腸造口的應(yīng)用及護(hù)理

1、 腸造口腸造口(intestinalfistulization)腸造口腸造口(人工肛門人工肛門)是指某種特殊情是指某種特殊情況下為挽救生命而暫時或永久性地況下為挽救生命而暫時或永久性地將腸管提至腹壁作為排泄物的出口。將腸管提至腹壁作為排泄物的出口。1710年法國醫(yī)生Alexis Littre償試了在一位死于先天性肛門閉鎖兒童尸體上進(jìn)行了左側(cè)髂窩腸造口術(shù)。1776年法國醫(yī)生發(fā)H.Pillore首次為直腸癌并腸梗阻患者施行了盲腸造口術(shù)，但患者術(shù)后并發(fā)糞性腹膜炎，最終死亡。1793年法國醫(yī)生C.Duret成功完成首例在先天性肛門閉鎖兒童活體上進(jìn)行了左側(cè)髂窩腸造口術(shù)并取行成功。1797年瑞士醫(yī)生Pie

2、rre Fine首次為乙狀結(jié)腸癌并腸梗阻患者施行了橫結(jié)腸腸造口術(shù)，手術(shù)成功。1850年英國醫(yī)生James Luke首次經(jīng)左側(cè)腹部行乙狀結(jié)腸造口術(shù)。1884年英國醫(yī)生Moydi提出袢式結(jié)腸造口術(shù)，并用鵝羽支持結(jié)腸造口。 1887年英國醫(yī)生Allingham提出在造口腸管切開前將結(jié)腸漿膜與腹膜及皮膚縫合，以防造口回縮。 1905年英國醫(yī)生Patey主張結(jié)腸造口后立即切開腸壁，將結(jié)腸粘膜與皮膚一期縫合，以防造口狹窄及內(nèi)陷。 1917年英國醫(yī)生J.P.Lockhart Mummery最早提出了“造口護(hù)理”概念。 1935年腸造口袋問世。因疾病治療需要因疾病治療需要,在腹壁上開口在腹壁上開口,腸粘膜縫合

3、于此腸粘膜縫合于此,造口沒有括約肌造口沒有括約肌,不能控制排尿、糞不能控制排尿、糞目的：臨時通道（緩解梗阻，恢復(fù)功能）目的：臨時通道（緩解梗阻，恢復(fù)功能）永久性永久性“器官器官”：腸道的延續(xù)性因此而中斷：腸道的延續(xù)性因此而中斷 直腸癌、結(jié)腸癌 家族性腸息肉（結(jié)腸息肉） 克隆氏病、潰瘍性結(jié)腸炎 腸道外傷、梗阻、壞死、吻合口瘺 先天性病變，（畸形、肛門閉鎖、巨結(jié)腸等） 膀胱癌 大腸造口 升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、 乙狀結(jié)腸 小腸造口 空腸、回腸 膀胱造口 回腸帶膀胱、空腸帶膀胱1.直腸癌或肛管癌切除術(shù)后，或不能切除的直腸、肛管癌，作永久性人工肛門。2.外傷性直腸破裂，作暫時性人工肛門（一般用乙狀結(jié)腸

4、袢式造瘺術(shù)）。3.用于直腸的感染，狹窄及梗阻。 回腸、盲腸造口排便含水量高，大便無規(guī)律，不易控制 ，易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。 橫結(jié)腸及乙狀結(jié)腸造口大便成型，較易控制，對水電解質(zhì)影響小。造口術(shù)前評估造口術(shù)前評估造口術(shù)前心理護(hù)理造口術(shù)前心理護(hù)理AB術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前腸道準(zhǔn)備D造口術(shù)前定位造口術(shù)前定位C 生理狀況： 由于造口是縫于腹壁上，它沒有括約肌控制糞便或尿液的排出，故糞便或尿液會不受控制直接由造口排出體外。因此，病人需要在造口的位置貼上造口袋，以便收集排出物。病人能否自我護(hù)理造口決定于他們的生理狀況。 心理、精神及情感狀況 對病人的心理及精神狀況的評估是必需的，了解造口手術(shù)對病人的心理創(chuàng)傷程度，從而

5、有針對性的 提供心理疏導(dǎo)，在一定程度上減輕或消除焦慮的情緒，幫助并支持他們度過這困難的時期。 受傳統(tǒng)觀念的影響，病人對人工肛門常難以接受，容易產(chǎn)生抗拒、悲觀、甚至絕望的心理。如何減輕病人的術(shù)前心理壓力對促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、提高長期生活質(zhì)量，尤顯重要。 消除恐懼心理 1.建立護(hù)患間的信任感 2.讓病人了解造口手術(shù)的重要性 3.讓患者接觸造口用品 減輕焦慮 1.針對性進(jìn)行心理輔導(dǎo) 2.造口者來訪 3.社會支持 病人一旦接受造口手術(shù)，造口將會伴隨他們一段時間甚至余生。一個位置選擇恰當(dāng)、結(jié)構(gòu)完美的腸造口可以使以后的生活過得更有信心。造口袋的粘貼牢固、健康的造口周圍皮膚和良好的自理能力都是加速患者康復(fù)并重返社

6、會的重要因素。正確的造口定位對手術(shù)后成功的康復(fù)有正確的造口定位對手術(shù)后成功的康復(fù)有極大的影響，特別是對肥胖及體形特殊者更極大的影響，特別是對肥胖及體形特殊者更要在術(shù)前定位。結(jié)構(gòu)做得好，位置選得好的要在術(shù)前定位。結(jié)構(gòu)做得好，位置選得好的造口不僅預(yù)防造口并發(fā)癥的發(fā)生，而且使患造口不僅預(yù)防造口并發(fā)癥的發(fā)生，而且使患者以后的生活更有信心、更方便。者以后的生活更有信心、更方便。C、造口術(shù)前定位、造口術(shù)前定位 國外腸造口合并癥發(fā)生率為1160。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告為16.3-53.8l。缺乏專業(yè)造口護(hù)理指導(dǎo)，影響了造口病人術(shù)后的生活質(zhì)量，因此 ，通過對需行結(jié)腸造口病人進(jìn)行術(shù)前定位可大大減少了并發(fā)癥對病人術(shù)后生活質(zhì)

7、量的影響。 腹直肌外緣乙狀結(jié)腸造口降結(jié)腸造口泌尿造口 回腸造口升結(jié)腸造口腹直肌 對于急診、剖腹探查術(shù)、腸梗阻等非標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，造口位置則比較難定，可同時定2個或者2個以上的位置，手術(shù)者視術(shù)中的具體情況選擇，避免術(shù)中盲目定位。腸梗阻時，腹脹明顯，不易摸到腹直肌，此時就按理想造口位置進(jìn)行定位，選擇足夠平坦的位置，避開患者系腰帶的位置。 如需同時行結(jié)腸造口和泌尿造口時，習(xí)慣性將結(jié)腸造口定在左側(cè)，泌尿造口定在右側(cè)，且兩個造口不在同一高度，預(yù)留兩個足夠貼造口袋的位置?？深A(yù)防術(shù)后其中一個造口出現(xiàn)造口旁疝需要腹帶承托時而壓迫另一個造口。 小兒造口定位：小兒或新生兒因腹部面積小，定位較困難，應(yīng)避開手術(shù)切口及盡量定

8、在上腹部。 術(shù)后需放療的患者，定位時盡量避免放療部位。因放療區(qū)域皮膚脆弱，換袋時容易撕傷皮膚而引起皮膚粘膜分離。 脊柱側(cè)凸者，定在凸側(cè)，方便自我護(hù)理。 坐輪椅者，定位較高點(diǎn)，以使患者看到。造口定位的方法造口定位的方法選擇造口位置，病人平臥，操作者一手托起病人的頭部，囑病人眼看腳尖，另一手通過觸診，在腹部可觸及一條縱形收縮的肌肉，即為腹直肌，標(biāo)記出腹直肌的外緣。讓病人坐、立、臥、彎腰等不同體位來仔細(xì)讓病人坐、立、臥、彎腰等不同體位來仔細(xì)觀察腹部輪廓，放一個手指在選好的位置問病人觀察腹部輪廓，放一個手指在選好的位置問病人是否可看到指甲，如病人自己能看到，并有足夠是否可看到指甲，如病人自己能看到，并

9、有足夠平坦腹部可貼袋子，此位置即可選定。平坦腹部可貼袋子，此位置即可選定。 腸造口位置確定后，患者可以試戴造口袋，并在袋中放入少量水或用水浸泡的棉絮以感覺造口袋的存在和模擬實(shí)際生活，以評估造口位置的合理程度。根據(jù)患者試戴效果，再將造口位置優(yōu)化調(diào)整。 底板與切口底板與切口 底板與周圍皮底板與周圍皮膚關(guān)系膚關(guān)系 滿意的腸道準(zhǔn)備可減少術(shù)中大便污染的機(jī)會,降低患者感染的發(fā)生率;并使小腸癟塌,方便術(shù)中操作 飲食準(zhǔn)備 藥物準(zhǔn)備 腸腔準(zhǔn)備術(shù)前術(shù)前3天低渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前天低渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前1天流質(zhì)飲食。術(shù)前晚天流質(zhì)飲食。術(shù)前晚8點(diǎn)開始禁食點(diǎn)開始禁食術(shù)前術(shù)前3天遵醫(yī)囑給予口服腸道消毒天遵醫(yī)囑給予口服腸道消毒

10、劑如：甲硝唑、鏈霉素劑如：甲硝唑、鏈霉素術(shù)前一天下午術(shù)前一天下午4點(diǎn)予點(diǎn)予25硫酸鎂液硫酸鎂液200ml口服，口服，10min后開始服用后開始服用5GNS液液1500ml，2h內(nèi)服完。內(nèi)服完。無梗阻者無梗阻者無梗阻者無梗阻者術(shù)前一天下午術(shù)前一天下午4點(diǎn)甘露醇點(diǎn)甘露醇500ml,加溫開加溫開水水3000ml口服，首次口服，首次600ml1000ml，隨后隔，隨后隔510min服服250ml。 腸腔準(zhǔn)備有梗阻者有梗阻者禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液及營養(yǎng)支持，禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液及營養(yǎng)支持，術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸。術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸。年老、體弱及心肺腎疾病者、懷疑梗阻者年老、體弱及心肺腎疾病者、懷疑梗阻者予

11、小劑量緩瀉劑，并予術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸。予小劑量緩瀉劑，并予術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸。 其他術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備與常規(guī)手術(shù)類似，包括;備皮，皮試，備血，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，營養(yǎng)支持等 造口病人術(shù)后早期 ，護(hù)理人員除了需要密切觀察病人的生命體征、引流管、傷口等情況外，還需要觀察和評估造口的功能和周圍皮膚情況造口的活力造口的活力造口的形狀和大小造口的形狀和大小造口的高度造口的高度造口的位置造口的位置造口的類型造口的類型造口的模式造口的模式特征特征理想理想原理原理變化變化高度約1-2cm病人容易看見和容易排空流出物凹陷造口需要附加凸面底板開口位置在造口的最高點(diǎn)容易排空流出物進(jìn)入造口袋開口在皮膚水平造口袋容易

12、滲漏顏色紅血運(yùn)好暫時性顏色改變可能是正常的，如貧血、嬰幼兒啼哭時性狀圓形所有造口底板均有圓形刻度，病人容易裁剪造口不規(guī)則，病人需要根據(jù)造口性狀來裁剪底板位置位于腰線下的平坦部位皮膚皺褶、骨頭隆凸、縫線、臍部或傷口縫合處可能影響造口袋黏貼，在衣服下隱蔽造口有氣體排出腸造口手術(shù)后觀察腸道 功能恢復(fù)的最主要特征術(shù)后早期不能使用有碳片的造口袋回場造口回場造口 術(shù)后48-72小時開始排泄，最初流出物粘稠、綠色、有光澤。腸蠕動恢復(fù)階段，每天500-1800ml;之后，隨著近端小腸對液體的吸收和腸的“適應(yīng)”，排泄量逐級降至500-800ml,注意水電解質(zhì)情況結(jié)腸造口：排出量依造口位置而定（一）橫結(jié)腸造口：術(shù)

13、后3-4開始排泄 排泄物從糊狀到柔軟（二）降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸造口：腸蠕動恢復(fù) 較慢，一般術(shù)后5天恢復(fù)。大便通常開 始是不成形的，兩三天后為柔軟成形 的大便。 指導(dǎo)患者更換造口袋時一手固定皮膚一手由上往下撕除造口袋，注意避免損傷皮膚，粘貼造口袋時由下而上進(jìn)行粘貼。 動作要輕柔，防止損傷皮膚 摘除后將造口袋閉合粘貼減少異味 觀察摘除下的造口袋（底盤的滲漏的位置）4849造口底盤的中心孔剪切原則上是比正常造口粘膜直徑大1-2mm粘貼造口底盤時，防止粘貼與皮膚出現(xiàn)縫隙更換造口用品后的半小時內(nèi)減少活動，以確保粘貼更牢固正確的粘貼技巧非常重要！正確的粘貼技巧非常重要！ 飲食原則飲食原則： 1、多樣化，均衡飲

14、食，不戒口、多樣化，均衡飲食，不戒口2、少量多餐，進(jìn)食時視身體情況反應(yīng)而定、少量多餐，進(jìn)食時視身體情況反應(yīng)而定多食水果，新鮮蔬菜及酸奶少食產(chǎn)氣食物，如：洋蔥、番薯、豆類、啤酒、汽水等避免進(jìn)食太快而吞入空氣合上嘴咀嚼食物避免一面進(jìn)食，一面說話定時進(jìn)食、多飲水 任何衣服 避免過緊壓迫造口 避免皮帶勒住造口做力所能及的家務(wù)避免長期慢性咳嗽避免家具碰傷造口避免經(jīng)常提舉重物避免壓迫造口推薦淋浴避免擦、碰更換造口袋時可使用迷你造口袋、造口栓避免近距離接觸性運(yùn)動可游泳（造口栓）鼓勵日常工作避免經(jīng)常提舉重物社交如常進(jìn)行積極參加造口聯(lián)誼會外出或旅行準(zhǔn)備足夠的造口用品腸造口術(shù)后3個月可適當(dāng)?shù)男蟹渴拢ㄅ趴沾鼉?nèi)容物，

15、上迷你袋，不同的體位）購買造口袋：根據(jù)造口者的具體情況（造口狀況/皮膚情況）：造口類型、排便是否規(guī)律、個人喜歡、衛(wèi)生習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)條件造口袋的保存：存量不超過3個月，避免大批量購買長期存放 放在通風(fēng)陰涼的地方，避免陽光和熱量的接觸出院時讓患者了解復(fù)診的時間術(shù)后1個月開始：第一年，1個月復(fù)診一次，連續(xù)3個月，以后每3個月一次；第2-3年，每3-6個月復(fù)診一次；以后每6個月一次，至每1年復(fù)診1次. 造口出血造口出血 造口缺血和壞死造口缺血和壞死 造口皮膚黏膜分離造口皮膚黏膜分離 造口回縮造口回縮 造口狹窄造口狹窄 造口脫垂造口脫垂 造口肉芽腫造口肉芽腫 造口撕裂造口撕裂 1.1.造口出血造口出血: :

16、常發(fā)生在常發(fā)生在術(shù)后術(shù)后72h,72h,多數(shù)是腸黏多數(shù)是腸黏膜與皮膚連接處毛細(xì)膜與皮膚連接處毛細(xì)血管及小靜脈出血血管及小靜脈出血 處理處理: :棉球壓迫棉球壓迫/ /潰瘍潰瘍粉外用粉外用/0.1%/0.1%腎上腺素腎上腺素外敷外敷/ /縫合結(jié)扎縫合結(jié)扎 原因：造口器材摩擦；原因：造口器材摩擦；疾病所致疾病所致 2.2.造口缺血和壞死造口缺血和壞死: :最嚴(yán)最嚴(yán)重重, ,術(shù)后術(shù)后2448h,2448h,注重觀察注重觀察, ,與術(shù)中腸張力與術(shù)中腸張力/ /動脈血供動脈血供/ /開口開口/ /縫合縫合/ /造口底板造口底板 處理處理: :去除加重缺血的因去除加重缺血的因素素, ,評估活力評估活力,

17、,宜使用一件宜使用一件式透明造口袋式透明造口袋, ,必要時重必要時重建造口建造口 3.3.皮膚黏膜分離皮膚黏膜分離: :縫合不縫合不當(dāng)當(dāng)/ /造口周圍感染造口周圍感染/ /血循環(huán)血循環(huán)不良不良 清洗后上潰瘍粉及底板恰清洗后上潰瘍粉及底板恰當(dāng)當(dāng) 4.4.造口回縮：造口內(nèi)造口回縮：造口內(nèi)陷低于皮膚陷低于皮膚, ,可能發(fā)生可能發(fā)生在術(shù)后或隨訪期在術(shù)后或隨訪期, ,易引易引起滲漏起滲漏, ,致周圍皮膚損致周圍皮膚損傷傷原因：游離不充分；原因：游離不充分；腸系膜過短；支架過腸系膜過短；支架過早除去；體重驟增早除去；體重驟增處理處理: :使用凸面底版使用凸面底版 嚴(yán)重者需手術(shù)嚴(yán)重者需手術(shù) 結(jié)腸灌洗結(jié)腸灌洗

18、 5.造口狹窄造口狹窄: : 原因：造口周邊愈合不原因：造口周邊愈合不良良/ /疤痕組織收縮疤痕組織收縮/ /皮膚皮膚開口過小開口過小/ /疾病復(fù)發(fā)壓迫疾病復(fù)發(fā)壓迫腸管腸管 處理處理: :擴(kuò)張?jiān)炜跀U(kuò)張?jiān)炜?排出便秘排出便秘 引起腸梗阻需手術(shù)引起腸梗阻需手術(shù) 6.6.造口脫垂造口脫垂: :腸管由造腸管由造口內(nèi)向外脫出口內(nèi)向外脫出, ,多發(fā)生多發(fā)生于襻式造口，病人尷于襻式造口，病人尷尬尬 原因：開口過大原因：開口過大/ /腹壓腹壓增加增加/ /腹部肌肉薄弱腹部肌肉薄弱 處理處理: :最好選用一件式最好選用一件式造口袋造口袋/ /最大口徑最大口徑/ /觀觀察梗阻及壞死察梗阻及壞死/ /回納后回納后固

19、定及觀察固定及觀察/ /必要時手必要時手術(shù)術(shù) 7. .造口肉芽腫造口肉芽腫: :為良性組為良性組織織, ,常發(fā)生于皮膚與黏膜常發(fā)生于皮膚與黏膜接觸處接觸處 原因：縫線原因：縫線/ /底板刺激造底板刺激造口邊緣口邊緣 處理處理: :有無縫線未脫落有無縫線未脫落/ /硝硝酸銀棒點(diǎn)著酸銀棒點(diǎn)著/ /與增生的鑒與增生的鑒別別 8.8.造口撕裂造口撕裂: :會引起腸破會引起腸破損損, ,無神經(jīng)末梢不疼痛患無神經(jīng)末梢不疼痛患者無知覺者無知覺處理處理: :重新評估患者更換造口袋重新評估患者更換造口袋的技術(shù)的技術(shù)/ /造口袋底板是否柔軟及造口袋底板是否柔軟及尺寸是否標(biāo)準(zhǔn)尺寸是否標(biāo)準(zhǔn)/ /輕度用潰瘍粉輕度用潰瘍

20、粉, ,注意止血注意止血/ /形成瘺管需手術(shù)治療形成瘺管需手術(shù)治療 糞水性皮炎糞水性皮炎 過敏性皮炎過敏性皮炎 放射性皮炎放射性皮炎 毛囊炎毛囊炎 造口周圍膿腫造口周圍膿腫 造口旁疝造口旁疝 尿酸結(jié)晶尿酸結(jié)晶 粘膜種植粘膜種植 念珠菌感染念珠菌感染 機(jī)械性創(chuàng)傷機(jī)械性創(chuàng)傷 腫瘤轉(zhuǎn)移腫瘤轉(zhuǎn)移 增生增生 臍周靜脈曲張臍周靜脈曲張 1.1.糞水性皮炎糞水性皮炎 原因原因: :造口無乳頭突起造口無乳頭突起/ /皮皮膚皺褶膚皺褶/ /造口位置造口位置/ /護(hù)理技護(hù)理技術(shù)術(shù) 處理處理: :去除原因去除原因, ,治療皮膚治療皮膚問題問題, ,重新選擇造口用品重新選擇造口用品, ,指導(dǎo)正確安裝技術(shù)指導(dǎo)正確安裝技

21、術(shù) 2.2.過敏性皮炎過敏性皮炎 原因原因: :對造口袋粘貼部位對造口袋粘貼部位過敏或?qū)φ麄€造口袋過敏過敏或?qū)φ麄€造口袋過敏( (無紡布無紡布) ) 處理處理: :詢問過敏史詢問過敏史, ,不明原不明原因做因做PatchPatch試驗(yàn)試驗(yàn), ,外用藥外用藥( (上藥上藥10min10min后再清洗貼后再清洗貼袋袋),),必要時皮膚科診治必要時皮膚科診治 3.3.放射性皮炎放射性皮炎 原因原因: :放射線損傷表皮細(xì)放射線損傷表皮細(xì)胞及微血管胞及微血管, ,使造口缺血使造口缺血或粘膜及皮層纖維化死區(qū)或粘膜及皮層纖維化死區(qū)彈性彈性, ,特別疼痛特別疼痛 處理處理: :動作輕柔動作輕柔, ,治療時用治

22、療時用鉛板保護(hù)鉛板保護(hù), ,破損時用親水破損時用親水性敷料性敷料 4.4.毛囊炎毛囊炎 原因原因: :由于毛囊損傷由于毛囊損傷. .細(xì)菌細(xì)菌感染感染 處理處理: :小心清除造口周圍小心清除造口周圍皮膚的毛囊重新評估患者皮膚的毛囊重新評估患者換袋技術(shù)換袋技術(shù) 5.5.造口周圍膿腫造口周圍膿腫 原因原因: :感染所致感染所致 處理處理: :穿刺抽膿穿刺抽膿, ,醫(yī)囑使用醫(yī)囑使用抗生素抗生素, ,換藥換藥 6.6.造口旁疝造口旁疝 35%35% 原因原因: :造口位于腹直肌外造口位于腹直肌外/ /筋膜切口過大筋膜切口過大/ /腹部肌肉腹部肌肉軟弱軟弱/ /持續(xù)腹壓增加持續(xù)腹壓增加 處理處理: :術(shù)后術(shù)后6-86-8周避免腹壓周避免腹壓增加增加, ,選擇較軟底板選擇較軟底板, ,停灌停灌洗洗, ,減腹壓及體重減腹壓及體重, ,早期使早期使用凸面底板加腹帶用凸面底板加腹帶 7.7.尿酸結(jié)晶尿酸結(jié)晶 原因原因: :細(xì)菌將尿素轉(zhuǎn)化為細(xì)菌將尿素轉(zhuǎn)化為晶體粘附造口周圍晶體粘附造口周圍 處理處理: :白醋白醋(1:3)(1:3)清洗清洗, ,酸酸化尿液化尿液, ,充足水份充足水份, ,選用防選用防逆流裝置的泌尿造口袋逆流裝置的泌尿造口袋 8.8