貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院2015年畢業(yè)生OSCE考試復(fù)習(xí)指南

1、貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院2015年畢業(yè)生OSCE考試復(fù)習(xí)指南第一站 辯證論治辨證論治試題1道，為必答題。提供一個(gè)簡(jiǎn)要病例，要求考生在60分鐘內(nèi)在提供的答題卡上完成書(shū)面辨證論治。給定試題，分A、B卷統(tǒng)一進(jìn)行考試。答題具體要求：完成中醫(yī)辨證、立法、處方。實(shí)驗(yàn)室檢查：僅提供輔助檢查所見(jiàn)的具體描述，不提供具體的西醫(yī)診斷，由考生作出西醫(yī)診斷，但不要求回答具體的西醫(yī)治療方案。要求病歷書(shū)寫(xiě)的完整性?？忌仨毻瓿刹v中所有項(xiàng)目的回答。1、 感冒 是感受觸冒風(fēng)邪，邪犯衛(wèi)表而導(dǎo)致的常見(jiàn)外感疾病，臨床表現(xiàn)以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、頭痛、惡寒、發(fā)熱、全身不適、脈浮等為其特征。 （一）西醫(yī)相關(guān)診斷：普通感冒（傷風(fēng)）、流行性感冒（時(shí)

2、行感冒）、上呼吸道感染等。（二）中醫(yī)辯證論治1、風(fēng)寒束表證臨床表現(xiàn)：惡寒重，發(fā)熱輕，無(wú)汗，頭痛，舌苔薄白而潤(rùn)，脈浮或浮緊。治 法：辛溫解表。代 表 方：荊防達(dá)表湯或荊防敗毒散加減。荊防達(dá)表湯組成：荊芥、防風(fēng)、蘇葉、白芷、生姜、蔥頭.橘紅、杏仁、赤苓、建曲。荊防敗毒散組成：荊芥、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、川芎、柴胡、前胡、桔梗、枳殼、茯苓。2、風(fēng)熱犯表證臨床表現(xiàn)：身熱較著，微惡風(fēng)，汗出不暢，口渴欲飲，舌苔薄白或微黃，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。治 法：辛涼解表。代 表 方：銀翹散或蔥豉桔梗湯加減。銀翹散組成：連翹、銀花、苦桔梗、薄荷、竹葉、生甘草、芥穗、淡豆豉、牛蒡子。蔥豉桔梗湯組成：鮮蔥白、苦桔梗、淡豆豉、焦山

3、梔、薄荷葉、連翹、甘草、鮮淡竹葉。3、暑濕傷表證臨床表現(xiàn)：身熱，汗少，肢體酸重，頭昏重脹，渴不多飲，胸悶，舌苔薄黃而膩，脈濡數(shù)。治 法：清暑祛濕解表。代 表 方：新加香薷飲加減。新加香薷飲組成：香薷、銀花、鮮扁豆花、厚樸、連翹。 4、氣虛感冒臨床表現(xiàn)：惡寒甚，發(fā)熱無(wú)汗，身楚倦怠，咳嗽、咯痰無(wú)力、舌苔淡白，脈浮無(wú)力。治 法：益氣解表。代 表 方：參蘇飲加減。參蘇飲組成：人參、紫蘇、葛根、半夏、前胡、茯苓、枳殼、桔梗、木香、陳皮。5、陰虛感冒臨床表現(xiàn)：身熱，微惡風(fēng)寒，少汗，頭昏，心煩，口干，干咳痰少，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治 法：滋陰解表。代 表 方：加減葳蕤湯化裁。加減葳蕤湯組成：葳蕤、蔥白、桔梗、

4、東白薇、淡豆豉、薄荷、甘草、大棗。6、陽(yáng)虛感冒臨床表現(xiàn)：惡寒重，發(fā)熱輕，四肢不溫，語(yǔ)音低微，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)無(wú)力。治 法：助陽(yáng)解表代 表 方：再造散加減。再造散組成：黃芪 人參 甘草 桂枝 附子 細(xì)辛 羌活 防風(fēng) 煨姜 川芎 白芍 大棗（夏月加黃芩、石膏，冬月不加）二、哮喘哮?。菏且环N發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。發(fā)時(shí)喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥。（一）西醫(yī)相關(guān)診斷：支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。（二）中醫(yī)辯證論治1、冷哮證臨床表現(xiàn)：喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。治 法：宣肺散寒，化痰平喘。代 表 方：射干麻黃

5、湯或小青龍湯加減。射干麻黃湯組成：射干、麻黃、生姜、細(xì)辛、紫菀、款冬花、大棗、半夏、 五味子。小青龍湯組成：麻黃、芍藥、細(xì)辛、炙甘草、干姜、桂枝、五味子、半夏。2、熱哮證臨床表現(xiàn)：喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咯痰色黃或白，黏濁稠厚，口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，舌苔黃膩、質(zhì)紅，脈滑數(shù)或弦滑。治 法：清熱宣肺，化痰定喘。代 表 方：定喘湯或越婢加半夏湯加減。定喘湯組成：麻黃、黃芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬、蘇子、白果、甘草。越婢加半夏湯組成：麻黃、石膏、生姜、甘草、大棗、半夏。3、寒包熱哮證臨床表現(xiàn)：喉中鳴息有聲，胸膈煩悶，痰黏色黃，或黃白相兼，煩躁發(fā)熱，惡寒無(wú)汗身痛，舌苔白膩

6、罩黃，舌尖邊紅，脈弦緊。治 法：解表散寒，清化痰熱。代 表 方：小青龍加石膏湯或厚樸麻黃湯加減。厚樸麻黃湯組成：厚樸、麻黃、石膏、杏仁、半夏、五味子。4、風(fēng)痰哮證臨床表現(xiàn)：喉中痰涎壅盛，鳴聲如吹哨笛，喘急胸滿，但坐不得臥，咯痰黏膩難出，或?yàn)榘咨菽狄?，無(wú)明顯寒熱傾向，面色青黯，起病多急，常倏忽來(lái)去。舌苔厚濁，脈滑實(shí)。治 法：祛風(fēng)滌痰，降氣平喘。代 表 方：三子養(yǎng)親湯加味。三子養(yǎng)親湯組成：白芥子、蘇子、萊菔子。5、虛哮證臨床表現(xiàn)：喉中哮鳴如鼾，聲低無(wú)力，氣短息促，動(dòng)則喘甚，甚則持續(xù)喘哮，舌質(zhì)淡或偏紅，或紫黯，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。治 法：補(bǔ)肺納腎，降氣化痰。代 表 方：平喘固本湯加減。平喘固本湯組成：

7、黨參、五味子、冬蟲(chóng)夏草、胡桃肉、靈磁石、沉香、紫河車、蘇子、款冬花、法半夏、橘紅。喘證：即氣喘、喘息。臨床表現(xiàn)以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼翕動(dòng)，不能平臥為特征。（一）西醫(yī)相關(guān)診斷：肺炎、喘息性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病、心臟性哮喘。（二）中醫(yī)辯證論治1、風(fēng)寒壅肺證臨床表現(xiàn)：喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶，痰多稀薄而帶泡沫，色白質(zhì)黏，常有頭痛，惡寒，或有發(fā)熱，口不渴，無(wú)汗。苔薄白而滑，脈浮緊。治 法：宣肺散寒。代 表 方：麻黃湯合華蓋散加減。麻黃湯組成：麻黃、桂枝、杏仁、甘草。華蓋散組成：麻黃，紫蘇，杏仁，橘紅，桑白皮，茯苓，甘草。2、表寒肺熱證臨床表現(xiàn)：喘逆上氣，胸脹或痛，咳而不爽，吐痰稠

8、黏，伴形寒身痛，身熱煩悶，有汗或無(wú)汗，口渴，苔薄白或薄黃，舌邊紅，脈浮數(shù)或滑。治 法：解表清里，化痰平喘。代 表 方：麻杏石甘湯加減。麻杏石甘湯組成：麻黃、杏仁、甘草、石膏。3、痰熱郁肺證臨床表現(xiàn)：喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多質(zhì)黏色黃或夾有血色，伴胸中煩悶，身熱，有汗，口渴而喜冷飲，面赤咽干，小便赤澀，大便或秘，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或膩，脈滑數(shù)。治 法：清熱化痰，宣肺平喘。代 表 方：桑白皮湯加減。桑白皮湯組成：桑白皮、半夏、蘇子、杏仁、貝母、山梔、黃芩、黃連。4、痰濁阻肺證臨床表現(xiàn)：喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多，黏膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，食少，口黏不渴，舌苔白膩，脈象滑或濡。治 法：祛痰

9、降逆，宣肺平喘。代 表 方：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。二陳湯組成：半夏、橘紅、白茯苓、甘草。5、肺氣郁痹證臨床表現(xiàn)：每遇情志刺激而誘發(fā)，發(fā)時(shí)突然呼吸短促，息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著，或無(wú)痰聲。平素常多憂思抑郁，失眠，心悸。苔薄，脈弦。治 法：開(kāi)郁降氣平喘。代 表 方：五磨飲子加減。五磨飲子組成：木香、沉香、檳榔、枳實(shí)、臺(tái)烏藥。三、咳嗽：是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。分別言之，有聲無(wú)痰為咳，有痰無(wú)聲為嗽，一般多為痰聲并見(jiàn)，難以截然分開(kāi)，故以咳嗽并稱。（一）西醫(yī)相關(guān)診斷：急慢性支氣管炎、部分支氣管擴(kuò)張癥、慢性咽炎等。（二）中醫(yī)辯證論治1、風(fēng)寒襲

10、肺證臨床表現(xiàn)：咳嗽聲重，氣急，咽癢， 咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，或見(jiàn)惡寒發(fā)熱，無(wú)汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。治 法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。代 表 方：三拗湯合止嗽散加減。三拗湯組成：麻黃、杏仁、甘草。止嗽散組成：桔梗、荊芥、紫苑、百部、白前、甘草、陳皮。2、風(fēng)熱犯肺證臨床表現(xiàn)：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞， 喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黃，咳時(shí)汗出，常伴鼻流黃涕，口渴，頭、身痛，或見(jiàn)惡風(fēng)，身熱等表證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。治 法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。代 表 方：桑菊飲加減。桑菊飲組成：桑葉、菊花、桔梗、連翹、杏仁、甘草、薄荷、蘆根、知母、石膏。3、風(fēng)燥傷肺證臨床表現(xiàn)：干咳

11、，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無(wú)痰或痰少而黏連成絲，不易咯出，或痰中帶有血絲，口干，初起或伴鼻塞、頭痛、微寒、身熱等表證，舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。治 法：疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳。代 表 方：桑杏湯加減。桑杏湯組成：桑葉、象貝、香豉、梔皮、梨皮、杏仁、沙參。另有涼燥證，乃燥證與風(fēng)寒并見(jiàn)，方取杏蘇散加減。4、痰濕蘊(yùn)肺證臨床表現(xiàn)：咳嗽反復(fù)發(fā)作， 咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨或食后則咳甚痰多，進(jìn)甘甜油膩食物加重，胸悶，脘痞，嘔惡，食少，體倦，大便時(shí)溏，舌苔白膩，脈象濡滑。治 法：燥濕化痰，理氣止咳。代 表 方：二陳平胃散合三子養(yǎng)親

12、湯加減。二陳平胃散組成：熟半夏、白茯苓、廣皮、甘草、熟蒼術(shù)、厚樸。5、痰熱郁肺證臨床表現(xiàn)：咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲， 痰多質(zhì)黏厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰，胸脅脹滿，咳時(shí)引痛，面赤，或有身熱，口干而黏，欲飲水，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。治 法：清熱肅肺，豁痰止咳。代 表 方：清金化痰湯加減。清金化痰湯組成：黃芩、山梔子、知母、桑白皮、瓜蔞仁、貝母、麥門冬、橘紅、茯苓、桔梗、甘草。6、肝火犯肺證臨床表現(xiàn)：上氣 咳逆陣作，咳時(shí)面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)黏，或如絮條，胸脅脹痛，咳時(shí)引痛。癥狀可隨情緒波動(dòng)而增減。舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。治 法：清肺瀉肝，

13、順氣降火。代 表 方：黛蛤散合加減瀉白散加減。黛蛤散組成：青黛，蛤殼加減瀉白散組成：桑白皮、桔梗、 地骨皮、炙甘草、知母、麥門冬、黃芩、五味子。7、肺陰虧耗證臨床表現(xiàn)：干咳，咳聲短促，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，盜汗，口干，日漸消瘦，神疲，舌質(zhì)紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。治 法：滋陰潤(rùn)肺，化痰止咳。代 表 方：沙參麥冬湯加減。沙參麥冬湯組成：北沙參、玉竹、麥冬、天花粉、扁豆、桑葉、生甘草。四、肺炎（見(jiàn)哮喘中的喘證） 5、 氣管炎 （見(jiàn)咳嗽、哮病、喘證）六、胃炎 （西醫(yī)病名）（一）西醫(yī)相關(guān)診斷：西醫(yī)學(xué)的急性胃炎、慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、功能性消化不良、胃黏膜脫垂等病以

14、上腹部疼痛為主要癥狀者，屬于中醫(yī)學(xué)胃痛范疇（二）胃痛的中醫(yī)辯證論治1、.寒邪客胃證臨床表現(xiàn)：胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，口淡不渴，或喜熱飲，舌淡苔薄白，脈弦緊。治 法：溫胃散寒，行氣止痛。代 表 方：香蘇散合良附丸加減。香蘇散組成：香附、蘇葉、陳皮、甘草、柴胡、桂枝、防風(fēng)、羌活。良附丸組成：高良姜、香附。2、飲食傷胃證臨床表現(xiàn)：胃脘疼痛，脹滿拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便后稍舒，舌苔厚膩，脈滑。治 法：消食導(dǎo)滯，和胃止痛。代 表 方：保和丸加減。保和丸組成：神曲、山楂、萊菔子、茯苓、半夏、陳皮、連翹、麥芽。3、肝氣犯胃證臨床表現(xiàn)

15、：胃脘脹痛，痛連兩脅，遇煩惱則痛作或痛甚，噯氣、矢氣則痛舒，胸悶噯氣，喜長(zhǎng)嘆息，大便不暢，舌苔薄白，脈弦。治 法：疏肝解郁，理氣止痛。代 表 方：柴胡疏肝散加減。柴胡疏肝散組成：陳皮、柴胡、川芎、香附、枳殼、芍藥、甘草。4、濕熱中阻證臨床表現(xiàn)：胃脘疼痛，痛勢(shì)急迫，脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，身重疲倦，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治 法：清化濕熱，理氣和胃。代 表 方：清中湯加減。清中湯組成：黃連、梔子、制半夏、茯苓、草豆蔻、陳皮、甘草。5、瘀血停胃證臨床表現(xiàn)：胃脘疼痛，如針刺、似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時(shí)持久，食后加劇，入夜尤甚，或見(jiàn)吐血黑便，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈

16、澀。治 法：化瘀通絡(luò)，理氣和胃。代 表 方：失笑散合丹參飲加減。失笑散組成：蒲黃、五靈脂。丹參飲組成：丹參、檀香、砂仁。、丹參、檀香、砂仁。6、胃陰虧耗證臨床表現(xiàn)：胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。治 法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。代 表 方：一貫煎合芍藥甘草湯加減。一貫煎組成：北沙參、麥冬、當(dāng)歸、生地黃、枸杞子、川楝子。芍藥甘草湯組成：芍藥、甘草。7、脾胃虛寒證臨床表現(xiàn)：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。治 法：溫中健脾，和

17、胃止痛。代 表 方：黃芪建中湯加減。黃芪建中湯組成：黃芪、桂枝、生姜、芍藥、炙甘草、飴糖、大棗。第二站：體格檢查（充分暴露檢查部位進(jìn)行體查）1、頜下淋巴結(jié)檢查：檢查時(shí)坐位或臥位，檢查者用左手扶被檢查者頭部，使頭傾向左前下方，用右手四指并攏觸摸左頜下淋巴結(jié)。使頭傾向右前下方，再用左手四指并攏觸摸右頜下淋巴結(jié)。2、檢查頸部淋巴結(jié)：頸部淋巴結(jié)以胸鎖乳突肌為界分為前后兩區(qū)。囑被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，放松肌肉，有利觸診。醫(yī)師手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動(dòng)觸診。3、檢查鎖骨上窩淋巴結(jié)：坐位或臥位，被檢查者頭稍前屈，檢查者雙手四指并攏，左手檢查右側(cè)，右手檢查左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。4、檢

18、查腋窩淋巴結(jié)：坐位或臥位，囑被檢查者前臂稍外展，檢查者以右手檢查左側(cè)，以左手檢查右側(cè)，觸診時(shí)由淺及深至腋窩各部。觸診順序：腋尖群，中央群，胸肌群，肩胛下群，外側(cè)群。5、檢查滑車上淋巴結(jié)：坐位或臥位，檢查左側(cè)時(shí)，檢查者以左手托被檢查者右前臂，在右手肱二頭肌和肱三頭肌間溝由淺及深進(jìn)行觸摸。檢查右側(cè)時(shí)用左手觸診。6、檢查腹股溝淋巴結(jié)：被檢者平臥，檢查者站在被檢者右側(cè)，右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動(dòng)觸診，先觸摸腹股溝韌帶下方水平組淋巴結(jié)，再觸摸腹股溝大隱靜脈處的垂直組淋巴結(jié)。左右腹股溝對(duì)比檢查。7、檢查上、下瞼結(jié)膜：檢查上瞼結(jié)膜時(shí)需翻轉(zhuǎn)眼瞼。檢查者用右手檢查受檢者左眼；左手檢查右眼。翻轉(zhuǎn)

19、要領(lǐng)：用示指和拇指捏住上瞼中處1/3交界處邊緣，囑被檢查者向下看，此時(shí)輕輕向前下方牽拉，然后示指向下壓迫瞼板上緣，并與拇指配合將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)即可將眼瞼翻開(kāi)。檢查后，輕輕向前下?tīng)坷卵鄄€，同時(shí)囑患者往上看，即可使眼瞼回復(fù)正常位置。8、眼球運(yùn)動(dòng)檢查：檢查者置目標(biāo)物（棉簽或手指尖），于受檢者眼前3040cm，囑患者頭部不動(dòng)，眼球隨目標(biāo)物方向移動(dòng)，一般按左左上左下，右右上右下的順序劃“H”型。9、眼球震顫：囑被檢查者頭部不動(dòng)，眼球隨醫(yī)師手指所示方向垂直、水平運(yùn)動(dòng)數(shù)次，觀察眼球是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的快速往返運(yùn)動(dòng)。10、直接及間接對(duì)光反射：直接對(duì)光反射是將手電筒直接照射被檢查者瞳孔，觀察瞳孔變化。正常人，

20、當(dāng)眼受到光線刺激后瞳孔立即縮小，移開(kāi)光源后瞳孔迅速?gòu)?fù)原。間接對(duì)光反射是指光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開(kāi)光線，瞳孔擴(kuò)大。間接對(duì)光反射檢查時(shí)，應(yīng)以一手擋住光線，以防光線照射到要檢查之眼而形成直接對(duì)光反射。11、雙耳聽(tīng)力粗測(cè)檢查：在靜室內(nèi)囑被檢查者閉目坐于椅子上，并用手指堵塞一側(cè)耳道，醫(yī)師持手表或以拇指與示指相互摩擦，自1m以外逐漸移近被檢查者耳部，直到被檢查者聽(tīng)到聲音為止，測(cè)量距離，同樣方法檢查另一耳。正常人一般在1m處可聞機(jī)械表聲或捻指聲。12、檢查鼻竇：共四對(duì)。 （1）上頜竇：醫(yī)師雙手固定于病人的兩耳后，將拇指分別置左右顴部向后按壓，詢問(wèn)有無(wú)壓痛，并比較兩側(cè)壓痛有無(wú)區(qū)別。也可用右手中

21、指指腹叩擊顴部，并詢問(wèn)有否叩擊痛。 （2）額竇一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)用力向后向上按壓。醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集或以兩手固定頭部，雙手拇指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)向后、向上按壓，詢問(wèn)有無(wú)也可用另一拇指或示指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)用力向后向上按壓。詢問(wèn)有無(wú)壓痛，兩側(cè)有無(wú)差異，也可用中指叩擊該區(qū)，詢問(wèn)有無(wú)叩擊痛。 （3）篩竇雙手固定病人兩側(cè)耳后，雙側(cè)拇指分別置于鼻根部與眼內(nèi)眥之間向后方按壓，詢問(wèn)有無(wú)壓痛。 （4）蝶竇：因解剖位置較深，不能在體表進(jìn)行檢查。13、在患者前方檢查甲狀腺：檢查者站于受檢查者前面，檢查甲狀腺峽部時(shí)，用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織

22、，判斷有無(wú)增厚，此時(shí)請(qǐng)受檢者作吞咽動(dòng)作，可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無(wú)增大和腫塊。檢查甲狀腺側(cè)葉時(shí)，一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時(shí)，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對(duì)側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。14、在患者身后檢查甲狀腺：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，檢查甲狀腺峽部時(shí)，類似前面觸診。檢查甲狀腺側(cè)葉時(shí)，一手示、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、

23、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。15、氣管檢查：正常人氣管位于頸前正中部。檢查時(shí)讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來(lái)判斷氣管有無(wú)偏移。16、乳房視、觸診：病人取坐位，面對(duì)亮光，兩肩等高，脫去上衣充分暴露頸部、前胸和兩上臂。視診時(shí)主要觀察四個(gè)方面：（1）對(duì)稱性：正常女性坐位時(shí)兩側(cè)乳房基本對(duì)稱，但亦有輕度不對(duì)稱者，此系兩側(cè)乳房發(fā)育程度不同的結(jié)果。（2）皮膚改變：注意觀察乳房皮膚

24、顏色，有無(wú)潰瘍、色素沉著和瘢痕，有無(wú)皮膚回縮等。（3）乳頭：注意乳頭的位置、大小、兩側(cè)是否對(duì)稱，有無(wú)乳頭內(nèi)陷，有無(wú)異常分泌物等。（4）腋窩和鎖骨上窩：觀察有無(wú)包塊、紅腫、潰瘍、瘺管和瘢痕等。 乳房觸診時(shí)，檢查者手指和手掌平放在乳房上，以指腹施壓，旋轉(zhuǎn)或滑動(dòng)進(jìn)行觸診。檢查左側(cè)乳房時(shí)，從外上象限開(kāi)始沿順時(shí)針?lè)謩e觸診4個(gè)象限，檢查右側(cè)乳房時(shí)，從外上象限開(kāi)始沿逆時(shí)針?lè)謩e觸診4個(gè)象限，最后觸診乳頭。檢查乳房的硬度和彈性、有無(wú)壓痛和包塊。乳頭有無(wú)硬結(jié)、彈性消失和分泌物。要點(diǎn)提示：外上-外下-內(nèi)下-內(nèi)上。胸廓活動(dòng)度檢查：檢查者雙手放在被檢者胸廓前下側(cè)部，雙拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在正中線接觸或稍分

25、開(kāi)。囑患者進(jìn)行深呼吸，利用手掌感覺(jué)雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)的程度和一致性。胸廓擴(kuò)張度減弱的一側(cè)往往為病變側(cè)，見(jiàn)于大量胸腔積液、氣胸等。17、觸覺(jué)語(yǔ)顫?rùn)z查：檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位，然后囑被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)輕發(fā)“yi”長(zhǎng)音，自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位兩手感觸到語(yǔ)音震顫的異同，注意有無(wú)增強(qiáng)或減弱。18、語(yǔ)音震顫?rùn)z查：又稱觸覺(jué)語(yǔ)顫（同上17）。19、觸診胸膜摩擦感：病人可取適當(dāng)?shù)淖换蚺P位，坐位時(shí)頭稍向前傾，兩手自然下垂或置于膝上，保持對(duì)稱的體位，胸部肌肉松弛，囑病人作平靜均勻的呼吸，用手感覺(jué)患者的胸廓下前側(cè)部（腋中線、腋下部），感覺(jué)有無(wú)如皮革摩擦的感覺(jué)。胸膜摩擦感是

26、胸膜炎癥時(shí)，滲出的纖維蛋白于臟、壁層胸膜沉積，使胸膜表面粗糙，呼吸時(shí)兩層胸膜相互摩擦，觸診時(shí)可感覺(jué)到如皮革摩擦的感覺(jué)。該體征在患側(cè)的腋中線、腋下部最為清晰。20、肺部直接、間接叩診法（前胸部）：直接叩診時(shí)，囑被檢查者取坐位或仰臥位，放松肌肉，兩臂垂放，呼吸均勻。醫(yī)師叩診前胸部由鎖骨上窩開(kāi)始，然后沿鎖骨中線、腋前線自第1肋間隙從上至下逐一肋間隙進(jìn)行叩診。叩診時(shí)注意右手中間三指并攏，用其掌面直接拍擊被檢查部位，借助于拍擊的反響和指下的震動(dòng)感來(lái)判斷病變情況。間接叩診時(shí)，叩診順序同直接叩診，醫(yī)師將左手中指第二節(jié)緊貼于叩診部位，其它手指稍微抬起，勿與體表接觸；右手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指末端指

27、關(guān)節(jié)處或第二節(jié)指骨的遠(yuǎn)端。21、叩診肺上、下界：叩診肺上界時(shí)，受檢者取坐位，檢查者立于病人身后，自斜方肌前緣中央部開(kāi)始叩診為清音，逐漸叩向外側(cè)，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肺上界的外側(cè)終點(diǎn)，用筆作一記號(hào)。然后再由上述部中央叩向內(nèi)側(cè)，直到清音變?yōu)闈嵋魹橹?，即為肺上界?nèi)測(cè)終點(diǎn)。該清音帶的寬度即肺尖的寬度，正常人46cm，右側(cè)較左側(cè)稍窄。 叩診肺下界時(shí)，在胸部右鎖骨中線上，自上（通常是第4肋間隙）而下輕叩時(shí)，先為清音（第4肋間隙），然后是濁音（常在第5肋間隙），最后是實(shí)音（常在第6肋間隙），濁音與實(shí)音的交界（一般在第6肋骨）即為肺下界。按上述方法，也可在腋中線和肩胛線上，分別叩出肺下界。平靜呼吸時(shí)，右肺下

28、界在右側(cè)鎖骨中線、腋中線和肩胛線分別為第6、第8和第10肋間隙。左側(cè)與右側(cè)大致相同，正常肺下界的位置可因體型和發(fā)育情況的不同而有所差異，如矮胖者的肺下界可上升1肋間隙，瘦長(zhǎng)者可下降l肋間隙。病理情況下肺下界降低見(jiàn)于肺氣腫、肺大泡、腹腔內(nèi)臟下垂。肺下界上升見(jiàn)于肺不張和胸腔積液。22、叩診腋中線及肩胛線上的肺下界（同上21）23、肺下界移動(dòng)度檢查：先于平靜呼吸時(shí)于肩胛線上叩出肺下界的位置，然后囑患者深吸氣后屏氣，同時(shí)沿線繼續(xù)向下叩診，清音轉(zhuǎn)為濁音即為肩胛線上肺下界的最低點(diǎn)?；謴?fù)平靜呼吸，同樣于肩胛線上叩出平靜呼吸時(shí)的肺下界，再囑深呼氣后屏氣，然后再由下向上叩診，直至濁音變?yōu)榍逡?，即為肩胛線上肺下界

29、的最高點(diǎn)。最高至最低兩點(diǎn)間的距離即為肺下界移動(dòng)度。雙側(cè)鎖骨中線和腋中線的肺下界可由同樣的方法叩得。正常為68cm。肺下界移動(dòng)度減小見(jiàn)于多種肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)疾病，以及胸腔積液和胸膜粘連等。24、聽(tīng)診肺部并回答正常呼吸音、病理性呼吸音分類：聽(tīng)診時(shí)由肺尖開(kāi)始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部，對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比。被檢者微張口均勻呼吸，深呼吸有助于發(fā)現(xiàn)不明顯的體征，如聽(tīng)到少量或不對(duì)稱的啰音，可囑患者咳嗽數(shù)聲后聽(tīng)診，如消失，提示為氣道內(nèi)分泌物或墜積性因素（多見(jiàn)于老年人）所致。 （1）正常呼吸音：支氣管呼吸音：見(jiàn)于喉部、胸骨上窩、背部第6頸椎至第2胸椎附近。肺泡呼吸音：見(jiàn)于大部分胸部聽(tīng)診區(qū)域。支氣管肺泡呼

30、吸音：見(jiàn)于胸骨兩側(cè)第1、2肋間、肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖。 （2）病理性呼吸音：病理性肺泡呼吸音：包括肺泡呼吸音減弱或消失（胸水、氣胸、支氣管炎）、肺泡呼吸音增強(qiáng)（甲亢）、呼氣音延長(zhǎng)、斷續(xù)性呼吸音和粗糙性呼吸音。病理性支氣管呼吸音（肺實(shí)變、大的空洞）。支氣管肺泡呼吸音（支氣管肺炎、肺結(jié)核）。25、聽(tīng)診肺部并回答濕性啰音分類：聽(tīng)診方法同上24。濕性啰音似水泡破裂音，特點(diǎn)為斷續(xù)而短暫，多見(jiàn)于吸氣相。分為粗濕性啰音、中濕性啰音、細(xì)濕性啰音、捻發(fā)音。不同類型的濕性啰音說(shuō)明稀薄分泌物的主要存在部位，如肺炎時(shí)常常為細(xì)濕性啰音，急性肺水腫時(shí)粗、中、細(xì)濕性啰音可同時(shí)出現(xiàn)。26、語(yǔ)音共振：囑被檢查者用

31、一般面談的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)"yi"的長(zhǎng)音，或重復(fù)發(fā)"一、二、三"，喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動(dòng)經(jīng)氣管、支氣管和肺泡傳至胸壁，由聽(tīng)診器聽(tīng)及。通過(guò)兩側(cè)比較，可以發(fā)現(xiàn)有無(wú)語(yǔ)音共振增強(qiáng)或減弱。27、肺部聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音聽(tīng)診（同上26）28、胸膜摩擦音：當(dāng)胸膜面由于炎癥而變得粗糙時(shí)，隨著呼吸便可出現(xiàn)臟胸膜和壁胸膜間的摩擦聲，即胸膜摩擦音。聲音的性質(zhì)差別很大，有的聲音柔軟細(xì)微，有的聲音很粗糙。吸氣和呼氣均可聽(tīng)到。一般在吸氣未與呼氣開(kāi)始時(shí)較為明顯，屏住呼吸則聲音消失。深呼吸或在聽(tīng)診器體件上加壓時(shí)，摩擦音強(qiáng)度增加。胸膜摩擦音最常聽(tīng)到的部位是前下側(cè)胸壁。29、心臟視診及觸診：被檢查者仰臥位，

32、暴露胸，檢查者在其右側(cè)。開(kāi)始時(shí)檢查者視線與被檢查者胸廓同高，觀察心前區(qū)有無(wú)隆起及異常搏動(dòng)。然后，視線逐步高于胸廓，全面觀察心前區(qū)。觀察心前區(qū)隆起與凹陷、心尖搏動(dòng)、心前區(qū)異常搏動(dòng)三個(gè)主要內(nèi)容。心尖搏動(dòng)左鎖骨中線第五肋間內(nèi)0.5-1.0cm。搏動(dòng)范圍2.0-2.5cm。30、心臟觸診：檢查者先用右手全手掌開(kāi)始檢查，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚(yú)際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診，必要時(shí)也可單指指腹觸診。在心尖搏動(dòng)區(qū)（可用單一示指指腹）確認(rèn)心尖搏動(dòng)，觸診震顫、心包摩擦感。震顫：用手掌或手掌尺側(cè)小魚(yú)際肌平貼于心前區(qū)各個(gè)部位，以觸知有無(wú)微細(xì)的震動(dòng)感。心包摩擦感：用上述觸診手法在心前區(qū)胸骨

33、左緣第3-4肋間觸診。31、心尖搏動(dòng)觸診：心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)觸診能更準(zhǔn)確地判斷心尖搏動(dòng)或其他搏動(dòng)的位置，心臟搏動(dòng)的速率及節(jié)律變化也可通過(guò)觸診了解。觸診時(shí)，心尖搏動(dòng)沖擊胸壁的時(shí)間標(biāo)志著心室收縮期的開(kāi)始，這有助于確定第一心音、收縮期還是舒張期震顫或雜音。當(dāng)用手指觸診時(shí)，手指如被強(qiáng)有力的心尖搏動(dòng)抬起，這種較大范圍的外向運(yùn)動(dòng)稱為抬舉性搏動(dòng)，提示左心室肥大。在左心室容量增加（如主動(dòng)脈反流、室間隔缺損）及胸壁薄或心搏量增加的正常人均可出現(xiàn)心尖搏動(dòng)增強(qiáng)。原有高動(dòng)力狀態(tài)抬舉性搏動(dòng)的患者如果伴有二尖瓣狹窄或左心室充盈受損，會(huì)導(dǎo)致心尖搏動(dòng)正常甚至減弱。32、叩診心臟左、右界右濁音界組成右（cm）肋間左（cm）左

34、濁音界組成升主動(dòng)脈和上腔靜脈2-32-3肺動(dòng)脈段右房2-33-4 3.5-4.55-6 7-9左房耳部左室 如被檢者取仰臥位，檢查者則立于被檢者右側(cè)，左手叩診板指與心緣垂直（與肋間平行）。被檢者取坐位時(shí)，宜保持上半身直立姿勢(shì)，平穩(wěn)呼吸。檢查者面對(duì)被檢者而坐，左手叩診板指一般與心緣平行（與肋骨垂直），但對(duì)消瘦者也可采取左手叩診板指與心緣垂直的手法。心界的確定宜采取輕（弱）叩診法，以聽(tīng)到叩診音由清變濁來(lái)確定心濁音界。 心臟叩診先叩左界，從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外23cm處開(kāi)始，沿肋間由外向內(nèi)，叩診音由清變濁時(shí)翻轉(zhuǎn)板指，在板指中點(diǎn)相應(yīng)的胸壁處用標(biāo)記筆作一標(biāo)記。如此自下而上，叩至第二肋間，

35、分別標(biāo)記。然后叩右界，先沿右鎖骨中線，自上而下，叩診音由清變濁時(shí)為肝上界，于其上一肋間（一般為第四肋間）由外向內(nèi)叩出濁音界，向上移一個(gè)肋間，分別于第三、第二肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，并作標(biāo)記。再標(biāo)出前正中線和左鎖骨中線，用直尺測(cè)量左鎖骨中線與前正中線間的垂直距離，以及左右相對(duì)濁音界各標(biāo)記點(diǎn)距前正中線的垂直距離，并作記錄。33、心臟瓣膜區(qū)聽(tīng)診順序：進(jìn)行心臟聽(tīng)診時(shí)可從二尖瓣區(qū)開(kāi)始，依次聽(tīng)診二尖瓣區(qū)（心尖部）一肺動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間）一主動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）一主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)（胸骨左緣第3肋間）一三尖瓣區(qū)（胸骨左緣第4、5肋間）。正常成人心率 >100次分為心動(dòng)過(guò)速，<60

36、次分為心動(dòng)過(guò)緩。34、肝-頸靜脈返流征：令患者半臥位，觀察平靜呼吸時(shí)的頸靜脈充盈度，然后手掌以固定的壓力按壓患者腹部臍周部位，如見(jiàn)患者頸靜脈充盈度增加，稱為肝-頸靜脈返流征陽(yáng)性，提示肝臟淤血，是右心功能不全的早期征象之一。35、毛細(xì)血管搏動(dòng)征檢查：用手指輕壓病人指甲床末端，或以干凈玻片輕壓病人口唇粘膜，如見(jiàn)有紅白交替的、和病人心律一致的微血管搏動(dòng)現(xiàn)象，為毛細(xì)血管搏動(dòng)征陽(yáng)性。為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的周圍血管征之一，亦見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等。36、腹部聽(tīng)診：應(yīng)將聽(tīng)診器胸件置于腹壁上，全面地聽(tīng)診各區(qū)，順序正確，左至右，下至上。能注意在上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾區(qū)聽(tīng)診。腸鳴音：正常：每分鐘4-

37、5次，腸鳴音亢進(jìn)：每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢，腸鳴音消失標(biāo)準(zhǔn)：3-5分鐘聽(tīng)不到腸鳴音。振水音：患者仰臥，醫(yī)師用耳湊近患者上腹部或?qū)⒙?tīng)診器體件放于此處，然后用稍彎曲的手指以沖擊觸診法連續(xù)迅速?zèng)_擊患者上腹部，如聽(tīng)到胃內(nèi)液體與氣體相撞擊的聲音，成為振水音。血管雜音：腹部血管雜音有動(dòng)脈性和靜脈性雜音，動(dòng)脈性雜音聽(tīng)診部位常在腹中部或腹部一側(cè)，脈性雜音聽(tīng)診部位常在臍周或上腹部，動(dòng)脈雜音常在腹中線或腹部一側(cè)，分收縮期及舒張期；靜脈常在臍周或上腹部，為連續(xù)性嗡鳴音。摩擦音：在肝周圍炎、膽囊炎、脾梗死或脾周圍炎等累及局部腹膜的情況下，于深吸氣時(shí)，可在各相應(yīng)部位聽(tīng)到摩擦音。搔彈音：醫(yī)生以左手持聽(tīng)診器膜式體

38、件于右鎖骨中線肋緣之上，右手指在右鎖骨中線自下而上呈“Z”字形輕輕搔刮右上腹腹壁，或在上腹部半圓形等距離范圍內(nèi)由遠(yuǎn)處向膜式體件處輕輕搔刮腹壁，當(dāng)其未達(dá)肝緣時(shí)，只聽(tīng)到遙遠(yuǎn)而輕微的聲音，當(dāng)搔刮至肝臟表面時(shí)，聲音明顯增強(qiáng)而近耳。37、聽(tīng)診腹部血管雜音（同上36）38、叩診肝臟上、下界：一般是沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)向下叩向腹部，當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為肝上界。此處相當(dāng)于被肺遮蓋的肝頂部，故又稱肝相對(duì)濁音界。再向下叩1-2肋間，則濁音變?yōu)閷?shí)音，此處的肝不再為肺遮蓋而直接貼近胸壁，稱肝絕對(duì)濁音界(亦為肺下界)。確定肝下界時(shí)，一般是由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中線向上叩，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即

39、是肝下界。正常肝上、下界勻稱體型者的肝臟在右鎖骨中線上，上界為第5肋間，下界位于右季肋下緣，二者之間距離為肝上下徑，約9-11cm；在右腋中線上，其上界為第7肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平；在右肩胛線上，其上界為第10肋間。39、膽囊區(qū)叩診：被檢者平臥，檢查者立于其右側(cè)，左手掌平放于膽囊區(qū)，緊貼皮膚，右手握空心拳，以其尺側(cè)叩擊左手背部（力量適中），觀察有否疼痛感。40、脾臟叩診：病人取仰臥或右側(cè)臥位，沿左腋中線上自上而下進(jìn)行叩診，由清音轉(zhuǎn)為濁音為脾上界，由腹部鼓音區(qū)向上叩診轉(zhuǎn)為濁音處即是脾下界。正常脾臟位于左腋中線911肋間范圍內(nèi)，長(zhǎng)度47cm，前界不超過(guò)腋前線。41、膀胱叩診：叩診在恥骨聯(lián)合

40、上方進(jìn)行，當(dāng)膀胱充盈時(shí)，自臍向下叩，當(dāng)鼓音變?yōu)闈嵋魰r(shí)即為膀胱濁音界，排尿后可轉(zhuǎn)為鼓音。42、移動(dòng)性濁音叩診：檢查時(shí)先讓被檢查者仰臥，由臍部開(kāi)始向左側(cè)叩診，直到出現(xiàn)濁音，叩診板指不動(dòng)，囑被檢查者右側(cè)臥，再次叩診變?yōu)楣囊艏礊橐苿?dòng)性濁音陽(yáng)性。為避免腹腔內(nèi)臟器或包塊移動(dòng)造成移動(dòng)性濁音的假象，可在右側(cè)臥位的情況下，向右叩診直至再次出現(xiàn)濁音，然后囑患者左側(cè)臥位，叩診板指不動(dòng)，再次叩診該部位轉(zhuǎn)為鼓音，向右側(cè)繼續(xù)叩診均呈鼓音，則確定為移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。臨床意義為腹腔存在游離液體，且液體量超過(guò)l000ml。43、腹部淺部觸診：檢查者立于被檢查者的右側(cè)，前臂應(yīng)在腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻

41、，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作開(kāi)始觸診。從左下腹開(kāi)始，逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行觸診，觸診時(shí)手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開(kāi)腹壁，不能停留在整個(gè)腹壁上移動(dòng)。檢查內(nèi)容：腹部異常包塊觸診：觸及異常包塊時(shí)應(yīng)注意：位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動(dòng)度。液波震顫：患者平臥，雙腿屈曲，放松腹壁，檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁或指端沖擊腹壁。為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，可讓另一人手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上。壓痛及反跳痛：檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺(jué)趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開(kāi)腹壁，

42、被檢查者感覺(jué)腹痛驟然加重。44、麥?zhǔn)宵c(diǎn)檢查：仰臥位，檢查者用右手由淺入深進(jìn)行按壓，按壓位置為臍與右髂前上棘連線中外1/3處。若有壓痛見(jiàn)于闌尾炎。45、輸尿管壓痛點(diǎn)檢查：季肋點(diǎn)（左、右）：檢查者以右手示指、中指指端置于第十肋骨前端深壓觸診，同時(shí)檢查另一側(cè)。詢問(wèn)有無(wú)疼痛。 上輸尿管點(diǎn)（左、右）：檢查者以右手示指、中指指端置于臍水平線腹直肌外緣深壓觸診，同時(shí)檢查另一側(cè)。詢問(wèn)有無(wú)疼痛。 中輸尿管點(diǎn)（左、右）：檢查者以右手示指、中指指端置于髂前上棘水平腹直肌外緣深壓觸診，同時(shí)檢查另一側(cè)。詢問(wèn)有無(wú)疼痛。46、肝臟觸診：觸診肝臟時(shí)，右手三指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，示指和中指末端與肋緣平行地放置在臍右側(cè)，估計(jì)肝臟

43、巨大者應(yīng)放置于右下腹部，被檢查者呼氣時(shí)手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)手指向上向前迎接下移的肝緣。如果沒(méi)有觸到肝臟則手指上移，重復(fù)剛才的動(dòng)作。如此反復(fù)，直到觸到肝臟或肋緣。需要在右鎖骨中線和前正中線觸摸。有時(shí)需要雙手觸診或沖擊觸診。注意：以示指的外側(cè)接觸肝臟；不要把腹直肌和腎臟誤為肝臟；手指上抬速度要慢于吸氣速度。觸到肝臟后要注意其大小、硬度、表面情況、壓痛、邊緣情況、搏動(dòng)、摩擦感、震顫等。47、雙手觸診肝臟：檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被檢查者右腰部，拇指張開(kāi)置于肋部，觸診時(shí)左手向上托推。48、膽囊觸診：患者取仰臥位，兩腿曲起并稍分開(kāi)，醫(yī)師左手掌平放于患者右肋緣，以拇指指腹按壓于右腹直肌

44、外緣與右肋緣膽囊點(diǎn)，然后囑患者緩慢深吸氣，吸到一定時(shí)候患者會(huì)因發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用力按壓的拇指，引起劇烈疼痛而致吸氣終止，稱Murphy征陽(yáng)性。陽(yáng)性見(jiàn)于急性膽囊炎。49、Murphy氏征（同上48）50、腎臟觸診：臥位觸診右腎時(shí)，囑患者兩腿屈曲，并做深呼吸。醫(yī)師立于患者右側(cè)，以左手掌托住其右腰向上推起。右手掌平方在右上腹部，手指方向大致平行于右肋緣而稍橫向。于患者吸氣時(shí)雙手夾觸腎。觸左腎時(shí)，左手越過(guò)患者前方而托住左腰部，右手掌橫置于患者左上腹部，依前法雙手觸腎，正常人腎一般不易觸及。51、膀胱觸診：膀胱觸診一般采用單手滑行法。在仰臥屈膝情況下醫(yī)師以右手自臍開(kāi)始向恥骨方向觸摸，觸及包塊后應(yīng)詳察

45、其性質(zhì)。以便鑒別其為膀胱、子宮或其他腫物。若為充盈脹大的膀胱，則在下腹正中部可觸到圓形、具有壓痛的彈性腫物，不能被推移，呈橫置的橢圓形或球形，下界因隱于恥骨后而觸不清楚，壓按時(shí)有尿意，排空膀胱后，該脹物縮小或消失。借此可與妊娠子宮、卵巢囊腫及直腸腫物等鑒別。52、液波震顫?rùn)z查：被檢查者平臥，醫(yī)生以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁，貼于腹壁的手掌隨叩擊有被液體波動(dòng)沖擊的感覺(jué)，見(jiàn)于大量腹水，腹水量常在30004000ml以上。為防止震動(dòng)波沿腹壁傳導(dǎo)出現(xiàn)假陽(yáng)性，可囑患者（或第三人）用手掌尺側(cè)緣輕壓在臍部。53、振水音檢查：檢查時(shí)被檢查者仰臥，醫(yī)生以耳湊近上腹部，同時(shí)以

46、沖擊觸診法震動(dòng)上腹部，可聽(tīng)到氣、液撞擊的聲音，為振水音。也可用聽(tīng)診器進(jìn)行聽(tīng)診。正常人見(jiàn)于餐后或飲多量液體時(shí)。如果清晨空腹或者餐后68小時(shí)仍有此音提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張。54、腹壁靜脈血流方向檢查：檢查血流方向可選擇一段沒(méi)有分支的腹壁靜脈，檢查者將手示指和中指并攏壓在靜脈上，然后一手指緊壓靜脈向外滑動(dòng)，擠出該段靜脈內(nèi)血液，至一定距離（約7.510cm）放松手指，另一指緊壓不動(dòng)，看靜脈是否迅速充盈，再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。正常時(shí)臍水平線以上的腹壁靜脈血流自下向上經(jīng)胸壁靜脈和腋靜脈而進(jìn)入上腔靜脈，臍水平以下的腹壁靜脈自上向下經(jīng)大隱靜脈而流入下腔靜脈。肝門靜脈阻塞有門脈高壓時(shí)，腹壁曲張靜

47、脈常以臍為中心向四周伸展，血液經(jīng)臍靜脈臍孔而入腹壁淺靜脈流向四方。55、直接叩診法檢查脊柱叩擊痛：被檢者取端坐位，輕度前屈。檢查者用手指尖或叩診錘自上而下依次直接叩擊各個(gè)脊椎棘突，常用于胸椎、腰椎病變檢查。56、間接叩診法檢查脊柱叩擊痛：檢查者左手掌置于被檢查者背部，右手握拳以尺側(cè)緣叩左手背，如被檢查者出現(xiàn)疼痛，稱叩擊痛陽(yáng)性。叩擊痛陽(yáng)性見(jiàn)于脊椎結(jié)核、脊椎骨折、椎間盤脫出等。57、檢查腰部活動(dòng)度：(1) 腰椎前屈：囑患者彎腰并力圖以手觸地，記錄屈曲度數(shù)，并注意脊柱的形態(tài)。正常情況下從直立位到屈曲約有45度活動(dòng)度。(2) 伸展：囑患者腰盡量向后彎曲，并在患者后面固定其兩側(cè)骨盆與髖關(guān)節(jié)，以檢查其腰部

48、伸展度。正常的伸展度約35度。(3) 側(cè)屈：檢查者在患者后面固定其兩側(cè)骨盆與髖關(guān)節(jié)，囑患者分別向左右側(cè)彎腰，以檢查脊柱向兩邊的活動(dòng)度。正常情況下每側(cè)活動(dòng)度約為30度。(4) 旋轉(zhuǎn)：檢查者象上述一樣固定患者兩側(cè)骨盆與髖關(guān)節(jié)，囑患者肩部分別向左右旋轉(zhuǎn)，正常人軀干旋轉(zhuǎn)度每側(cè)約45度。58、三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能檢查：檢查者以雙手觸按患者顳肌及咀嚼肌，囑患者做咀嚼動(dòng)作，注意有無(wú)肌力減弱。囑患者露齒，觀察張口時(shí)下頜有無(wú)偏斜。一側(cè)三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支受損時(shí)，病側(cè)咀嚼肌肌力減弱或出現(xiàn)萎縮，張口時(shí)下頜偏向病側(cè)。59、面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能檢查：檢查時(shí)先觀察患者的兩側(cè)額紋、眼裂、鼻唇溝及口角是否對(duì)稱。再囑患者作皺額、閉眼、露齒、鼓

49、腮、吹哨動(dòng)作。一側(cè)周圍性面神經(jīng)損害時(shí)，病側(cè)額紋減少、眼裂較大，鼻唇溝變淺或消失，不能皺額、閉眼，露齒時(shí)口角歪向健側(cè)，鼓腮、吹哨時(shí)病側(cè)漏氣。中樞性損害時(shí)，只出現(xiàn)對(duì)側(cè)下半部面肌癱瘓，因上半部面肌受兩側(cè)皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)的支配。60、舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)檢查：囑患者張口發(fā)“啊”音，觀察腭垂有無(wú)偏斜，軟腭上升時(shí)是否對(duì)稱。再以壓舌板分別輕觸兩側(cè)咽后壁，觀察有無(wú)作嘔反應(yīng)，即咽反射。檢查時(shí)注意患者有無(wú)發(fā)音嘶啞、鼻音及吞咽困難，因兩者共同支配腭、咽和喉的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)。舌咽神經(jīng)還傳導(dǎo)舌后1/3的味覺(jué)。61、副神經(jīng)檢查：檢查時(shí)囑患者做對(duì)抗阻力的轉(zhuǎn)頭聳肩動(dòng)作，比較兩側(cè)肌力及肌肉收縮時(shí)的輪廓和堅(jiān)強(qiáng)度。副神經(jīng)受損時(shí)，轉(zhuǎn)頭聳肩無(wú)力，

50、該部肌肉有萎縮。62、舌下神經(jīng)檢查：囑患者伸舌，觀察有無(wú)偏斜、舌肌萎縮及肌束顫動(dòng)。一側(cè)核下性舌下神經(jīng)麻痹，伸舌時(shí)舌尖偏向病側(cè)，病側(cè)舌肌萎縮并有肌束顫動(dòng)；兩側(cè)麻痹時(shí)，兩側(cè)舌肌均有萎縮和肌束顫動(dòng)，舌肌不能運(yùn)動(dòng)，言語(yǔ)、構(gòu)音均受影響，食物在口腔內(nèi)的轉(zhuǎn)動(dòng)和吞咽均有困難。63、下肢復(fù)合感覺(jué)檢查：復(fù)合感覺(jué)檢查包括皮膚定位感覺(jué)檢查、兩點(diǎn)辨別感覺(jué)檢查、圖形覺(jué)及實(shí)體覺(jué)檢查。（1）皮膚定位覺(jué)：是測(cè)定觸覺(jué)定位能力的檢查，醫(yī)師用手指或棉簽輕觸皮膚某處，讓病人指出被觸位置。（2） 兩點(diǎn)辨別感覺(jué)：病人閉目，用棉簽刺激皮膚上的兩點(diǎn)，如病人有兩點(diǎn)感覺(jué)，再將逐漸縮短間距，直到病人感覺(jué)為一點(diǎn)為止，記錄此時(shí)間距。（3） 圖形覺(jué)：囑病

51、人閉目，檢查者用竹簽或筆桿在病人皮膚上畫(huà)一幾何圖形(圓形、方形、三角形等)或簡(jiǎn)單的字（一、二、十等），看病人能否辨別。 （4） 實(shí)體覺(jué)：是測(cè)試手對(duì)實(shí)體物的大小、形狀、性質(zhì)的識(shí)別能力。檢查時(shí)囑病人閉目，將物體如鉛筆、橡皮、鑰匙等置于病人手中，讓其觸摸后說(shuō)出物體的名稱。檢查時(shí)應(yīng)先測(cè)患側(cè)。實(shí)體覺(jué)缺失時(shí)，病人不能辨別出是何物體，可見(jiàn)于皮質(zhì)病變。64、下肢位置覺(jué)檢查：囑病人閉目，檢查者將其肢體擺放成某種姿勢(shì)，讓病人說(shuō)出所放的位置或用對(duì)側(cè)相應(yīng)肢體摹仿。65、跟-膝-脛試驗(yàn)檢查：囑被檢查者仰臥，先抬起一側(cè)下肢，然后將足跟置于另側(cè)膝部下端，并沿脛骨徐徐滑下。共濟(jì)失調(diào)患者出現(xiàn)動(dòng)作不穩(wěn)或失誤。66、指鼻試驗(yàn)：檢查

52、者先給病人做示范動(dòng)作，手臂外展并完全伸直，然后用示指指端點(diǎn)觸自己的鼻尖，手臂伸出的位置不斷變化，速度先慢后快。然后讓病人做同樣的動(dòng)作，先睜眼后閉眼，并進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比。正常人動(dòng)作準(zhǔn)確，共濟(jì)失調(diào)患者指鼻動(dòng)作笨拙、不準(zhǔn)確、不協(xié)調(diào)、不平穩(wěn)。67、輪替動(dòng)作：囑被檢查者用一側(cè)手掌和手背反復(fù)交替、快速地拍擊另側(cè)手背，或在床面或桌面上連續(xù)、快速地做拍擊動(dòng)作。共濟(jì)失調(diào)患者動(dòng)作笨拙、緩慢、節(jié)律不均。一側(cè)快速動(dòng)作障礙則提示該側(cè)小腦半球有病變。68、檢查雙下肢肌力：仰臥位，檢查時(shí)令患者向上作雙上肢抬腿動(dòng)作，避免膝蓋彎曲，檢查者從相反方向向下給予阻力，測(cè)試患者對(duì)阻力的克服力量，并注意兩側(cè)比較。根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力

53、分為以下0-5級(jí)，共六個(gè)級(jí)別： 0級(jí) 完全癱瘓，測(cè)不到肌肉收縮。 1級(jí) 僅測(cè)到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。 2級(jí) 肢體能在床上平行移動(dòng)，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面。 3級(jí) 肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面，但不能抵抗阻力。 4級(jí) 肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)，但不完全。 5級(jí) 肌力正常。69、檢查雙上肢肌力：令患者向內(nèi)用力作雙上肢內(nèi)收動(dòng)作，檢查者用一定的力量向外拉，與之對(duì)抗，測(cè)試患者對(duì)阻力的克服力量，然后再令患者向外用力作雙上肢外展動(dòng)作，檢查者用一定的力量向內(nèi)推，測(cè)試患者對(duì)阻力的克服力量，注意兩側(cè)比較。70、雙上肢肌張力檢查：檢查時(shí)囑患者肌肉放松，檢查者根據(jù)觸摸肌肉的硬度以及伸屈其肢體時(shí)

54、感知肌肉對(duì)被動(dòng)伸屈的阻力作判斷。71、雙下肢肌張力檢查（同上70）72、浮髕試驗(yàn)：被檢查者平臥位，下肢伸直肌肉放松，檢查者一手向遠(yuǎn)端按壓髕上囊部，將可能存在的積液擠向髕骨下方，另一手示指輕壓髕骨，髕骨有被積液浮起感覺(jué)稱為浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。73、角膜反射：被檢查者向內(nèi)上方注視，醫(yī)師用細(xì)棉簽毛由角膜外緣處輕觸其角膜。正常時(shí)可見(jiàn)被檢側(cè)眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射，同時(shí)對(duì)側(cè)也出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng)，稱為間接角膜反射。74、腹壁反射：檢查時(shí)囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚。正常在受刺激的部位可見(jiàn)腹壁肌收縮。上部反射消失見(jiàn)于胸髓78節(jié)病損，中部反射消失見(jiàn)于

55、胸髓910節(jié)病損，下部反射消失見(jiàn)于胸髓1112節(jié)病損。雙側(cè)上、中、下三部反射均消失見(jiàn)于昏迷或急腹癥患者。肥胖者、老年人及經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過(guò)于松弛，也會(huì)出現(xiàn)腹壁反射的減弱或消失。75、肱二、肱三頭肌腱反射：（1）肱二頭肌反射（C5-6）：被檢查者屈肘，前臂稍內(nèi)旋。檢查者左手托起被檢查者肘部，以左手拇指置于肱二頭肌腱上，用叩診錘叩擊檢查者拇指。觀察肱二頭肌收縮引起前臂屈曲動(dòng)作。（2）肱三頭肌反射（頸6-7-8）：醫(yī)師以左手托扶病人的肘部，囑病人肘部屈曲，然后以叩診錘直接叩擊鷹嘴直上方的肱三頭肌肌腱，反應(yīng)為肱三頭肌收縮，前臂稍伸展。76、膝腱反射（L2-4）：膝關(guān)節(jié)自然彎曲，用叩診錘叩擊髕骨和脛骨粗隆

56、之間的股四頭肌腱附著點(diǎn)。觀察股四頭肌收縮引起膝關(guān)節(jié)背伸。77、跟腱反射：被檢查者仰臥，下肢屈曲，大腿稍外展外旋，檢查者用左手握住足趾使踝部稍背屈，叩擊跟腱。觀察腓腸肌收縮引起的足背屈。78、橈骨骨膜反射：醫(yī)師以左手輕托患者的前臂于半旋前位，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，然后以叩診錘輕叩橈骨莖突，便發(fā)生前臂屈曲和旋后的運(yùn)動(dòng)。有時(shí)檢查者可以左手握住患者兩手各指，兩前臂屈曲120度，然后叩擊兩側(cè)的橈骨莖突。79、踝陣攣：囑病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，醫(yī)師一手持病人小腿，一手持病人足掌前端，用力向上使踝關(guān)節(jié)過(guò)伸，陽(yáng)性為腓腸肌和比目魚(yú)肌發(fā)生節(jié)律性收縮。80、髕陣攣：患者仰臥，下肢伸直，檢查者以拇指與示指按住其髕骨

57、上緣，用力向遠(yuǎn)端連續(xù)推動(dòng)數(shù)次后維持推力。陽(yáng)性反應(yīng)為股四頭肌發(fā)生節(jié)律性收縮使髕骨上下移動(dòng)。81、Hoffmann征（霍夫曼征）：醫(yī)師左手持病人腕關(guān)節(jié)上方，右手以中及食指夾持病人中指，稍向上提，使腕關(guān)節(jié)處于輕度過(guò)伸拉，然后拇指迅速?gòu)椆位颊咧兄钢讣?，由于中指伸屈肌受到牽引而引起拇指屈曲?nèi)收其余四指的輕微掌屈反應(yīng)為陽(yáng)性。82、Babinski征（巴賓斯基征）：醫(yī)師一手持患者踝部，一手用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽(yáng)性反應(yīng)為足母趾背伸，余趾呈扇形展開(kāi)。83、Oppenheim征（奧本海姆征）：檢查者用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。84、Gordon征（戈登征）：檢查時(shí)用手以一定力量捏壓被檢者腓腸肌中部，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。85、Ch