醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程SOP

1、醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）消毒供應(yīng)中心（室）感染管理SOP工作質(zhì)量管理一、物品回收、分類(lèi)1 .工作人員回收可重復(fù)使用后的醫(yī)療器械時(shí)，應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，戴口罩、帽子、手套。供應(yīng)室物品交換清單，記錄回收日期、科室、物品名稱(chēng)等；2 .按照規(guī)定的路線由專(zhuān)人，用污物回收車(chē)或密閉容器等進(jìn)行回收，用具每日清潔、消毒后備用；3 .分類(lèi)應(yīng)在去污區(qū)的分類(lèi)臺(tái)上進(jìn)行，不得出現(xiàn)潔污交叉或物品逆流。二、物品清洗1 .手工清洗做好個(gè)人防護(hù)，戴防護(hù)手套、眼罩或面罩、穿防水衣或圍裙及戴袖套，戴帽子及穿防護(hù)鞋：在去污區(qū)專(zhuān)用的清洗池清洗，對(duì)于可拆卸的器械盡量拆開(kāi)再?zèng)_洗；污染重或污染物已干的器械先用酶洗液浸泡2min以上后刷洗

2、，仔細(xì)刷洗螺紋、縫隙等處。刷子須在水面下操作，以免水滴飛濺形成氣溶膠污染環(huán)境；刷子的大小必須符合清洗器械的通道、零件、軸節(jié)和齒槽的尺寸，刷子太小，刷毛不能完全接觸管壁，刷洗不徹底；刷子太大，刷毛倒伏，降低清洗效果；清洗劑應(yīng)選用無(wú)泡或低泡型酶洗液，以免水下刷洗時(shí)操作人員的視線被擋??；手工清洗后用自來(lái)水漂洗，接著用軟水漂洗。干燥后通過(guò)傳遞窗進(jìn)入清潔包裝區(qū).2 .清洗機(jī)清洗分類(lèi)后的物品應(yīng)放在清洗架上或籃筐內(nèi)清洗，不得摞放，器械軸節(jié)必須充分打開(kāi)，容器類(lèi)物品放在專(zhuān)用沖洗架上清洗，器械表面和容器內(nèi)面必須充分接觸水流；基本清洗過(guò)程為：沖洗-清洗劑清洗-漂洗-93c熱水消毒-（潤(rùn)滑一干燥）。3 .超聲波清洗：

3、主要清洗細(xì)小管腔、針頭和較深溝槽的器械，清洗前用沖洗或擦拭的方法盡可能地將器械上大的污染物去除，清洗液要完全覆蓋器械。清洗后的器械需漂洗和精洗，干燥后通過(guò)傳遞窗進(jìn)入清潔包裝區(qū)。三、器械質(zhì)量檢查1 .目測(cè)：清洗質(zhì)量檢查：用肉眼觀察清洗后器械必須光潔如新，無(wú)殘留物質(zhì)，無(wú)血漬、銹漬、污漬、腐t斑點(diǎn)和水垢，不合格器械通過(guò)傳遞窗到去污區(qū)重新處理；器械功能檢查：檢查器械功能的完好性，靈活性、咬合性等，刀刃器械、穿刺針的鋒利度及器械是否干燥等；器械功能損毀或銹蝕嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)維修或報(bào)廢.2 .每月至少隨機(jī)抽查3-5個(gè)待滅菌包內(nèi)清洗物品的質(zhì)量，并記錄，不合格器械重新清洗;3 .各類(lèi)器械清洗后，禁止采用放置在空氣

4、中自然干燥的方法。四、器械的包裝1 .包裝前檢查包布有無(wú)破洞；新包布使用前需洗滌去漿處理；重復(fù)使用的包布必須一用一清洗，干燥后利于蒸汽穿透；2 .盤(pán)、盒、碗類(lèi)物品，應(yīng)單個(gè)包裝，包裝時(shí)應(yīng)才T開(kāi)蓋子，多個(gè)包裝時(shí)，所有器皿的開(kāi)口應(yīng)朝向同一個(gè)方向；摞放時(shí)，器皿間用吸濕毛巾、紗布或醫(yī)用吸水紙隔開(kāi)，以利于蒸汽的穿透；3 .需要拆卸的器械應(yīng)拆卸，剪刀和血管鉗等軸節(jié)類(lèi)器械必須撐開(kāi)；管腔類(lèi)物品盤(pán)繞放置，不可打折，接頭的開(kāi)關(guān)應(yīng)打開(kāi)，保持管腔通暢，以利滅菌因子接觸所有物體表面；4。器械包的重量不得超過(guò)7公斤，敷料包重量不超過(guò)5公斤。預(yù)真空和脈動(dòng)壓力蒸汽滅菌器的物品包裝體積不得超30cmX30cmX50cm;下排氣蒸

5、汽滅菌器的物品包裝體積不得超過(guò)30cmX30cmx25cm：4 。滅菌物品包必須包裝嚴(yán)密，捆扎松緊適度，包外用化學(xué)指示膠帶貼封.高度危險(xiǎn)性物品包內(nèi)放置化學(xué)指示卡；5 。滅菌包外應(yīng)注明物品名稱(chēng)、數(shù)量、滅菌日期、有效日期、打包人或代號(hào)、查對(duì)人或代號(hào).五、物品裝載1 .裝載時(shí)物品不要堆放，應(yīng)用專(zhuān)用的滅菌架或籃筐；各類(lèi)物品應(yīng)按要求擺放，器械類(lèi)包應(yīng)平放，盆盤(pán)碗類(lèi)物品應(yīng)斜放或倒立，紡織類(lèi)物品應(yīng)豎放，自動(dòng)啟閉式篩孔容器應(yīng)平放，并打開(kāi)篩孔；玻璃瓶等底部無(wú)孔的器吼物品應(yīng)倒立或側(cè)放；滅菌包內(nèi)容器開(kāi)口應(yīng)一致，以利于蒸汽進(jìn)入和空氣排出；滅菌包之間應(yīng)間隔一定距離O2。5cm）,以利蒸汽置換空氣；物品不能接觸滅菌器的內(nèi)壁

6、及門(mén)，以防止產(chǎn)生冷凝水；2 .盡量將同類(lèi)物品同鍋滅菌（特別是自備包），不同類(lèi)物品同鍋滅菌時(shí)，則以最難達(dá)到滅菌物品所需的溫度和時(shí)間為準(zhǔn)，紡織類(lèi)物品應(yīng)放在上層，金屬類(lèi)物品應(yīng)放在下層。3 .裝載時(shí)消毒員記錄滅菌時(shí)間、鍋號(hào)、鍋次、科室名稱(chēng)、滅菌包種類(lèi)、數(shù)量等。4 .關(guān)閉啟封式容器篩孔；檢查包外化學(xué)指示膠帶變色情況，未達(dá)到或有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)重新滅菌；5 .檢查滅菌包裝的的完整性、干燥情況，濕包和有明顯水漬的包應(yīng)視為滅菌失?。? .滅菌包掉落在地或誤放不潔處，應(yīng)視為污染。七、滅菌物品的儲(chǔ)存管理1。滅菌物品存放區(qū)應(yīng)由專(zhuān)人管理，按規(guī)定著裝，并注意手的衛(wèi)生，其他無(wú)關(guān)人員不得入內(nèi)；2。所有滅菌物品存放前應(yīng)仔細(xì)檢查，符

7、合要求才能進(jìn)入滅菌物品存放區(qū)儲(chǔ)存；3。滅菌物品應(yīng)放在潔凈的櫥柜內(nèi)或存放架上；存放架（櫥）必須離地面2025cm,離天花板50cm,離墻5cm處儲(chǔ)存；4 .滅菌物品存放區(qū)應(yīng)清潔、干燥。溫度應(yīng)在20°C-24°C,相對(duì)濕度應(yīng)70%:5 .滅菌物品分類(lèi)放置、位置固定、標(biāo)識(shí)清楚，按有效期順序排列，嚴(yán)禁過(guò)期；6 .滅菌物品存放的有效期：在溫度20°C-240c濕度低于70%勺存放條件下，棉布包裝材料的無(wú)菌物品有效期為14天；未達(dá)到溫濕度要求為7天；醫(yī)用一次性紙袋包裝的無(wú)菌物品有效期為1個(gè)月；紙塑包裝、醫(yī)用無(wú)紡布、一次性醫(yī)用皺紋紙及硬質(zhì)容器的無(wú)菌物品有效期宜為6個(gè)月：7 .一

8、次性使用無(wú)菌醫(yī)療物品須去除外包裝后方能進(jìn)入無(wú)菌物品存放區(qū)；入庫(kù)時(shí)檢查并應(yīng)記錄入庫(kù)日期、產(chǎn)品名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌日期、失效日期等。8 .已火菌物品不得與未火菌物品混放八、滅菌物品的發(fā)放根據(jù)使用科室的需要，按照規(guī)定的路線由專(zhuān)人、封閉運(yùn)送車(chē)或容器或加防塵罩進(jìn)行發(fā)放，并作好發(fā)放時(shí)的記錄，包括物品發(fā)放日期、科室、物品名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、發(fā)放者、接受者等內(nèi)容。發(fā)放滅菌物品時(shí)應(yīng)注意：1 .發(fā)放前首先檢查包裝的完整性，包外化學(xué)指示膠帶變色情況，有效期或是否濕包.有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行清洗包裝和滅菌處理；2 .發(fā)放滅菌物品的運(yùn)送車(chē)、容器等工具應(yīng)每日清潔，有污染時(shí)消毒干燥后備用；3 .從滅菌物品

9、存放區(qū)發(fā)出的物品不能再退回存放區(qū)，可暫存于無(wú)菌物品發(fā)放處，盡快發(fā)放.過(guò)期滅菌物品須從存放區(qū)取出，重新進(jìn)行清洗包裝和滅菌處理；4 .一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)由專(zhuān)人監(jiān)管，發(fā)放時(shí)應(yīng)檢查包裝是否符合要求，包括標(biāo)記清楚、包裝無(wú)污漬、水漬、霉變、無(wú)破損、變形等；5 .定期進(jìn)行一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的盤(pán)點(diǎn)并記錄，發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品，應(yīng)立即停止發(fā)放和使用，并通知相關(guān)部門(mén)追回.相關(guān)監(jiān)測(cè)一、壓力蒸汽滅菌器三大監(jiān)測(cè)1 .物理監(jiān)測(cè)（工藝監(jiān)測(cè)）：每鍋進(jìn)行，連續(xù)記錄滅菌溫度、壓力、時(shí)間等，應(yīng)記錄臨界點(diǎn)的時(shí)間、溫度與壓力值；2 .化學(xué)監(jiān)測(cè)化學(xué)指示膠帶：將其粘貼于每一個(gè)待滅菌物品包外，通過(guò)觀察顏色的變化，判斷是否經(jīng)過(guò)滅菌處理，膠帶長(zhǎng)

10、度不小于3個(gè)條紋；化學(xué)指示卡：放置在高危險(xiǎn)性待滅菌物品包中央，卡的長(zhǎng)度有標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比色，通過(guò)觀察顏色的變化，判斷是否達(dá)到滅菌條件.B-D試驗(yàn)：預(yù)真空和脈動(dòng)真空壓力滅菌器每日開(kāi)始滅菌前進(jìn)行B-D測(cè)試，具體作法：（BD測(cè)試包由100%脫脂純棉布折疊成長(zhǎng)30cm±2cm寬25cm±2cm高25cm-28cm大小的布包裹），將專(zhuān)門(mén)的BD測(cè)試紙，放入棉布測(cè)試包的中間；測(cè)試包的重量為4kg±5%或用一次性B-D測(cè)試包。BD測(cè)試包水平放于滅菌柜內(nèi)滅菌車(chē)的前底層，靠近柜門(mén)與排氣底前方；柜內(nèi)除測(cè)試包外無(wú)任何物品；1340C,3。54分鐘后，取出B-D測(cè)試紙觀察顏色變化，均勻一致變色，說(shuō)

11、明冷空氣排除效果良好，滅菌可以使用；反之說(shuō)明有冷空氣殘留，不能使用，需檢查B-D測(cè)試失敗原因，直至B-D測(cè)試合格后該鍋方可使用。對(duì)于新安裝和大修后的設(shè)備，B-D試驗(yàn)合格后該鍋方可使用。3 .生物監(jiān)測(cè)每周監(jiān)測(cè)1次，采用嗜熱脂肪桿菌芽胞（ATCC795曬SSIK31SR株）對(duì)滅菌器的滅菌質(zhì)量進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。檢測(cè)方法：將生物指示物置于標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)包中心部位，標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)包置于滅菌器排氣口，上方或生產(chǎn)廠家建議的滅菌器內(nèi)最難滅菌的部位，并設(shè)陽(yáng)性對(duì)照，如不是自含式生物指示管還須設(shè)陰性對(duì)照。經(jīng)一個(gè)滅菌周期后，恒溫培養(yǎng)箱560C培養(yǎng)48小時(shí)（如用指示菌片按產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)執(zhí)行），嗜熱脂肪桿菌芽胞菌片必須經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)，并在有效

12、期內(nèi)使用。特殊情況下（如有植人物）經(jīng)壓力蒸汽滅菌器快速監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)3小時(shí)陰性，可放行使用。標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)包制作方法：由16條41cmx66cm全棉手術(shù)巾制成，將每條手術(shù)巾的長(zhǎng)邊先折成3層，短邊折成2層然后疊放，制成23cmX23cmx15cm大小的測(cè)試包。結(jié)果判定：標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)包中心部位，預(yù)真空滅菌柜室內(nèi)的澳甲酚紫蛋白月東水培養(yǎng)基由紫色一紫色，對(duì)照組紫色一黃色，判定為滅菌合格。澳甲酚紫蛋白月東水培養(yǎng)基由紫色一黃色，對(duì)照組紫色一黃色時(shí)，判定滅菌過(guò)程不合格.二、環(huán)氧乙烷（EO）滅菌效果監(jiān)測(cè)1 .每次滅菌均應(yīng)進(jìn)行程序監(jiān)測(cè)。每個(gè)滅菌物品用專(zhuān)用的紙塑袋（有變色條塊）相當(dāng)于化學(xué)指示膠帶作用，作為滅菌過(guò)程的標(biāo)志；包內(nèi)放

13、化學(xué)指示卡，作為滅菌效果的參考.2 .每鍋應(yīng)做生物監(jiān)測(cè)，采用枯草桿菌黑色變種芽胞（ATCC9372）,對(duì)壞氧乙烷滅菌器的滅菌質(zhì)量進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。具體做法：將一生物指示劑放于一個(gè)20ml注射器內(nèi)，去掉針頭和針頭套，生物指示劑帶孔的塑料帽應(yīng)朝注射器針頭處，再將注射器芯放在原位（注意不要碰及生物指示物）；再用一條全棉小毛巾兩層包裹，一起放人一剝離式包裝袋內(nèi).生物指示劑的放置：放在被滅菌物品中間最難滅菌的部位。結(jié)果判定：在滅菌周期完成后立即將生物指示物從被滅菌物品中取出，經(jīng)供應(yīng)室環(huán)氧乙烷快速監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)4小時(shí)陰性，可放行使用。反之不可放行使用?？莶輻U菌黑色變種芽胞菌片必須經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)，并在有效期內(nèi)使用.三

14、、過(guò)氧化氫低溫等離子體滅菌器滅菌效果監(jiān)測(cè)1 .生物監(jiān)測(cè)每周至少1次，選用對(duì)過(guò)氧化氫等離子耐受力強(qiáng)的嗜熱脂肪桿菌芽胞，使用標(biāo)準(zhǔn)菌株進(jìn)行滅菌處理后，進(jìn)行培養(yǎng)以測(cè)定滅菌效果。2 .檢測(cè)方法：必須使用專(zhuān)用的滅菌系統(tǒng)生物培養(yǎng)試劑來(lái)監(jiān)測(cè)機(jī)器的滅菌能力，將生物培養(yǎng)試劑放在滅菌袋里，放置在滅菌艙的零點(diǎn)部位，經(jīng)過(guò)一次滅菌循環(huán)后將待測(cè)菌株和培養(yǎng)基混合，560C恒溫培養(yǎng)箱培養(yǎng)48小時(shí),24和48小時(shí)各觀察一次結(jié)果.3 .結(jié)果判定：整個(gè)滅菌過(guò)程結(jié)束后，從滅菌艙內(nèi)取出生物檢測(cè)試劑，澳甲酚紫蛋白月東水培養(yǎng)基由紫色一紫色，對(duì)照組由紫色一螢色，判定為滅菌合格.澳甲酚紫蛋白月東水培養(yǎng)基,由紫色一黃色，對(duì)照組由紫色一黃色時(shí)，判定

15、滅菌過(guò)程不合格。ICU工作人員感染管理SOP一、工作人員管理1 .工作服：可穿著普通工作服進(jìn)入ICU,應(yīng)保持服裝的清潔，每周更換2-3次。接觸特殊病人如MRS艇染或攜帶者，或處置病人可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)，應(yīng)穿隔離衣。2 .口罩：接觸有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時(shí)，或有體液噴濺可能時(shí)，無(wú)菌操作時(shí)應(yīng)戴口罩。3 .鞋套或更鞋：進(jìn)人病室可以不換鞋。但所穿鞋子較臟（如雨天），酌情穿鞋套。不得穿露腳趾的拖鞋.4 .工作帽：一般性接觸病人時(shí)，不必戴帽子。無(wú)菌操作或可能會(huì)有體液噴濺時(shí)，必須戴帽子.5 .手套：接觸粘膜和非完整皮膚，或進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，須戴無(wú)菌手套；接觸血液、體液、分泌物、排

16、泄物，或處理被它們污染的物品時(shí)，建議戴清潔手套。護(hù)理病人后要摘手套，護(hù)理不同病人或醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時(shí)要更換手套。特殊情況下如手部有傷口、給HlV/AIDS病人進(jìn)行高危操作，應(yīng)戴雙層手套。6 .嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。7 .人員數(shù)量：必須保證有足夠的醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)師和護(hù)士人數(shù)與ICU床位數(shù)之比必須為0.8l：l和2.53：1以上。8 .工作人員患感冒、腹瀉等可能會(huì)傳播的感染性疾病時(shí)，應(yīng)避免接觸病人。9 .醫(yī)護(hù)每年應(yīng)接受醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，衛(wèi)生保潔人員應(yīng)接受消毒隔離知識(shí)和技能的培訓(xùn)。二、病人管理1 .應(yīng)將感染與非感染病人分開(kāi)安置。2 .對(duì)于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感

17、染，應(yīng)隔離于單獨(dú)房間。對(duì)于空氣傳播的感染，如開(kāi)放性肺結(jié)核，應(yīng)隔離于負(fù)壓病房。3 .對(duì)于MRSA泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等感染或攜帶者，應(yīng)有醒目的標(biāo)識(shí)，盡量隔離于單獨(dú)房間，如房間不足，將同類(lèi)耐藥菌感染或攜帶者集中安置4 .對(duì)于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，分組護(hù)理，固定人員。5 .接受器官移植等免疫功能明顯受損病人，應(yīng)安置于單間病房并有保護(hù)性隔離醒目標(biāo)識(shí).6 .醫(yī)務(wù)人員不可同時(shí)照顧負(fù)壓隔離室內(nèi)的病人和保護(hù)性隔離的病人。7 .如無(wú)禁忌證，應(yīng)將床頭抬高300。8 .重視病人的口腔護(hù)理。對(duì)存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的病人，采用洗必泰漱口或口腔沖洗,每日四次。三、探視管理1 .盡量減少不必要

18、的訪客探視。2 .若被探視者為隔離病人，建議穿訪客專(zhuān)用的清潔隔離衣。訪客著鞋較臟（如雨天）應(yīng)穿鞋套。3 .探視呼吸道感染病人，建議戴一次性口罩。對(duì)于疑似有高傳染性的感染如禽流感、SAR湃，應(yīng)避免探視。4 .進(jìn)入病室探視病人前，和結(jié)束探視離開(kāi)病室時(shí)，應(yīng)洗手或用酒精擦手液消毒雙手；5 .探視期間，盡量避免觸摸病人周?chē)矬w表面。6 .訪客有疑似或證實(shí)呼吸道感染癥狀時(shí)，或嬰、幼兒童，應(yīng)避免進(jìn)入ICU探視。四、建筑布局要求1 .放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等，應(yīng)相對(duì)獨(dú)立。2 .每個(gè)ICU管理單元，至少配置1-2個(gè)單人房間，用于隔離病人.設(shè)置病床數(shù)量不宜過(guò)多

19、，以8到12張床位為宜。盡量多設(shè)為單問(wèn)或分隔式病房.3 .ICU每病床使用面積不得少于15M2,床間距應(yīng)在1米以上；單人房間的每床使用面積不少于18Mfo4 .配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施。醫(yī)療區(qū)域建議每2張床設(shè)置1個(gè)洗手池，單人房間應(yīng)設(shè)置洗手池。采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式等非手接觸式水龍開(kāi)關(guān)，并配備擦手紙等干手設(shè)施。每張病床旁須放置手部消毒裝置（酒精擦手液）1套.產(chǎn)房感染管理SOP一、建筑布局（一）布局流程嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明確.限制區(qū)包括：正常分娩室、隔離分娩室、無(wú)菌物品存放間；半限制區(qū)包括：更衣室、刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室、生活區(qū)；非限制區(qū)包括：產(chǎn)婦接

20、收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車(chē)輛轉(zhuǎn)換處。遵守人流、物流，潔污通道分開(kāi)的原則。（二）環(huán)境管理1 .產(chǎn)房周?chē)仨毲鍧?，無(wú)污染源，與母嬰室和新生兒室鄰近，相對(duì)獨(dú)立。2 .產(chǎn)房?jī)?nèi)墻壁、地面、天花板無(wú)裂隙，表面光滑，便于清潔與清毒.3 .產(chǎn)房?jī)?nèi)物品必須保持清潔、整齊、無(wú)塵，定時(shí)通風(fēng)換氣、空氣消毒4 .拖把、抹布分區(qū)專(zhuān)用，設(shè)有標(biāo)志。5 .濕式打掃，產(chǎn)房?jī)?nèi)地面、桌面、儀器和手術(shù)燈表面及其它物體表面每日用清水擦拭，被病人血液、體液污染時(shí)用1000mg/L含氯消毒液擦拭.6 .在連續(xù)兩臺(tái)分娩之間要清潔地面、臺(tái)面及其它物體表面，若有血跡或污染則用1000mg/L含氯消毒劑擦拭，產(chǎn)床每次使用后更換床上用品，并使用消毒液擦

21、拭床單位。7 .每日接生后分娩室要終末消毒，地面受到病人排泄物、嘔吐物、分泌物污染時(shí)應(yīng)立即清潔，并用1000mg/L含氯消毒劑擦拭、拖地.8 .空調(diào)及空氣消毒器過(guò)濾板、過(guò)濾網(wǎng)定期清洗，保持清潔.9 .窗簾定期清洗，保持清潔。10。分娩中產(chǎn)生的廢棄物嚴(yán)格按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。二、人員管理1 .嚴(yán)格參觀、實(shí)習(xí)和陪護(hù)制度，最大限度地減少人員流動(dòng)。2 .凡進(jìn)入分娩室的工作人員，必須戴口罩、帽子、換鞋，鞋每日刷洗一次。3 .患呼吸道感染疾病或有化膿性傷口時(shí)，暫停產(chǎn)房工作。4 .待產(chǎn)人員進(jìn)入產(chǎn)房更衣、換鞋，聽(tīng)從工作人員的安排。5 .私人物品不得帶入分娩室內(nèi)。三、工作質(zhì)量（一）建立健全各項(xiàng)規(guī)章制

22、度：清潔衛(wèi)生制度、消毒滅菌制度、隔離制度、感染管理報(bào)告制度等。（二）無(wú)菌技術(shù)1 .接產(chǎn)前必須進(jìn)行外科洗手。2 .保持無(wú)菌單及手術(shù)衣干燥，潮濕視為污染應(yīng)更換。3 .嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。4 .助產(chǎn)包內(nèi)備斷臍專(zhuān)用剪、結(jié)扎用品等，禁止斷臍器械與其他助產(chǎn)器械混用。5 .無(wú)菌物品標(biāo)識(shí)明確、規(guī)范，無(wú)過(guò)期，按滅菌日期及有效時(shí)限依次排列，專(zhuān)柜放置。6 .無(wú)菌包、無(wú)菌紗布、無(wú)菌棉球開(kāi)啟后保存時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)；無(wú)菌持物鉗及容器干式保存，每臺(tái)一套,4-6小時(shí)更換1次.（三）消毒、滅菌1 .助產(chǎn)器械應(yīng)等同手術(shù)器械按照規(guī)范清洗、包裝、滅菌。2 .嬰兒臍帶結(jié)扎用品必需滅菌。3 .碘伏、酒精容器等每周更換、滅菌2次.

23、4 .血壓計(jì)袖帶保持清潔，被血液、體液等污染時(shí)用含氯消毒劑浸泡消毒后使用.5 .氧氣濕化瓶一人一用，濕化液用滅菌水；用畢終末消毒，干燥保存?zhèn)溆谩? .剃毛刀應(yīng)使用一次性用品。(四)隔離技術(shù)1 .嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，正確佩帶防護(hù)用品。2 .產(chǎn)婦分娩前應(yīng)進(jìn)行HBVHCVHIV篩查，傳染病產(chǎn)婦安置在隔離分娩室分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程助產(chǎn)，用后物品及胎盤(pán)必須放入雙層黃包塑料袋內(nèi)密閉運(yùn)送，按感染性醫(yī)療廢物處理，房間應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理。3 .接送產(chǎn)婦的平車(chē)保持清潔，隔離產(chǎn)婦平車(chē)專(zhuān)用，用后消毒。4 .臟被服應(yīng)有容器固定存放且不在產(chǎn)房?jī)?nèi)清點(diǎn)，隔離病人被單、衣物分開(kāi)處置。(五)加強(qiáng)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員熟

24、悉本科醫(yī)院感染管理制度，衛(wèi)生員能正確回答消毒液濃度及配制方法.新生兒病房感染管理SOP1 .布局合理，應(yīng)設(shè)普通病室、隔離病室、沐浴間、配奶間、奶具清洗間(區(qū))、治療室及處置室等。各室分開(kāi)設(shè)置，潔污分開(kāi)，各類(lèi)物品消毒符合消毒技術(shù)規(guī)范要求。2 .嚴(yán)格限制進(jìn)入新生兒病房人員，進(jìn)入新生兒病房須更換清潔、專(zhuān)用工作服和工作鞋。3 .新生兒病房入口處、病室、治療室、配奶間、沐浴間、處置室等應(yīng)配置專(zhuān)用的洗手設(shè)施或快速手消毒劑。4 .進(jìn)入新生兒病房及進(jìn)行各種操作前后洗手或手消毒，操作時(shí)戴口罩和帽子。5 .嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理規(guī)定，不得重復(fù)使用。6 .靜脈輸液現(xiàn)用現(xiàn)配。7 .新生兒病房環(huán)境：(1)

25、室內(nèi)溫度保持在22-26C(足月新生兒2226C、早產(chǎn)兒2428C),濕度保持在55%-65%。8 2)每天開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣新鮮，必要時(shí)使用動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒。采用層流凈化系統(tǒng)或動(dòng)態(tài)空氣消毒器的，應(yīng)每天檢查設(shè)備的運(yùn)行狀況，定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行清潔、維護(hù)并記錄.(3)桌面等物體表面應(yīng)保持清潔，每日擦拭，有血液等污染時(shí)1000mg/L含氯消毒劑進(jìn)行局部消毒，作用30-60分鐘，再用清潔水擦拭干凈。(4)地面每天濕式清掃，保持清潔無(wú)塵。有血液等污染時(shí)1000mg/L含氯消毒劑進(jìn)行局部消毒，作用3060分鐘，再用清潔水擦拭干凈。所有墻面、角落及天花板至少每月清掃1次，保持清潔無(wú)塵。(5)保暖箱與新

26、生兒輻射臺(tái)表面每日清潔，箱單一人一更換，床墊每周更換一次并暴曬或使用床單元消毒器消毒，有污染時(shí)隨時(shí)更換。連續(xù)使用的暖箱每周徹底消毒，消毒后至少間隔15分鐘方可安置新生兒入內(nèi)。保暖箱內(nèi)保濕用水每天更換無(wú)菌水。新生兒出箱后應(yīng)將保暖箱移出病室，采用250mg/L含氯消毒劑進(jìn)行終末消毒。(6)床間距R1米。(7)遇特殊感染或傳染性疾病新生兒應(yīng)盡快轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院，無(wú)定點(diǎn)醫(yī)院的，收住新生兒隔離病室，與正常新生兒隔離，懸掛病室及床邊隔離標(biāo)識(shí)，物品專(zhuān)用，用后嚴(yán)格消毒.(8)新生兒室應(yīng)盡可能減少物品擺放，物品的擺放按照無(wú)菌、清潔、污染有序分開(kāi)。(9)工作人員定期進(jìn)行體檢，凡有傳染性疾病、流行性感冒、皮膚化膿性疾病

27、等暫停與新生兒接觸。(10)嚴(yán)格限制新生兒病房的探視，探視人員接觸新生兒前后應(yīng)洗手.患流行性感冒或皮膚化膿性疾病者謝絕探視.8.沐浴配奶管理(1)應(yīng)保持沐浴間清潔(2)沐浴水溫控制在38-41C,防止?fàn)C傷。(3)沐浴用品，如沐浴液、洗發(fā)液和爽身粉等，取用時(shí)應(yīng)采用非接觸式。(4)新生兒使用的眼藥水、藥膏均一嬰一用。(5)與早產(chǎn)兒和體重1000g的新生兒和須保護(hù)性隔離的新生兒皮膚接觸的毛衫、被套等布類(lèi)應(yīng)清洗、壓力滅菌后方可使用，普通新生兒被服類(lèi)高溫清洗。(6)配奶間、奶具清洗間分開(kāi)設(shè)置，保持環(huán)境清潔；配奶容器、奶嘴、奶瓶等哺乳用品應(yīng)一用一清洗消毒，可采用熱力消毒。奶具清洗間配置足夠清洗水槽和冷熱自

28、來(lái)水血液透析中心(室)感染管理SOP一、建筑布局：布局合理，設(shè)有普通病人血液透析間(區(qū))、隔離病人血液透析間(區(qū))。治療室、水處理室、儲(chǔ)存室、辦公室、更衣室、待診室等分開(kāi)設(shè)置。二、人員管理：(一)醫(yī)護(hù)人員的管理1 .工作人員進(jìn)入血液凈化室時(shí)應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、操作時(shí)戴口罩。2 .嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范3 .嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，并按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，落實(shí)個(gè)人防護(hù)措施。4 .每年對(duì)工作人員進(jìn)行HBVHCVHIV等經(jīng)血傳播疾病相關(guān)標(biāo)志物的檢查和免疫注射。5 .加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員消毒滅菌知識(shí)和醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，提高個(gè)人防護(hù)和醫(yī)院感染控制意識(shí)。(二)患者的管理1 .患者應(yīng)更換清潔拖鞋后方能進(jìn)入透析室，非

29、患者必須用品不得帶入透析室內(nèi)2 .在進(jìn)行首次透析治療前及透析治療后每半年對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病相關(guān)標(biāo)志物的檢查，傳染患者透析在隔離凈化間內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專(zhuān)機(jī)透析，急診患者應(yīng)專(zhuān)機(jī)透析。3 .對(duì)透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的患者，及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)和透析液培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。三、工作環(huán)境及質(zhì)量控制管理（一）環(huán)境管理：1 .保持室內(nèi)清潔、干燥，室內(nèi)每日通風(fēng)換氣不少于2次，限制流動(dòng)人員，治療和護(hù)理操作時(shí)禁止探視。2 .透析室地面、桌面、透析機(jī)表面等物體表面保持清潔；有血液、體液及分泌物污染時(shí)用500mg/L的含氯消毒液擦拭，床單、被套及枕套一人一用一更換，做到每班清場(chǎng)。（二）透析設(shè)備的使用管理1 .加

30、強(qiáng)透析液制備輸入過(guò)程的質(zhì)量控制。定期監(jiān)測(cè)消毒劑有效濃度；消毒劑配制和保存方法適當(dāng)，有效含量準(zhǔn)確.盛放消毒劑的容器定期消毒或滅菌。2 .每透析一人次應(yīng)根據(jù)透析機(jī)的型號(hào)和要求進(jìn)行清洗消毒3 .定期對(duì)透析用水、透析液等進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)和內(nèi)毒素檢測(cè)。4 .禁止一次性使用的透析器、管路重復(fù)使用，可重復(fù)使用的透析器按照血液透析器復(fù)用操作規(guī)范合理復(fù)用；急診透析患者、HBVHIV陽(yáng)性患者使用的透析器不可復(fù)用。（三）水處理系統(tǒng)的維護(hù)與消毒：水處理設(shè)備包括前處理、反滲機(jī)，前處理包括沙濾裝置、除鐵裝置、吸附裝置、過(guò)濾器、離子交換裝置等。1 .水處理系統(tǒng)必須進(jìn)行日常維護(hù).在細(xì)菌超過(guò)50CFU/ml或內(nèi)毒素超過(guò)1EU/m

31、l應(yīng)提前進(jìn)行干預(yù)并監(jiān)測(cè)水質(zhì)。提倡在供水管路中安裝內(nèi)毒素過(guò)濾器。水處理系統(tǒng)維護(hù)的主要包括：反滲機(jī)和供水管路的清洗、消毒；前處理的再生與更換；反滲膜的清洗與更換。2 .根據(jù)設(shè)備的要求定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗、消毒并登記，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)處理。沙濾器每周多次或每天進(jìn)行反沖，防止沙濾器阻塞，影響出水壓力和過(guò)濾器。3 水處理系統(tǒng)消毒應(yīng)該包括反滲機(jī)本身和供水系統(tǒng)，建議至少每6月進(jìn)行一次。手術(shù)室感染管理SOP一、布局流程根據(jù)功能和消毒隔離要求區(qū)域劃分為限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)，遵守人流、物流，潔污通道分開(kāi)的原則.二、環(huán)境管理1 .手術(shù)室內(nèi)物品必須保持清潔、整齊，物面無(wú)塵，地面無(wú)碎屑、無(wú)污跡.2 .每日手術(shù)開(kāi)

32、始前和結(jié)束后，對(duì)手術(shù)間各種設(shè)施、儀器等物體表面及地面采用濕式打掃.術(shù)中被血液或體液污染應(yīng)及時(shí)用含氯消毒劑擦拭。3 .不同區(qū)域、不同手術(shù)間的保潔工具(拖布、抹布)應(yīng)分開(kāi)使用。4 .接送病人應(yīng)用交換車(chē)，并保持清潔。5 .潔凈手術(shù)室凈化系統(tǒng)應(yīng)在手術(shù)前30分鐘開(kāi)啟，接臺(tái)手術(shù)前應(yīng)自?xún)?0分鐘.6 .潔凈手術(shù)間每周清洗回風(fēng)口及濾網(wǎng)，設(shè)備層有專(zhuān)人管理，定期更換過(guò)濾網(wǎng)7 .術(shù)中產(chǎn)生的廢棄物嚴(yán)格按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例及有關(guān)規(guī)定三、人員管理1 .手術(shù)人員經(jīng)專(zhuān)用通道、更換洗手衣、褲、鞋，戴口罩、帽子后方可進(jìn)入手術(shù)間。2 .患有上呼吸道感染、皮膚化膿性感染或者其他傳染病的工作人員應(yīng)當(dāng)限制進(jìn)入手術(shù)室。3 .除參與手術(shù)的醫(yī)生

33、、護(hù)士、麻醉師外，應(yīng)限制其他人員進(jìn)入手術(shù)室?？刂茀⒂^人員，按指定手術(shù)間參觀手術(shù)，不得隨意走動(dòng)和出入，應(yīng)與手術(shù)者和手術(shù)無(wú)菌臺(tái)保持30cm以上的距離.4 .實(shí)施手術(shù)者應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行外科手消毒法，嚴(yán)格抗行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套后方可觸及無(wú)菌物品和無(wú)菌區(qū)域；不應(yīng)在手術(shù)者背后傳遞器械和用物，墜落在手術(shù)器械臺(tái)面以下的器械和物品應(yīng)當(dāng)視為污染。四、手術(shù)器械及物品的管理1 .所有進(jìn)入潔凈區(qū)的物品、設(shè)備，均應(yīng)拆除外包裝，擦拭干凈方可進(jìn)入。2 .無(wú)菌手術(shù)器械及物品管理3 1)手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，耐溫、耐濕物品首選高壓蒸汽滅菌方法，不能用高壓滅菌的物品應(yīng)采用低溫滅菌，盡量減少使用化學(xué)消毒劑浸

34、泡滅菌法。4 2)無(wú)菌器械存放環(huán)境和條件符合衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范要求。3.使用后器械清洗消毒管理(1)使用后手術(shù)器械密閉送供應(yīng)室統(tǒng)一處置。(2)使用后腔鏡器械的清洗消毒滅菌必須符合內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范的有關(guān)要求。五、特殊感染手術(shù)處置要求1 .氣性壞疽、骯毒體及其他突發(fā)事件原因不明等感染視為特殊感染性手術(shù)。安排在隔離手術(shù)間(最好負(fù)壓)進(jìn)彳T,有“隔離”標(biāo)志，禁止參觀。2 .手術(shù)人員進(jìn)入必須穿隔離衣，戴手套。進(jìn)入手術(shù)間后，不得隨意出入。3 .手術(shù)間物品盡可能準(zhǔn)備齊全，不用的物品術(shù)前移出手術(shù)間。巡回護(hù)士應(yīng)安排2人,其中1人負(fù)責(zé)手術(shù)間外物品供應(yīng).4 .盡量使用一次性敷料，用后焚燒處理。布單用后經(jīng)有效浸泡

35、消毒后送洗。lOOOmg/L消毒劑擦拭.使5 .手術(shù)結(jié)束后，地面、墻壁、儀器、設(shè)備等物表用含有效氯用后的器械用含有效氯2000mg/L消毒劑就地浸泡30分鐘后行常規(guī)處理。各種瓶、桶等用lOOOmg/L含氯消毒劑浸泡30-60分鐘。6 .所有人員離開(kāi)手術(shù)間時(shí)，應(yīng)將隔離衣、手套等脫放在手術(shù)間內(nèi)，就地浸泡消毒，更換清潔拖鞋、帽子等。7 .負(fù)壓手術(shù)間手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)負(fù)壓15分鐘后再擦拭消毒，達(dá)到自?xún)粢蠛蠓娇蛇M(jìn)行下一手術(shù)。8 .非負(fù)壓手術(shù)間用過(guò)氧乙酸熏蒸法對(duì)空氣進(jìn)行消毒，密閉24小時(shí)后方可將各種物品移出手術(shù)間，徹底通風(fēng)后做空氣監(jiān)測(cè)，合格后方可再次使用。滅菌內(nèi)鏡清洗消毒滅菌感染管理SOP一、工作人員防

36、護(hù)要求1 .穿好工作服，戴帽子，口罩。2 .穿戴好防滲透圍裙，袖套，手套，必要時(shí)戴眼鏡罩或防護(hù)面罩二、滅菌內(nèi)鏡清洗滅菌流程1：將榛兼沏逾醇現(xiàn)輯懿佯鄢相較全詢(xún)?cè)冊(cè)谄饔非檩斿Σ浚?-5未洗鴦神部及唐旌的禪吸用醉施液箍浦藕曾道管腔。1理；發(fā)現(xiàn)謂洗,亦可多酶+超聲次完）火菌內(nèi)鏡使用力四、注意小1.醫(yī)療布陶使O2、蒙止颯羋五、內(nèi)鏡消4.流動(dòng)水或軟水漂洗雨并擦干。L兄惘飪團(tuán)4J惘1%舊木廿?？旒与径?%火困中丹快加01 .不適于陰繇清照302%戊二醛浸泡R10小時(shí)。2 2%580!1、3消毒器?2%|儂鮑瀛他讖密理城漫洗，再用無(wú)國(guó)紗"剋更晚壕迎明坐。一_“一J4.戊二醛春度也儂承笈沖并記錄，每

37、周更換L次，濃度不合格應(yīng)立即;快。5.33人困。|己及監(jiān)督管理用的利毒養(yǎng)流動(dòng)水清出先消毒登規(guī)定，1.適于壓制蒸渣湎的除幽僻憒黑!遞廊麒砥姬、滅菌內(nèi)內(nèi)的儲(chǔ)養(yǎng)2.按內(nèi)鏡誦噱帔物崛懶州時(shí)間。1 .建立內(nèi)鏡火2 .定期對(duì)內(nèi)鏡國(guó)的清洗女璃登記。1.不適于壓力蒸汽滅菌的內(nèi)鏡及附件，也可采用等離子體低溫滅菌法。消毒液進(jìn)7般啕|魁資妄監(jiān)叫管理辦法索證，使用按說(shuō)明書(shū)。3.每月對(duì)火國(guó)后內(nèi)鏡及油彳牛進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)惻。1 .不適于壓力蒸汽滅菌的內(nèi)鏡及附件，還可采用其他內(nèi)鏡滅菌器滅菌。2 .滅菌器依照消毒管理辦法索證。使用說(shuō)明書(shū)。消毒內(nèi)鏡的清洗消毒管理SOP一、清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)工作人員防護(hù)要求1 .穿工作服、戴帽子、口罩；

38、2 .穿戴防水服或防滲透圍裙、袖套、手套、戴防護(hù)面罩。二、消毒內(nèi)鏡清洗消毒操作流程（一）送洗1 .內(nèi)鏡使用后立即用清潔紗布擦拭內(nèi)鏡插入部，并反復(fù)送氣、送水10秒鐘；2 .關(guān)閉內(nèi)鏡圖像處理機(jī)器電源；3 .蓋上防水帽；4 .置于內(nèi)鏡存放盒或運(yùn)送車(chē)送至清洗室清洗.（二）測(cè)漏1 .內(nèi)鏡輕放于水槽內(nèi)；2 .再次檢查防水帽是否蓋緊；3 .連接測(cè)漏器進(jìn)行內(nèi)鏡測(cè)漏，在清洗消毒前確保內(nèi)鏡無(wú)滲漏。（三）初洗1 .在流動(dòng)水下徹底沖洗，用紗布反復(fù)擦洗鏡身，同時(shí)將操作部清洗干凈；2 .取下活檢入口閥門(mén)、吸引器按鈕、送氣送水按鈕進(jìn)行清洗，高壓水槍沖洗內(nèi)鏡各孔道；3 .用清潔毛刷徹底刷洗活檢孔道和導(dǎo)光軟管的吸引器管道（吸引

39、器管道分別從45度、90度刷洗），刷洗時(shí)必須兩頭見(jiàn)刷頭，并洗凈刷頭上的污物；4 .正確安裝內(nèi)鏡清洗專(zhuān)用按鈕，將全自動(dòng)灌流器中的注液口與內(nèi)鏡口連接，輕觸全自動(dòng)灌流器的“啟動(dòng)"鍵，對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行充分的清洗；5 .硬式內(nèi)鏡的軸節(jié)部、彎曲部、管腔內(nèi)用軟毛刷徹底刷洗，刷洗時(shí)注意避免劃傷鏡面；6 .清洗紗布一次性使用，清洗刷一用一消毒.（四）酶洗1 .根據(jù)多酶液的比例正確的配置；2 .將帶有全自動(dòng)灌流器的內(nèi)鏡及各類(lèi)按鈕擦干后置于多酶洗液，內(nèi)鏡進(jìn)行全自動(dòng)灌流；3 .硬式內(nèi)鏡拆卸后部件用超聲清洗機(jī)清洗5-10分鐘；4 .每清洗一條內(nèi)鏡更換多酶洗液。（五）次洗1 .將帶有全自動(dòng)灌流器的內(nèi)鏡及各類(lèi)按鈕擦干后

40、置于次清洗槽內(nèi)，內(nèi)鏡進(jìn)行全自動(dòng)灌流5分鐘；2 .徹底沖洗硬式內(nèi)鏡各部件，管腔用高壓水槍徹底沖洗；3 .充分清洗內(nèi)鏡外表面及內(nèi)腔，去除殘留的多酶。（六）消毒1 .將帶有全自動(dòng)灌流器的內(nèi)鏡及各類(lèi)按鈕擦干后置于消毒液中，內(nèi)鏡進(jìn)行全自動(dòng)灌流。非全浸式內(nèi)鏡的操作部,必須用清水擦拭后再用75駐醇擦拭消毒；2 .硬式內(nèi)鏡全部浸入消毒液中，管腔內(nèi)充分注入消毒液；3 .胃、腸鏡、喉鏡2%戊二醛消毒時(shí)間不少于10分鐘；支氣管鏡消毒時(shí)間不少于20分鐘；結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后消毒時(shí)間不少于45分鐘；當(dāng)日不再使用的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)消毒時(shí)間至30分鐘。使用酸性氧化電位水進(jìn)行內(nèi)鏡消毒，按衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的使

41、用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。（七）末洗1 .更換手套；2 .將帶有全自動(dòng)灌流器的內(nèi)鏡及各類(lèi)按鈕擦干后置于末洗槽內(nèi)，內(nèi)鏡進(jìn)行全自動(dòng)灌流；3 .卸下內(nèi)鏡清洗專(zhuān)用按鈕及全自動(dòng)灌流器；4 .硬式內(nèi)鏡消毒后，管腔用高壓水槍徹底沖洗。（八）干燥1 .將內(nèi)鏡及各類(lèi)按鈕置于內(nèi)鏡干燥臺(tái)，用高壓氣槍干燥各孔道：2 .內(nèi)鏡鏡身用酒精紗布擦干；3 .每日診療結(jié)束用75%酒精或潔凈空氣吹氣干燥。（九）備用1 .每日診療結(jié)束將干燥后的軟式內(nèi)鏡儲(chǔ)存于專(zhuān)用潔凈柜或鏡房?jī)?nèi)，垂直自然懸掛；硬式內(nèi)鏡儲(chǔ)存于專(zhuān)用容器內(nèi)；2 .每日診療工作開(kāi)始前，必須對(duì)當(dāng)日擬使用的消毒類(lèi)內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒時(shí)間不少于20分鐘，沖洗、干燥后，方可

42、用于病人診療。使用酸性氧化電位水進(jìn)行內(nèi)鏡消毒，按衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行.（十）附件清洗與消毒內(nèi)鏡附件（活檢鉗、細(xì)胞刷、切開(kāi)刀、導(dǎo)絲等）使用后，按上述程序隨內(nèi)鏡清洗消毒流程進(jìn)行初洗一加酶超聲一漂洗一干燥-按要求包裝一消毒或滅菌-備用.三、軟式內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)操作步驟按規(guī)范索證，使用按說(shuō)明書(shū)。程序應(yīng)具備：機(jī)器自檢一預(yù)清洗一酶洗一漂洗一消毒一漂洗一酒精注入-干燥.四、內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)施及儲(chǔ)存設(shè)施消毒吸引瓶、吸引管、注水瓶及連接管消毒：每日診療結(jié)束用500mg/L有效氯消毒液消毒30分鐘，消毒后用無(wú)菌流動(dòng)水徹底沖洗干凈，刷洗干凈、干燥備用。清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、消毒槽：每日診療結(jié)束經(jīng)充分刷洗后

43、，用500mg/L有效氯消毒液消毒30分鐘。消毒槽在更換消毒劑時(shí)必須徹底刷洗。清水沖凈、備用.專(zhuān)用潔凈柜或鏡房：每日保持清潔干燥。五、內(nèi)鏡清洗與消毒注意事項(xiàng)1 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒劑、消毒器械或者其它消毒設(shè)備，必須符合消毒管理辦法的規(guī)定；2 .內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時(shí)間應(yīng)當(dāng)使用計(jì)時(shí)器控制；3 .禁止使用非流動(dòng)水對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。六、內(nèi)鏡清洗消毒登記及監(jiān)督管理1 .內(nèi)鏡清洗消毒每日必須做好登記工作，登記內(nèi)容包括：日期、病人姓名、內(nèi)鏡編號(hào)、清洗消毒起止時(shí)間、操作人員簽名等事項(xiàng)；2 .醫(yī)院感染管理科定期對(duì)內(nèi)鏡消毒液、消毒后內(nèi)鏡及附件進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，并對(duì)內(nèi)鏡使用和清洗消毒質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督管理.ICU

44、醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)SOP一、監(jiān)測(cè)對(duì)象被監(jiān)測(cè)患者必須是住進(jìn)ICU滿48h的患者；與ICU感染率計(jì)算有關(guān)的感染必須是發(fā)生在ICU,即患者住進(jìn)ICU時(shí)，該感染不存在也不處于潛伏期，患者轉(zhuǎn)出ICU到其他病房后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的感染仍屬I(mǎi)CU感染，感染日期為轉(zhuǎn)出ICU日期。二、監(jiān)測(cè)方法（一）前期準(zhǔn)備工作：監(jiān)測(cè)開(kāi)始前向微生物室、ICU主任說(shuō)明監(jiān)測(cè)的意義和方法，取得支持與配合；對(duì)ICU醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，使其掌握正確的監(jiān)測(cè)方法。（二）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法：1 .醫(yī)院感染專(zhuān)職人員每日到ICU跟蹤觀察，具體觀察：工作人員操作情況，同時(shí)觀察使用某些高危器械的情況、醫(yī)院感染發(fā)生情況、病原微生物的送檢情況以及抗菌藥物的使

45、用情況。2 .醫(yī)院感染病例發(fā)現(xiàn)方法：ICU醫(yī)生觀察每位ICU監(jiān)測(cè)患者（患者轉(zhuǎn)出后由醫(yī)院感染專(zhuān)職人員繼續(xù)跟蹤調(diào)查48小時(shí)），重點(diǎn)關(guān)注留置中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管和使用呼吸機(jī)的患者，對(duì)發(fā)生醫(yī)院感染的患者做出診斷。并在此基礎(chǔ)上做好以下表格的登記工作。3 ICU患者發(fā)生感染時(shí)填寫(xiě)“醫(yī)院感染病例登記表”（見(jiàn)附件1）。4 每周一次根據(jù)“ICU監(jiān)測(cè)患者臨床病情分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)及分值”（見(jiàn)附件3）對(duì)正彳在ICU患者進(jìn)行臨床病情等級(jí)評(píng)定，并記錄于“月度ICU患者各危險(xiǎn)等級(jí)人數(shù)表"（見(jiàn)附件4）3 .ICU護(hù)士每日晨8時(shí)（或統(tǒng)一規(guī)定一時(shí)間）登記“ICU患者日志"（見(jiàn)附件2）;密切觀察患者病情變化。4 .IC

46、U醫(yī)生掌握正確使用導(dǎo)管指征、方法；在發(fā)生或懷疑感染時(shí)及時(shí)留送微生物標(biāo)本，并選擇合理的治療方案。5 .院感染專(zhuān)職人員每天或每周檢查“ICU患者日志”（見(jiàn)附件2）登記，f#況，避免遺漏。6 .院感染專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)資料的整理、匯總及分析（三）數(shù)據(jù)資料的整理、匯總及分析應(yīng)由專(zhuān)責(zé)人員負(fù)責(zé)，每日核實(shí)數(shù)據(jù)資料，如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失，及日查找原因，并采取措施，逐步完善監(jiān)測(cè)方法；每3個(gè)月對(duì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行匯總小結(jié)，以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，不斷提高數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性.匯總分析應(yīng)包括如下監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)指標(biāo)：器械使用率:尿道插管患者日數(shù)尿道插管應(yīng)用率（。）=動(dòng)靜脈插管應(yīng)用率（%。呼吸機(jī)應(yīng)用率（%。）累外患者住院日數(shù)他用呼吸機(jī)日數(shù)累計(jì)患者住院日

47、數(shù)使用呼吸機(jī)日數(shù)X1000X1000X1000X1000總器械應(yīng)用率（%。）=累計(jì)患者住院日數(shù)7 .床日感染率與器械相關(guān)感染率：由多口T汕小小/感染患者數(shù)（感染患者例次禁八二患者日感染率（0）=x1000累計(jì)患者蟋酬鬻患者中泌尿道感染人數(shù)尿道插管相關(guān)泌尿道發(fā)病率（。）=_X1000動(dòng)矗酬譽(yù)被馨怖處染人數(shù)動(dòng)靜脈插管相管血流發(fā)病率（0）=X1000使思博iMt憩靜膿才市餐風(fēng)數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（0）=-X10003-以處于危險(xiǎn)因素中患者數(shù)計(jì)算感染率：累計(jì)患者使用呼吸機(jī)日數(shù)病例感染率（）=感染患者數(shù)（或感染例次數(shù)）X10004 .平均住院時(shí)間：平均住院里見(jiàn)帶譚脩褥!麻級(jí)。ICU患者總住院日數(shù)平均住

48、院時(shí)間=5 .感染率的調(diào)正：當(dāng)月新進(jìn)ICU患者數(shù)+（當(dāng)月第1天患者數(shù)一下月第l天患者數(shù)）/2根據(jù)ICU患者病情進(jìn)行感染率調(diào)正后，方能進(jìn)行不同ICU間感染率的比較.每月分4次（每周一次，時(shí)間相對(duì)固定），對(duì)當(dāng)時(shí)住在ICU的患者按“ICU監(jiān)測(cè)患者臨床病情分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)及分值”（見(jiàn)附件3）進(jìn)行臨床病情等級(jí)評(píng)定。在每次評(píng)定后記錄各等級(jí)（A、日CD、E）的患者數(shù)。在評(píng)定時(shí)，按當(dāng)時(shí)患者的病情進(jìn)行評(píng)定，與過(guò)去的情況以及將來(lái)可能出現(xiàn)的情況無(wú)關(guān)，并非所有被監(jiān)測(cè)的患者均受到評(píng)定，為了方便，每月定為4周。將評(píng)定結(jié)果記入“ICU月報(bào)表”中，然后計(jì)算被監(jiān)測(cè)ICU患者的平均病情嚴(yán)重程度。每周根據(jù)臨床病情分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定的患者總分值調(diào)

49、正感染率=（四）監(jiān)測(cè)信息資ICU感染率平均病情嚴(yán)重程度（分）二每周參加評(píng)定的ICU患者總數(shù)1 .將ICU患者的調(diào)正感染率與相同等級(jí)兄弟醫(yī)院、省內(nèi)或全國(guó)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行比較.感染率顯著增高，應(yīng)查找引起感染原因；感染率顯著降低，應(yīng)進(jìn)一步完善調(diào)查方法。2 .及時(shí)反饋監(jiān)測(cè)資料：每3個(gè)月將匯總分析的監(jiān)測(cè)指標(biāo)反饋給被監(jiān)測(cè)ICU,使臨床醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)院感染的發(fā)生和危險(xiǎn)因素情況，以主動(dòng)采取控制措施，并完善監(jiān)測(cè)方法。3 .根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)情況，發(fā)現(xiàn)ICU醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素和薄弱環(huán)節(jié)，制定醫(yī)院感染的預(yù)防控制干預(yù)措施，組織實(shí)施，并監(jiān)測(cè)實(shí)施效果。手術(shù)部位感染目標(biāo)性檢測(cè)SOP一、監(jiān)測(cè)目的1 .監(jiān)測(cè)外科手術(shù)部位感染率及外科手術(shù)醫(yī)生

50、感染專(zhuān)率；2 .建立外科手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的比較體系；3.評(píng)價(jià)控制效果，有效降低外科手術(shù)部位感染。二、監(jiān)測(cè)對(duì)象及手術(shù)類(lèi)型的選擇外科各類(lèi)擇期和急診手術(shù).各醫(yī)院可根據(jù)本單位情況選擇，實(shí)際床位數(shù)小于500、500-999、大于999的醫(yī)院，每月監(jiān)測(cè)的手術(shù)臺(tái)數(shù)建議分別達(dá)到50臺(tái)、100臺(tái)、200臺(tái)以上，如醫(yī)院所做手術(shù)的臺(tái)數(shù)未達(dá)到以上數(shù)目時(shí)，可對(duì)以上手術(shù)操作全部進(jìn)行監(jiān)測(cè)。三、監(jiān)測(cè)指標(biāo)手術(shù)部位感染率，各類(lèi)手術(shù)切口感染專(zhuān)率，不同危險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染率，外科手術(shù)醫(yī)生感染專(zhuān)率和外科手術(shù)醫(yī)生調(diào)整感染專(zhuān)率。四、監(jiān)測(cè)方法（一）監(jiān)測(cè)開(kāi)始前對(duì)手術(shù)室及相關(guān)科室的負(fù)責(zé)人說(shuō)明該項(xiàng)目的意義和方法，取得支持和配合。對(duì)參與項(xiàng)目監(jiān)測(cè)

51、科室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，明確各級(jí)人員的職責(zé)和任務(wù)，正確掌握外科手術(shù)部位感染的定義以及正確采集手術(shù)部位感染標(biāo)本的方法。（二）調(diào)查與登記1 .醫(yī)院感染監(jiān)控專(zhuān)職人員每天到病房了解患者實(shí)施手術(shù)情況，每個(gè)手術(shù)患者均需填寫(xiě)“手術(shù)切口調(diào)查表”.2 .監(jiān)測(cè)表格信息來(lái)源手術(shù)患者的信息可從手術(shù)預(yù)約單或病室護(hù)士交班報(bào)告本獲??；患者一般情況根據(jù)入院記錄和體溫單、手術(shù)信息根據(jù)麻醉記錄單和手術(shù)記錄單，抗菌藥物使用情況根據(jù)醫(yī)囑單獲得的信息，以及專(zhuān)職人員現(xiàn)場(chǎng)和追蹤調(diào)查所得的信息。3 .巡視手術(shù)患者，與醫(yī)生約定換藥時(shí)間，或參與科室查房了解切口愈合情況及醫(yī)院感染發(fā)生的情況。4 .醫(yī)院感染病例發(fā)現(xiàn)方法同醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查，在調(diào)查中

52、要特別注意手術(shù)患妻術(shù)后發(fā)熱是否38C,切口是否發(fā)紅、有無(wú)分泌物，切口敷料變化，應(yīng)用抗菌藥物的情況，是否提前拆線引流，切口分泌物流出情況.5 .填寫(xiě)手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)表。手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)表見(jiàn)附表1；手術(shù)操作名稱(chēng)及代碼見(jiàn)附表2;根據(jù)ASA（美國(guó)麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)）病情分級(jí)可將病情分為I、II、III、Iv、V級(jí)，ASA評(píng)分見(jiàn)附表3。（備注：各醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際使用的統(tǒng)1t軟件決定監(jiān)測(cè)登記表內(nèi)容）6 .每個(gè)手術(shù)患者需建立出院后追蹤檔案?；颊叱鲈簳r(shí)告知一旦切口出現(xiàn)異常，及時(shí)與感染控制組聯(lián)系。無(wú)植入物手術(shù)患者術(shù)后追蹤30天,有植入物者術(shù)后追蹤一年。患者出院后完善登記資料，并匯總統(tǒng)計(jì).五、相關(guān)指標(biāo)的計(jì)算（一）手術(shù)部位

53、感染率觀察期間內(nèi)某種手術(shù)患者的手術(shù)部位感染數(shù)手術(shù)一部位感染率=X100觀察期間內(nèi)某種手術(shù)患者數(shù)（二）各類(lèi)手術(shù)切口感染專(zhuān)率觀察期間某類(lèi)手術(shù)切口感染患者數(shù)某類(lèi)工本切H感染工00%觀察期間某類(lèi)手術(shù)患者總數(shù)（三）不同危險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染率指定手術(shù)一定危險(xiǎn)指數(shù)患者的手術(shù)部位感染數(shù)感染率=X100%指定手術(shù)一定危險(xiǎn)指數(shù)患者的手術(shù)數(shù)（四）外科手術(shù)醫(yī)生感染專(zhuān)率的計(jì)算與調(diào)整由于每位手術(shù)醫(yī)生手術(shù)患者的醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素不同，這些危險(xiǎn)因素影響感染的概率，因此必須進(jìn)行危險(xiǎn)因素調(diào)整后才能進(jìn)行相互間的比較，進(jìn)行危險(xiǎn)因索調(diào)整時(shí)主要考慮手術(shù)患者的狀態(tài)（ASA評(píng)分）、手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短及切口類(lèi)型，手術(shù)患者危險(xiǎn)因素的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附表4

54、。1 .外科手術(shù)醫(yī)生感染專(zhuān)率某醫(yī)生在該時(shí)期手術(shù)部位感染患者數(shù)某外科手術(shù)醫(yī)生感染專(zhuān)率=X100%某醫(yī)生在某時(shí)期時(shí)行的手術(shù)患者數(shù)2 .不同危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)的外科醫(yī)生感染專(zhuān)率危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)的外科醫(yī)生感染及專(zhuān)率（）某醫(yī)生對(duì)某危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)患者手術(shù)的感染例數(shù)危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)-M生感染專(zhuān)率（%一）=x100某醫(yī)生對(duì)某危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)患者手術(shù)例數(shù)匯危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)X手術(shù)例數(shù)平均危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)=手術(shù)例數(shù)總和某醫(yī)生的感染專(zhuān)率醫(yī)生調(diào)整感染專(zhuān)率（）=某醫(yī)生的平均危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)六、數(shù)據(jù)的整理、分析、比較及反饋1 .專(zhuān)人負(fù)責(zé)，認(rèn)真填寫(xiě)，避免遺漏，及時(shí)整理完善數(shù)據(jù)。2 .如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失，及時(shí)查找和分析原因（人的因素、概念、流程、方法）,并采取改

55、善措施.3 .每季度小結(jié)，不斷提高監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性，將調(diào)查數(shù)據(jù)向有關(guān)人員匯報(bào)，向各手術(shù)醫(yī)生通報(bào)其本人的感染專(zhuān)率。4 .各醫(yī)院可與湖南省或全國(guó)醫(yī)院監(jiān)控網(wǎng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)自己的工作成效，并確定下一步工作目標(biāo).附表1:醫(yī)院感染病例登記表感染科別：登記日期：年月日調(diào)查者：病人基本情況病人編碼：病歷號(hào)：病人姓名：性別：男口、女口年齡：歲月天入院日期：年月日出院日期：年月曰床位號(hào)：疾病轉(zhuǎn)歸：治愈口、好轉(zhuǎn)口、無(wú)變化口、變化口、死亡口與死亡關(guān)系：直接口、間接口、無(wú)關(guān)口ICU:是口、否口ICU科別：內(nèi)科口、外科口感染性疾病病程：診斷依據(jù)：手術(shù)名稱(chēng)急診川手術(shù)開(kāi)始時(shí)間手術(shù)結(jié)束時(shí)間醫(yī)生麻醉方法切口是/否手術(shù)：是口、否口愈合情況甲/乙/丙1 .手術(shù)時(shí)間錄入格式：yyyy年mmMdd日hh時(shí)mmbss秒2 .麻醉方法：1。全麻、2.復(fù)合麻醉、3.硬膜外麻、4.其它、5。無(wú)3 .切