鎮(zhèn)靜培訓(xùn)2011-12-15

1、ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜General Hospital of JiNan Command抗感染抗感染休克休克.容量容量肝腎衰竭肝腎衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜心臟衰竭心臟衰竭General Hospital of JiNan CommandGeneral Hospital of JiNan CommandGeneral Hospital of JiNan CommandGeneral Hospital of JiNan Commandv玩火應(yīng)有度玩火應(yīng)有度v鎮(zhèn)靜需評(píng)估鎮(zhèn)靜需評(píng)估v鎮(zhèn)痛要慎重鎮(zhèn)痛要慎重General Hospital of JiNan Command鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的評(píng)估方法

2、鎮(zhèn)靜的評(píng)估方法鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)靜：Ramsay 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分鎮(zhèn)靜一激動(dòng)評(píng)分 (SAS)Brussels 鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估方法評(píng)估方法鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛：General Hospital of JiNan Command鎮(zhèn)靜需要合理的評(píng)估鎮(zhèn)靜需要合理的評(píng)估v鎮(zhèn)靜程度過(guò)淺使病人繼續(xù)處于焦慮和恐懼中；v過(guò)深又會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，影響血液動(dòng)力學(xué)；v合理的評(píng)估十分必要。General Hospital of JiNan Command3種常用評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)vRamsay 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分；v鎮(zhèn)靜一激動(dòng)評(píng)分 (sedationagitation scale，SAS)；vBrussels 鎮(zhèn)靜評(píng)分(Brussels sedationscale)

3、。General Hospital of JiNan CommandRamsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分 評(píng)分 臨床特點(diǎn)v1 焦慮 激動(dòng)，躁動(dòng)v2 合作， 安靜，接受機(jī)械通氣v3 鎮(zhèn)靜 有反應(yīng)能力，可服從命令v4 入睡， 刺激眉間反應(yīng)迅速v5 入睡， 刺激眉間反應(yīng)遲鈍v6 入睡， 刺激眉間無(wú)反應(yīng)vsamsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分最早提出，應(yīng)用最廣，分級(jí)明確，易于掌握；General Hospital of JiNan Command鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜-激動(dòng)（激動(dòng)（SAS）評(píng)分）評(píng)分分級(jí)細(xì)致，尤適于機(jī)械通氣的患者評(píng)分 臨床特點(diǎn)7 危險(xiǎn)的激動(dòng) 牽拉氣管插管，企圖拔動(dòng)尿管， 爬上床圍攻擊 醫(yī)護(hù)人員翻來(lái)覆去。 6 十分激動(dòng) 雖經(jīng)頻繁口頭提

4、醒，要求其克制，但不能平靜，需束縛其身體；常咬氣管插管。5 激動(dòng)的 焦慮或輕度激動(dòng)，企圖坐起經(jīng)醫(yī)護(hù)人員解釋可安靜。4 安靜且合作 安靜易喚醒聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員指令3 鎮(zhèn)靜 牽拉氣管插管不易喚醒，聲音刺激和輕搖病人 身體可轉(zhuǎn)醒，但很快又恢復(fù)至原來(lái)狀態(tài)，可聽(tīng)從簡(jiǎn)單指令：2 深度鎮(zhèn)靜 可被物理刺激喚醒，但不能交流亦不聽(tīng)從指令可有自發(fā)運(yùn)動(dòng)。1 不能被喚醒 對(duì)有害刺激只有輕微或幾乎無(wú)反應(yīng)，不能交流不能聽(tīng)從指令General Hospital of JiNan CommandBrussels鎮(zhèn)靜評(píng)分鎮(zhèn)靜評(píng)分v評(píng)分 臨床特點(diǎn)v1 不能被喚醒v2 對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)但對(duì)聲音刺激無(wú)反應(yīng)v3 對(duì)聲音刺激有反應(yīng)v4 清醒且

5、平靜v5 激動(dòng)vBrussels鎮(zhèn)靜評(píng)分相對(duì)簡(jiǎn)單易記，各級(jí)別之間差別明顯。General Hospital of JiNan Commandv必須指出，不同的病人有不同的鎮(zhèn)靜水平，而同一個(gè)病人的不同病程，又也有不同的鎮(zhèn)靜水平。例如，在Ramsay評(píng)分中對(duì)于一般的ICU 病人宜在Ramsay 3分；對(duì)于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后使用肌松藥的病人應(yīng)使其達(dá)到Ramsay 5-6分；相反，對(duì)于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到Ramsay 2分。又如，在SAS評(píng)分中某病人處于急性呼吸窘迫綜合征呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)，SAS應(yīng)達(dá)2分，使患者處于深度鎮(zhèn)靜；而幾周后當(dāng)患者脫機(jī)后，SAS為4分較為合適。General Hospital

6、of JiNan CommandGeneral Hospital of JiNan CommandGeneral Hospital of JiNan CommandGeneral Hospital of JiNan CommandGeneral Hospital of JiNan CommandGeneral Hospital of JiNan CommandGeneral Hospital of JiNan Command ICU病人鎮(zhèn)痛病人鎮(zhèn)痛治療的方法與藥物選擇治療的方法與藥物選擇藥物治療：藥物治療：阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）及局麻藥 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛非藥物

7、治療：非藥物治療：心理治療物理治療祖國(guó)醫(yī)學(xué)：針灸、推拿、按摩等 General Hospital of JiNan Command阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 分 類(lèi)阿片受體激動(dòng)劑：?jiǎn)岱?、芬太尼、哌替啶阿片受體激動(dòng)-拮抗劑：噴他佐辛、氫溴酸稀丙嗎啡阿片受體拮抗劑：納洛酮、納曲酮General Hospital of JiNan Command 1、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛效價(jià)鎮(zhèn)痛效價(jià) 舒芬太尼 芬太尼 嗎啡 哌替啶（杜冷?。?（5-10）*（100-180）100-18011/10General Hospital of JiNan Command鹽酸哌替啶獨(dú)有作用鹽酸哌替啶獨(dú)有作用1、奎尼丁樣作用、奎尼丁

8、樣作用2、封頂效應(yīng)、封頂效應(yīng)ceiling effect 3、阿托品樣作用、阿托品樣作用 General Hospital of JiNan Command舒芬太尼舒芬太尼1.與型阿片受體親和能力，是芬太尼親和能力的7-10倍2.親脂性為芬太尼的2倍，易透過(guò)細(xì)胞膜和血腦屏障3.靜脈內(nèi)用藥的效價(jià)比是芬太尼的10倍4.椎管內(nèi)用藥的效價(jià)比是芬太尼的4-6倍5.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定6.不良反應(yīng)發(fā)生率低：呼吸抑制弱；惡心、嘔吐；瘙癢等發(fā)生率低General Hospital of JiNan Command阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)不良反應(yīng)v中樞神經(jīng)系統(tǒng)：興奮、抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)：興奮、抑制v呼吸抑制呼吸

9、抑制v胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)v瞳孔縮?。ㄟ咛驵こ猓┩卓s?。ㄟ咛驵こ猓﹙皮膚瘙癢皮膚瘙癢v尿潴留尿潴留v藥物依賴(lài)性藥物依賴(lài)性General Hospital of JiNan Command 推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)：1應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)（病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)（C級(jí)）級(jí)）2對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先首先考慮選擇嗎考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（擇芬太尼或瑞芬太尼（B級(jí)）。級(jí)）。3

10、急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級(jí)）。級(jí)）。4瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級(jí)）。級(jí)）。5持續(xù)靜脈注射阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物是持續(xù)靜脈注射阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的（滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級(jí)）。級(jí)）。 General Hospital of JiNan Command 2、非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥、非阿

11、片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥 近年來(lái)合成的鎮(zhèn)痛藥曲馬多屬于非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥。曲馬多可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱，對(duì)受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的1/6000，對(duì)k和受體的親和力則僅為對(duì)受體的1/25。鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。General Hospital of JiNan Command3、非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥、非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs) NSAIDs的作用機(jī)制是通過(guò)非選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性抑制前列腺素合成過(guò)程中的關(guān)鍵酶-環(huán)氧化酶（COX）達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。代表藥物如對(duì)乙酰氨基酚、氯諾昔康、帕瑞昔布鈉（parecoxib sodium )等。 General Hospital of JiNan Comma

12、nd 帕瑞昔布鈉（parecoxib sodium 特耐)v 鎮(zhèn)痛強(qiáng)度：鎮(zhèn)痛強(qiáng)度：40mg相當(dāng)于嗎啡相當(dāng)于嗎啡6mg。v 起效時(shí)間：起效時(shí)間：7-13min，有效時(shí)間：，有效時(shí)間：6-12h。v 聯(lián)合應(yīng)用：如阿片類(lèi)。聯(lián)合應(yīng)用：如阿片類(lèi)。v 安全性：不影響血小板、胃腸道不良反應(yīng)顯著低。在非心安全性：不影響血小板、胃腸道不良反應(yīng)顯著低。在非心血管手術(shù)中連續(xù)應(yīng)用血管手術(shù)中連續(xù)應(yīng)用3天不增加心血管的危險(xiǎn)。天不增加心血管的危險(xiǎn)。v 用法與用量：用法與用量：40mg 靜脈注射或肌肉注射靜脈注射或肌肉注射1/12h，日最大，日最大劑量劑量80mg，可用鹽水或葡萄糖配制。，可用鹽水或葡萄糖配制。v 注意事項(xiàng)：

13、注意事項(xiàng)：1.連續(xù)應(yīng)用不超過(guò)連續(xù)應(yīng)用不超過(guò)3天。天。2.不能替代阿司匹林。不能替代阿司匹林。3.胃腸道并發(fā)癥。胃腸道并發(fā)癥。4.皮膚反應(yīng)。如：皮膚粘膜眼綜合征、皮膚反應(yīng)。如：皮膚粘膜眼綜合征、多形性紅斑等。多形性紅斑等。General Hospital of JiNan Command 4、局麻藥物、局麻藥物 局麻藥物主要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點(diǎn)是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)及鎮(zhèn)痛效果好，目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。 推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)： 局麻藥物聯(lián)合阿片類(lèi)藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可局麻藥物聯(lián)合阿片類(lèi)藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物

14、、適時(shí)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（藥物、適時(shí)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（C級(jí)）。級(jí)）。 General Hospital of JiNan Command鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜治療的藥物選擇治療的藥物選擇苯二氮卓類(lèi)：苯二氮卓類(lèi)： 咪唑安定 氯羥安定 安定 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 丙泊酚丙泊酚 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 （同時(shí)有鎮(zhèn)痛 ）General Hospital of JiNan Command 1、咪唑安定、咪唑安定 苯二氮卓類(lèi)中相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥物。 作用強(qiáng)度是安定的23倍，其血漿清除率高于安定和氯羥安定，故其起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快，適用于治療急性躁動(dòng)病人。但注射過(guò)快或劑量過(guò)大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著

15、，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用。咪唑安定長(zhǎng)時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長(zhǎng)，在腎衰病人尤為明顯；部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細(xì)胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率。General Hospital of JiNan Command 2、氯羥安定、氯羥安定 ICU病人長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物（？）由于其起效較慢，半衰期長(zhǎng)（作用較安定強(qiáng)5倍，半衰期12-16h），故不適于治療急性躁動(dòng)。氯羥安定的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)血壓、心率和外周阻力無(wú)明顯影響，對(duì)呼吸無(wú)抑制作用。缺點(diǎn)是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長(zhǎng)期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死代謝性酸中毒及高滲透壓

16、狀態(tài)。Liu LL, Gropper MA. Postoperative analgesia and sedation in the adult intensive care unit. A guide to drug selection. Drugs, 2003;63(8):755-67 General Hospital of JiNan Command 3、安定、安定 安定安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn)，可用于急性躁動(dòng)病人的治療。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定

17、均有類(lèi)似安定的藥理活性，且半衰期長(zhǎng)。因此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)。 General Hospital of JiNan Command 苯二氮卓類(lèi)藥物有其相應(yīng)的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗苯二氮卓類(lèi)藥物有其相應(yīng)的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑劑氟馬西尼氟馬西尼(flumazenil)，但應(yīng)慎重使用，但應(yīng)慎重使用，需注意兩者的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)差異，以免因需注意兩者的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)差異，以免因拮抗后拮抗后再度鎮(zhèn)靜再度鎮(zhèn)靜而危及生命。而危及生命。 General Hospital of JiNan Command 丙泊酚丙泊酚 丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴(lài)性，

18、鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用 肝腎功能不全對(duì)丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響不明顯。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升。General Hospital of JiNan Command 丙泊酚丙泊酚 丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見(jiàn)于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的病人。 長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥。2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率 曾軍等，丙泊酚和咪唑安定用于ICU機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜效果的比較,臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20（11）General Hospital of JiNan Command 推薦

19、意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1 對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來(lái)獲得快速的鎮(zhèn)靜。酚來(lái)獲得快速的鎮(zhèn)靜。 （C級(jí)）級(jí)）2 需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。 （B級(jí)）級(jí)）3短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級(jí)級(jí))4長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營(yíng)養(yǎng)支持的總熱量中。水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營(yíng)養(yǎng)支持的總熱量中。(C級(jí)級(jí))5對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。劃。(A級(jí)級(jí)) 6鎮(zhèn)靜藥長(zhǎng)期（鎮(zhèn)靜藥長(zhǎng)期（7天）或大劑量使用后，停藥過(guò)程天）或大劑量使用后，停藥過(guò)程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。(C級(jí)級(jí))General Hospital of JiNan Command常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考藥物名稱(chēng) 負(fù)荷劑量 維持劑量咪唑安定 0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/hr氯羥安定 0.02-0.06mg/kg 0.01-0.1mg/kg/hr安 定 0.02-0.1mg/kg 丙 泊