艾滋病診療指南ppt培訓(xùn)資料

1、艾滋病診療指南2011PPT一、流行病學(xué)一、流行病學(xué) 聯(lián)合 國 艾 滋 病 規(guī) 劃 署 （）和 世 界 衛(wèi) 生 組 織 （）于 年 月 日發(fā)布的“年艾滋病流行報 告”估計全球目前仍存活有 （）萬 感 染者，年有 （）萬人新感染 ，并約有 （）萬人死于艾滋病。 中國大陸至 年 月 日，累計報告 感染者和艾滋病患者 例，其中 艾滋病患者 例，死亡 例。目前，我國艾滋病 疫情嚴(yán)峻，流行范圍廣，已覆蓋全國所有省、自治區(qū)、直轄市，且逐漸由吸毒、暗娼等高危人群向一般人群擴散。 當(dāng)前我國艾滋病流行有四大特點：當(dāng)前我國艾滋病流行有四大特點：n 1、疫情上升幅度進一步減緩，綜合防治效果開始顯現(xiàn)；n 2、性傳播持

2、續(xù)成為主要傳播途徑，同性傳播上升速度顯；n 3、全國艾滋病疫情總體呈低流行態(tài)勢，但部分地區(qū)的疫情仍然嚴(yán)重；n 4、全國受艾滋病影響的人群增多，流行模式呈現(xiàn)多樣化。n 血液；n 精液；n 陰道分泌物；n 胸腹水；n 腦脊髓液；n 乳汁。 主要存在于感染者和患者的主要存在于感染者和患者的 ：艾滋病經(jīng)以下三個途徑傳播：艾滋病經(jīng)以下三個途徑傳播： 血液傳播血液傳播性傳播性傳播母嬰傳播母嬰傳播擁抱和握手擁抱和握手一起吃飯一起吃飯工作中的接觸工作中的接觸禮節(jié)性接吻禮節(jié)性接吻 日常接觸不會傳播艾滋??！日常接觸不會傳播艾滋??！n 男同性戀者；n 靜脈藥物依賴者；n 與HIV攜帶者經(jīng)常有性接觸者。 感染高危人群

3、有感染高危人群有 ：二、二、病原學(xué)特征病原學(xué)特征 屬于反轉(zhuǎn)錄病毒科慢病毒屬中的人類慢病毒組，是一種直徑為 的球形顆粒，由核心和包膜兩部分組成。核心包括兩條單股 鏈、核心結(jié)構(gòu)蛋白和病毒復(fù)制所必 需 的 酶 類，含 有 反 轉(zhuǎn) 錄 酶，整 合 酶和蛋白酶。核心外面為病毒衣殼蛋白。病毒的最外層為包膜。 是一種變異性很強的病毒，根據(jù)基因差異，可分為 型和 型，兩型氨基酸序列的同源性為 。目前全球流行的主要是（本指南中如無特別說明，即指 ）?？蛇M一步分為不同的亞型，包括 亞型組（主要亞型組）、亞型組和 亞型組，其中 組有 、和個亞型。 在外界環(huán)境中的生存能力較弱，對物理因素和化學(xué)因素的抵抗力較低。一般消

4、毒劑如碘酊、過氧乙酸、戊二醛、次氯酸鈉等對 有效的消毒劑，對也都有良好的滅活作用。但紫外線或 射線不能滅活 。對熱很敏感，對低溫耐受性強于高溫。處理可使 在體外對人的 淋巴細(xì)胞失去感染性，但不能完全滅活血清中的 ； 可將 完全滅活。 三、實驗室檢查三、實驗室檢查 1 1、抗體檢測抗體檢測 包括篩查試驗（含初篩和復(fù)檢）和 確證試驗?？贵w篩查方法包括 法、化學(xué)發(fā)光 法或免疫熒光試驗、快速檢測（斑點 和斑點免疫膠體 金或膠體硒快速試驗、明膠顆粒凝集試驗、免疫層析試驗）等，確證試驗常用的方法是免疫印跡法。篩查試驗呈陰性反應(yīng)可出具 抗體陰性報告。 但處于窗口期的新進感染者篩查試驗也可呈陰性反應(yīng)。若呈陽性

5、反應(yīng)，應(yīng)用原有試劑和另外一種不同原理或不同廠家的試劑進行重復(fù)檢測，如有一種或兩種試劑呈陽性反應(yīng)，需進行HIV抗體確證試驗。經(jīng)確證試驗HIV-1/2抗體陽性者，出具HIV-1/2抗體陽性確認(rèn)報告。 2 2、病毒載量測定病毒載量測定 常用方法有反轉(zhuǎn)錄 、核酸序列依賴性擴增、分枝 信號放大系統(tǒng)和實時熒光定量擴增。病毒載量測定的臨床意義包括預(yù)測疾病進程、提供開始抗病毒治療依據(jù)，評估治療效果、指導(dǎo)治療方案調(diào)整以及感染早期診斷的參考指標(biāo)。病毒載量檢測結(jié)果高于檢測下限，可作為診斷 感染的輔助指標(biāo)，但不能單獨用于感染的診斷。 3 3、淋巴細(xì)胞檢測淋巴細(xì)胞檢測 感染人體后，出現(xiàn)淋巴細(xì)胞進行性減少，細(xì)胞比值倒置，

6、細(xì)胞免疫功能受損。如果進行 ，淋巴細(xì)胞在病程的不同階段可有不同程度的增加。目前常用的淋巴細(xì)胞亞群檢測方法為流式細(xì)胞術(shù)，可以直接獲得淋巴細(xì)胞數(shù)絕對值。淋巴細(xì)胞計數(shù)的臨床意義是了解機體的免疫狀態(tài)和病程進展、確定疾病分期和治療時機、判斷治療效果和 感染者的臨床合并癥。 四、臨床表現(xiàn)與分期四、臨床表現(xiàn)與分期n 急性期n 無癥狀期n 艾滋病期1 1、急性期急性期 通常發(fā)生在初次感染 后周。部分感染者出現(xiàn)病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷所產(chǎn)生的臨床癥狀。持續(xù)周后緩解。以發(fā)熱最為常見，可伴有咽痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。此期在血液中可檢出 和 抗原，而 抗 體則在感染后數(shù)周

7、才出現(xiàn)。 淋巴細(xì)胞計數(shù)一過性減少，同時比值亦可倒置。部分患者可有輕度 和減少或肝功能異常。 2 2、無癥狀期無癥狀期 可從急性期進入此期，或無明顯的急性期癥狀而直接進入此期。此期持續(xù)時間一般為年。其時間長短與感染病毒的數(shù)量、型別，感染途徑，機體免疫狀況，營養(yǎng)條件及生活習(xí)慣等因素有關(guān)。在無癥狀期，由于在感染者體內(nèi)不斷復(fù)制，感染者免疫系統(tǒng)受損，淋巴細(xì)胞計數(shù)逐漸下降，同時具有傳染性。 3 3、艾滋病期艾滋病期 為感染后的最終階段?；颊吡馨图?xì)胞計數(shù)明顯下降，多為個/，血漿病毒載 量明顯升高。此期主要臨床表現(xiàn)為 相關(guān)癥狀、各種機會性感染及腫瘤。 艾滋病體質(zhì)性疾病 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)機會性腫瘤機會性腫瘤呼吸

8、系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化消化系統(tǒng)系統(tǒng)眼眼口腔口腔皮皮 膚膚鏈接弓形體腦病巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎口腔真菌感染Kaposis sarcoma馬尼內(nèi)菲青霉菌病皮膚單純皰疹病毒感染食道真菌感染巨細(xì)胞病毒結(jié)腸炎卡氏肺孢子蟲肺炎卡氏肺孢子蟲肺炎 相關(guān)癥狀：相關(guān)癥狀： 主要表現(xiàn)為持續(xù) 個月以上的發(fā)熱、盜汗、腹瀉、體質(zhì)量減輕以上，部分患者表現(xiàn)為神經(jīng)精神間及癡呆等。另外還可出現(xiàn)持續(xù)性全身性淋巴結(jié)腫大，其特點為： （）除腹股溝以外有兩個或兩個以上部位的淋巴結(jié)腫大； （）淋巴結(jié)直徑，無壓痛，無粘連； （）持續(xù)時間個月以上。 五、診斷標(biāo)準(zhǔn)五、診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷原則：的診斷需結(jié)合流行病學(xué)史（包括不安全性生活史、靜脈注射毒品史、輸入未

9、經(jīng)抗檢測的 血液或血液制品、抗陽性者所生子女或職業(yè)暴露史等），臨床表現(xiàn)和實驗室檢查等進行綜合分析，慎重作出診斷。診斷必須是抗 陽性（經(jīng)確證試驗證實），而 和 抗原的檢測有助于 的診斷，尤其是能縮短抗體“窗口期”和幫助早期診斷新生兒的感染。 n 1 1、急性期、急性期：患者近期內(nèi)有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性即可診斷，或僅實驗室檢查抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性即可診斷。n 2 2、無癥狀期、無癥狀期：有流行病學(xué)史，結(jié)合抗陽性即可診斷，或僅實驗室檢查抗陽性即可診斷。 3 3、艾滋病期、艾滋病期 有流行病學(xué)史、實驗室檢查抗體陽性，加下述各項中的任何一項，即可診斷為艾滋??；或者抗體陽性，而

10、淋巴細(xì)胞數(shù) 個 ，也可診斷為艾滋病。3 3、艾滋病期、艾滋病期n （1）原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱以上，個月；n （2）腹 瀉 （大便次數(shù)多于次），個 月；n （3）個月之內(nèi)體質(zhì)量下降以上；n （4）反復(fù)發(fā)作的口腔假絲酵母菌感染；n （5）反復(fù)發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染；n （6）肺孢子菌肺炎（）；n （7）反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌性肺炎；n （8）活動性結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌??；n （9）深部真菌感染；n （10）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變；n （11）中青年人出現(xiàn)癡呆；n （12）活動性巨細(xì)胞病毒感染；n （13）弓形蟲腦病；n （14）青霉菌感染；n （15）反復(fù)發(fā)生的敗血癥；n （16）皮膚黏膜

11、或內(nèi)臟的卡波西肉瘤、淋巴瘤。 六、HAART1 1、診療目標(biāo)、診療目標(biāo) n（1）降低相關(guān)的發(fā)病率和病死率，降低非艾滋病相關(guān)疾病的發(fā)病率和病死率使患者獲得正常的期望壽命，改善生活質(zhì)量；n（2）抑制病毒復(fù)制使病毒載量降低至檢測下限；n（3）重建或者維持免疫功能；n（4）減少免疫重建炎性反應(yīng)綜合征（IRIS）；n（5）減少的傳播，預(yù)防母嬰傳播。2 2、診療指征和開始時機、診療指征和開始時機 （1）成人及青少年開始抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的時機 成人及青少年開始抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的時機在開始前，如果患者存在嚴(yán)重的機會性感染和既往慢性疾病急性發(fā)作期，應(yīng)控制病情待穩(wěn)定后再開始治療。 急性期建議治療：n 有癥狀建議治

12、療；n 無癥狀期+淋巴細(xì)胞數(shù)個 ，建議治療；n 無癥狀期淋巴細(xì)胞數(shù)個但 個，考慮治療； 有以下情況建議治療：n 高病毒載量（拷貝 ）n +淋巴細(xì)胞數(shù)下降較快（每年降低 個）n 心血管疾病高風(fēng)險n 合并活動性感染n 相關(guān)腎臟疾病n 妊娠2 2、診療指征和開始時機、診療指征和開始時機 （2）嬰幼兒和兒童開始抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的標(biāo)準(zhǔn) n 小于月齡的嬰兒，建議治療；n 月齡嬰兒，淋巴細(xì)胞百分比 或總數(shù)低于個建議治療；n 月齡兒 童，淋巴細(xì)胞百分比或總數(shù)低于個建議治療；n 大于歲兒童，淋巴細(xì)胞百分比或總數(shù)低于個建議治療。3 3、國內(nèi)現(xiàn)有抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物國內(nèi)現(xiàn)有抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物 目前國際上共有六大類多種藥物

13、（包括復(fù)合制劑），分為：n 核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（）n 非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 （）n 蛋白酶抑制劑（）n 整合酶抑制劑 （）n 融合抑制劑 （）n 抑制劑（） 國內(nèi)的ARV藥物有4類： （1） （2） （3） （4）整合酶抑制劑 共種，見表。 表2 國內(nèi)現(xiàn)有抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物藥物名稱用法與用量主要不良反應(yīng)ARV藥物間相互作用和注意事項備注（）齊多夫定 成人：次，次新生兒嬰幼兒：，次兒童：體表面積，次骨髓抑制、嚴(yán)重的貧血或嗜中性粒細(xì)胞減少癥； 胃腸道不適：惡心、嘔吐、腹瀉等； 和升高；乳酸酸中毒和或肝脂肪變性 不能與D4T合用核苷類已有國產(chǎn)藥物d（ ）拉米夫定 成人：次，次或 次，次新生兒：，次

14、兒童：，次少，且較輕微。偶有頭痛、惡心、腹瀉等不適核苷類已有國產(chǎn)藥物（ddI)去羥肌苷（片） 成人：體質(zhì)量，次，次；體質(zhì)量，次，次胰腺炎；外周神經(jīng)炎:消化道不適：惡心、嘔吐、腹瀉等；乳酸酸中毒和或肝脂肪變性與、合用應(yīng)間隔；與合用會使二者的毒副作用疊加核苷類已有國產(chǎn)藥物和進口藥 （d4T）司他夫定成人：次，次兒童：，次（體質(zhì)量 按 計算）外周神經(jīng)炎；胰腺炎；乳酸酸中毒和或肝脂肪變性不能與合用；與合用會使二者的毒副作用疊加 核苷類已有國產(chǎn)藥物和進口藥藥物名稱用法與用量主要不良反應(yīng)ARV藥物間相互作用和注意事項備注 （）阿巴卡韋 成人：次，次新生兒 嬰幼兒：不建議用本藥兒童：，次，最大劑量，次高敏反

15、應(yīng)，一旦出現(xiàn)高敏反應(yīng)終身停用本藥；惡心、嘔吐、腹瀉等有條件時應(yīng)在使用前查，如陽性不推薦使用 核苷類已注冊 i（ ）替諾福韋 成人：次，次，與食物同服腎臟毒性輕至中度消化道不適，如惡心、嘔吐、腹瀉等代謝如低磷酸鹽血癥，脂肪分布異常 可能引起酸中毒和或肝脂肪變性核苷類已有進口藥 （ ）恩曲他濱 成人：.次，次，可與食物同服頭痛、腹瀉、惡心和皮疹，皮膚色素沉著核苷類已有國產(chǎn)藥物 （ ）齊多夫定拉米夫定成人：片次，次見AZT與3TC見AZT、3TC核苷類已注冊（）齊多夫定拉米夫定阿巴卡韋 成人：片次，次見AZT、3TC和ABC見AZT、3TC和ABC核苷類已有進口藥藥物名稱用法與用量主要不良反應(yīng)ARV

16、藥物間相互作用和注意事項備注 （NVP）奈韋拉平 成人：次，次新生兒 嬰幼兒:，次兒童： 歲， ，次；歲，次（開始治療的最初，次，無嚴(yán)重的不良反應(yīng)后改為次）皮疹，出現(xiàn)嚴(yán)重的或可致命性的皮疹后應(yīng)終身停用本藥；肝損害，出現(xiàn)重癥肝炎或肝功能不全時,應(yīng)終身停用本藥引起類藥物血濃度下降；與合 用 時, 劑量調(diào)整至，次非核苷類已有國產(chǎn)藥 （EFV）依非韋倫 成人：次，次兒 童：體質(zhì)量， ，次；，次； ，次睡前服用中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，如頭暈、頭痛、失眠、非正常思維等；皮疹；肝損害；高脂血癥和高三酰甘油血癥與合用時，劑量調(diào)整到，次；不建議與合用非核苷類已有進口藥 （） 依曲韋林 成人：次，次，飯后服用皮疹、惡心

17、、腹瀉、嘔吐、乏力、周圍神經(jīng)病、頭痛、血壓升高等不建議與、 和未增強的合用非核苷類已注冊 （IDV）茚地那韋 成人：次，次；兒童：體表面積，次空腹服用腎結(jié)石；對血友病患者有可能加重出血傾向；腹瀉、惡心、嘔吐等；甲外翻、甲溝炎、脫發(fā)、溶血性貧血； 高膽紅素血癥；高脂血癥、糖耐量異常、脂肪重新分布等類藥物共性毒副作用與、合用時，劑量增至，次服藥期間，每日均勻飲用.水 蛋白酶抑制劑已有國產(chǎn)藥藥物名稱用法與用量主要不良反應(yīng)ARV藥物間相互作用和注意事項備注 （RTV）利托那韋 成人：在服藥初至少用 周的時間將服 用量逐漸增加至 次，次，通 常 為：第 天，口 服次，次；第 天，口服次，次；第天，口服次

18、，次惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛等；外周神經(jīng)感覺異常；轉(zhuǎn)氨酶和升高；血脂異常；糖耐量降低，但極少出現(xiàn)糖尿??； 應(yīng)用時間較長時可出現(xiàn)脂肪的重新分布 由于可引起較重的胃腸道不適，大多數(shù)患者無法耐受本藥，故多作為其他類藥物的激動劑，僅在極少的情況下單獨用蛋白酶抑制劑已注冊 （LPV/r）洛匹那韋 利 托那韋 成人：片次，次（每粒含量：，）兒童：，和 ，次； ，和 ，次主要為腹瀉、惡心、血脂異常，也可出現(xiàn)頭痛和轉(zhuǎn)氨酶升高 與合用時，應(yīng)在本藥服用前或服用后2再口服蛋白酶抑制劑已有進口藥 （）替拉那韋 成人：次，次；同時服用利托那韋200mg次；與食物同服提高血藥濃度腹瀉、惡心、嘔吐、頭痛、乏力、轉(zhuǎn)氨酶升高、三

19、酰甘油升高與合用時，與本藥服用要間隔 蛋白酶抑制劑已注冊 （ ）地瑞拉韋 成人： 次，次，同 時 服 用利托那韋，次；與食物同服提高血藥濃度肝損害妊娠安全分類中被列為類藥物 蛋白酶抑制劑已注冊 （ ）RAV拉替拉韋成人：次，次常見的有腹瀉、惡心、頭痛、發(fā)熱等 少見的有腹痛、乏力、肝腎損害等整合酶抑制劑已注冊 4 4、成人及青少年抗病毒治療成人及青少年抗病毒治療 初治患者推薦方案為種種 或種種加強型（含利托那韋）。基于我國可獲得的抗病毒藥物，對于未接受過抗病毒治療（服用單劑奈韋拉平預(yù)防母嬰傳播的婦女除外）的患者推薦一線方案，見表。一線治療推薦方案：TDF+3TC基于 ：或基于 ：或其他：或 替代

20、方案：，個月后改為表表3 3 推薦成人及青少年初治患者抗病毒治療方案推薦成人及青少年初治患者抗病毒治療方案 對于基線淋巴細(xì)胞個的患者要盡量避免使用含 的治療方案，合并感染的避免使用含的方案。5 5、抗病毒治療監(jiān)測抗病毒治療監(jiān)測 在抗病毒治療過程中要定期進行臨床評估和實驗室檢測，以評價治療的效果，及時發(fā)現(xiàn)抗病毒藥物的不良反應(yīng)，以及病毒耐藥性是否產(chǎn)生等，必要時更換藥物以保證抗病毒治療的成功。（1 1）、）、療效評估療效評估 抗病毒治療的有效性主要通過以下三方面進行評估：n 病毒學(xué)指標(biāo)n 免疫學(xué)指標(biāo)和臨床癥狀n 病毒學(xué)的改變是最重要的指標(biāo) 病毒學(xué)指標(biāo)：大多數(shù)患者抗病毒治療后血漿病毒載量周內(nèi)應(yīng)下降個以上，在治療后的個月病毒載量應(yīng)達(dá)到檢測不到的水平。 免疫學(xué)指標(biāo)：在后個月，淋巴細(xì)胞數(shù)與治療前相比增加了 或在治療后年淋巴細(xì)胞數(shù)增長個，提示治療有效。 臨床癥狀：反映抗病毒治療效果的最敏感的一個指標(biāo)是體質(zhì)量增加，對于兒童可觀察身高、營養(yǎng)及發(fā)育改善情況。機會性感染的發(fā)病率和艾滋病的病死率可以大大降低。在開始抗病毒治療后最初的個月出現(xiàn)的機會性感染應(yīng)與相鑒別。（2 2）、）、病毒耐藥性檢測病毒耐藥性檢測 病