腹腔鏡操作技巧培訓(xùn)講學(xué)

1、腹腔鏡操作技巧（一）病人體位（一）病人體位l1. 仰臥位l2. 膀胱截石位（二）人工氣腹（二）人工氣腹l1、穿刺部位的選擇：臍部穿刺口 ，該部位系腹壁最薄之處，無皮下組織及腹直肌。 瘦人腹壁薄，穿刺角度為45度，胖人腹壁厚，穿刺角度為60-80度，正常人介于兩者之間，避免插入腹膜前間隙及損傷腹膜后血管 。（二）人工氣腹（二）人工氣腹l2、穿刺方法：左手抓起腹壁，右手直接插入；巾鉗提起兩側(cè)皮膚。（二）人工氣腹（二）人工氣腹l3、注意事項(xiàng) 穿刺針角度還是盡量不要太斜； 手持針的力度要把握好，不要一下子穿的很深，如果不能控制針的深度，手抓在針的中間穿刺，不要在針的底部，然后根據(jù)皮膚的厚度、穿刺的感覺

2、逐步調(diào)整，會(huì)明顯的感覺到兩重突破感。（三）安放穿刺套管技巧（三）安放穿刺套管技巧l1、置入腹腔鏡套管一定要上提臍部。要合理應(yīng)用手的各個(gè)部位，加以固定，避免一下子穿入過深，不要一把抓的抓住Trocar的根部使勁旋就算了。正確的握持方法應(yīng)該是手掌中心緊貼Trocar根部，手指伸直固定TrocarZ字形插入法。（三）安放穿刺套管技巧（三）安放穿刺套管技巧l2、置入工作套管 常規(guī)選擇左右下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位做第二、第三穿刺點(diǎn)，必要時(shí)在恥骨聯(lián)合上做四、五個(gè)穿刺孔。透光法選擇無血管區(qū)。（四）（四）縫合操作技巧縫合操作技巧l通過手腕旋轉(zhuǎn)使針尖呈90度進(jìn)針，縫針進(jìn)入約1-2cm后，旋轉(zhuǎn)出針。（五）（五）結(jié)扎操

3、作技巧結(jié)扎操作技巧1、腔外打結(jié)法：在體外把結(jié)打好，用推結(jié)器推入腹腔，收緊線圈。2、腔內(nèi)打結(jié)法二、婦科疾病二、婦科疾?。ㄒ唬ㄒ唬?卵巢良性病變的手術(shù)技巧l1、卵巢畸胎瘤 用單極電刀切開卵巢包膜一周, 沿囊壁分離囊腫并完整剝除。 卵巢畸胎瘤在剝離過程中要盡可能完整剝除囊腫, 避免囊腫破裂, 對(duì)于較大囊腫, 為避免囊腫張力過大而剝除時(shí)破裂, 可以先抽吸部分囊液減張后剝除囊腫。盡量保持盆腔不受污染。未發(fā)現(xiàn)盆腔粘連及肉芽腫形成, 也無其他后遺癥。（一）（一） 卵巢良性病變的手術(shù)技巧l2、 卵巢巧克力囊腫 先穿刺抽吸囊內(nèi)液, 待囊內(nèi)液吸凈后, 再分離囊腫與周圍組織的黏連, 游離囊腫, 然后打開囊腔將囊壁

4、完整剝除, 剝除囊腫后修剪多余部分卵巢皮質(zhì)。 先穿刺抽吸囊內(nèi)液后再分離粘連, 再打開囊腔剝除囊壁可避免污染。巧克力囊腫剝除后往往滲血嚴(yán)重, 可先以雙極電凝創(chuàng)面止血, 同時(shí)可用生物蛋白膠或止血紗覆以創(chuàng)面, 既可止血又可防粘連, 效果良好。對(duì)于滲血較多者, 術(shù)后可留置腹腔引流管較為安全, 對(duì)防止術(shù)后粘連也有好處。（一）（一） 卵巢良性病變的手術(shù)技巧l3、 卵巢囊腫及卵巢冠囊腫剝除術(shù) 對(duì)于較小的卵巢囊腫, 以單極電刀切開腫瘤包膜后完整剝除; 對(duì)于較大者, 先抽吸囊內(nèi)液, 吸凈后剪除部分囊壁并完整剝除囊腫。l4 、附件切除術(shù)雙極電凝并切斷卵巢固有韌帶、輸卵管峽部及部分輸卵管系膜, 雙重套扎骨盆漏斗韌帶

5、后切除附件。（二）（二） 輸卵管妊娠手術(shù)技巧輸卵管妊娠手術(shù)技巧l輸卵管切除術(shù)的方法 1、輸卵管套扎切除術(shù) 收緊圈套盡量靠近子宮角部將輸卵管套扎,連續(xù)套扎3 次，殘端可電凝以進(jìn)一步預(yù)防出血及粘連。（二）（二） 輸卵管妊娠手術(shù)技巧輸卵管妊娠手術(shù)技巧l2、輸卵管電凝切除 以抓鉗提起輸卵管傘端,自傘端開始用雙極或單極電凝鉗靠近輸卵管鉗夾、電凝、剪斷輸卵管系膜至宮角部,切除患側(cè)輸卵管。（二）（二） 輸卵管妊娠手術(shù)技巧輸卵管妊娠手術(shù)技巧l3、輸卵管間質(zhì)部妊娠 單極電凝鉗緊靠輸卵管間質(zhì)部病灶側(cè), 稍加電凝后切斷輸卵管峽部, 盡量保留遠(yuǎn)端輸卵管, 繼續(xù)電凝、電切峽部輸卵管系膜, 并以電鉤電凝輸卵管間質(zhì)病灶基底

6、部漿肌層一周, 使病灶與子宮界限分明。提起切斷的輸卵管峽部近端, 使其下方組織伸展, 單極電凝鉗沿上述電凝標(biāo)志,邊鉗夾電凝, 邊緩慢電切, 要求每次鉗夾0.20.3 cm之少量組織電凝后電切, 直至整個(gè)輸卵管間質(zhì)部妊娠病灶被完整切除。如有少量滲血, 加強(qiáng)電凝即可, 創(chuàng)面不予縫合; 如遇較寬斷面, 可先橫向電凝電切再縱向推進(jìn)。（二）（二） 輸卵管妊娠手術(shù)技巧輸卵管妊娠手術(shù)技巧l保留輸卵管的手術(shù)方法l1、壺腹部妊娠未破裂型者，可在輸卵管最腫脹部位作切口切開輸卵管取胚。l2、輸卵管妊娠破裂型者，可直接通過破裂口取出其內(nèi)組織物。l術(shù)后3 個(gè)月行輸卵管通液術(shù)。（二）（二） 輸卵管妊娠手術(shù)技巧輸卵管妊娠手

7、術(shù)技巧l3、輸卵管妊娠接近傘端,妊娠包塊不大,表面張力不大者,可直接行擠胚術(shù),從輸卵管近端向遠(yuǎn)端方向擠壓,反復(fù)擠壓數(shù)次,直至組織物完全擠出。l術(shù)后1 個(gè)月即可行輸卵管通液術(shù)。l三種方法均注射甲氨蝶呤（三）復(fù)雜子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)技巧l 先予以水分離后,再剝除雙側(cè)卵巢上異位囊腫病灶。若術(shù)中囊腫破裂,則使用生理鹽水大量沖洗術(shù)野,待術(shù)野清晰后,再剝出囊壁。若創(chuàng)面大,則將卵巢邊緣修整后鏡下縫合1 針,粗糙面涂抹透明質(zhì)酸鈉34. 5ml 。術(shù)中一般先處理一側(cè),而后再處理對(duì)側(cè)病變。使用雙極電凝鉗處理粘連時(shí),先從相對(duì)容易處理的病變側(cè)著手,邊處理囊腫,邊分離粘連。（三）復(fù)雜子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)技巧l 對(duì)于帶狀粘連

8、則先電凝,后剪斷。使用雙極電凝頭對(duì)準(zhǔn)子宮后壁粘連處電凝,分離粘連。待整個(gè)陶氏腔分離之后,再一一電凝摧毀子宮后壁、直腸壁、雙側(cè)骶骨韌帶等部位的異位病灶。少數(shù)情況如病灶范圍大時(shí),使用銳性剪刀直接切除,而后電凝或縫合止血。（三）復(fù)雜子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)技巧l 術(shù)前痛經(jīng)明顯或有性交痛以及平時(shí)下腹部正中部位疼痛者,術(shù)中使用雙極電凝切斷子宮骶骨韌帶。粘連嚴(yán)重或術(shù)野范圍大且位置呈后位的子宮,使用套扎法將雙側(cè)圓韌帶套扎后再縫合,縮短雙側(cè)圓韌帶,懸吊子宮,使子宮保持前傾前屈位。對(duì)于病變局限于一側(cè)的多發(fā)性巧克力囊腫患者,若對(duì)側(cè)正常,行附件切除術(shù)。（三）復(fù)雜子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)技巧l 術(shù)后使用透明質(zhì)酸鈉3ml4. 5m

9、l 涂抹在術(shù)野病灶的創(chuàng)面上,結(jié)束手術(shù)。除有生育要求的患者外,術(shù)后給予內(nèi)美通口服12月。（四）子宮肌瘤剔除手術(shù)技巧子宮肌瘤剔除手術(shù)技巧l 首先病例手術(shù)選在月經(jīng)干凈的卵泡期進(jìn)行，其次；腹腔鏡手術(shù)中除了少許蒂較細(xì)的漿膜下肌瘤電凝切除外，剔除瘤體后主要采用鏡下縫合技術(shù)，不同深度的瘤腔行分層逐次縫合，包括縫合黏膜層、肌層、漿膜層，以達(dá)到安全止血的目的。（四）子宮肌瘤剔除手術(shù)技巧子宮肌瘤剔除手術(shù)技巧l 再次，在遇到血管豐富包繞的肌瘤，于術(shù)前加用催產(chǎn)素、垂體加壓素行肌瘤周圍注射，以減少剔除肌瘤時(shí)的出血。同時(shí)注意對(duì)切開的漿膜面與子宮肌層進(jìn)行電凝或內(nèi)凝止血。（四）子宮肌瘤剔除手術(shù)技巧子宮肌瘤剔除手術(shù)技巧l 最后

10、，縫合結(jié)束時(shí)，注意一邊沖洗一邊檢查切口與針眼有無出血，出血點(diǎn)予以補(bǔ)充電凝或內(nèi)凝止血。對(duì)于子宮后壁肌瘤，盡可能從子宮前壁與底部入手， 以減少手術(shù)時(shí)間與出血。（五）子宮切除手術(shù)技巧l1.單極或雙極電凝切斷圓韌帶及卵巢固有韌帶，輸卵管時(shí)，盡量稍遠(yuǎn)離子宮體部，電凝帶稍寬一點(diǎn)，防止子宮收縮后血管擴(kuò)張出血l2.建議切斷子宮血管前，用1號(hào)可吸收線縫扎子宮動(dòng)脈一道，盡量靠上凝斷子宮動(dòng)脈，保留較長的子宮殘端，防止熱損傷輸尿管（五）子宮切除手術(shù)技巧l3.骶主韌帶可用超聲刀，緊貼宮頸，單極或雙極電凝應(yīng)靠近宮頸，短時(shí)間接觸并多次電凝，減少熱輻射損傷輸尿管l4.用PK刀或單極或雙極時(shí)，不要長時(shí)間電凝，盡量汽化帶或電凝帶寬度小于1cm，可多次電凝，減少單次長時(shí)間電凝的熱傳導(dǎo)l5.縫合陰道殘端時(shí)，注意防止縫到膀胱，術(shù)后建議留置尿管約48小時(shí) （六）臍孔取物法l 通過臍下10 mm 的套管鞘將取物袋放入腹腔,將妊娠物等置入取物袋中,以分離鉗夾緊袋口,在腹腔鏡的引導(dǎo)下將取物袋送入臍下10 mm 的套管鞘內(nèi)至鞘外,此時(shí)暫停進(jìn)氣,擰開套管鞘在腹壁外直視下鉗夾袋口,拔出套