執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試培訓(xùn)-病例分析

1、病案一病案一 男性，男性，5656歲，已婚，工人。因反復(fù)咳嗽咳痰歲，已婚，工人。因反復(fù)咳嗽咳痰1010年，年，氣促氣促2 2年加重年加重1 1周入院。周入院。 患者患者1010年前起病，受涼后即咳嗽，咳白粘痰，早晨年前起病，受涼后即咳嗽，咳白粘痰，早晨及晚上睡前明顯，冬春季發(fā)病較多，每次發(fā)病癥狀及晚上睡前明顯，冬春季發(fā)病較多，每次發(fā)病癥狀持續(xù)持續(xù)20-4020-40天，近天，近2 2年氣促，以上坡及上樓時(shí)明顯，年氣促，以上坡及上樓時(shí)明顯，休息時(shí)癥狀可緩解。近一周患者受涼后咳嗽咳黃痰休息時(shí)癥狀可緩解。近一周患者受涼后咳嗽咳黃痰較多，伴畏寒、氣促、活動(dòng)后加重。起病以來大小較多，伴畏寒、氣促、活動(dòng)后

2、加重。起病以來大小便正常，食欲稍減。既往體健，無明顯肺結(jié)核病史，便正常，食欲稍減。既往體健，無明顯肺結(jié)核病史，吸煙吸煙2020年，每天年，每天2020支，不嗜酒。支，不嗜酒。病案一病案一 T 38T 38、P 100P 100次次/ /分、分、R 26R 26次次/ /分、分、BP 100/60mmHgBP 100/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，神清合作。口唇稍發(fā)紺、氣管居中，發(fā)育正常，消瘦，神清合作?？诖缴园l(fā)紺、氣管居中，頸靜脈不充盈。胸廓呈桶狀，叩診過清音，雙肺呼吸頸靜脈不充盈。胸廓呈桶狀，叩診過清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在干音低，可聞及散在干啰啰音，右下肺可聞少量濕音，右下肺可聞少量濕

3、啰啰音，音，心率心率100100次次/min/min，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未捫，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未捫及，下肢無水腫。及，下肢無水腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 11WBC 1110109 9/L/L、N 82% L 18%N 82% L 18%，Hb Hb 118.9/L PIT 100118.9/L PIT 10010109 9/L/L。 胸片：雙肺紋理增多，增粗紊亂，右下肺少量斑片狀胸片：雙肺紋理增多，增粗紊亂，右下肺少量斑片狀影。影。病案一病案一 一、診斷一、診斷 1 1、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（AECOPDAECOPD）。）。 2 2

4、、右下支氣管肺炎。、右下支氣管肺炎。 二、鑒別診斷二、鑒別診斷 1 1、支氣管擴(kuò)張：肺部高分辨、支氣管擴(kuò)張：肺部高分辨CTCT檢查可鑒別。檢查可鑒別。 2 2、支氣管哮喘：、支氣管哮喘： 3 3、肺結(jié)核：、肺結(jié)核： 4 4、肺間質(zhì)纖維化：、肺間質(zhì)纖維化： 5 5、塵肺：、塵肺： 6 6、肺癌：、肺癌：病案一病案一 三、需進(jìn)一步完善的檢查三、需進(jìn)一步完善的檢查 1. 1. 痰涂片，痰培養(yǎng)加藥敏。痰涂片，痰培養(yǎng)加藥敏。 2. 2. 高分辨肺高分辨肺CTCT排除支氣管擴(kuò)張及肺間質(zhì)性肺炎。排除支氣管擴(kuò)張及肺間質(zhì)性肺炎。 3. 3. 動(dòng)脈血?dú)夥治?。?dòng)脈血?dú)夥治觥?4. 4. 肺功能檢查及肺功能檢查及EC

5、GECG。病案一病案一四、治療原則四、治療原則 1 1、抗炎：抗生素治療，首先經(jīng)驗(yàn)性用藥然后根據(jù)、抗炎：抗生素治療，首先經(jīng)驗(yàn)性用藥然后根據(jù)藥敏給藥。藥敏給藥。 2 2、支氣管擴(kuò)張劑：、支氣管擴(kuò)張劑：2受體興奮劑，抗膽堿能藥受體興奮劑，抗膽堿能藥物，茶堿類藥物物，茶堿類藥物 3 3、糖皮質(zhì)激素：口服、靜脈滴注、霧化吸入、糖皮質(zhì)激素：口服、靜脈滴注、霧化吸入 4 4、化痰：氨溴索，乙酰半光氨酸。、化痰：氨溴索，乙酰半光氨酸。 5 5、霧化治療、霧化治療 ：解痙化痰藥：解痙化痰藥 6 6、氧療：、氧療： 7 7、支持對(duì)癥處理、支持對(duì)癥處理病案二病案二 男，男，6060歲，反復(fù)咳嗽、咳痰歲，反復(fù)咳嗽、

6、咳痰2020年，活動(dòng)后氣促年，活動(dòng)后氣促5 5年，年，雙下肢浮腫雙下肢浮腫2 2年，加重伴嗜睡年，加重伴嗜睡1 1天入院。天入院。 患者患者2020年前起病，出現(xiàn)慢性咳嗽，咳痰，每年冬春年前起病，出現(xiàn)慢性咳嗽，咳痰，每年冬春季節(jié)或受涼后癥狀加重，季節(jié)或受涼后癥狀加重，5 5年前出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，年前出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，2 2年前出現(xiàn)間歇性雙下肢浮腫，年前出現(xiàn)間歇性雙下肢浮腫，1 1天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃痰，氣促加重，雙下肢浮腫，并出現(xiàn)嗜睡。起咳黃痰，氣促加重，雙下肢浮腫，并出現(xiàn)嗜睡。起病后無發(fā)熱、胸痛、咯血等，納差，大、小便尚正病后無發(fā)熱、胸痛、咯血等，納差，大、小便尚正常，抽

7、煙近常，抽煙近4040年。年。病案二病案二 T36.2T36.2，P102P102次次/min/min，R28R28次次/min/min，BP120/80mmHgBP120/80mmHg，SPOSPO2 284%84%，嗜睡狀，氣促，口唇發(fā)紺，眼球結(jié)膜水腫，嗜睡狀，氣促，口唇發(fā)紺，眼球結(jié)膜水腫，桶狀胸，聽診兩肺呼吸音低，呼氣期相對(duì)延長(zhǎng)，兩肺桶狀胸，聽診兩肺呼吸音低，呼氣期相對(duì)延長(zhǎng)，兩肺有散在干羅音，右下肺少許濕羅音，心界向左擴(kuò)大，有散在干羅音，右下肺少許濕羅音，心界向左擴(kuò)大，心率心率102102次次/ /分，律齊，無雜音，腹部檢查無明顯陽(yáng)性分，律齊，無雜音，腹部檢查無明顯陽(yáng)性體征，雙下肢輕度浮

8、腫。體征，雙下肢輕度浮腫。病案二病案二 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)：血常規(guī)：Hb138g/LHb138g/L，WBC 8.7WBC 8.7109/L109/L、中性、中性81%81%。胸部平片胸部平片: : 兩肺透亮度增高，右下肺心緣旁有滲兩肺透亮度增高，右下肺心緣旁有滲出病灶，隔肌低平，心影擴(kuò)大。出病灶，隔肌低平，心影擴(kuò)大。病案二病案二 一、診斷：一、診斷： 1 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPDAECOPD），慢），慢性肺源性心臟?。ㄊТ鷥斊冢倚乃?，呼吸衰性肺源性心臟?。ㄊТ鷥斊冢?，右心衰，呼吸衰竭，肺性腦病。竭，肺性腦病。 2 2、右下肺

9、社區(qū)獲得性肺炎（、右下肺社區(qū)獲得性肺炎（CAPCAP）。）。 二、鑒別診斷二、鑒別診斷 （一）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。海ㄒ唬?、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?（二）、原發(fā)性心肌?。海ǘ⒃l(fā)性心肌?。?（三）、風(fēng)濕性心臟?。ㄈ?、風(fēng)濕性心臟病病案二病案二 三、需進(jìn)一步完善的檢查：三、需進(jìn)一步完善的檢查： 1 1、痰培養(yǎng)及藥敏檢查、痰培養(yǎng)及藥敏檢查 2 2、動(dòng)脈血?dú)夥治黾皠?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈血?dú)夥治黾皠?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 3 3、血清肝、腎功能、電解質(zhì)檢查、血清肝、腎功能、電解質(zhì)檢查 4 4、心電圖、心電圖 5 5、心臟、心臟B B超超 6 6、病情穩(wěn)定后肺功能檢查、病情穩(wěn)定后肺功能檢查 患

10、者入院后檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果：患者入院后檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果：PH 7.36PH 7.36，PaOPaO2 240mmHg40mmHg，PaCOPaCO2 276mmHg76mmHg。病案二病案二 四、治療原則：四、治療原則： 積極控制感染；暢通呼吸道，改善呼吸功能；糾正積極控制感染；暢通呼吸道，改善呼吸功能；糾正缺氧與二氧化碳潴留；控制呼吸衰竭和心力衰竭。缺氧與二氧化碳潴留；控制呼吸衰竭和心力衰竭。 1 1抗感染治療抗感染治療 2 2通暢呼吸道、增加通氣量：通暢呼吸道、增加通氣量： （1 1）支氣管擴(kuò)張劑治療：吸入或口服：沙丁胺醇，）支氣管擴(kuò)張劑治療：吸入或口服：沙丁胺醇，茶堿茶堿 （2 2

11、）呼吸道的濕化和霧化治療：化痰藥、沙丁胺醇、）呼吸道的濕化和霧化治療：化痰藥、沙丁胺醇、激素激素 （3 3）機(jī)械通氣治療：無創(chuàng)、有創(chuàng)適應(yīng)癥，人工氣道）機(jī)械通氣治療：無創(chuàng)、有創(chuàng)適應(yīng)癥，人工氣道的選擇（面罩、插管、切開）的選擇（面罩、插管、切開）病案二病案二 3 3氧氣治療氧氣治療 4 4糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療 5.5.酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂的治療酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂的治療 6 .6 .呼吸興奮劑的治療呼吸興奮劑的治療 7.7.利尿劑和強(qiáng)心劑利尿劑和強(qiáng)心劑 8.8.消化道出血的防治消化道出血的防治 9.9.營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持病案三病案三 女，女，2222歲，漢族，未婚，教師，湖南湘潭人?；颊邭q，

12、漢族，未婚，教師，湖南湘潭人?；颊哂谟? 2年前入住剛裝修的宿舍發(fā)作氣喘，干咳，離開住年前入住剛裝修的宿舍發(fā)作氣喘，干咳，離開住處可自行緩解，以后聞?dòng)蜔熚秳t發(fā)作氣喘，服用處可自行緩解，以后聞?dòng)蜔熚秳t發(fā)作氣喘，服用“氨茶鹼氨茶鹼”可緩解癥狀。近可緩解癥狀。近3 3天因吹冷風(fēng)感染后發(fā)作天因吹冷風(fēng)感染后發(fā)作氣喘，自行用藥癥狀不能緩解遂來我院就診。起病氣喘，自行用藥癥狀不能緩解遂來我院就診。起病以來無發(fā)熱，無胸痛、咯血。食欲減退，大小便正以來無發(fā)熱，無胸痛、咯血。食欲減退，大小便正常，睡眠差。常，睡眠差。 既往體健，否認(rèn)既往體健，否認(rèn)“肝炎肝炎”，結(jié)核病史。，結(jié)核病史。病案三病案三 T 36.8T 3

13、6.8、P 100P 100次次/ /分、分、R 26R 26次次/ /分、分、BP 110/70mmhgBP 110/70mmhg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清合作。皮膚鞏膜無黃染。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清合作。皮膚鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)不大，口唇稍發(fā)紺、氣管居中，胸廓對(duì)稱，淺表淋巴結(jié)不大，口唇稍發(fā)紺、氣管居中，胸廓對(duì)稱，雙肺叩診清音，雙肺聞及彌散性哮鳴音以呼氣期為主，雙肺叩診清音，雙肺聞及彌散性哮鳴音以呼氣期為主，未聞及濕未聞及濕啰啰音。心率音。心率100100次次/min/min，律齊，無雜音。腹，律齊，無雜音。腹平軟，肝脾未捫及。平軟，肝脾未捫及。 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 7WBC

14、710109 9/L/L，N 70%N 70%，L 30% Hb L 30% Hb 120g/L pt 100120g/L pt 10010109 9/L/L。 胸片：雙肺紋理稍增多胸片：雙肺紋理稍增多病案三病案三 一、診斷一、診斷 支氣管哮喘急性發(fā)作支氣管哮喘急性發(fā)作 二、鑒別診斷二、鑒別診斷 1 1、心源性哮喘：、心源性哮喘： 2 2、支氣管肺癌：、支氣管肺癌： 3 3、肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)癥：、肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)癥：病案三病案三 三、需進(jìn)一步完善的檢查三、需進(jìn)一步完善的檢查 1. 1. 動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血?dú)夥治觯?2. 2. 血清血清IgEIgE和嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白和嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白(

15、ECP)(ECP)含量含量測(cè)定。測(cè)定。 3. 3. 痰液檢查：痰涂片和痰培養(yǎng)，痰涂片可見較多痰液檢查：痰涂片和痰培養(yǎng)，痰涂片可見較多嗜酸性粒細(xì)胞，也見可尖棱結(jié)晶，粘液栓和透明嗜酸性粒細(xì)胞，也見可尖棱結(jié)晶，粘液栓和透明哮喘珠。哮喘珠。 4. 4. 肺功能檢查：肺功能檢查：病案三病案三 四、急性發(fā)作期的治療原則四、急性發(fā)作期的治療原則 1 1、氧療與輔助通氣：、氧療與輔助通氣： 2 2、2 2受體興奮劑：吸入、霧化、靜脈滴注受體興奮劑：吸入、霧化、靜脈滴注 3 3、茶堿類藥物：口服、靜脈、茶堿類藥物：口服、靜脈 4 4、抗膽堿能藥物：溴化異丙托品吸入或霧化，與、抗膽堿能藥物：溴化異丙托品吸入或霧化

16、，與 2 2受體興奮劑同時(shí)用有相加作用受體興奮劑同時(shí)用有相加作用 5 5、糖皮質(zhì)激素：口服、靜脈、糖皮質(zhì)激素：口服、靜脈病案四病案四 女性，女性，5959歲，間斷咳嗽、咳痰歲，間斷咳嗽、咳痰5 5年，加重伴咯血年，加重伴咯血2 2個(gè)個(gè)月入院。月入院。 患者患者5 5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，予抗生素及祛痰治療，1 1個(gè)月后癥狀不見好轉(zhuǎn)，體個(gè)月后癥狀不見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤(rùn)型肺結(jié)核浸潤(rùn)型肺結(jié)核”，肌，肌注鏈霉素注鏈霉素1 1個(gè)月，口服利福平、雷米封個(gè)月，口服利福平、雷米封3 3個(gè)月，癥狀個(gè)

17、月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再?gòu)?fù)查胸片。未再?gòu)?fù)查胸片。2 2個(gè)月前勞累后咳嗽加重，少量咯個(gè)月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力來就診。病后進(jìn)食少，血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力來就診。病后進(jìn)食少，二便正常，睡眠稍差。既往二便正常，睡眠稍差。既往6 6年前查出血糖高，間年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。斷用過降糖藥，無藥物過敏史。 病案四病案四 T37.4, P94T37.4, P94次次/min/min，R22R22次次/min/min，BP130/80mmHgBP130/80mmHg，消瘦，淺表

18、淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，消瘦，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心界不兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心界不大，心率大，心率9494次次/ /分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。未觸及，下肢不腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血實(shí)驗(yàn)室檢查：血Hb 110g/L, WBC 4.5X10Hb 110g/L, WBC 4.5X109 9/L, N 53%, /L, N 53%, L47%, PLT 210X10L47%, PLT 210X109 9/L, ESR 35mm/h/L, ESR 35mm/h，空腹血糖

19、，空腹血糖9.6mmol/L9.6mmol/L，尿蛋白（），尿糖（，尿蛋白（），尿糖（+） 病案四病案四 一、診斷一、診斷 1 1、繼發(fā)型肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核 2 2、糖尿病、糖尿病2 2型型 二、鑒別診斷二、鑒別診斷 （一）、肺炎：（一）、肺炎： （二）、肺癌：（二）、肺癌： （三）、支氣管擴(kuò)張：（三）、支氣管擴(kuò)張： （四）、肺膿腫：（四）、肺膿腫：病案四病案四 三、進(jìn)一步完善的檢查三、進(jìn)一步完善的檢查 1 1、X X線胸片：線胸片： 2 2、痰涂片找結(jié)核菌，、痰涂片找結(jié)核菌， 3 3、血清結(jié)核抗體檢測(cè)：、血清結(jié)核抗體檢測(cè)： 4 4、纖維支氣管鏡檢查：、纖維支氣管鏡檢查： 5 5、結(jié)核菌素（

20、、結(jié)核菌素（PPDPPD）試驗(yàn)：）試驗(yàn)： 6 6、查胰島功能：、查胰島功能： 病案四病案四 四、治療原則四、治療原則 1 1、抗結(jié)核治療：規(guī)則、適量、聯(lián)合、全程用藥。、抗結(jié)核治療：規(guī)則、適量、聯(lián)合、全程用藥。 選用復(fù)治方案，療程選用復(fù)治方案，療程6-12 6-12 個(gè)月。個(gè)月。 具體方案：具體方案：2S(E)HRZ/4HR2S(E)HRZ/4HR，并采取督導(dǎo)化療，保證規(guī)，并采取督導(dǎo)化療，保證規(guī)律用藥，律用藥，6 6個(gè)月療程結(jié)束時(shí)痰菌若為陽(yáng)性，繼續(xù)期延個(gè)月療程結(jié)束時(shí)痰菌若為陽(yáng)性，繼續(xù)期延長(zhǎng)長(zhǎng)2 2個(gè)月。個(gè)月。 每月查肝腎功能，定期（每每月查肝腎功能，定期（每3 3個(gè)月）復(fù)查胸片。個(gè)月）復(fù)查胸片。

21、 2 2積極治療糖尿?。悍e極治療糖尿?。翰“肝宀“肝?男性，男性，4545歲，已婚，工人，因畏寒、發(fā)熱、咳嗽、歲，已婚，工人，因畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰，胸痛咳痰，胸痛4 4天，痰中帶血天，痰中帶血1 1天入院。天入院。 患者于患者于4 4天前因受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，每日體溫天前因受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，每日體溫波動(dòng)在波動(dòng)在39.239.24040之間?？人?，咳少量粘液膿痰，之間?？人裕壬倭空骋耗撎?，伴右側(cè)胸痛，咳嗽時(shí)加劇。同時(shí)有頭痛、全身痛，伴右側(cè)胸痛，咳嗽時(shí)加劇。同時(shí)有頭痛、全身痛，乏力，無氣促，當(dāng)時(shí)按感冒治療，用乏力，無氣促，當(dāng)時(shí)按感冒治療，用“泰諾感冒片泰諾感冒片”和和“病毒唑病毒唑”靜

22、滴治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，入院前靜滴治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，入院前1 1天天痰帶少量暗紅色血絲，起病以來食欲減退，大小便痰帶少量暗紅色血絲，起病以來食欲減退，大小便正常。既往體健。無結(jié)核、肝炎病史。吸煙正常。既往體健。無結(jié)核、肝炎病史。吸煙2020年，年，2020支支/ /日。日。病案五病案五 T 40T 40，P126P126次次/min/min，R 29R 29次次/min/min，BP 100/60mmHgBP 100/60mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容，鼻翼扇動(dòng)，神清合發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容，鼻翼扇動(dòng)，神清合作，氣管居中。胸廓兩側(cè)對(duì)稱，右上肺語(yǔ)言震顫稍增作，氣管居中。胸廓兩側(cè)對(duì)稱，右

23、上肺語(yǔ)言震顫稍增強(qiáng)，叩診呈濁音，呼吸音增粗，右鎖骨下區(qū)可聞及支強(qiáng)，叩診呈濁音，呼吸音增粗，右鎖骨下區(qū)可聞及支氣管肺泡呼吸音，無干濕氣管肺泡呼吸音，無干濕啰啰音，左肺清晰。心率音，左肺清晰。心率126126次次/ /分，律齊，無雜音。腹平軟，肝脾未捫及。分，律齊，無雜音。腹平軟，肝脾未捫及。 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb120g/LHb120g/L；WBC18WBC1810109 9/L/L，N 0.85N 0.85，L L 0.150.15；PT120PT12010109 9/L/L。 胸片：右上肺大片密度增高的模糊陰影。胸片：右上肺大片密度增高的模糊陰影。病案五病案五 一、診斷及診斷依據(jù)一、

24、診斷及診斷依據(jù) 右上肺社區(qū)獲得性肺炎。右上肺社區(qū)獲得性肺炎。 二、鑒別診斷二、鑒別診斷 1 1、干酪樣肺炎：、干酪樣肺炎： 2 2、其他病原體所致的肺炎：、其他病原體所致的肺炎： 3 3、急性肺膿腫：、急性肺膿腫： 4 4、肺癌并阻塞性肺炎：、肺癌并阻塞性肺炎：病案五病案五 三、需進(jìn)一步完善的檢查三、需進(jìn)一步完善的檢查 1 1、痰涂片革蘭染色及莢膜染色鏡檢，、痰涂片革蘭染色及莢膜染色鏡檢， 2 2、痰培養(yǎng)以確定病原體，并作藥物敏感試驗(yàn)。、痰培養(yǎng)以確定病原體，并作藥物敏感試驗(yàn)。 3 3、ECGECG及肝腎功能檢測(cè)，及肝腎功能檢測(cè)， 4 4、血細(xì)菌培養(yǎng)，持續(xù)高熱不退，病情加重時(shí)做血、血細(xì)菌培養(yǎng)，持

25、續(xù)高熱不退，病情加重時(shí)做血培養(yǎng)，排除敗血癥。培養(yǎng)，排除敗血癥。 5 5、胸片復(fù)查，必要時(shí)做肺部、胸片復(fù)查，必要時(shí)做肺部CTCT。病案五病案五 四、治療原則四、治療原則 1 1、抗菌藥物治療：首先經(jīng)驗(yàn)性用藥：青霉素類首選，、抗菌藥物治療：首先經(jīng)驗(yàn)性用藥：青霉素類首選，過敏者用大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類。療程通常為過敏者用大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類。療程通常為5 57 7天，退熱后天，退熱后3 3天停藥或改口服藥維持?jǐn)?shù)天。若肺炎天停藥或改口服藥維持?jǐn)?shù)天。若肺炎球菌對(duì)青霉素耐藥，則根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生球菌對(duì)青霉素耐藥，則根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素的應(yīng)用。素的應(yīng)用。 2 2、支持對(duì)癥治療：、支持對(duì)癥治療：

26、 3 3、并發(fā)癥的處理：用適當(dāng)抗菌素治療、并發(fā)癥的處理：用適當(dāng)抗菌素治療3 3天效果不好天效果不好者，應(yīng)考慮肺炎球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎、者，應(yīng)考慮肺炎球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎、關(guān)節(jié)炎等，并及時(shí)處理。關(guān)節(jié)炎等，并及時(shí)處理。病案六病案六 男性，男性，6262歲，已婚，干部。因咳嗽、咳痰歲，已婚，干部。因咳嗽、咳痰1 1月余，痰月余，痰中帶血中帶血3 3天入院。天入院。 患者于患者于1 1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)刺激性咳嗽，咳少量個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)刺激性咳嗽，咳少量粘液痰，右胸背稍感脹痛。無畏寒、發(fā)熱、盜汗及粘液痰，右胸背稍感脹痛。無畏寒、發(fā)熱、盜汗及呼吸困難，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷呼吸困難，在

27、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“支氣管炎支氣管炎”。給予多。給予多種口服抗炎藥如種口服抗炎藥如“阿莫西林阿莫西林”等，療效不顯著，但等，療效不顯著，但能堅(jiān)持工作。能堅(jiān)持工作。3 3天前痰中帶血，血多痰少，胸片檢查，天前痰中帶血，血多痰少，胸片檢查，發(fā)現(xiàn)右上肺前段有一塊陰影，約發(fā)現(xiàn)右上肺前段有一塊陰影，約4cm4cm5cm5cm大小，邊大小，邊緣毛糙，即來我院就診。起病來無明顯消瘦，食欲、緣毛糙，即來我院就診。起病來無明顯消瘦，食欲、大小便正常。大小便正常。19801980年患過左上肺結(jié)核，抗癆年患過左上肺結(jié)核，抗癆8 8個(gè)月已個(gè)月已好轉(zhuǎn)。有好轉(zhuǎn)。有4040年吸煙史，每日吸煙年吸煙史，每日吸煙2020支。支。病案

28、六病案六 T 36.8T 36.8，P 84P 84次次/min/min，R 20R 20次次/min/min，BP 120/80mmHg BP 120/80mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清合作。皮膚鞏膜無黃染。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清合作。皮膚鞏膜無黃染。無聲嘶。右側(cè)鎖骨上可捫及一無聲嘶。右側(cè)鎖骨上可捫及一1cm1cm1.5cm1.5cm大小淋巴結(jié)，大小淋巴結(jié)，質(zhì)較硬，無痛。氣管居中。雙肺叩診清音，呼吸音正質(zhì)較硬，無痛。氣管居中。雙肺叩診清音，呼吸音正常，右上肺可聞及干常，右上肺可聞及干啰啰音，未聞及濕音，未聞及濕啰啰音。心率音。心率8484次次/min/min，律齊，無雜音。腹平軟，肝脾

29、未捫及。未見杵，律齊，無雜音。腹平軟，肝脾未捫及。未見杵狀指。膝反射正常，病理征狀指。膝反射正常，病理征(-)(-)。 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 120g/LHb 120g/L；WBC 8WBC 810109 9/L/L，N 0.75 N 0.75 ，L L 0.25 0.25 ，PT 102PT 10210109 9/L/L。病案六病案六 一、診斷一、診斷 右上肺支氣管肺癌。右上肺支氣管肺癌。 二、鑒別診斷二、鑒別診斷 1 1、肺結(jié)核、肺結(jié)核( (結(jié)核球結(jié)核球) )： 2 2、肺炎：、肺炎： 3 3、肺膿腫：、肺膿腫：病案六病案六 三、需進(jìn)一步完善的檢查三、需進(jìn)一步完善的檢查 1 1、肺部增強(qiáng)、肺部增強(qiáng)CTCT