四類人群服務管理培訓

1、慶城縣疾病預防控制中心2014年3月26日國家規(guī)范包括11項內容，即：1、城鄉(xiāng)居民健康檔案管理；2、健康教育；3、預防接種；4、06歲兒童健康管理；5、孕產婦健康管理；6、老年人健康管理；7、高血壓患者健康管理8、型糖尿病患者健康管理；9、重性精神疾病患者管理；10、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理；11、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管；12、中醫(yī)藥健康管理服務規(guī)范（甘肅省中醫(yī)治未病 項目）。疾控中心負責管理指導9項65歲以上老年人每年進行1次健康體檢、自理能力評估和中醫(yī)藥健康管理服務高血壓、糖尿病、精神病人每季度面對面隨訪1次，每年體檢1次；高血壓、糖尿病每年提供1次中醫(yī)藥健康管理服務高血壓管理服務依據：高

2、血壓管理服務依據：高血壓患者健康管理服務規(guī)高血壓患者健康管理服務規(guī)范范（2011版）版）2013中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南(修訂版修訂版)在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg，按血壓水平將高血壓分為1，2，3級。收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg單列為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谟每垢哐獕核?，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應該診斷為高血壓1級高血壓（輕度）收140159舒90992級高血壓（中度）收160179舒1001093級高血壓（重度）收180舒110單純收縮期高血壓收140舒901、普通高血壓患者血壓降至140/

3、90mmHg。2、年輕人或糖尿病及腎病患者降至130/80mmHg。3、老年人收縮壓降150mmHg，如能耐受，還可進一步降低（1）對血壓控制滿意（收縮壓140且舒張壓50%，此類藥物還可增加治療的依從性。（3）為使降壓效果增大而不增加不良反應，用低劑量單藥治療療效不滿意的可以采用兩種或多種降壓藥物聯合治療。事實上，2級以上高血壓為達到目標血壓常需降壓藥聯合治療臨床試驗證實，利尿劑（主要為噻嗪類）、鈣拮抗劑（CCB）、受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等5類藥物：1.利尿劑雙氫氯噻嗪l2.525mg，每日一次； 吲達帕胺l.252.5mg，每日一次；

4、阿米洛利510mg，每日一次； 氨苯蝶啶2550mg，每日一次；50mg，每日2次氯噻酮12.525mg，每日一次。螺內酯20mg，每日2次；2.受體阻滯劑美托洛爾2550mg，每日12次； 阿替洛爾l2.550mg，每日12次；普萘洛爾l030mg，每日12次； 比索洛爾2.510mg，每日一次；拉貝洛爾0.20.6，每日2次； 噻嗎洛爾l020mg，每日2次。倍他洛爾520mg，每日1次或2次。3.鈣通道阻滯劑非洛地平緩釋片510mg，每日一次 氨氯地平5一10mg，每日一次硝苯地平控釋片30mg，每日一次，硝苯地平控釋片或緩釋片1030mg，每日2次拉西地平46mg，每日一次 維拉帕米緩

5、釋片l20一240mg，每日一次地爾硫革緩釋片90180mg，每日一次。一般情況下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片劑10mg，每日23次。慎用硝苯地平速效膠囊。4.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）卡托普利12.525mg，每日23次； 依那普利510mg，每日12次；貝那普利520mg，每日一次 雷米普利2.55mg，每日一次培哚普利48mg，每日一次 西拉普利2.510mg，每日一次福辛普利(蒙諾)l020mg，每日一次 苯那普利(洛丁新)515mg，每日1次；5. 血管緊張素受體拮抗劑（ARB）洛沙坦50100mg，每日一次 纈沙坦80160mg，每日一次伊貝沙坦150mg，每日一次。此

6、類藥和小劑量氫氯噻嗪（25mgd）合用，可明顯增強降壓效應。1) 海捷亞：每片含氯沙坦50mg或10mg/氫氯噻嗪12.5mg或25mg，這兩種藥物可互相作為補充，后者降低血鉀，升高尿酸水平，而前者則防止血鉀丟失，降低尿酸水平，起到了防止代謝異常的作用；每日一次，每次一片2) 安博諾：通用名稱:厄貝沙坦氫氯噻嗪片。每片含厄貝沙坦150mg/氫氯噻嗪12.5mg；每日一次，每次一片3) 復方卡托普利片：每片含卡托普利10mg/氫氯噻嗪6mg；口服一次12.5mg，每日23次，按需要12周內增至50mg，每日2 3次，4) 百普樂：通用名稱:培哚普利引噠帕胺片。每片含培哚普利2mg或4mg /引噠

7、帕胺0.625mg或1.25mg；一次1片，每日1次。5) 諾釋：通用名稱：比索洛爾氫氯噻嗪片。每片含比索洛爾2.5mg/氫氯噻嗪6.25 mg；每日1次，1次1片6) 復代文、復欣：通 用 名稱： 纈沙坦氫氯噻嗪片。每片含纈沙坦80 mg/氫氯噻嗪12. 5 mg；一次1片，每天1次7) 北京降壓0號：每片含氫氯噻嗪12.5mg、氨苯蝶啶12.5mg、硫酸雙肼屈嗪12.5mg，以及利血平0.1mg；一片 一日一次。維持量每次1片，每23日服藥一次。8) 復方降壓片：每片含利血平0.032mg，氫氯噻嗪3.lmg，維生素B6l.0mg，泛酸鈣1.0mg，三硅酸鎂30mg，氯化鉀30mg，維生素

8、B61.0mg，雙肼屈嗪4.2mg，異丙嗪2.lmg；次片，日次9) 復方鹽酸阿米洛利片：每片含鹽酸阿米洛利2.5mg/氫氯噻嗪25mg；一次12片，一日1次，必要時一日2次，早晚各一次或遵醫(yī)囑，與食物同服。10) 珍菊降壓片：每片含可樂定0.03mg、氫氯噻嗪5mg、蘆丁20mg；一次1片，一日3次或遵醫(yī)囑11）倍博特：通 用 名稱：纈沙坦氨氯地平片。每片含纈沙坦80mg, 氨氯地平5mg；一次1片，每日1次12）利血平：利血平0.032mg，氫氯噻嗪3.1mg，維生素B61.0mg，混旋泛酸鈣1.0mg，三硅酸鎂30mg，氯化鉀30mg，維生素B11.0mg，硫酸雙肼屈嗪4.2mg，鹽酸異

9、丙嗪2.1mg，輔料適量。口服，一次1-2片，一日3次。1、高血壓發(fā)病數是一個動態(tài)數字，不是一成不變的。2、個人基本信息表中既往史有高血壓和腦卒中的，沒有腦卒中反映，導致腦卒中報告數字個位數。腦卒中是腦中風的學名，是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。又叫腦血管意外。是指在腦血管疾病的病人，因各種誘發(fā)因素引起腦內動脈狹窄，閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。3、控制率隨意填寫，未按隨訪表統(tǒng)計。4、控制標準不清5、用藥不規(guī)范6、電話隨訪、辦公室隨訪7、沒有接診記錄表8、隨訪與管理記錄服務卡記載內容不一致。糖尿

10、病管理服務依據： 型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范（2011版）2013版中國型糖尿病防治指南1、空腹血糖(FPG) 7.0 mmol/L和（或）餐后2小時血糖 11.1mmol/L診斷為糖尿病2、有糖尿病史(由縣及縣級以上醫(yī)院診斷)或服藥者無論測量時血糖是否正常亦診斷為糖尿病。3、隨機血糖（一天中任意時間化驗11.1mmol/L ）空腹血糖：4.47.0mmoL/L非空腹血糖：10.0mmoL/L（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物

11、不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。一線藥物治療：主要治療路徑：二甲雙胍，備選治療路徑：糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑二線藥物治療：糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4（二肽基肽酶-4）抑制劑三線藥物治療：主要治療路徑：基礎胰島素/每日1-2次預混胰島素，備選治療路徑：糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑/GLP-1（胰高血糖素樣肽-1）受體激

12、動劑四線藥物治療：主要治療路徑：基礎胰島素+餐時胰島素/每日3次預混胰島素類似物，備選治療路徑：基礎胰島素/每日1-2次預混胰島素一、口服降糖藥物一、口服降糖藥物 1、二甲雙胍，2、磺脲類藥物，3、噻唑烷二酮類藥物，4、格列奈類藥物，5、糖苷酶抑制劑，6、二肽基肽酶-4（ DPP-4）抑制劑。二、胰高糖素樣多肽二、胰高糖素樣多肽-1 （GLP-1）。三、胰島素三、胰島素。根據來源和化學結構的不同分：動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據作用特點的差異分：超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長效胰島素（包括長效胰島素類似物）和預混胰島素（包括預混胰島素類似物）胰島素治療是控制高

13、血糖的重要手段。型糖尿病患者需要依賴胰島素維持生命，也必須使用胰島素控制高血糖而控制糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風險。型糖尿病患者雖然不需要胰島素來維持生命，但由于口服降糖藥的失效或存在口服藥使用的禁忌癥時，仍需要使用胰島素控制高血糖，以消除糖尿病的高血糖癥狀和減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風險。在某些時候，尤其是病程較長時，胰島素的治療可能是最主要的，甚至是控制血糖必須的措施。（擇自2013糖尿病防治指南） 醫(yī)務人員和患者必須認識到，與口服藥治療相比，胰島素的治療涉及更多環(huán)節(jié)，如藥物的選擇、治療方案、注射裝置、注射技術、自我血糖監(jiān)測、根據血糖監(jiān)測結果所采取的行動等，胰島素的治療要比口服藥治療更需要醫(yī)務人員和患

14、者間的合作。開始胰島素治療后應繼續(xù)指導患者堅持飲食控制和運動，并加強對患者的教育和指導，鼓勵和指導患者進行自我血糖監(jiān)測，并掌握根據血糖監(jiān)測結果來適當調節(jié)胰島素劑量的技能，以控制高血糖和預防低血糖的發(fā)生。所有開始胰島素治療的患者都應接受教育，以了解低血糖發(fā)生的危險因素、癥狀以及自救措施。 （擇自2013糖尿病防治指南） 1、型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終身胰島素替代治療。2、型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯合治療的基礎上，如果血糖仍未達到控制目標，即可開始口服降糖藥和胰島素的聯合治療。一般經過較大劑量多種口服藥聯合治療后血糖仍大于7.0時，就可以考慮啟動胰島素治療。3、對新發(fā)

15、病且與型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應把胰島素作為一線治療藥物。4、在糖尿病病程中（包括新診斷的型糖尿病患者），出現無明顯誘因的體重顯著下降時，應該盡早使用胰島素治療。5、根據患者的具體情況，可選用基礎胰島素或預混胰島素起始胰島素治療（擇自2013糖尿病防治指南） 二甲雙胍【用法和用量】口服成人開始一次0.25g，一日23次，以后根據療效逐漸加量，一般每日量11.5g，最多每日不超過2g。餐中或餐后即刻服用，可減輕胃腸道反應。1、多數居民體檢不測血糖，導致糖尿病發(fā)現率低。2、控制率隨意填報，未按隨訪結果報告。3、糖尿病也是動態(tài)數字，不是一成不變的。4、控制標準不清5、用藥不規(guī)范6、電話隨

16、訪、辦公室隨訪7、沒有接診記錄表8、隨訪與管理記錄服務卡記載內容不一致。服務依據重性精神疾病患者管理服務規(guī)范主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等。對應管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等。其中，危險性評估分為6級（0級：無符合以下15級中的任何行為；填寫重性精神疾病患者個人信息補充表1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，局限在家里，針對財

17、物。能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物；不能接受勸說而停止；4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺；5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合）。1.病情不穩(wěn)定患者。若危險性為35級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉診到上級醫(yī)院。必要時報告當地公安部門，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內隨訪。2.病情基本穩(wěn)定患者。若危險性為12級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應判斷是

18、病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內調整現用藥物劑量和查找原因對癥治療的措施，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯系，或在精神?？漆t(yī)師指導下治療，經初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若初步處理無效，則建議轉診到上級醫(yī)院，2周內隨訪轉診情況。3.病情穩(wěn)定患者。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。服務依據老年人健康管理服務規(guī)范每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導對老年人進行生活自理能力評估，填寫評估表。按老年人中醫(yī)藥健康管理服務規(guī)范老年人中醫(yī)藥健康管理服務規(guī)范進行中醫(yī)體質辨識，有體質辨識表。按老年人中醫(yī)藥健康管理服務技術規(guī)范老年人中醫(yī)藥健康管理服務技術規(guī)范進行中醫(yī)藥保健指導。1、情志調攝；2、飲食調養(yǎng)；3、起居調攝；4、運動保??；5、穴位保健。體檢內容與管理記錄服務卡記載一致。服務對象轄