腹腔鏡在結(jié)腸癌中的應(yīng)用

1、腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)康春博康春博航天中心醫(yī)院航天中心醫(yī)院 胃腸外科胃腸外科內(nèi)內(nèi) 容容 提提 綱綱u腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)u腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥u術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備u手術(shù)人員位置及患者體位手術(shù)人員位置及患者體位u手術(shù)操作基本過(guò)程手術(shù)操作基本過(guò)程Toldts線概念線概念uToldts線：是指乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸系膜與左側(cè)腹壁線：是指乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸系膜與左側(cè)腹壁之間的縱向融合線之間的縱向融合線，即左半結(jié)腸系膜內(nèi)黃色脂肪與側(cè)腹即左半結(jié)腸系膜內(nèi)黃色脂肪與側(cè)腹壁白色筋膜

2、層之間的界線，又稱為壁白色筋膜層之間的界線，又稱為“黃白交界線黃白交界線 ”。u從解剖學(xué)角度來(lái)看，它是結(jié)腸系膜脂肪與側(cè)腹壁結(jié)締組從解剖學(xué)角度來(lái)看，它是結(jié)腸系膜脂肪與側(cè)腹壁結(jié)締組織的分界線?？椀姆纸缇€。u從外科學(xué)角度來(lái)看，它是左半結(jié)腸外側(cè)分離的腹膜切開(kāi)從外科學(xué)角度來(lái)看，它是左半結(jié)腸外側(cè)分離的腹膜切開(kāi)線，是尋找正確外科平面的標(biāo)志。線，是尋找正確外科平面的標(biāo)志。 Toldts筋膜概念筋膜概念u胚胎學(xué)研究表明，降結(jié)腸系膜經(jīng)過(guò)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，其左側(cè)胚胎學(xué)研究表明，降結(jié)腸系膜經(jīng)過(guò)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，其左側(cè)表面與腎前筋膜融合，兩者之間原有的腹膜形成雙層折表面與腎前筋膜融合，兩者之間原有的腹膜形成雙層折疊，并在生長(zhǎng)發(fā)育的

3、過(guò)程中逐漸演化為疏松結(jié)締組織，疊，并在生長(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程中逐漸演化為疏松結(jié)締組織，聯(lián)系并隔離于結(jié)腸系膜和腎前筋膜之間，形成所謂聯(lián)系并隔離于結(jié)腸系膜和腎前筋膜之間，形成所謂“融融合筋膜合筋膜”，又名，又名Toldts筋膜。筋膜。 u覆蓋于左腎、輸尿管、左生殖血管的前面，向上消失于覆蓋于左腎、輸尿管、左生殖血管的前面，向上消失于十二指腸和胰腺后方。十二指腸和胰腺后方。Toldts線意義線意義u沿著沿著“Toldts”線向降結(jié)腸頭側(cè)分離直至結(jié)腸脾線向降結(jié)腸頭側(cè)分離直至結(jié)腸脾曲，并將左半結(jié)腸及其系膜向中線側(cè)翻轉(zhuǎn)，即可曲，并將左半結(jié)腸及其系膜向中線側(cè)翻轉(zhuǎn)，即可見(jiàn)光滑的結(jié)腸系膜脂肪與腎前筋膜之間疏松的結(jié)見(jiàn)光滑

4、的結(jié)腸系膜脂肪與腎前筋膜之間疏松的結(jié)締組織粘連締組織粘連- Toldts筋膜。筋膜。Toldts筋膜意義筋膜意義u該間隙無(wú)血管而充滿疏松結(jié)締組織，能做到基本該間隙無(wú)血管而充滿疏松結(jié)締組織，能做到基本無(wú)血的操作，符合微創(chuàng)外科的原則。無(wú)血的操作，符合微創(chuàng)外科的原則。 u在該間隙操作能保留腎前筋膜的完整性，保護(hù)左在該間隙操作能保留腎前筋膜的完整性，保護(hù)左腎、輸尿管、左生殖血管的安全。腎、輸尿管、左生殖血管的安全。u在該間隙操作能保留結(jié)腸系膜的完整性，維護(hù)腫在該間隙操作能保留結(jié)腸系膜的完整性，維護(hù)腫瘤學(xué)的安全；瘤學(xué)的安全；腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)適應(yīng)癥腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)適應(yīng)癥u降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸或直腸

5、較大息肉無(wú)法行直腸鏡降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸或直腸較大息肉無(wú)法行直腸鏡或結(jié)腸鏡下切除或結(jié)腸鏡下切除u降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸或直腸腫瘤，術(shù)前降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸或直腸腫瘤，術(shù)前Dukes分期分期AB期期u無(wú)腹部手術(shù)史無(wú)腹部手術(shù)史腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)禁忌癥腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)禁忌癥u全身狀況較差，不能耐受全麻及長(zhǎng)時(shí)間氣腹者全身狀況較差，不能耐受全麻及長(zhǎng)時(shí)間氣腹者u能夠?qū)е麓蟪鲅軌驅(qū)е麓蟪鲅?嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙、門脈高壓等嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙、門脈高壓等u腹腔鏡操作困難：肥胖、妊娠期結(jié)腸腫瘤、廣泛腹腹腔鏡操作困難：肥胖、妊娠期結(jié)腸腫瘤、廣泛腹腔粘連腔粘連u腫瘤穿孔合并腹膜炎、梗阻性結(jié)腸癌、解剖異常等腫瘤穿孔合并腹膜炎

6、、梗阻性結(jié)腸癌、解剖異常等u鄰近多個(gè)器官受侵犯需行聯(lián)合臟器切除鄰近多個(gè)器官受侵犯需行聯(lián)合臟器切除術(shù)術(shù) 前前 檢檢 查查u化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、血型、血生化、凝血四項(xiàng)、尿、便化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、血型、血生化、凝血四項(xiàng)、尿、便常規(guī)常規(guī)+潛血、腫瘤標(biāo)記物檢查（如潛血、腫瘤標(biāo)記物檢查（如CEA、Ca199、 Ca125、 Ca725、AFP等等 ）、輸血前九項(xiàng)、血?dú)夥治龅?。）、輸血前九?xiàng)、血?dú)夥治龅?。u輔助檢查：胸片、心電圖、腹部及盆腔輔助檢查：胸片、心電圖、腹部及盆腔CT、結(jié)腸鏡檢查、結(jié)腸鏡檢查（必要時(shí)行內(nèi)鏡超聲檢查）、氣鋇雙重對(duì)比造影檢查、（必要時(shí)行內(nèi)鏡超聲檢查）、氣鋇雙重對(duì)比造影檢查、心臟超聲、肺功能

7、等。心臟超聲、肺功能等。術(shù)術(shù) 前前 準(zhǔn)準(zhǔn) 備備u術(shù)前術(shù)前3天進(jìn)半流飲食，術(shù)前天進(jìn)半流飲食，術(shù)前1天進(jìn)全流飲食。天進(jìn)全流飲食。u術(shù)前腸道準(zhǔn)備：術(shù)前術(shù)前腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1-3天口服腸道抑菌劑，如慶大霉素、天口服腸道抑菌劑，如慶大霉素、甲硝唑。甲硝唑。u術(shù)前術(shù)前1天下午或晚上口服導(dǎo)瀉劑，術(shù)晨肥皂水天下午或晚上口服導(dǎo)瀉劑，術(shù)晨肥皂水500ml灌腸灌腸1次。次。u術(shù)前術(shù)前812小時(shí)禁食，術(shù)前小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁飲。小時(shí)禁飲。u術(shù)前留置胃管及導(dǎo)尿管。術(shù)前留置胃管及導(dǎo)尿管。u術(shù)區(qū)備皮；清洗臍孔，并用碘伏消毒后外敷無(wú)菌紗布。術(shù)區(qū)備皮；清洗臍孔，并用碘伏消毒后外敷無(wú)菌紗布。u備好相應(yīng)手術(shù)器械：各種腹腔鏡器械、超

8、聲刀、腸管閉合器備好相應(yīng)手術(shù)器械：各種腹腔鏡器械、超聲刀、腸管閉合器及吻合器。及吻合器。u手術(shù)操作的無(wú)瘤原則手術(shù)操作的無(wú)瘤原則（No-touch technique）u血管根部結(jié)扎血管根部結(jié)扎（Proximal lymphovascular ligation）u徹底的淋巴結(jié)清掃徹底的淋巴結(jié)清掃（Complete lymphadenectomy）u足夠的切緣足夠的切緣（Adequacy of resected margins）u腫瘤及周圍組織的整塊切除腫瘤及周圍組織的整塊切除（En bloc resection）u切口保護(hù)切口保護(hù) （Wound protection ）腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)的原

9、則腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)的原則 手術(shù)過(guò)程示意圖手術(shù)過(guò)程示意圖1. 探查：置入腹腔鏡探查探查：置入腹腔鏡探查 2. 于正中線處進(jìn)入腹主動(dòng)脈于正中線處進(jìn)入腹主動(dòng)脈前筋膜間隙，解剖、結(jié)扎前筋膜間隙，解剖、結(jié)扎腸系膜下血管根部。腸系膜下血管根部。3. 切開(kāi)切開(kāi)Toldts線，分離線，分離Toldts 筋膜。筋膜。4. 保護(hù)左腎、輸尿管、生殖保護(hù)左腎、輸尿管、生殖股血管及神經(jīng)股血管及神經(jīng)5. 游離直腸系膜后、外側(cè)游離直腸系膜后、外側(cè) 6. 腫瘤遠(yuǎn)、近端離斷、切除、腫瘤遠(yuǎn)、近端離斷、切除、吻合吻合手術(shù)醫(yī)師站位手術(shù)醫(yī)師站位患患 者者 體體 位位全麻成功后，取截石位，頭低腳高全麻成功后，取截石位，頭低腳高30

10、度度于正中線處進(jìn)入腹主動(dòng)脈前筋膜間隙切開(kāi)切開(kāi)Toldts線，上至結(jié)腸脾曲，下至直腸外側(cè)緣線，上至結(jié)腸脾曲，下至直腸外側(cè)緣游離直腸周圍，進(jìn)入盆筋膜間隙游離直腸周圍，進(jìn)入盆筋膜間隙吻吻 合合測(cè)漏測(cè)漏u治療原則：治療原則： 切除原發(fā)腫瘤時(shí)，切緣距腫瘤遠(yuǎn)、近端在切除原發(fā)腫瘤時(shí)，切緣距腫瘤遠(yuǎn)、近端在6-8cm以上，以以上，以確保切緣陰性。如為下段直腸癌，切緣距腫瘤遠(yuǎn)端腸管確保切緣陰性。如為下段直腸癌，切緣距腫瘤遠(yuǎn)端腸管2cm以上，但需術(shù)中冰凍檢查證實(shí)切緣陰性。以上，但需術(shù)中冰凍檢查證實(shí)切緣陰性。u全直腸系膜切除（全直腸系膜切除（TME）原則：清掃腫瘤的淋巴引流區(qū)域淋）原則：清掃腫瘤的淋巴引流區(qū)域淋巴結(jié)。

11、巴結(jié)。 1、直視下銳性分離盆腔臟層與壁層筋膜，直達(dá)肛提肌水平、直視下銳性分離盆腔臟層與壁層筋膜，直達(dá)肛提肌水平 2、不損傷骶前筋膜，也不損傷臟層筋膜、不損傷骶前筋膜，也不損傷臟層筋膜 3、直腸系膜的切除平面低于腫瘤下緣、直腸系膜的切除平面低于腫瘤下緣5cm總總 結(jié)結(jié)Toldts線概念線概念uToldts線：指乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸系膜與左側(cè)腹壁之間線：指乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸系膜與左側(cè)腹壁之間的縱向融合線，又稱為的縱向融合線，又稱為“黃白交界線黃白交界線 ”;是結(jié)腸系膜脂是結(jié)腸系膜脂肪與側(cè)腹壁結(jié)締組織的分界線，是左半結(jié)腸外側(cè)分離的肪與側(cè)腹壁結(jié)締組織的分界線，是左半結(jié)腸外側(cè)分離的腹膜切開(kāi)線，是尋找正確外科平

12、面的標(biāo)志。腹膜切開(kāi)線，是尋找正確外科平面的標(biāo)志。 u沿沿Toldts線向降結(jié)腸頭側(cè)分離直至結(jié)腸脾曲，將左半線向降結(jié)腸頭側(cè)分離直至結(jié)腸脾曲，將左半結(jié)腸及其系膜向中線側(cè)翻轉(zhuǎn)，可見(jiàn)光滑的結(jié)腸系膜脂肪結(jié)腸及其系膜向中線側(cè)翻轉(zhuǎn)，可見(jiàn)光滑的結(jié)腸系膜脂肪與腎前筋膜之間疏松的結(jié)締組織粘連與腎前筋膜之間疏松的結(jié)締組織粘連-Toldts筋膜。筋膜。Toldts筋膜概念筋膜概念u是降結(jié)腸系膜與腎前筋膜融合，覆蓋于左腎、是降結(jié)腸系膜與腎前筋膜融合，覆蓋于左腎、輸尿管、左生殖血管的前面，向上消失于十二輸尿管、左生殖血管的前面，向上消失于十二指腸和胰腺后方。指腸和胰腺后方。Toldts筋膜意義筋膜意義u該間隙無(wú)血而充滿疏

13、松結(jié)締組織，能做到基本無(wú)該間隙無(wú)血而充滿疏松結(jié)締組織，能做到基本無(wú)血的操作，符合微創(chuàng)外科的原則。血的操作，符合微創(chuàng)外科的原則。 u在該間隙操作能保留腎前筋膜的完整性，保護(hù)左在該間隙操作能保留腎前筋膜的完整性，保護(hù)左腎、輸尿管、左生殖血管的安全。腎、輸尿管、左生殖血管的安全。u在該間隙操作能保留結(jié)腸系膜的完整性，維護(hù)腫在該間隙操作能保留結(jié)腸系膜的完整性，維護(hù)腫瘤學(xué)的安全；瘤學(xué)的安全；uToldts線是指乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸系膜與左側(cè)腹壁之間的縱向融線是指乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸系膜與左側(cè)腹壁之間的縱向融合線，此融合線被形象地稱為合線，此融合線被形象地稱為 ( C ) . A Nelaton線線 B 斑馬線斑

14、馬線 C “黃白交界線黃白交界線” D 安全線安全線u下列哪項(xiàng)不是下列哪項(xiàng)不是Toldts筋膜的臨床意義筋膜的臨床意義: ( D ) A 該間隙無(wú)血管而充滿疏松結(jié)締組織，能做到基本無(wú)血的操作該間隙無(wú)血管而充滿疏松結(jié)締組織，能做到基本無(wú)血的操作 B 在該間隙操作能保留腎前筋膜的完整性在該間隙操作能保留腎前筋膜的完整性 C 在該間隙操作能保留結(jié)腸系膜的完整性在該間隙操作能保留結(jié)腸系膜的完整性 D 左腎、輸尿管、左生殖血管在該間隙的前方左腎、輸尿管、左生殖血管在該間隙的前方,于此間隙操作可避于此間隙操作可避免其損傷免其損傷考考 題題u切除結(jié)腸腫瘤時(shí)，切緣距腫瘤遠(yuǎn)、近端在切除結(jié)腸腫瘤時(shí)，切緣距腫瘤遠(yuǎn)、

15、近端在( D )以上，以確保切以上，以確保切緣陰性。緣陰性。 A 1-2cm B 2-3cm C 4-5cm D 6-8cmu下列哪項(xiàng)不是下列哪項(xiàng)不是Toldts線的臨床意義線的臨床意義: ( D ) A 從解剖學(xué)角度來(lái)看，它是結(jié)腸系膜脂肪與側(cè)腹壁結(jié)締組織的分從解剖學(xué)角度來(lái)看，它是結(jié)腸系膜脂肪與側(cè)腹壁結(jié)締組織的分界線。界線。 B 沿沿Toldts線向降結(jié)腸頭側(cè)分離直至結(jié)腸脾曲，將左半結(jié)腸及線向降結(jié)腸頭側(cè)分離直至結(jié)腸脾曲，將左半結(jié)腸及其系膜向中線側(cè)翻轉(zhuǎn)，可見(jiàn)其系膜向中線側(cè)翻轉(zhuǎn)，可見(jiàn)Toldts筋膜筋膜 C 從外科學(xué)角度來(lái)看，它是左半結(jié)腸外側(cè)分離的腹膜切開(kāi)線，是從外科學(xué)角度來(lái)看，它是左半結(jié)腸外側(cè)分離的腹膜切開(kāi)線，是尋找正確外科平面的標(biāo)志尋找正確外科平面的標(biāo)志 D 沿沿Toldts線分離線分離,有助于避免腸系膜下血管的損傷有助于避免腸系膜下血管的損傷.考考 題題u下列哪類患者最適宜行腹腔鏡下結(jié)腸癌切除術(shù)下列哪類患者最適宜行腹腔鏡下結(jié)腸癌切除術(shù):