肝移植病人的術(shù)后護理及健康教育

1、n肝移植術(shù)是對晚期肝 病病人進行的巨大創(chuàng)傷性手術(shù)。手術(shù)常伴有大量的出血，滲血、滲液及輸血、輸液治療。長時間的手術(shù)打擊，無肝期及新肝的灌注損傷等均可導(dǎo)致機體病理、生理、化學(xué)及血流動力學(xué)等方面的變化，術(shù)后各方面的監(jiān)護與管理直接關(guān)系到病人的近遠期療效。一、接待病人一、接待病人剩余液體在用液體胃 管引流管靜脈管路氣管插管體溫監(jiān)測意識監(jiān)測SpO2監(jiān)測血壓監(jiān)測管管 路路皮皮 膚膚液液 體體床旁監(jiān)護床旁監(jiān)護患者患者心電監(jiān)測 護護 士士1與手術(shù)護士交接與手術(shù)護士交接尿尿 管管剩余剩余液體液體在用在用液體液體胃胃 管管引流管引流管靜脈靜脈管路管路氣管氣管插管插管體溫體溫監(jiān)測監(jiān)測意識意識監(jiān)測監(jiān)測SpO2監(jiān)測監(jiān)測血

2、壓血壓監(jiān)測監(jiān)測管管 路路皮皮 膚膚液液 體體 床旁監(jiān)護床旁監(jiān)護患者患者心電心電監(jiān)測監(jiān)測 護護 士士n1、體溫的監(jiān)測：由于長時間手術(shù)暴露、大劑量的液體輸入和供肝的低溫灌注可致患者體溫過低，血液灌注不足也可使體溫過低，體表或中心溫度有時可低于35度或33度，應(yīng)予以呼吸器加溫，體表保溫及輸入液體管道的加溫，同時嚴密監(jiān)測體溫的 變化，防止感染及排斥反應(yīng)的發(fā)生。n2、呼吸的監(jiān)測：因手術(shù)的影響加之術(shù)后免疫抑制劑的應(yīng)用，術(shù)后患者易發(fā)生肺不張，肺部感染、反應(yīng)性胸腔積液等合并癥，應(yīng)盡早拔除氣管插管，恢復(fù)自主呼吸，并保證吸入足夠的氧氣，維護呼吸功能，盡可能早期拔除胃管。保證呼吸道通暢，術(shù)后嚴密觀察呼吸頻率、節(jié)律、

3、深淺度、氣道內(nèi)壓、潮氣量、監(jiān)測血氧飽和度、血氣分析以及咳嗽、咳痰等情況。鼓勵病人行深呼吸、有效咳嗽，定時予翻身拍背、霧化吸入以清除呼吸道分泌物和促進肺泡充盈擴張。注意觀察有無肺水腫及胸腔積液的發(fā)生，每日拍胸片，動態(tài)掌握呼吸道的病理生理狀況n3、循環(huán)的監(jiān)測：術(shù)后嚴密監(jiān)測心率、血壓、肺動脈壓、肺楔壓、心排量的變化，監(jiān)測CVP及每小時尿量等。以小劑量多巴胺微泵靜脈維持，以擴張腎血管，早期維持每小時尿量在200ML左右，以后每小時維持在100ML左右。根據(jù)血壓、肺動脈壓、CVP、尿量等維持體液及酸堿平衡，保持輕度高血壓、低CVP、以利腎臟灌注和肝靜脈回流。嚴格控制采血量，采血時應(yīng)盡可能將不同監(jiān)測項目綜

4、合后統(tǒng)一進行，最大限度減少失血量。n4、凝血 功能的監(jiān)測：肝移植術(shù)中經(jīng)歷了“無肝期”，供肝經(jīng)受低溫灌注和保存的損傷，肝功能，尚未完全恢復(fù)，凝血功能紊亂，加之手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后易發(fā)生不同程度的出血，因此術(shù)后在監(jiān)測DIC、PT、及血RT的同時應(yīng)密切觀察引流液的量、性質(zhì)、防止腹腔內(nèi)出血；注意尿色的變化以防膀胱出血；注意全身皮膚黏膜有無淤血斑，出血點，盡量減少動靜脈穿刺；觀察神志變化及肢體 活動情況以預(yù)防顱內(nèi)出血。n5、排斥反應(yīng)的監(jiān)測：肝移植術(shù)后超急性排斥反應(yīng)較少見，多為急性和慢性排斥反應(yīng)，急性排斥反應(yīng)多發(fā)生在移植術(shù)后1個月內(nèi)，首次排斥反應(yīng)多在移植后5-10天出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為肝區(qū)脹痛、畏寒、發(fā)熱、自覺不

5、適、乏力、納差、黃疸及血膽紅素和肝酶系統(tǒng)急劇上升，最直接且反應(yīng)最快的指標是膽汁量銳減，稀薄而色淡。慢性排斥反應(yīng)表現(xiàn)為易疲乏、膽紅素增高、AST升至200300單位/L，但上述癥狀并非都出現(xiàn)，因排斥程度的不同及個體差異而表現(xiàn)不一，有的以腹脹、食欲驟減、肝區(qū)脹痛為主、有的以煩躁不安或夜間不能入睡為主、有的則表現(xiàn)為精神萎靡、膽汁分泌減少或顏色變淡、黃疸加深。排斥反應(yīng)常出現(xiàn)臨床癥狀，其后才出現(xiàn)客觀指標。因此需嚴密觀察及時發(fā)現(xiàn)和處理，每小時記錄膽汁的色、量、透明度及引流袋有無絮狀物，每日檢測生化全項，觀察有無黃疸及腹水，每日測腹圍的變化。n6、管道的監(jiān)護：管理好各導(dǎo)管是護理肝移植病人的重要環(huán)節(jié)之一。肝移

6、植術(shù)后一般需要放置氣管插管，胃管、腹腔 引流 管（三根，分別位于小網(wǎng)膜孔、右肝下和左肝下）T管，留置導(dǎo)尿管、漂浮導(dǎo)管、動脈測壓管等。應(yīng)保持各管道的通暢，嚴密觀察、記錄各引流管的量和性質(zhì)。按醫(yī)囑采集標本送檢，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，每日更換傷口及引流管周圍敷料，特別是 對T管的護理尤未重要，T管是反映排斥反應(yīng)的窗口。應(yīng)防止脫落或引 流管扭曲或引流物堵塞等原因影響膽汁引流，延誤診斷及觀察治療效果。正常膽汁為較清的金棕色液體，放置時間過長可變?yōu)樯罹G色，深褐色膽汁可能提示有供肝的缺血性損傷或壞死，膽汁量銳減、色淡而稀薄常提示有移植肝的排異，術(shù)后T管內(nèi)無膽汁預(yù)示T管阻塞、肝動脈血栓或原發(fā)性肝臟無功能可能，

7、T管造影一般在術(shù)后7天以后，造影前后預(yù)防性的應(yīng)用抗生素，因患者大多數(shù)有低蛋白血癥，加上皮質(zhì)激素的應(yīng)用，故T管竇道的愈合 時間較長，T管拔除一般在術(shù)后的3-6個月。n移植術(shù)后感染是死亡的主要原因。主要有細菌、病毒及真菌感染，原因與免疫抑制劑、廣譜抗生素的應(yīng)用及手術(shù)時間的長短等有關(guān)：常見有切口、肺部、泌尿道、腹腔、膽道、皮膚黏膜等感染。n2.嚴格無菌技術(shù)操作：進行任何操作及接觸病人均應(yīng)戴手套、口罩、穿隔離衣、保持各導(dǎo)管清潔無菌和引流通暢，保持傷口干燥，不受污染。若傷口敷料有滲出，應(yīng)及時更換并注意無菌操作。定時行引流液、膽汁、血、痰、尿培養(yǎng)及藥敏，觀察有無感染的跡象。3.加強基礎(chǔ)護理： 做好基礎(chǔ)護理

8、，病人保持六潔（口腔、皮膚、會陰、頭發(fā)、 手足）口腔護理每日3次，堿性漱口水定時漱口，并注意觀察有無潰瘍、真菌感染的發(fā)生，稀碘伏液會陰消毒每日3次，鼻腔、外耳道用碘伏棉簽擦拭，每日兩次用溫水擦拭病人全身。保持皮膚清潔，及時更換衣褲、防止皮膚感染，并保持床鋪干燥、平整、防止體表皮膚破損。n免疫抑制治療是肝移植術(shù)后排斥反應(yīng)預(yù)防和治療的必要手段，必須終生服用。但是免疫抑制藥物毒副作用大，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下根據(jù)血藥濃度及肝腎功能的情況進行合理用藥，病人應(yīng)該知道服藥時間，作用持續(xù)時間，大致的作用機制及其可能出現(xiàn)的副作用，加強病人在治療中的參與意識。對合理正確的使用藥物，早期發(fā)現(xiàn)副作用，預(yù)防和治療排斥反應(yīng)有

9、重要意義。肝移植術(shù)后免疫抑制劑多用以環(huán)孢A為主的三聯(lián)療法（環(huán)孢素A+硫唑嘌呤+激素）和以FK506為主的二聯(lián)療法（FK506+激素）。護士應(yīng)對這些藥物的副作用及注意事項向病人及家屬進行詳細的宣教，以免病人濫用藥或不了解副作用而造成對移植器官的損害。n1.指導(dǎo)病人正確服藥：口服環(huán)孢A有油劑和膠囊兩種，如服用油劑者，應(yīng)在飯前半小時服用，并加入牛奶或果汁等飲料中送服，或滴在面包或餅干上一起服用。既可減少胃腸道反應(yīng)同時也能增加環(huán)孢素A的利用度。為維持血藥有效濃度，一定要按時按量服用，定時測血藥濃度并告知正常范圍，以便自行監(jiān)測。抽血時間安排在最后一次用藥后的12小時，進食前抽血以免影響測定結(jié)果。環(huán)孢素A

10、和FK506均為不溶與水的油性制劑，口服后需經(jīng)膽汁乳化后方可吸收，因此，膽汁外引流后顯著影響藥物的吸收。使用時予以充分的注意，常需成倍增加口服用量后才能維持最低血藥濃度，腹瀉、嘔吐時也常常會影響藥物的吸收，應(yīng)根據(jù)情況及時加添劑量，加強血藥濃度的監(jiān)測，盡可能根據(jù)血藥濃度的水平調(diào)整次日的用藥量，此外，麻醉及便秘時胃腸蠕動功能減弱，?？蓪?dǎo)致藥物吸收增加，從而升高血藥濃度，因此，在用藥時必須考慮到這些因素。n2.觀察藥物副作用：環(huán)孢素A和FK506主要的毒副作用為肝腎毒性，血壓升高，神經(jīng)毒性等。服藥期間應(yīng)測定肝腎功能，避免與加重肝腎毒性作用的藥物合用（如氨基甙類、兩性霉素B、環(huán)丙沙星等）定時測血壓，若發(fā)生高血壓則可用降壓