臨床技能操作指導(dǎo)

1、第三章基本操作第一節(jié)內(nèi)科（診斷）基本操作技能一、胸膜腔穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù)，即胸穿，常用于檢查胸腔積液的性質(zhì)、抽液減壓或通過(guò)穿刺胸膜腔內(nèi)給藥?！緦W(xué)習(xí)目的】1. 掌握胸膜腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥。2. 掌握胸膜腔穿刺術(shù)穿刺點(diǎn)的選擇。3. 訓(xùn)練掌握胸膜腔穿刺術(shù)的操作方法及步驟。4. 了解胸膜腔穿刺術(shù)的注意事項(xiàng)?！窘虒W(xué)方法】1. 觀看多媒體視頻教學(xué)。2. 在模擬的胸膜腔穿刺術(shù)場(chǎng)景下講解與示范相結(jié)合，突出重點(diǎn)，對(duì)重點(diǎn)難點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行講解示范。模擬場(chǎng)景可以標(biāo)準(zhǔn)化病人或者學(xué)生扮演病人和病人家屬，盡可能接近臨床情景。3. 分組在胸膜腔穿刺術(shù)模型上模擬臨床胸膜穿刺術(shù)進(jìn)行訓(xùn)練?！具m應(yīng)癥】1. 抽胸膜腔積液作化驗(yàn)及病理檢

2、查，以確定胸膜腔積液的性質(zhì)及病原，協(xié)助診斷。2. 治療性抽吸胸膜腔積氣、積液或積血，解除壓迫癥狀。3. 胸膜腔內(nèi)注射藥物。4. 胸膜腔積膿行胸膜腔灌洗治療?！窘砂Y】1. 有出血傾向者。2. 穿刺局部皮膚有感染者。3. 既往胸膜穿刺曾發(fā)生過(guò)嚴(yán)重的胸膜反應(yīng)者。4. 體質(zhì)衰弱、病情危重難于耐受操作者。5. 不配合者?！酒餍禍?zhǔn)備】胸膜腔穿刺術(shù)模型、胸腔穿刺包1個(gè)（包括消毒孔巾、帶膠皮管的胸穿針、血管鉗、消毒紗巾、標(biāo)本容器等）、無(wú)菌手套2副、彎盤(pán)1個(gè)、局麻藥（利多卡因lOOmg）1支、5ml和50ml注射器各1支、消毒液（碘伏）1瓶、砂輪1枚、油性畫(huà)線筆1支、棉簽1包、膠布1卷、椅子1把、痰盂1只。如

3、需胸腔內(nèi)注射藥物，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥物及注射器?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】詳細(xì)了解病史，參閱患者胸部X線或CT片，包裹性胸腔積液可結(jié)合X線或超聲檢查確定穿刺點(diǎn)。進(jìn)行體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間及凝血酶原時(shí)間等。向患者和（或）法定監(jiān)護(hù)人說(shuō)明胸膜腔穿刺的目的、意義、安全性和可能發(fā)生的并發(fā)癥。簡(jiǎn)要說(shuō)明操作過(guò)程，解除患者的顧慮，取得配合，并簽署知情同意書(shū)。囑患者如有痰，術(shù)前咳出，術(shù)中盡量不要咳嗽或深呼吸，如需咳嗽先示意。術(shù)前告知患者練習(xí)發(fā)哼哼聲，以便在抽液或抽氣時(shí)配合醫(yī)師的操作。對(duì)精神過(guò)度緊張者術(shù)前半小時(shí)可口服地西泮10mg或可待因30mg。如使用1%普魯卡因作局部

4、麻醉，使用前應(yīng)作皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。穿刺室或操作室消毒。確保穿刺部位標(biāo)記（B超或X線定位下）正確，核查器械準(zhǔn)備是否齊全。熟悉操作步驟，術(shù)者及助手常規(guī)洗手，戴好帽子和口罩?！静僮鞑襟E】1. 囑患者取坐位面向椅背，兩前臂伏于前臂上。不能起床者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。2. 穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)胸部叩診選擇實(shí)音最明顯的部位進(jìn)行（胸液多），一般選擇肩胛線或腋后線第78肋間；必要時(shí)也可選擇腋中線第67肋間或腋前線第5肋間。穿刺前應(yīng)結(jié)合X線或超聲波檢查定位，穿刺點(diǎn)可用龍膽紫的棉簽在皮膚上作標(biāo)記。3. 常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。4. 用2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮至胸膜層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。

5、5. 術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針后的膠皮管用血管鉗夾住，然后進(jìn)行穿刺，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針?shù)h抵抗感突然消失時(shí)，再接上注射器，松開(kāi)止血鉗，抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，爾后取下注射器，將液體注入彎盤(pán)中，以便記量或送檢。助手用血管鉗協(xié)助固定穿刺針，以防針刺入過(guò)深損傷肺組織。也可用帶三通活栓的穿刺針進(jìn)行胸膜腔穿刺，進(jìn)入胸膜腔后轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與胸腔相通，進(jìn)行抽液。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與外界相通，排出液體。根據(jù)需要抽液完畢后可注入藥物。6. 需進(jìn)行藥物治療時(shí)，可在抽液完畢后將藥物經(jīng)穿刺針注入。可于抽液后，將藥物稀釋后注入。推入藥物后回抽胸液

6、，再推入，反復(fù)23次，若同時(shí)注入少量利多卡因及地塞米松，可減輕疼痛及發(fā)燒等不良反應(yīng)。惡性胸腔積液可注射抗腫瘤藥物或硬化劑，誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜相連，閉合胸膜腔，防止胸液重新積聚。7. 抽液畢后拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位片刻，用膠布固定后囑患者靜臥?！拘g(shù)后處理】囑患者臥床休息半小時(shí)，側(cè)血壓、觀察病情變化。整理用物，醫(yī)療垃圾分類處置，標(biāo)本及時(shí)送檢，并作詳細(xì)穿刺記錄?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 操作前應(yīng)向患者說(shuō)明穿刺目的，消除顧慮；對(duì)精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮10mg，或可待因0.03g以鎮(zhèn)靜止痛。2. 操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部

7、壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過(guò)敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，立即停止抽液，并皮下注射腎上腺素，或進(jìn)行其他對(duì)癥處理。3. 次抽液不應(yīng)過(guò)多、過(guò)快，診斷性抽液，50100ml即可；減壓抽液，首次不超過(guò)600ml,以后每次不超過(guò)1000ml；如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無(wú)菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢查瘤細(xì)胞，至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。4. 嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。5. 應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。6. 惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或注射硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，

8、促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔。二、腹腔穿刺術(shù)腹腔穿刺術(shù)(abdominocentesis)是指對(duì)有腹腔積液的患者，為了診斷和治療疾病進(jìn)行腹腔穿刺，抽取積液進(jìn)行檢驗(yàn)的操作過(guò)程?！緦W(xué)習(xí)目的】1. 掌握腹腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥。2. 掌握腹腔穿刺術(shù)穿刺點(diǎn)的選擇。3. 訓(xùn)練掌握腹腔穿刺術(shù)的操作方法及步驟。4. 了解腹腔穿刺術(shù)的注意事項(xiàng)?！窘虒W(xué)方法】1. 觀看多媒體視頻教學(xué)。2. 在模擬的腹腔穿刺術(shù)場(chǎng)景下講解與示范相結(jié)合，突出重點(diǎn)，對(duì)重點(diǎn)難點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行講解示范。模擬場(chǎng)景可以標(biāo)準(zhǔn)化病人或者學(xué)生扮演病人和病人家屬，盡可能接近臨床情景。3. 分組在模型上進(jìn)行模擬腹腔穿刺術(shù)訓(xùn)練?！具m應(yīng)證】1. 抽取腹腔積液

9、進(jìn)行各種實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，以便尋找病因，協(xié)助臨床診斷。.2. 對(duì)大量腹水引起的嚴(yán)重胸悶、氣促、少尿等癥狀，使患者難以忍受時(shí)，可適當(dāng)抽放腹水以緩解癥狀，一般每次放液不超過(guò)30006000ml。3. 腹腔內(nèi)注射藥物，注射抗生素如卡那霉素、鏈霉素或慶大霉素，注射化療藥物等如環(huán)磷酰胺、塞替派、絲裂霉素等，以協(xié)助治療疾病?！窘砂Y】1. 有肝性腦病先兆者，卵巢囊腫，包蟲(chóng)病者，禁忌腹腔性穿刺放腹水。2. 有出血傾向者慎重操作。【器械準(zhǔn)備】腹腔穿刺術(shù)模型、腹腔穿刺包1個(gè)（包括腹腔穿刺針、消毒孔巾、消毒紗巾、血管鉗、細(xì)菌培養(yǎng)管等）、無(wú)菌手套2副、彎盤(pán)1個(gè)、局麻藥（利多卡因100mg）1支、5ml和20ml注射器各1

10、支、消毒液（安爾碘）、砂輪、油性畫(huà)線筆、棉簽、膠布、酒精燈等?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】詳細(xì)了解病史，進(jìn)行體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血功能、血氨等）。向患者和（或）法定監(jiān)護(hù)人說(shuō)明腹腔穿刺的目的、意義、安全性和可能發(fā)生的并發(fā)癥。簡(jiǎn)要說(shuō)明操作過(guò)程，解除患者的顧慮，取得配合，并簽署知情同意書(shū)?！静僮鞑襟E】1. 穿刺前先囑患者排空尿液，以免穿刺時(shí)損傷膀胱。2. 放液前應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓和檢查腹部體征，以便觀察病情變化。3. 扶患者坐在靠椅上，或平臥、半臥、稍左側(cè)臥位。4. 選擇適宜穿刺點(diǎn)一般常選于左下腹臍與左髂前上棘連線中外1/3交界處，也有取臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點(diǎn)上方lcm、

11、偏左或右1.5cm處，或側(cè)臥位臍水平線與腋前線或腋中線之延長(zhǎng)線的交點(diǎn)處。對(duì)少量或包裹性腹水，常須B超指導(dǎo)下定位穿刺。5. 將穿刺部位常規(guī)消毒，帶無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，自皮膚至腹膜壁層用%利多卡因逐層作局部浸潤(rùn)麻醉。6. 術(shù)者左手固定穿刺處皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針?shù)h抵抗感突然消失時(shí)，表示針尖已穿過(guò)腹膜壁層，即可行抽取和引流腹水，并置腹水于消毒試管中以備做檢驗(yàn)用，診斷性穿刺可直接用無(wú)菌的20ml或50ml注射器和7號(hào)針頭進(jìn)行穿刺。大量放液時(shí)可用針尾連接橡皮管的8號(hào)或9號(hào)針頭，助手用消毒血管鉗固定針頭病夾持橡皮管，用輸液夾子調(diào)整放液速度，將腹水引流入容器中計(jì)量或送檢。腹水不斷流出時(shí)，

12、應(yīng)將預(yù)先綁在腹部多頭繃帶逐步收緊，以防腹壓驟然降低，內(nèi)臟血管擴(kuò)張而發(fā)生血壓下降甚至休克等現(xiàn)象，放液結(jié)束后拔出穿刺針，蓋上消毒紗布，并用多頭繃帶將腹部包扎，如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時(shí)，可用蝶形膠布或涂上火棉膠封閉?！拘g(shù)后處理】囑患者臥床休息半小時(shí)，必要時(shí)腹帶壓迫防止腹水增加，觀察病情、生命體征及穿刺傷口變化情況。整理用物，醫(yī)療垃圾分類處置，標(biāo)本及時(shí)送檢，并作詳細(xì)穿刺記錄?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 有肝性腦病先兆者，包蟲(chóng)病，卵巢囊腫者，禁忌腹腔性穿刺放腹水。2. 術(shù)中密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并進(jìn)行適當(dāng)處理。3放液不宜過(guò)快、過(guò)多，肝硬化患者一次放液一般

13、不超過(guò)3000ml,過(guò)多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。但在補(bǔ)充大量白蛋白的基礎(chǔ)上，一般放腹水1000ml補(bǔ)充白蛋白68g,也可以大量放液。4. 放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變換體位。5. 大量腹水患者雜，為防止腹腔穿刺術(shù)后腹水滲漏，在穿刺時(shí)即應(yīng)注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上，方法是當(dāng)針尖通過(guò)皮膚到達(dá)皮下后，即在另一手協(xié)助下，稍向周圍移動(dòng)一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。6. 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)出血和繼發(fā)感染的并發(fā)癥。注意無(wú)菌操作，以防止腹腔感染。三、腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷和治療的重要手段之一，常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，對(duì)診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變

14、、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。也可測(cè)定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等，有時(shí)也用于鞘內(nèi)注射藥物治療顱內(nèi)疾病?！具m應(yīng)證】：1. 診斷（1）采集腦脊液化驗(yàn)，以協(xié)助診斷。（2）測(cè)定顱內(nèi)壓力，了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞。（3）施行脊髓腔造影或氣腦造影。2. 治療（1）鞘內(nèi)注射藥物（抗生素、抗癌藥等）。（2）在蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，可酌情少量多次放腦脊液，以達(dá)到引流及減輕粘連的目的?！窘勺C】1. 顱內(nèi)壓顯著增高，視乳頭水腫時(shí)穿刺易致腦疝，若診斷或治療必需時(shí)，應(yīng)先脫水降顱壓，以細(xì)針穿刺，緩慢放出腦脊液（針芯勿全部拔出）數(shù)滴到lml,以免發(fā)生意外，2. 穿刺部位軟組織感染或脊椎畸形等。3. 休克或全身極度衰竭

15、?！痉椒ā?. 患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭部盡量向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干盡可能彎曲呈弓形，或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手挽患者頭部，另一手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。2. 確定穿刺點(diǎn)，通常以雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，此處，相當(dāng)于第34腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。3. 常規(guī)消毒皮膚后戴無(wú)菌手套、蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作逐層局部麻醉。4. 術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持腰穿針（套上針芯）以垂直背部、針尖稍斜向頭部的方向緩慢刺入，成人進(jìn)針深度約46cm,兒童約24cm。當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬脊

16、膜時(shí)，有阻力突然消失（落空感）。此時(shí)可將針芯慢慢拔出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），可見(jiàn)腦脊液流出。5. 放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力70180mmH20UlOmmO）或4050滴/分鐘。若繼續(xù)作壓頸試驗(yàn)（Queckenstedt試驗(yàn)），可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞。即在測(cè)初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒，再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈。正常時(shí)壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后1020秒，迅速降至原來(lái)水平，稱為梗阻試驗(yàn)陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢；若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓升高，稱為梗阻試驗(yàn)陽(yáng)性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后

17、又緩慢下降，示有不完全阻塞。但是，有顱內(nèi)壓增高者，禁作此試驗(yàn)。6撤去測(cè)壓管，收集腦脊液25ml送常規(guī)生化檢查或其它特殊檢查；如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用無(wú)菌試管留標(biāo)本。7. 術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，局部碘酒消毒，覆蓋消毒紗巾，用膠布固定。8. 去枕平臥46小時(shí)，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。【注意事項(xiàng)】1. 嚴(yán)格掌握禁忌癥，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均列為禁忌。2. 穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，立即停止操作，并作相應(yīng)處理。3. 鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，

18、然后再等量置換性藥液注入。四、骨髓穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)（bonemarrowaspiration）是采集骨髓液進(jìn)行血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查、造血細(xì)胞培養(yǎng)、細(xì)胞遺傳學(xué)分析及病原生物學(xué)等檢查的一種診療技術(shù)，以協(xié)助臨床診斷、療效觀察和預(yù)后判斷?！緦W(xué)習(xí)目的】1. 掌握骨髓穿刺術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥。2. 掌握骨髓穿刺術(shù)穿刺點(diǎn)的選擇。3. 訓(xùn)練掌握骨髓穿刺術(shù)的操作方法及步驟。4. 了解骨髓穿刺術(shù)的注意事項(xiàng)?！窘虒W(xué)方法】1. 觀看多媒體視頻教學(xué)。2. 在模擬的骨髓穿刺術(shù)場(chǎng)景下講解與示范相結(jié)合，突出重點(diǎn)，對(duì)重點(diǎn)難點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行講解示范。模擬場(chǎng)景可以標(biāo)準(zhǔn)化病人或者學(xué)生扮演病人和病人家屬，盡可能接近臨床情景。3. 分組在模型上進(jìn)行

19、模擬骨髓穿刺術(shù)訓(xùn)練?！具m應(yīng)癥】1. 采取骨髓液進(jìn)行各種檢查，協(xié)助診斷血液系統(tǒng)疾?。ㄈ绨籽?，再生障礙性貧血，溶血性貧血，血小板減少性紫癜等）、感染性疾?。ㄈ鐐魅静?、寄生蟲(chóng)病、細(xì)菌感染等）和中毒等。2. 疑有骨髓原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。3. 敗血癥行骨髓培養(yǎng)了解病原菌。4. 判斷血液病療效。5. 采取骨髓液作骨髓移植?！窘砂Y】1. 血友病患者禁忌作骨髓穿刺。2. 有出血傾向者慎重操作。3. 穿刺部位有炎癥者?！酒餍禍?zhǔn)備】骨髓穿刺術(shù)模型、骨髓穿刺包1個(gè)（包括骨髓穿刺針、消毒孔巾、消毒紗巾、血管鉗、載玻片、細(xì)菌培養(yǎng)管等）、無(wú)菌手套2副、彎盤(pán)1個(gè)、局麻藥（利多卡因lOOmg）1支、5ml和20ml注射器

20、各1支、消毒液（安爾碘）、砂輪、油性畫(huà)線筆、棉簽、膠布、酒精燈?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】詳細(xì)了解病史，進(jìn)行體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血功能等）。向患者和（或）法定監(jiān)護(hù)人說(shuō)明骨髓穿刺的目的、意義、安全性和可能發(fā)生的并發(fā)癥。簡(jiǎn)要說(shuō)明操作過(guò)程，解除患者的顧慮，取得配合，并簽署知情同意書(shū)?！静僮鞑襟E】1選擇穿刺部位髂前上棘穿刺點(diǎn)：髂前上棘后12cm處，該處骨面平坦，易于固定，操作方便，危險(xiǎn)性極小。髂后上棘穿刺點(diǎn)：骶椎兩側(cè)、臀部上方突出的部位。胸骨穿刺點(diǎn)：胸骨柄、胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的部位。此處胸骨較薄，且其后有大血管和心房，穿刺時(shí)務(wù)必小心，以防穿透胸骨而發(fā)生意外。由于胸骨的骨髓液

21、豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時(shí)，仍需要進(jìn)行胸骨穿刺。腰椎棘突穿刺點(diǎn)：腰椎棘突突出的部位。2. 體位采用髂前上棘和胸骨穿刺時(shí)，病人取仰臥位；采用髂后上棘穿刺時(shí)，病人取側(cè)臥位；采用腰椎棘突穿刺時(shí)，病人取坐位或側(cè)臥位。3. 麻醉常規(guī)消毒局部皮膚，操作者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾。然后用2%利多卡因做局部皮膚、皮下和骨膜麻醉。4. 固定穿刺針長(zhǎng)度將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度上。髂骨穿刺約1.5cm，胸骨穿刺約1.0cm。5. 穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成3040。角刺入。當(dāng)穿刺針針尖接觸骨質(zhì)后，沿穿刺針的針體長(zhǎng)軸左右旋轉(zhuǎn)穿刺針，并向前推

22、進(jìn)，緩緩刺入骨質(zhì)。當(dāng)突然感到穿刺阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表明穿刺針已進(jìn)入骨髓腔。如果穿刺針未固定，則應(yīng)繼續(xù)刺入少許以達(dá)到固定為止。6抽取骨髓液拔出穿刺針針芯，接上干燥注射器（10ml或20ml）,用適當(dāng)?shù)牧α砍槿」撬枰?。?dāng)穿刺針在骨髓腔時(shí)，抽吸時(shí)病人感到有尖銳酸痛，隨即便有紅色骨髓液進(jìn)入注射器。抽取的骨髓液一般為，若用力過(guò)猛或抽吸過(guò)多，會(huì)使骨髓液稀釋。如果需要做骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)在留取骨髓液計(jì)數(shù)和涂片標(biāo)本后，再抽取12cm,以用于細(xì)菌培養(yǎng)。若未能抽取骨髓液，則可能是針腔被組織塊堵塞或“干抽”，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)穿刺針或再刺入少許。拔出針芯，如果針芯帶有血跡，再次抽取即可取得

23、紅色骨髓液。7. 涂片將骨髓液滴在載玻片上，立即做有核細(xì)胞計(jì)數(shù)和制備骨髓液涂片。8. 加壓固定骨髓液抽取完畢，重新插入針芯。左手去無(wú)菌紗布置于穿刺處，右手將穿刺針拔出，并將無(wú)菌紗布敷于針孔上，按壓12分鐘后，再用膠布加壓固定?！拘g(shù)后處理】囑患者臥床休息半小時(shí)，壓迫穿刺部位止血，觀察病情、生命體征及穿刺傷口變化情況。整理用物，醫(yī)療垃圾分類處置，標(biāo)本及時(shí)送檢，并作詳細(xì)穿刺記錄?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 骨髓穿刺前應(yīng)檢查出血時(shí)間和凝血時(shí)間，有出血傾向者應(yīng)特別注意，血友病病人禁止骨髓穿刺檢查。2. 骨髓穿刺針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。3. 穿刺針針頭進(jìn)入骨質(zhì)后要避免過(guò)大擺動(dòng)，以免折斷穿刺針。胸骨穿刺時(shí)不

24、可用力過(guò)猛、穿刺過(guò)深，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板而發(fā)生意外。4. 穿刺過(guò)程中，如果感到骨質(zhì)堅(jiān)硬，難以進(jìn)入骨髓腔時(shí)，不可強(qiáng)行進(jìn)針，以免斷針。應(yīng)考慮為大理石骨病的可能，及時(shí)行骨骼X線檢查，以明確診斷。5. 做骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時(shí)，抽取的骨髓液不可過(guò)多，以免影響骨髓增生程度的判斷，細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類結(jié)果。6行骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，需要在骨髓液涂片后，再抽取12ml骨髓液用于培養(yǎng)。由于骨髓液中含有大量的幼稚細(xì)胞，極易發(fā)生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片。7.送檢骨髓液涂片時(shí)，應(yīng)同時(shí)附送23張血涂片。第三節(jié)基本急救技能一、單人徒手心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇(CardiopulmonaryResuscitation,CPR)術(shù)，

25、是針對(duì)由于各種原因?qū)е碌暮粑奶Ｖ箷r(shí)，在46分鐘內(nèi)所必須采取的急救措施。目的在于盡快挽救腦細(xì)胞在缺氧狀態(tài)下壞死(四分鐘以上開(kāi)始造成腦損傷，十分鐘以上即造成腦部不可逆之傷害)，因此施救時(shí)機(jī)越快越好oCPR分為基本生命支持(basiclifesupport,BLS)和高級(jí)生命支持(advencedcardiaclifesupport,ACLS),基本生命支持的核心技術(shù)是徒手進(jìn)行人工循環(huán)(胸外按壓)和人工呼吸，保證心、腦等重要器官的血液和氧氣供應(yīng)，并及時(shí)進(jìn)行電除顫恢復(fù)正常心臟節(jié)律?！緦W(xué)習(xí)目的】1. 掌握單人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)的操作方法及步驟。2. 掌握心肺復(fù)蘇術(shù)的注意事項(xiàng)。3. 熟悉呼吸、心跳停止的評(píng)

26、估。4. 熟悉心肺復(fù)蘇術(shù)的有效指征。【教學(xué)方法】1. 觀看多媒體視頻教學(xué)。2. 在模擬的心肺復(fù)蘇術(shù)場(chǎng)景下講解與示范相結(jié)合，突出重點(diǎn)，對(duì)重點(diǎn)難點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行講解示范。3. 分組在模型人上進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)訓(xùn)練?！具m應(yīng)癥】各種原因所造成的循環(huán)驟停(包括心臟驟停、心室顫動(dòng)及心搏極弱)?！窘砂Y】1. 嚴(yán)重的胸部外傷特別是開(kāi)放性創(chuàng)傷。2. 胸骨和肋骨骨折。3. 嚴(yán)重的胸廓畸形。4. 心包填塞。5. 凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無(wú)法逆轉(zhuǎn)者，可不必進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)。如晚期癌癥等【器械準(zhǔn)備】心肺復(fù)蘇模擬人、紗布、彎盤(pán)、電筒?！拘姆螐?fù)蘇的基本順序及流程】1. 心肺復(fù)蘇基本順序：從compressions:胸外按壓、

27、）一A（airway：開(kāi)放氣道）fB（breathing:人工呼吸）。2醫(yī)務(wù)人員心肺復(fù)蘇流程：評(píng)估環(huán)境安全一評(píng)估患者意識(shí)一大聲求救，啟動(dòng)EMSS判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)（10秒內(nèi)）一胸外心臟按壓一打開(kāi)氣道一人工呼吸一30：2持續(xù)復(fù)蘇一除顫（如果有AED，盡早除顫）一評(píng)估復(fù)蘇效果一轉(zhuǎn)院內(nèi)進(jìn)一步處理?！揪唧w操作步驟】1. 發(fā)現(xiàn)病人倒地后，首先確認(rèn)環(huán)境安全口述說(shuō)明“現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全”（遠(yuǎn)離危險(xiǎn)因素，保證被救者和施救者安全）。2. 判斷患者有無(wú)意識(shí)及反應(yīng)雙腿分開(kāi)跪下，雙膝與肩平開(kāi)，左膝與病人右肩同一線上，雙手輕拍患者雙肩或按壓人中,并雙耳交替呼叫病人：“喂！你怎么啦”，須注意病患有無(wú)頸椎受傷，不可劇烈搖晃患者。3啟

28、動(dòng)EMSS（院前急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)）患者如無(wú)反應(yīng)，立即撥打急救電話120、及時(shí)啟動(dòng)EMS系統(tǒng)。如現(xiàn)場(chǎng)只有一名搶救者，應(yīng)同時(shí)高聲呼救、尋求旁人幫助（見(jiàn)圖3-3-1）。但對(duì)于溺水、創(chuàng)傷、藥物中毒及8歲以下兒童，先進(jìn)行徒手CPR分鐘后，再打急救電話求救。4. 將患者置于復(fù)蘇體位如患者是俯臥或側(cè)臥位，迅速跪在患者身體一側(cè)，一手固定其頸后部，另一手固體其一側(cè)腋部（適用于頸椎損傷）或髖部（適用于胸椎或腰椎損傷），將患者整體翻動(dòng)，成為仰臥位，即頭、頸、肩、腰、髖必須同在一條軸線上，同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，避免身體扭曲，以防造成脊柱脊髓損傷?；颊邞?yīng)仰臥在堅(jiān)實(shí)的平面，而不應(yīng)是軟床或沙發(fā)；頭部不得高于胸部，以免腦血流灌注減少而影

29、響CPR的效果。5判斷有無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)非專業(yè)人員在進(jìn)行CPR時(shí)，不再要求通過(guò)檢查頸動(dòng)脈是否搏動(dòng)，但對(duì)于專業(yè)人員仍要求檢查脈搏，以確定循環(huán)狀態(tài)。檢查脈搏應(yīng)用食、中指觸摸頸動(dòng)脈（位于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣），而絕不可選擇橈動(dòng)脈。檢查時(shí)間不得超過(guò)10秒鐘，計(jì)數(shù)方法為：1001、1002、10031010。如不能確定循環(huán)是否停止，應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓。6. 胸外心臟按壓（見(jiàn)圖3-3-2）胸外心臟按壓是重建循環(huán)的重要方法，正確的操作可使心排血量約達(dá)到正常時(shí)的1/41/3、腦血流量可達(dá)到正常時(shí)的30%，這就可以保證機(jī)體最低限度的需要了。胸外心臟按壓的方法：（1）操作時(shí)根據(jù)患者身體位置的高低，站立或跪在患者身體的

30、任何一側(cè)均可。必要時(shí)，急救員應(yīng)將腳下墊高，以保證按壓時(shí)兩臂伸直、下壓力量垂直。（2）按壓部位：按壓部位原則上是胸骨柄中下1/3，雙乳頭連線與胸骨交界處，常用以下定位方法：用觸摸頸動(dòng)脈的食、中指并攏，中指指尖沿患者靠近自己一側(cè)的肋弓下緣，向上滑動(dòng)至兩側(cè)肋弓交匯處定位，即胸骨體與劍突連接處。另一手掌根部放在胸骨中線上，并觸到定位的食指。然后再將定位手的掌根部放在另一手的手背上，使兩手掌根重疊。手掌與手指離開(kāi)胸壁，手指交叉相扣。（3）按壓姿勢(shì)：兩肩正對(duì)患者胸骨上方，兩臂伸直，肘關(guān)節(jié)不得彎曲，肩、肘、腕關(guān)節(jié)成一垂直軸面；以髖關(guān)節(jié)為軸，利用上半身的體重及肩、臂部的力量垂直向下按壓胸骨。（4）按壓深度一般

31、要求按壓深度至少5cm,約為胸廓厚度的1/3，可根據(jù)患者體型大小等情況靈活掌握。（5）按壓頻率至少100次/分鐘，按壓與放松比例1：1。實(shí)操時(shí)邊按壓邊念口訣：“一下、二下、十一、十二、三十”，然后進(jìn)行開(kāi)放氣道和人工呼吸。圖3-3-1呼救圖3-3-2搶救者雙臂長(zhǎng)垂直向下按壓7. 清理口、鼻腔，開(kāi)放氣道當(dāng)心搏停止后，全身肌張力下降，包括咽部肌張力下降，導(dǎo)致舌后墜，造成氣道梗阻。如將下頜前推移，可使舌體離開(kāi)咽喉部；同時(shí)頭部后伸可使氣道開(kāi)放。如發(fā)現(xiàn)患者口腔內(nèi)有異物，如食物、嘔吐物、血塊、脫落的牙齒、泥沙等，應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)，盡快清理，并取出假牙，否則也可造成氣道阻塞。無(wú)論選用何種開(kāi)放氣道的方法，均應(yīng)

32、使耳垂與下頜角的連線和患者仰臥的平面垂直，氣道方可開(kāi)放。在CPR的全過(guò)程中，應(yīng)使氣道始終處于開(kāi)放狀態(tài)。常用開(kāi)放氣道方法如下：（1）壓額提頦法：如患者無(wú)頸椎損傷，可首選此法。站立或跪在患者身體一側(cè)，用一手小魚(yú)際放在患者前額向下壓迫；同時(shí)另一手食、中指并攏，放在頦部的骨性部分向上提起，使得頦部及下頜向上抬起、頭部后仰，氣道即可開(kāi)放（見(jiàn)圖3-3-3）。（2）雙手拉頜法：如已發(fā)生或懷疑頸椎損傷，選用此法可避免加重頸椎損傷，但不便于口對(duì)口吹氣。站立或跪在患者頭頂端，肘關(guān)節(jié)支撐在患者仰臥的平面上，兩手分別放在患者頭部?jī)蓚?cè)，分別用兩手食、中指固定住患者兩側(cè)下頜角，小魚(yú)際固定住兩側(cè)顳部，拉起兩側(cè)下頜角，使頭部

33、后仰，氣道即可開(kāi)放。（3）壓額托頜法：站立或跪在患者身體一側(cè)，用一手小魚(yú)際放在患者前額向下壓迫；同時(shí)另一手拇指與食、中指分別放在兩側(cè)下頜角處向上托起，使頭部后仰，氣道即可開(kāi)放。在實(shí)際操作中，此法優(yōu)于其他方法，不僅效果可靠，而且省力、不會(huì)造成或加重頸椎損傷，而且便于作口對(duì)口吹氣。8. 實(shí)施人工呼吸口對(duì)口吹氣（見(jiàn)圖3-3-4）是一種快捷、有效的人工通氣方法?？諝庵泻鯕?1%，呼出氣體中仍含氧氣約16%，可以滿足患者的需要。如口腔嚴(yán)重?fù)p傷，不能口對(duì)口吹氣時(shí)，可口對(duì)鼻吹氣。（1）確定患者無(wú)呼吸后，立即吸氣后用自己的嘴嚴(yán)密包繞患者的嘴，同時(shí)用食、中指緊捏患者雙側(cè)鼻翼，緩慢向患者肺內(nèi)吹氣2次。（2）每次

34、吹氣量500600ml,每次吹氣持續(xù)1秒鐘以上，吹氣時(shí)見(jiàn)到患者胸部出現(xiàn)起伏即可，應(yīng)該避免過(guò)度吹氣（超過(guò)建議的時(shí)間）或吹氣過(guò)度用力。（3）專業(yè)人員也可選擇其他通氣方式，如球囊-面罩、氣管插管等。9. 胸外心臟按壓與人工呼吸的比例為30：2：即每做30次胸外心臟按壓后，立即做2次口對(duì)口吹氣，共進(jìn)行五個(gè)循環(huán)周期。有條件時(shí)，最好在第一個(gè)5個(gè)循環(huán)周期后根據(jù)除顫儀指示立即除顫。最初做胸外心臟按壓5個(gè)循環(huán)與口對(duì)口吹氣后，檢查一次生命體征；以后每隔45分鐘檢查一次生命體征，每次檢查時(shí)間不得超過(guò)10秒鐘。10. 判斷搶救是否成功搶救過(guò)程中隨時(shí)觀察病人自主呼吸和心跳是否恢復(fù)。搶救成功指征：散大的瞳孔開(kāi)始回縮、面色

35、由紫紺變紅潤(rùn)、頸動(dòng)脈能摸到搏動(dòng)、出現(xiàn)自主呼吸等。11. 搶救成功，協(xié)助病人取合適臥位，進(jìn)行進(jìn)一步生命支持。圖3-3-3壓額提頦法開(kāi)放圖3-3-4口對(duì)口人工呼吸【注意事項(xiàng)】1.心肺復(fù)蘇力爭(zhēng)在心跳驟停4分鐘內(nèi)進(jìn)行。2. 胸外心臟按壓與人工呼吸必須交替進(jìn)行，每輪次以人工呼吸為結(jié)束。3. 胸外心臟按壓的注意事項(xiàng)：（1）確保正確的按壓部位，既是保證按壓效果的重要條件，又可避免和減少肋骨骨折的發(fā)生以及心、肺、肝臟等重要臟器的損傷。（2）雙手重疊，兩臂應(yīng)與胸骨垂直。（3）按壓應(yīng)穩(wěn)定地、有規(guī)律地進(jìn)行。不要忽快忽慢、忽輕忽重，不要間斷，除特殊情況外，停止按壓的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)510秒鐘，以免影響心排血量。（4）不要

36、沖擊式地猛壓猛放，以免造成胸骨、肋骨骨折或重要臟器的損傷。（5）放松時(shí)要完全，使胸部充分回彈擴(kuò)張，否則會(huì)使回心血量減少。但手掌根部不要離開(kāi)胸壁，以保證按壓位置的準(zhǔn)確。（6）下壓與放松的時(shí)間要相等，以使心臟能夠充分排血和充分充盈。（7）下壓用力要垂直向下，身體不要前后晃動(dòng)。正確的身體姿勢(shì)既是保證按壓效果的條件之一，又可節(jié)省體力。（8）邊按壓要一邊觀察患者面部表情。二、雙人心肺復(fù)蘇雙人徒手CPR時(shí)，對(duì)患者的評(píng)估及基本操作與單人CPR（參照上節(jié)）相同。一人做胸外心臟按壓，另一人保持氣道通暢及人工通氣，并檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)，評(píng)價(jià)按壓效果。按壓頻率大于100次/分鐘，按壓/通氣比為30：2。CPR操作開(kāi)始的第1分鐘后檢查一次生命體征，以后每45分鐘檢查一次，每次檢查時(shí)間不得超過(guò)10秒鐘?！緦W(xué)習(xí)目的】1. 掌握雙人心肺復(fù)蘇術(shù)的操作流程。2. 掌握自動(dòng)體外除顫