫、胸壁結(jié)核和胸壁腫瘤等。2、過(guò)清音和鼓音：過(guò)清音見(jiàn)于肺張力減弱而含氣量增多，如肺氣腫；鼓音則見(jiàn)于肺部疾病，如空洞型肺結(jié)核、液化了的肺膿腫和肺囊腫；胸膜疾病，如氣胸、膈疝。聽(tīng)診：由前胸到側(cè)胸，最后到背部，部位為：前胸部為鎖骨上窩，鎖骨中線上、中、下部，腋前線上、下部和腋中線上、下部，左右兩側(cè)，共16處。背部為腋后線上、下部，肩胛間區(qū)上、下部，肩胛間區(qū)內(nèi)外部，左右兩側(cè)共12個(gè)部位。正常呼吸音：1、支氣管呼吸音：為氣流在聲門(mén)、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，可在喉部、胸骨上窩、背

24、部第6、7頸椎和第1、2胸椎附近可聞及。2、支氣管肺泡呼吸音：兼具有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的特點(diǎn)，可在胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前后部聽(tīng)到。3、肺泡呼吸音：為氣流在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出所處，可在胸部除支氣管呼吸音部位和支氣管肺泡呼吸音部位外的其他部位均可聞及。異常呼吸音：1、異常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音減弱或消失：見(jiàn)于傳導(dǎo)受影響，如單側(cè)或雙側(cè)氣胸、胸腔積液和胸膜肥厚；胸廓或肺擴(kuò)張受影響，如全肺不張、氣管插管深入一側(cè)主支氣管、肋骨骨折等；通氣動(dòng)力不足，如膈肌麻痹，呼吸中樞抑制；通氣阻力增加，如中央型肺癌和淋巴瘤，慢性支氣管炎、哮喘病、阻塞性肺氣腫。肺泡呼吸音增強(qiáng)：見(jiàn)

25、于發(fā)熱、代謝亢進(jìn)、貧血和酸中毒等病變興奮中樞，使呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，多發(fā)于雙側(cè)，如一側(cè)增強(qiáng)，則多為對(duì)側(cè)減弱，健側(cè)代償性增強(qiáng)。呼氣音延長(zhǎng)：見(jiàn)于下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，肺組織彈性減退，如肺氣腫。斷續(xù)性呼吸音：肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡，見(jiàn)于肺結(jié)核和肺炎等。粗糙性呼吸音：支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤(rùn)造成不光滑或狹窄，使氣流進(jìn)出不暢。如支氣管或肺部炎癥的早期。2、異常支氣管呼吸音：為在正常肺泡呼吸音部位聽(tīng)到支氣管呼吸音，見(jiàn)于肺組織實(shí)變，如大葉性肺炎的實(shí)變期；肺內(nèi)大空腔，如肺膿腫或空洞型肺結(jié)核；壓迫性肺不張，如胸腔積液時(shí)發(fā)生壓迫性肺不張。3、異常支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸

26、音的區(qū)域內(nèi)聽(tīng)到的支氣管肺泡呼吸音。為肺實(shí)變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實(shí)變部位較深并被正常肺組織所覆蓋。見(jiàn)于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或胸腔積液上方肺膨脹不全。濕啰音（moist rale）：系由于吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液、血液、 粘液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱(chēng)水泡音。濕啰音的特點(diǎn)：斷續(xù)而短暫，常于連續(xù)多個(gè)吸氣時(shí)或吸氣終末較明顯，有時(shí)也于呼氣早期，部位較恒定，性質(zhì)不易變，水泡音可同時(shí)存在，咳嗽后可減輕或消失。響亮性濕啰音：為周?chē)哂辛己玫膫鲗?dǎo)介質(zhì)，如實(shí)變，或因空洞共鳴作用的結(jié)果，見(jiàn)于肺炎、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核。如空洞內(nèi)壁光滑，響亮性濕啰音還可

27、帶有金屬調(diào)。非響亮性濕啰音：聲音較低，是由于病變周?chē)休^多的正常肺泡組織，傳導(dǎo)過(guò)程中聲波逐漸減弱，聽(tīng)診遙遠(yuǎn)。粗濕啰音（coarse rales）：又稱(chēng)大水泡音，發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多于吸氣早期。見(jiàn)于：支氣管擴(kuò)張、肺水腫及肺結(jié)核或肺膿腫空洞。昏迷或頻死患者因無(wú)力排出呼吸道分泌物，于氣管處可聽(tīng)及痰鳴。中濕啰音（medium rales）：又稱(chēng)中水泡音。發(fā)生于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣的中期。見(jiàn)于：支氣管炎，支氣管肺炎等。細(xì)濕啰音（fine rales）：小水泡音。發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)。見(jiàn)于：細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺瘀血和肺梗塞等。彌漫性肺間質(zhì)纖維化患者吸氣后期出現(xiàn)的細(xì)

28、濕啰音，似撕開(kāi)尼龍扣帶時(shí)發(fā)出的聲音。捻發(fā)音（crepitus）：是種極細(xì)而均勻致的濕啰音。多在吸氣的終末聽(tīng)及，頗似在耳邊用于指捻搓束頭發(fā)時(shí)所發(fā)出的聲音。常見(jiàn)于：細(xì)支氣炎和肺泡炎癥或充血，如肺瘀血、肺炎早期和肺泡炎等。肺部局限性濕啰音：僅提示該處的局部病變，如肺炎、肺結(jié)核或支氣管擴(kuò)張等。兩側(cè)肺底濕啰音：多見(jiàn)于心力衰竭所致的肺瘀血、支氣管炎和支氣管肺炎等。兩肺野滿(mǎn)布濕啰音：多見(jiàn)于急性肺水腫、慢性支氣管炎和嚴(yán)重支氣管肺炎。肺尖部濕啰音：見(jiàn)于肺結(jié)核等。干啰音（rhonchi）：亦稱(chēng)哮鳴音，是由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音?？梢?jiàn)于炎癥引起的粘膜充血水腫和分

29、泌物增加；支氣管平滑肌痙攣；管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞；管壁被管外腫大的淋巴結(jié)或縱隔腫瘤壓迫引起的管腔狹窄。干啰音特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、音調(diào)較高、帶樂(lè)性的附加音，吸氣及呼氣時(shí)均可聽(tīng)及，呼氣時(shí)明顯。 強(qiáng)度、性質(zhì)和部位易變，在瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。高調(diào)干啰音（sibilant rhonchi）：多起源于較小的支氣管或細(xì)支氣管。低調(diào)干啰音（sonorous rhonchi）：多發(fā)生于氣管或主支氣管。雙側(cè)肺部的干啰音：見(jiàn)于支氣管哮喘，慢性支氣管炎和心源性哮喘等。局限性性干啰音：支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤等。語(yǔ)音共振（vocal resonance）：喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動(dòng)經(jīng)氣管、支氣管、肺泡至胸壁，由聽(tīng)診器聽(tīng)及。語(yǔ)音減

30、弱見(jiàn)于支氣管阻塞，胸腔積液，胸膜增厚，胸壁水腫，肥胖及肺氣腫等疾病。支氣管語(yǔ)音（bronchophony）：語(yǔ)音共振的強(qiáng)度和清晰度均增加，常同時(shí)語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音和聽(tīng)及病理性支氣管呼吸音，見(jiàn)于肺實(shí)變的患者。胸語(yǔ)音（pectoriloquy）：是一種更強(qiáng)、更響亮和較近耳的支氣管語(yǔ)音，言詞清晰可辨，容易聽(tīng)及。見(jiàn)于大范圍的肺實(shí)變區(qū)域。羊鳴音（egophony）：語(yǔ)音強(qiáng)度增加，性質(zhì)改變，帶鼻音的性質(zhì)，常在中量胸腔積液的上方肺受壓的區(qū)域聽(tīng)到，亦可在肺實(shí)變伴有少量胸腔積液的部位聽(tīng)及。耳語(yǔ)音（whispered）：正常人耳語(yǔ)聲調(diào)發(fā)"yi、yi、yi"音，僅能聽(tīng)及極微弱的音響，但肺實(shí)變時(shí)，

31、則可聽(tīng)到增強(qiáng)的音調(diào)和較高的耳語(yǔ)音。故對(duì)診斷肺實(shí)變有重要的價(jià)值。胸膜摩擦音（pleural friction rub）：常在前下側(cè)胸壁聽(tīng)到，通常于呼吸兩相均可聽(tīng)到，一般于吸氣末或呼氣初較為明顯，屏氣時(shí)即消失。見(jiàn)于：纖維素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤及尿毒癥等。肺實(shí)變體征：視診胸廓對(duì)稱(chēng)、病側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；觸診氣管居中、病側(cè)語(yǔ)音震顫增強(qiáng)；叩診：病變部位呈濁音；聽(tīng)診病變部位可聞及支氣管呼吸音和響亮的濕啰音，語(yǔ)音共振增強(qiáng)，累計(jì)胸膜者可聞及胸膜摩擦音。肺氣腫體征：視診桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、肋間隙增寬；觸診支氣管居中、雙側(cè)語(yǔ)音震顫減弱；叩診兩肺過(guò)清音，肺下界移動(dòng)度減少，心濁音界縮小，肝濁音界下移；聽(tīng)診肺泡呼吸

32、音減弱、呼氣延長(zhǎng)、語(yǔ)音共振減弱，心音遙遠(yuǎn)。代償性肺氣腫病無(wú)上述典型表現(xiàn)，僅可見(jiàn)代償性肺氣腫區(qū)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)音共振減弱。且常伴有引起代償性肺氣腫的原發(fā)病變的體征。肺不張：視診病變部位胸廓凹陷，肋間隙變窄，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；觸診氣管向患側(cè)移位，心臟向患側(cè)移位；叩診病變部位呈濁音或?qū)嵰?，語(yǔ)言共振減弱或消失。若肺不張時(shí)間較長(zhǎng)，不張肺的體積縮小，而周?chē)闻菘纱鷥斝詳U(kuò)張，因此叩診不一定出現(xiàn)濁音，呼吸音也不一定減弱。胸腔積液：少量積液較難發(fā)現(xiàn)。中等量以上的可有視診喜患側(cè)臥，患側(cè)胸廓飽滿(mǎn)、肋間隙增寬、呼吸運(yùn)動(dòng)受限，心尖搏動(dòng)向健側(cè)移位；觸診氣管移向健側(cè)，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)音震顫減弱或消失。叩診積液區(qū)為濁音或?qū)嵰?/p>

33、，左側(cè)胸腔積液時(shí)心界叩不出，右側(cè)積液時(shí)，心界向左側(cè)移位；聽(tīng)診積液區(qū)呼吸音減弱或消失，語(yǔ)音共振減弱或消失。積液上方可聞及減弱的支氣管呼吸音。氣胸：少量不明顯體征，較多時(shí)視診患側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；觸診氣管向健側(cè)移位，語(yǔ)音震顫消失；叩診患側(cè)呈鼓音，右側(cè)氣胸時(shí)肝濁音界下移。左側(cè)氣胸時(shí)，心濁音界變小或叩不出；聽(tīng)診患側(cè)呼吸音消失，語(yǔ)言共振減弱或消失。心臟檢查：視診：心前區(qū)隆起與凹陷：正常人前胸左右對(duì)稱(chēng)、無(wú)異常隆起與凹陷；心臟增大：心前區(qū)隆起；心臟飽滿(mǎn)：大量心積液；雞胸和漏斗胸：先天性心臟病。心尖搏動(dòng)：正常時(shí)為胸骨左緣第五肋間，鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.51cm；位置改變：心臟疾病：左心室增大，搏動(dòng)

34、向左下移位；右心室增大，搏動(dòng)向左或左上移位；全心增大，搏動(dòng)向左下移位，心界擴(kuò)大；右位心，搏動(dòng)在右側(cè)。胸部疾?。阂粋?cè)胸腔積液或氣胸，搏動(dòng)可向健側(cè)移位；胸廓或脊柱畸形，搏動(dòng)相應(yīng)移位。腹部疾?。焊顾?、腫瘤等腹壓增高，膈肌升高，搏動(dòng)上移。強(qiáng)度范圍變化：左心室肥大搏動(dòng)有力范圍大；心肌病變搏動(dòng)減弱；心室腔擴(kuò)大搏動(dòng)減弱范圍增大；心包積液搏動(dòng)減弱或消失；心臟收縮時(shí)心尖反向內(nèi)陷，為負(fù)性心尖搏動(dòng)（inward impulse）。見(jiàn)于粘連性心包炎與周?chē)M織有廣泛粘連，右心室肥大也可出現(xiàn)。心前區(qū)異常搏動(dòng)：胸骨左緣第二肋間搏動(dòng)：肺動(dòng)脈高壓；胸骨右緣第二肋間搏動(dòng)：升主動(dòng)脈瘤；胸骨左緣三、四肋間搏動(dòng)：右室增大；劍突下搏動(dòng)：

35、右室肥大，腹主動(dòng)脈瘤。觸診：心尖搏動(dòng)和心前區(qū)搏動(dòng)：抬舉性心尖搏動(dòng)，左室肥大的特征。震顫（thrill）：心掌觸及的一種細(xì)小振動(dòng)，又稱(chēng)貓顫，為器質(zhì)性心血管病的特征性體征。其發(fā)生于血流經(jīng)口徑較狹窄的部位，或循異常的方向流動(dòng)而產(chǎn)生漩渦，使新幣或血管壁振動(dòng)，傳至胸壁而被觸及。心包摩擦感：心包炎時(shí)纖維蛋白滲出，心包內(nèi)膜表面粗糙，心臟搏動(dòng)時(shí)，臟壁兩層之間摩擦產(chǎn)生振動(dòng)所致，心包積液多時(shí)可消失。不因呼吸停止而消失，可與胸壁摩擦感區(qū)別，通常在胸骨左緣第4肋間處較易觸及。叩診：被肺遮蓋心臟部分呈濁音；未被肺遮蓋心臟部分呈實(shí)音。叩診心界是叩診心濁音界，反映心臟的實(shí)際大小。順序?yàn)橄茸蠛笥遥幌认潞笊?；由外向?nèi)。正常心濁

36、音界：II肋間隙：左23，右23；III：左3.54.5，右23；IV：左56，右34；V：左79。心濁音界改變及其臨床意義：心臟病變：左心室增大：主動(dòng)脈瓣病變、高血壓??；右心室增大：肺心病、單純二尖瓣狹窄；雙心室增大：擴(kuò)心病、全心衰；左心房合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大：二尖瓣型心；主動(dòng)脈擴(kuò)張及升主動(dòng)脈瘤；心包積液：隨體位變化。心外因素：?jiǎn)蝹?cè)胸腔積液、單側(cè)氣胸、肺實(shí)變、縱隔占位、大量腹水。聽(tīng)診：二尖瓣聽(tīng)診區(qū)：心尖區(qū)；肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)：胸骨左緣第2肋間；主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)：胸骨右緣第2肋間；主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：胸骨左緣第三肋間；三尖瓣聽(tīng)診區(qū)：胸骨下端左緣第4、5肋間。主要聽(tīng)診心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音、

37、心包摩擦音。心率：指每分鐘心搏次數(shù)，正常成人多在60100次/分，100bpm 為心動(dòng)過(guò)速， 60bpm 為心動(dòng)過(guò)緩。心律：指心跳的節(jié)律，可發(fā)現(xiàn)期前收縮（即早搏，為在規(guī)整的心跳基礎(chǔ)上出現(xiàn)一個(gè)提前到心跳，其后有一個(gè)較長(zhǎng)的間期）和心房顫動(dòng)。心房顫動(dòng)特點(diǎn)：心律絕對(duì)不齊；第一心音強(qiáng)弱不等；脈率低于心律，出現(xiàn)脈短拙。脈短拙（pulse deficit）：指心房肌在房顫時(shí)失去正常的節(jié)律和肌力，代之以極為迅速、微弱且不規(guī)則的蠕動(dòng)，大部分心房激動(dòng)下傳受到房室結(jié)的干擾而不能傳導(dǎo)到心室，即使少數(shù)下傳也極不規(guī)則，故心室收縮極不規(guī)則，舒張期長(zhǎng)短不一，心音強(qiáng)弱不等，有些弱的脈搏不能把足量的血液輸送到周?chē)軆?nèi)，而不能引

38、起脈動(dòng)，故發(fā)生脈搏短拙現(xiàn)象。心音：S1：二尖瓣及三尖瓣關(guān)閉、半月瓣及肺動(dòng)脈瓣開(kāi)放調(diào)低、聲響、音鈍、時(shí)長(zhǎng)，收縮期開(kāi)始；S2：主肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉引起，主閉在前，肺閉在后，調(diào)高、聲低、音脆、時(shí)短，舒張期開(kāi)始；S3：舒張?jiān)缙冢焖俪溆冢?，血流沖擊心室引起調(diào)低、聲弱、時(shí)短（0.04s）；S4：舒張末期（收縮期前），心室收縮前結(jié)構(gòu)震動(dòng)低而弱，不易聽(tīng)到。心音強(qiáng)度的改變：S1增強(qiáng)：二尖瓣狹窄，心室收縮時(shí)二尖瓣位置較低，瓣葉需經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)的距離才能到達(dá)閉合位置，振動(dòng)較大，瓣口狹窄收縮期短，左室內(nèi)壓上升迅速，二尖瓣關(guān)閉速度加快，振動(dòng)增大，稱(chēng)為拍擊性第一心音增強(qiáng)；P-R間期縮短，瓣膜位置低；完全性房室傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)房室分

39、離，心房和心室同時(shí)收縮時(shí)，第一心音明顯增強(qiáng)，稱(chēng)為大炮音。心動(dòng)過(guò)速或心室收縮力加強(qiáng)。S1減弱：二尖瓣關(guān)閉不全；P-R間期延長(zhǎng)，瓣膜位置較高；其他心室過(guò)度充盈；心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心衰竭。S2增強(qiáng)：主動(dòng)脈壓力與半月瓣的解剖改變、高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈縮窄。S2減弱：主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈內(nèi)壓力降低，A2或P2減弱，如休克、主肺動(dòng)脈瓣狹窄心音性質(zhì)的改變：心肌嚴(yán)重受損，心率加快，收縮期與舒張期時(shí)限幾乎相等，心音酷似鐘擺的“di-da”聲，即為鐘擺律，也常見(jiàn)于胎兒心音，又稱(chēng)為胎心律，心率120bpm，為心肌嚴(yán)重受損的重要體征。心音分裂：通常二尖瓣較三尖瓣早閉0.020.03s，主動(dòng)脈瓣比肺動(dòng)脈瓣

40、早閉0.03s。S1分裂：常見(jiàn)于右室心肌肌電或收縮延遲，如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右心室充盈延長(zhǎng)，三尖瓣關(guān)閉延遲。S2分裂：通常分裂：A2、P2間隔時(shí)間長(zhǎng)，如肺A瓣狹窄、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣狹窄；反常性分裂：為P2在前，A2在后，如完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄、重度高血壓。固定分裂：主要見(jiàn)于房間隔缺損。額外心音：指心音之外的附加音。多數(shù)出現(xiàn)一個(gè)，構(gòu)成三聯(lián)律，主要有奔馬律、開(kāi)瓣音和心包叩擊音。奔馬律：舒張?jiān)缙诒捡R律，為舒張期心室負(fù)荷過(guò)重，心肌張力下降，心室壁順應(yīng)性減退，血液自心房快速注入心室時(shí)，過(guò)度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)所致，也成為室性奔馬律，反映嚴(yán)重的心肌受損。舒張晚期

41、奔馬律，為舒張末期左室壓力增高和順應(yīng)性降低，左方為克服增大的心室充盈阻力而加強(qiáng)收縮所致，也成為房性奔馬律，多見(jiàn)于心室肥厚的心臟病。重疊性奔馬律，為同時(shí)存在于舒張?jiān)缙诤屯砥诘谋捡R律，常見(jiàn)于心肌病、左心或右心衰竭辦心動(dòng)過(guò)速。開(kāi)瓣音：又稱(chēng)為二尖瓣開(kāi)放拍擊音，發(fā)生于二尖瓣狹窄而瓣膜尚柔軟時(shí)，為舒張?jiān)缙谘髯宰蠓靠焖倭魅胱笫?，彈性尚好的二尖瓣迅速開(kāi)放又突然停止。為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的重要表現(xiàn)。心臟雜音原因：為心音以外，由快速血流在心血管內(nèi)形成湍流而產(chǎn)生的，多見(jiàn)于血流加速：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲亢、貧血等；管腔狹窄：瓣口或血管狹窄；關(guān)閉不全：瓣膜病；異常通道：VSD、PDA、動(dòng)靜脈瘺；腔內(nèi)漂物：假腱索、乳頭肌

42、斷裂；大血管擴(kuò)張：動(dòng)脈瘤等。房間隔缺損的收縮期雜音不是由于血液分流所致，而是肺血增多導(dǎo)致肺動(dòng)脈相對(duì)狹窄所致。心臟雜音：分為收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音。并可細(xì)分為早期、中期、晚期及全期雜音。音調(diào)較柔和的多為功能性雜音，器質(zhì)性雜音較粗糙。雜音強(qiáng)度取決于狹窄程度、血流速度、壓力階差、心肌收縮力等。按其強(qiáng)度變化可分為遞增型、遞減型、遞增遞減型、連續(xù)性和一貫性。強(qiáng)度可分為05級(jí)共6級(jí)。記錄為如3/6級(jí)。收縮期雜音的臨床意義：二尖瓣區(qū)：功能性：健康者、運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、妊娠、貧血、甲亢；相對(duì)性：高血壓、冠心病、貧血性心臟、擴(kuò)心?。黄髻|(zhì)性：風(fēng)心病、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)。三尖瓣區(qū)：相對(duì)性：右室擴(kuò)大引起

43、，吸氣時(shí)強(qiáng)、呼氣時(shí)弱；器質(zhì)性：極少見(jiàn)。主動(dòng)脈瓣區(qū)：相對(duì)性：主動(dòng)脈硬化、擴(kuò)張、升主動(dòng)脈瘤、高血壓；器質(zhì)性：主動(dòng)脈瓣狹窄、老年退化性瓣膜病。肺動(dòng)脈瓣區(qū)：功能性：健康兒童及青少年；相對(duì)性：肺動(dòng)脈高壓、二狹；器質(zhì)性：肺狹、收縮期噴射性雜音。其它部位：VSD、PDA、肥厚型心肌病。舒張期雜音的臨床意義：二尖瓣區(qū)：器質(zhì)性：風(fēng)心病、二狹、左房粘液瘤；相對(duì)性：Austin Flint雜音，主閉血流返流引起。三尖瓣區(qū)：器質(zhì)性：三尖瓣狹窄極少見(jiàn)。主動(dòng)脈瓣區(qū)：器質(zhì)性：風(fēng)心病、主閉、老年退化性瓣膜病。肺動(dòng)脈瓣區(qū)：相對(duì)性：Graham Stell雜音，相對(duì)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張Austin Flint雜音：是指主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引

44、起的相對(duì)性二尖瓣狹窄，而在新建不可聽(tīng)到舒張期隆隆樣雜音，聽(tīng)診特定為柔和、遞減型、在舒張?jiān)?、中期。Graham Stell雜音：是指由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起的肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，產(chǎn)生舒張期雜音，常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、肺源性心臟病、房間隔缺損等。連續(xù)性雜音：又稱(chēng)為機(jī)器樣雜音，常見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。心包摩擦音：由于心包炎癥，發(fā)生纖維蛋白沉著而變得粗糙。臟、壁二層增厚，磨擦產(chǎn)生振動(dòng)，屏住呼吸仍然存在，常見(jiàn)于感染性心包炎。脈搏檢查：水沖脈（water-hammer pulse）：指脈搏迅速上升又突然下降，如潮水沖涌，是由于脈壓增大所致，主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。交替脈（pulsus alternans）：指節(jié)律

45、正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏，為心肌收縮力強(qiáng)弱交替所致，為左心衰竭的重要體征之一。奇脈（paradoxical pulse）：指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象，是由于大量心包積液、縮窄性心包炎時(shí)，心室舒張受限，吸氣時(shí)體靜脈回流受限，右室排入肺循環(huán)血量減少，而肺循環(huán)受呼吸負(fù)壓影響，肺血管擴(kuò)張，致使由肺靜脈回流至左心的血流量減少，做事搏出量銳減，脈搏減弱甚至消失。周?chē)苷鳎簶寭粢簦╬istol shot）：指在四肢動(dòng)脈聽(tīng)到的一種短促的如同開(kāi)槍時(shí)的聲音，主要見(jiàn)于脈壓增大病人，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。杜柔雙重音（Duroziez sign）：為聽(tīng)診器體件置于股動(dòng)脈上，稍加壓力，在收縮期與舒張期皆可聽(tīng)見(jiàn)吹風(fēng)

46、樣雜音，為脈壓增大，人為造成動(dòng)脈狹窄，血流往返于狹窄處產(chǎn)生雜音。毛細(xì)血管搏動(dòng)征（capillary pulsation sign）：指輕壓被檢者指甲末端或口唇粘膜，引起局部變白，如有隨心臟搏動(dòng)而有規(guī)則的紅白交替現(xiàn)象，即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征，見(jiàn)于脈壓增大病人。二尖瓣狹窄體征：視診可能有二尖瓣面容及口唇發(fā)紺，心前區(qū)隆起則提示起病于兒童期，心尖搏動(dòng)左移及劍突下搏動(dòng)，提示右室大；觸診心尖部可觸及舒張期震顫；叩診心界稍向左擴(kuò)大，胸骨左緣第3肋間心濁音界略向外，使心濁音區(qū)呈梨形，提示中度以上狹窄所致右室大和肺總動(dòng)脈擴(kuò)張。聽(tīng)診特征性改變?yōu)樾募獠柯?tīng)到較局限的低調(diào)、隆隆樣舒張中、晚期遞增型雜音，左側(cè)臥位時(shí)更清楚?？?/p>

47、聽(tīng)見(jiàn)第一心音亢進(jìn)，P2亢進(jìn)分裂；有時(shí)在肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到Graham Stell雜音，呈遞減型、吹風(fēng)樣或嘆氣樣舒張期早、中期雜音，平臥及吸氣時(shí)增強(qiáng)，伴右室大時(shí)可傳至心尖部。如在第二心音后聽(tīng)到開(kāi)瓣音，可提示二尖瓣彈性和活動(dòng)性尚好。右室大時(shí)，三尖瓣去亦可能聽(tīng)見(jiàn)收縮期吹風(fēng)樣雜音。二尖瓣關(guān)閉不全：視診心尖搏動(dòng)向左下移位提示左室大；觸診心尖搏動(dòng)有力，可呈抬舉性；叩診心濁音界向左下擴(kuò)大，后期可向兩側(cè)擴(kuò)大，提示全心衰；聽(tīng)診心尖部聞及吹風(fēng)樣遞減型收縮期雜音，可謂全收縮期雜音，第一心音減低，可能有P2亢進(jìn)伴分裂，吸氣時(shí)更明顯。主動(dòng)脈瓣狹窄：視診心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，位置正?；蜃笙乱莆唬挥|診心尖搏動(dòng)比較局限可呈抬舉性，胸骨

48、右緣第2肋間可觸及收縮期震顫，脈搏細(xì)弱；叩診心界可正常或向左下擴(kuò)大。聽(tīng)診胸骨右緣第2肋間聞及粗糙而響亮的3/6級(jí)以上的收縮期噴射性雜音，A2減弱甚至消失，第二心音反常分裂。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：視診病人顏面蒼白，心尖搏動(dòng)向左下移位，搏動(dòng)范圍較廣；觸診心尖部搏動(dòng)彌散，向左下移位，可呈抬舉性；叩診心濁音界向左下擴(kuò)大，心腰凹陷，心濁音區(qū)呈靴形；聽(tīng)診在主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)聞及遞減型嘆氣樣舒張期雜音，左室增大時(shí)，可有Austin Flint雜音，脈壓增大可有頸動(dòng)脈搏動(dòng)，水沖脈，毛細(xì)血管搏動(dòng)征，槍擊音和杜柔雙重音等。心包積液：視診病人多有呼吸困難，心尖搏動(dòng)不明顯或消失。大量心包積液時(shí)心前區(qū)飽滿(mǎn)；觸診：心尖搏動(dòng)不

49、能觸及；叩診心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，并隨體位改變而變化。聽(tīng)診初期可聽(tīng)到心包摩擦音，滲出液增多時(shí)，心包摩擦音消失，心音弱而遙遠(yuǎn)?？捎衅婷}。脊肋角：背部?jī)蓚?cè)第12肋骨與脊柱交角，為腎叩痛位置。腹直肌外緣：鎖骨中線的延續(xù)，右側(cè)腹直肌外緣與肋弓下緣交界處為膽囊點(diǎn)。視診：腹部外形：腹部膨?。浩脚P時(shí)前壁明顯高于上述水平，外觀呈凸起狀。積氣，積水（腹水）、巨大腫瘤。又可分為全腹膨隆各局部膨隆。局部膨隆：因臟器腫大，腹內(nèi)腫瘤或炎癥性包塊、胃或腸曲脹氣，以及腹壁上的腫物或疝等。腹部凹陷：仰臥時(shí)，前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)全水平。全腹凹陷：見(jiàn)于消瘦或脫水者，嚴(yán)重時(shí)呈舟狀腹，見(jiàn)于惡性腫瘤晚期，神經(jīng)性厭食，糖尿病，垂體前

50、葉功能減退及晚期甲狀腺功能亢進(jìn)患者；局部凹陷：多由于手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致 呼吸運(yùn)動(dòng)：腹式呼吸減弱：腹膜炎癥，腹水，急性腹痛，腹腔內(nèi)巨大腫物或妊娠。腹式呼吸消失：胃腸穿孔所致急性腹膜或膈麻痹。腹式呼吸增強(qiáng)：少見(jiàn)，胸腔疾病或癔病性呼吸。腹壁靜脈：腹壁靜脈曲張，見(jiàn)于肝門(mén)脈高壓致循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻而有側(cè)支循環(huán)形成。門(mén)脈高壓顯著時(shí)，于臍部可見(jiàn)一簇曲張靜脈向四周放射，常在此處聽(tīng)到靜脈血管雜音；上、下腔靜脈梗阻時(shí)，腹壁靜脈曲張呈上下垂直，上腔靜脈梗阻方向向下，下腔靜脈梗阻方向向上。肝癌患者肝病面容：面頰瘦削,面色灰褐,面部可有褐色色素沉著,有時(shí)可見(jiàn)蜘蛛痣,見(jiàn)于慢性肝臟疾病。黃疸：黃疸是由于血清

51、中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征，根據(jù)病因分為溶血性黃疸，肝細(xì)胞性黃疸，梗阻性黃疸和先天性黃疸。肝掌：慢性肝病患者于手掌大、小魚(yú)際肌處常發(fā)紅,加壓后褪色，稱(chēng)為肝掌。與肝臟對(duì)雌激素滅活作用減弱有關(guān)。蜘蛛痣：皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張形成的血管痣，形似蜘蛛，稱(chēng)為蜘蛛痣。多出現(xiàn)于上腔靜脈分布區(qū)域內(nèi)，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等，與肝臟對(duì)雌激素的滅活作用減弱有關(guān)，常見(jiàn)于急、慢性肝炎或肝硬化。胃腸型和蠕動(dòng)波：胃腸型：胃腸道發(fā)生梗阻時(shí)，梗阻近端的胃和腸段飽滿(mǎn)而隆起。可顯出各自的輪廓。同時(shí)伴該部位的蠕動(dòng)加強(qiáng)，可見(jiàn)蠕動(dòng)波。淤點(diǎn)、淤斑：Grey-Turner征：左腰部皮膚呈藍(lán)色，為血液自腹膜

52、后間隙滲透到側(cè)腹壁皮下所致，見(jiàn)于出血壞死性胰腺炎。Cullen征：臍周?chē)蛳赂拱l(fā)藍(lán)為腹腔內(nèi)大出血的征象，如宮外孕破裂或出血壞死性胰腺炎。臍疝：大量腹水時(shí)，腹內(nèi)壓增高，此時(shí)可使臍部突出，多見(jiàn)于肝硬化的門(mén)脈高壓癥腹水、心力衰竭、縮窄性心包炎、腹膜癌轉(zhuǎn)移。聽(tīng)診腸鳴音（bowel sound）：腸蠕動(dòng)時(shí)，腸管內(nèi)氣體和液體隨之而流動(dòng)，產(chǎn)生一種連續(xù)的咕嚕聲，稱(chēng)為腸鳴音。正常腸鳴音大約每分鐘4-5次。腸鳴音活躍：腸蠕動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，腸鳴音可達(dá)10次以上，但音調(diào)不高，見(jiàn)于腸炎及腸剌激后等；腸鳴音亢進(jìn)：如次數(shù)多且腸鳴音響亮、高亢甚至呈叮當(dāng)聲或金屬聲，見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻；腸鳴音減弱：數(shù)分鐘才聽(tīng)到一次，見(jiàn)于老年便秘、腹膜炎

53、、低鉀、胃腸動(dòng)力低下等；腸鳴音消失：如持續(xù)3-5分鐘未聽(tīng)到腸鳴音，此時(shí)應(yīng)重點(diǎn)聽(tīng)診右下腹，并可用手指輕叩或搔彈腹部仍無(wú)腸鳴音，見(jiàn)于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻，胃腸功能衰竭。血管雜音：提示為動(dòng)脈瘤或狹窄。中腹部出現(xiàn)，常呈“噴射性雜音”，提示腹主動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈狹窄；左或右上腹出現(xiàn)，提示腎動(dòng)脈狹窄；兩側(cè)下腹出現(xiàn)，提示髂動(dòng)脈狹窄。靜脈雜音，常出現(xiàn)在腹壁靜脈曲張嚴(yán)重時(shí)。摩擦音：脾梗塞、脾周?chē)?，肝周?chē)谆蚰懩已桌奂熬植扛鼓ぱ浊闆r下，可于中等呼吸時(shí)，于各部位聽(tīng)到摩擦音。搔彈音：可協(xié)助測(cè)定肝下緣和微量腹水。觸診：一般情況下從左下腹開(kāi)始，逆時(shí)鐘方向。腹壁緊張度：腹內(nèi)容物增加如腸脹氣或人工氣腹，腹腔內(nèi)大量腹水，觸

54、診腹部張力增加，但無(wú)肌痙攣，亦不無(wú)壓痛。局部腹壁緊張度增加，上腹或左上腹肌緊張常見(jiàn)于急性胰腺炎。右上腹肌緊張常見(jiàn)于急性膽囊炎。右下腹肌緊張常見(jiàn)于急性闌尾炎，但也可見(jiàn)于胃腸穿孔。全腹壁緊張度降低，見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦、老年體弱者、慢性消耗性疾病、大量放腹水后、脫水者、腹肌癱瘓、重癥肌無(wú)力；局部腹壁緊張度降低，見(jiàn)于局部腹肌癱瘓、腹壁疝。板狀腹（board-like rigidity）：急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痙攣，腹壁 常有明顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板。揉面感（dough kneading sensation）：結(jié)核性炎癥發(fā)展較慢，對(duì)腹膜刺激緩漸，且有腹膜增厚和腸管、腸系

55、膜粘連，故形成腹壁柔韌而具抵抗力。不易壓陷。壓痛（tenderness）：多來(lái)自腹壁或腹腔內(nèi)病變，腹腔內(nèi)病變?nèi)缗K器炎癥、淤血、腫瘤、破裂、扭轉(zhuǎn)以及腹膜受剌激均可引起壓痛。常見(jiàn)：McBurney點(diǎn)：闌尾炎壓痛點(diǎn)；左上腹壓痛：胰體、尾炎癥、腫瘤；季肋點(diǎn)壓痛：膽囊炎；反跳痛（rebound tenderness）：壓痛部位，按壓后片刻，迅速將手抬起，腹痛驟然加劇，并伴痛苦表情或呻吟，為腹膜壁層已受炎癥累及的征象。肝臟觸診大?。赫Ｈ擞谖鼩鈺r(shí)在肋弓下觸及肝下緣，但在1cm以?xún)?nèi)，劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以?xún)?nèi)，瘦者可達(dá)5cm。質(zhì)地：分三級(jí)：質(zhì)軟、質(zhì)韌、質(zhì)硬，正常如觸噘起之口唇，質(zhì)韌如觸鼻尖，質(zhì)硬如觸

56、前額。表面狀態(tài)和邊緣：肝硬化、肝癌有結(jié)節(jié)、高低不平感。壓痛：正常肝無(wú)壓痛，如果肝包膜有炎性反應(yīng)或因肝腫大受牽拉，則肝有壓痛。搏動(dòng)：與心臟心管有關(guān)，單向性博動(dòng)為傳導(dǎo)了其下面的腹主動(dòng)脈的博動(dòng)。擴(kuò)張性博動(dòng)為肝本身的博動(dòng)，見(jiàn)于三尖瓣關(guān)閉不全。肝區(qū)摩擦感：右手掌面輕貼于肝區(qū)，肝周?chē)讜r(shí)，肝表面和鄰近的腹膜可因有纖維素性滲出物而變得粗糙，二者相互磨擦所產(chǎn)生的振動(dòng)。肝震顫：手指壓下時(shí)，如感到一種細(xì)微的震動(dòng)感，為肝震顫。見(jiàn)于肝包蟲(chóng)病時(shí)。脾腫大測(cè)量：輕度腫大：深吸氣時(shí)，脾緣不超過(guò)肋下2cm；中度腫大：超過(guò)2cm至臍水平線以?xún)?nèi)；重度腫大：即巨脾，超過(guò)臍水平或前正中線。膽囊觸診：正常情況下不易觸及。murphy征：

57、發(fā)炎腫大的膽囊，深吸氣時(shí)下移而被觸及感到疼痛并中止吸氣則為murphy 征陽(yáng)性。Courvoisier征：由胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致膽道阻塞，黃疸漸進(jìn)加深，膽囊也顯著腫大，但無(wú)壓痛。腎和尿路病變壓痛點(diǎn)意義：季肋點(diǎn)：腎病變；上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)：輸尿管結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥；肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)：腎盂腎炎、腎膿腫和腎結(jié)核。胰腺觸診：正常胰柔軟，不能觸及；胰腺炎癥有壓痛，腫瘤時(shí)可觸及腫塊。液波震顫（fluid wave）：腹腔內(nèi)有大量游離液體時(shí)，如用手叩擊一側(cè)腹部，另一只手置于對(duì)側(cè)腹部，可感到液體沖擊感，即液波震顫。叩診：正常情況下，腹部叩診大部分區(qū)域均為鼓音；只有肝脾所在部位，增大的膀胱和子宮占據(jù)的部位

58、以及兩側(cè)腹部近腰肌處叩診為濁音。異常情況下鼓音范圍縮小，病變部位可出現(xiàn)濁音或?qū)嵰簦号K器異常腫大：如果肝、脾或其他臟器極度腫大；在腹腔內(nèi)腫瘤或大量腹水時(shí)。肝上界：第五肋間；肝下界：由腹部鼓音區(qū)向上叩，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是（肋下緣）。肝濁音界叩診臨床意義：肝濁音界擴(kuò)大：肝腫大：肝癌、肝膿腫、肝炎、肝瘀血、多囊肝；肝濁音界縮?。罕┌l(fā)性肝炎，急性肝壞死，肝硬化和胃腸脹氣；肝濁音界消失：急性胃腸穿孔；肝濁音界移位：橫隔、胸腹腔一些疾病引起。肝區(qū)叩擊痛：肝炎、肝膿腫時(shí)有肝區(qū)叩擊痛。膽囊叩診：有叩痛為膽囊炎的標(biāo)志。移動(dòng)性濁音臨床意義：因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象稱(chēng)為移動(dòng)性濁音；腹水在1000ml以上時(shí)，即可呈陽(yáng)性。腹水：腹腔內(nèi)大量積液時(shí)（腹水），平臥位時(shí)腹壁松弛,液體下沉于腹腔兩側(cè),腹部呈扁而寬狀,稱(chēng)為蛙腹。側(cè)臥或坐位時(shí)，液體移動(dòng)而使下側(cè)腹部膨出，三大原因：肝硬化；腹腔腫瘤；結(jié)核性腹膜炎。脊肋角叩痛：見(jiàn)于腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周?chē)椎?。神?jīng)系統(tǒng)檢查失語(yǔ)癥類(lèi)型：運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)：不能表達(dá)，可以理解；感覺(jué)性失語(yǔ)：可以表達(dá)，不能理解；混合性失語(yǔ)