讓血?dú)夥治龈嬖V我們更多細(xì)節(jié)(2013.3全軍會(huì))匯總

1、1讓血?dú)夥治龈嬖V我們讓血?dú)夥治龈嬖V我們更多細(xì)節(jié)更多細(xì)節(jié)2v判斷呼吸功能判斷呼吸功能v判斷酸堿失衡判斷酸堿失衡測(cè)血?dú)夥治鲇惺裁从?？測(cè)血?dú)夥治鲇惺裁从茫?4血?dú)夥治鲋笜?biāo)的解讀血?dú)夥治鲋笜?biāo)的解讀1.1.氧分壓氧分壓(PaO(PaO2 2) ) 在海平面呼吸空氣在海平面呼吸空氣 正常值：正常值：80-100mmHg80-100mmHg呼吸衰竭：呼吸衰竭：PaOPaO2 260mmHg60mmHg PaOPaO2 2正常值隨年齡增加而下降正常值隨年齡增加而下降 預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)PaOPaO2 2(mmHg)=102-0.33(mmHg)=102-0.33年齡年齡( (歲歲) )10.010.0 指血漿中物理溶解

2、的氧分子所產(chǎn)生的壓力指血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力 吸氧時(shí)：吸氧時(shí)： PaOPaO2 2 ？5 正常值：正常值：400-500mmHg400-500mmHg呼吸衰竭：呼吸衰竭： 30060mmHg,PaCO60mmHg,PaCO2 250 mmHg50 mmHg 診斷：吸診斷：吸O O2 2條件下條件下型呼吸衰竭型呼吸衰竭 若若PaOPaO2 260mmHg60mmHg， PaCOPaCO2 250 mmHg50 mmHg 計(jì)算氧合指數(shù)，計(jì)算氧合指數(shù)， 若若300 mmHg, 300 mmHg, 提示提示: : 型呼吸衰竭型呼吸衰竭14 一名急性重癥胰腺炎患者，吸氧一名急性重癥胰腺炎患者

3、，吸氧 3L/min, 3L/min, 血?dú)夥治鍪荆貉獨(dú)夥治鍪荆篜aOPaO2 2 80 mmHg 80 mmHg，PaCOPaCO2 2 34mmHg34mmHg計(jì)算：計(jì)算： 吸氧濃度（吸氧濃度（Fi0Fi02 2）2121吸氧流量吸氧流量 4 4 2121 3 34 43333 氧合指數(shù)（氧合指數(shù)（PaOPaO2 2Fi0Fi02 2）80/0.33 = 24280/0.33 = 242 診斷：診斷：型呼吸衰竭型呼吸衰竭15血?dú)夥治龅淖饔醚獨(dú)夥治龅淖饔胿 判斷呼吸功能判斷呼吸功能v 判斷酸堿失衡判斷酸堿失衡16 保持適當(dāng)保持適當(dāng)pHpH對(duì)以下情況非常重要：對(duì)以下情況非常重要：n酶系統(tǒng)酶系統(tǒng)

4、n神經(jīng)信號(hào)神經(jīng)信號(hào)n電解質(zhì)平衡電解質(zhì)平衡酸堿平衡酸堿平衡17其中：其中：nPH=PH=氫離子濃度（氫離子濃度（HH+ + ）的負(fù)對(duì)數(shù)）的負(fù)對(duì)數(shù)nPK=PK=碳酸解離常熟的負(fù)對(duì)數(shù)（碳酸解離常熟的負(fù)對(duì)數(shù)（6.16.1）n=CO=CO2 2的溶解度系數(shù)（的溶解度系數(shù)（0.030.03） 正常正常HCOHCO3 3- - 為為24mEq/L,24mEq/L,正常正常PCOPCO2 2為為40mmHg40mmHg18 血液血液pHpH正常范圍：正常范圍： 7.35 7.35 7.45 7.457.35 7.35 7.45 7.45pHpH低低高高無(wú)酸堿平衡紊亂無(wú)酸堿平衡紊亂代償性酸堿平衡紊亂代償性酸堿平

5、衡紊亂酸堿中毒并存相互抵消酸堿中毒并存相互抵消19v 單純性酸堿平衡紊亂：?jiǎn)渭冃运釅A平衡紊亂： 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒酸堿失衡分類：酸堿失衡分類：20 混合性酸堿平衡紊亂：混合性酸堿平衡紊亂： 雙重混合性酸堿平衡紊亂雙重混合性酸堿平衡紊亂 呼酸并代酸，呼酸并代堿呼酸并代酸，呼酸并代堿 呼堿并代酸，呼堿并代酸，呼堿并代堿呼堿并代堿 混合性代酸混合性代酸( (高高AGAG代酸高代酸高ClCl- -性代酸性代酸) ) 代堿并代酸代堿并代酸 代堿并高代堿并高AGAG代酸代酸 代堿并高代堿并高ClCl- -性代酸性代酸21

6、呼酸型三重酸堿失衡（呼酸代堿高呼酸型三重酸堿失衡（呼酸代堿高AGAG代酸）代酸） 呼堿型三重酸堿失衡（呼堿代堿高呼堿型三重酸堿失衡（呼堿代堿高AGAG代酸）代酸） 三重混合性酸堿平衡紊亂三重混合性酸堿平衡紊亂22 pH 7.35 pH 7.45 pH 7.45 堿血癥堿血癥酸堿失衡判斷分步法：酸堿失衡判斷分步法：第一步：是否存在酸血癥或堿血癥？第一步：是否存在酸血癥或堿血癥？ 通常這就是原發(fā)異常通常這就是原發(fā)異常 記?。杭词褂涀。杭词筽HpH值在正常范圍（值在正常范圍（7.357.357.45 7.45 ），則查看），則查看 pCOpCO2 2 和和 HCO3HCO3 - - 濃度，如果一項(xiàng)或

7、兩項(xiàng)異常，則患者可能存在混合型酸堿濃度，如果一項(xiàng)或兩項(xiàng)異常，則患者可能存在混合型酸堿平衡紊亂。平衡紊亂。23 第二步：原發(fā)性酸堿平衡紊亂是呼吸性的還是代謝性的？第二步：原發(fā)性酸堿平衡紊亂是呼吸性的還是代謝性的？ pH 7.35 pH 7.45 pH 7.45 堿血癥堿血癥 PaCOPaCO2 2 ，原發(fā)呼堿，原發(fā)呼堿 HCOHCO3 3- - ，原發(fā)代堿，原發(fā)代堿24第三步：是否存在代償？第三步：是否存在代償？ 代償是指人體為糾正酸堿平衡紊亂而進(jìn)行的一系代償是指人體為糾正酸堿平衡紊亂而進(jìn)行的一系 列應(yīng)答。列應(yīng)答。 正常的代償途徑包括：正常的代償途徑包括：n血液緩沖血液緩沖n組織細(xì)胞調(diào)節(jié)組織細(xì)胞

8、調(diào)節(jié)n呼吸調(diào)節(jié)呼吸調(diào)節(jié)n腎臟調(diào)節(jié)腎臟調(diào)節(jié)25結(jié)結(jié) 論論 代代 償償 規(guī)規(guī) 律律 HCO HCO3 3- -、PaCOPaCO2 2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè) 變量的同向代償性變化。變量的同向代償性變化。 原發(fā)失衡變化必大于代償變化。原發(fā)失衡變化必大于代償變化。 酸堿失衡的代償性變化有一定限度。酸堿失衡的代償性變化有一定限度。 原發(fā)失衡決定了原發(fā)失衡決定了PHPH值是偏酸或偏堿。值是偏酸或偏堿。 HCOHCO3 3- - 和和 PaCOPaCO2 2呈相反變化呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在。必有混合型酸堿失衡存在。 PaCOPaCO2 2和和HC

9、OHCO3 3- - 明顯異常同時(shí)伴有明顯異常同時(shí)伴有PHPH正常，應(yīng)考慮混合型正常，應(yīng)考慮混合型 酸堿失衡存在。酸堿失衡存在。26 常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式: :原發(fā)失衡原發(fā)失衡原發(fā)改變?cè)l(fā)改變代償反應(yīng)代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)代償公式代償極限代償極限呼呼 酸酸 PaCO2 HCO3-急性急性HCO3-=0.1PaCO21.5（HCO3-不能不能3-4mmol/L） 慢性慢性HCO3-=0.35PaCO25.58 30mmol/L45mmol/L呼呼 堿堿PaCO2 HCO3-急性急性HCO3-= 0.2PaCO22.5 慢性慢性HCO3-= 0.49PaCO2 1.7

10、2 18mmol/L 12-15mmol/L 代代 酸酸HCO3- PaCO2 PaCO2=1.5HCO3-+82 10mmHg代代 堿堿HCO3- PaCO2PaCO2=0.9HCO3-5 55mmHg27第四步第四步 如果是代謝性酸中毒，陰離子間隙是否升高？如果是代謝性酸中毒，陰離子間隙是否升高？ 陰離子間隙（陰離子間隙（AG):AG): 未測(cè)定陰離子（未測(cè)定陰離子（UA)UA)與未測(cè)定陽(yáng)離子（與未測(cè)定陽(yáng)離子（UC)UC)之差之差 根據(jù)電中性定律：陰陽(yáng)離子電荷總數(shù)相等。根據(jù)電中性定律：陰陽(yáng)離子電荷總數(shù)相等。 NaNa+ +UC=Cl+UC=Cl- -+HCO+HCO3 3- -+UA+UA

11、 AG=UA-UC=Na AG=UA-UC=Na+ +-(Cl-(Cl- -+HCO+HCO3 3- -) ) 正常范圍：正常范圍：8-16mmol/L8-16mmol/L（12mmol/L12mmol/L）+ +- - -28 AG AG 中中,11 mmol/L ,11 mmol/L 由白蛋白組成；由白蛋白組成； 低白蛋白的患者，低白蛋白的患者，AGAG正常值降低，當(dāng)出現(xiàn)酸堿失衡時(shí)，正常值降低，當(dāng)出現(xiàn)酸堿失衡時(shí)， 反而會(huì)表現(xiàn)為正常的陰離子間隙；反而會(huì)表現(xiàn)為正常的陰離子間隙； 白蛋白濃度每下降白蛋白濃度每下降 10g/L10g/L，AGAG降低降低 2.5 mmol/L2.5 mmol/L。

12、注意：注意： 反映血漿固定酸含量反映血漿固定酸含量; ; 區(qū)分不同類型代謝性酸中毒區(qū)分不同類型代謝性酸中毒; ; 分析混合性酸堿平衡紊亂。分析混合性酸堿平衡紊亂。+ +- - -29高高AGAG酸中毒的主要病因：酸中毒的主要病因： 內(nèi)源性酸性產(chǎn)物增多：內(nèi)源性酸性產(chǎn)物增多： 外源性酸性物質(zhì)增多：外源性酸性物質(zhì)增多：l 甲醇甲醇 l 乙二醇（防凍劑）乙二醇（防凍劑） l 阿司匹林阿司匹林 機(jī)體對(duì)酸性物質(zhì)的排泄能力下降：機(jī)體對(duì)酸性物質(zhì)的排泄能力下降：l 慢性腎衰慢性腎衰 l 酮癥酸中毒酮癥酸中毒l 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 30 動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)酸堿失衡的判斷甚為重要。動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)酸堿失衡的判斷甚為重要

13、。 必須結(jié)合臨床及其他檢查才能可出正確的診斷。必須結(jié)合臨床及其他檢查才能可出正確的診斷。第五步：結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷第五步：結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷31一名一名 22 22 歲的男性患者，糖尿病伴嚴(yán)重上呼吸道感染。歲的男性患者，糖尿病伴嚴(yán)重上呼吸道感染。他他患有哪種酸堿平衡紊亂？患有哪種酸堿平衡紊亂？pHpHPaPaO O2 2PaPaCOCO2 2HCOHCO3 3- -NaNaK KClCl7.7.1919102mmHg102mmHg1515mmHgmmHg6 6 mmol/ mmol/L L128 128 mmol/mmol/L L5.9 5.9 mmol/mmol/L L94

14、94 mmol/mmol/L L動(dòng)脈血?dú)鈩?dòng)脈血?dú)? (未吸氧未吸氧) )及檢驗(yàn)結(jié)果如下及檢驗(yàn)結(jié)果如下：32第一步：第一步： 是酸中毒還是堿中毒？是酸中毒還是堿中毒？ pH pH 7.45 7.45 堿中毒堿中毒 pH 7.35 pH 7.35 酸中毒酸中毒F pH=7.19 7.35 pH=7.19 7.45 7.45 堿中毒堿中毒 pH 7.35 pH 7.35 酸中毒酸中毒F pH=7.28 7.35 pH=7.28 7.35 酸中毒酸中毒39第二步：第二步： 原發(fā)變化是什么？原發(fā)變化是什么？ 原發(fā)變化決定了原發(fā)變化決定了PHPH的變化方向的變化方向 pH=7.28 pH=7.28 酸中毒

15、酸中毒 PaCOPaCO2 2 = 60mmHg PH= 60mmHg PH偏酸偏酸 HCOHCO3 3- - = 16mmol/L PH= 16mmol/L PH偏酸偏酸F 原發(fā)變化：呼吸性酸中毒？原發(fā)變化：呼吸性酸中毒？ 代謝性酸中毒？代謝性酸中毒？ 40第三步：第三步：代償情況如何？代償情況如何？F 存在混合型酸堿失衡：代謝性酸中毒并呼吸性酸中毒存在混合型酸堿失衡：代謝性酸中毒并呼吸性酸中毒 HCOHCO3 3- -、PaCOPaCO2 2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起 另一個(gè)變量的同向代償性變化另一個(gè)變量的同向代償性變化 HCOHCO3 3- -、PaCO

16、PaCO2 2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡呈相反變化，必有混合型酸堿失衡 存在存在 PaCOPaCO2 2= 60mmHg = 60mmHg HCOHCO3 3- -= 16mmHg = 16mmHg 41第四步：第四步：AGAG是否升高？是否升高？ AG = NaAG = Na+ +-(Cl-(Cl- -+HCO+HCO3 3- -) ) 正常范圍：正常范圍：10-16 mmol/L10-16 mmol/LF 高高AGAG代謝性酸中毒代謝性酸中毒 AG = 140-(98+16)=26 AG = 140-(98+16)=26 16 mmol/L16 mmol/L42第五步：臨床解釋第五步：

17、臨床解釋F 診斷：高診斷：高AGAG代謝性酸中毒并呼吸性酸中毒代謝性酸中毒并呼吸性酸中毒F 臨床解釋：臨床解釋： 呼吸性酸中毒：很可能由于靜脈輸注安定導(dǎo)致。呼吸性酸中毒：很可能由于靜脈輸注安定導(dǎo)致。 高高AGAG代謝性酸中毒代謝性酸中毒: :很可能是乳酸酸中毒，由持續(xù)很可能是乳酸酸中毒，由持續(xù) 性癲癇發(fā)作引起過(guò)度的肌肉活動(dòng)性癲癇發(fā)作引起過(guò)度的肌肉活動(dòng), ,導(dǎo)致無(wú)氧代謝及導(dǎo)致無(wú)氧代謝及 乳酸酸中毒。乳酸酸中毒。43小小 結(jié)結(jié)F 通過(guò)血?dú)夥治雠袛鄼C(jī)體的呼吸功能和酸堿平衡；通過(guò)血?dú)夥治雠袛鄼C(jī)體的呼吸功能和酸堿平衡；F 通過(guò)氧合指數(shù)、動(dòng)脈血通過(guò)氧合指數(shù)、動(dòng)脈血COCO2 2判斷患者是否存在呼吸衰竭判斷患者是否存在呼吸衰竭