壓瘡的評估與護理

1、壓瘡壓瘡的的評估與護理評估與護理課程目標課程目標了解壓瘡的最新定義了解壓瘡的最新定義掌握壓瘡發(fā)生的原因及好發(fā)部位掌握壓瘡發(fā)生的原因及好發(fā)部位掌握壓瘡的最新分期掌握壓瘡的最新分期掌握壓瘡危險的評估及預防掌握壓瘡危險的評估及預防掌握我院壓瘡報表的填寫要求和匯報流程掌握我院壓瘡報表的填寫要求和匯報流程 認識壓瘡認識壓瘡是否陌生？ 7/5/2022是否陌生？ 7/5/2022是否陌生？ 7/5/2022是否陌生？ 7/5/2022壓瘡的最新定義壓瘡的最新定義 壓瘡（壓瘡（Pressure Ulcer ）是是皮膚或皮下組織皮膚或皮下組織由于由于壓力壓力、剪切力剪切力、或、或摩擦力摩擦力而導致的皮膚、肌肉

2、和皮下組織的局限而導致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，性損傷，常發(fā)生在身體的骨隆突處常發(fā)生在身體的骨隆突處。有很多相關因素或影。有很多相關因素或影響因素與壓瘡有關，但這些因素對壓瘡發(fā)生的重要性仍有響因素與壓瘡有關，但這些因素對壓瘡發(fā)生的重要性仍有待于探索。待于探索。 壓瘡發(fā)生的主要原因壓瘡發(fā)生的主要原因摩擦力摩擦力剪切力剪切力壓瘡壓瘡 壓力壓力壓力引起壓瘡的機制壓力引起壓瘡的機制剪切力引起壓瘡的機制剪切力引起壓瘡的機制 剪切力剪切力：是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進行性平行滑動的力量。剪切力作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應，導致組織氧張力下降，因此它比垂直

3、方面的壓力更具危害。 骨 頭肌 肉脂 肪皮 膚摩擦力引起壓瘡的機制摩擦力引起壓瘡的機制摩擦力：是一個物體在另一個物體表面上運動或有作相對運動趨勢時，在兩個接觸面上就會產(chǎn)生阻礙物體運動的力。促發(fā)因素促發(fā)因素壓瘡的好發(fā)部位壓瘡的好發(fā)部位 壓瘡的最新分期壓瘡的最新分期 （20072007年）年） 可疑的深部組織損傷可疑的深部組織損傷 皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或充血水泡，與周圍組織比較，受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。 DanielDaniel經(jīng)組織學檢查發(fā)現(xiàn)經(jīng)組織學檢查發(fā)現(xiàn) 肌肉在500mmHg壓力、4h后出

4、現(xiàn)壞死，皮膚則于800mmHg壓力、8h后或200mmHg、16h后發(fā)生壞死 可見肌肉因其代謝活躍而最先受累。這一結(jié)果與臨床上的閉合性壓瘡相符，即皮膚未破或僅有一小竇道，但深部組織壞死大而廣泛I I期壓瘡期壓瘡 皮膚是完整的，在骨隆突的局部區(qū)域有紅色，壓之不退色，顏色與周圍組織不同。IIII期壓瘡期壓瘡表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍。IIIIII期壓瘡期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下脂肪組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確?？赡苡袧撔泻透]道。 期壓瘡期壓瘡全層傷口，

5、失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。 難以分期的壓瘡難以分期的壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂(黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和痂皮(黃色、褐色或黑色)覆蓋。壓瘡的評估壓瘡的評估危險因素評估傷口的評估Braden Braden 量表量表最高23分，最低6分；15181518分分，輕度危險；13141314分，中度危險；10121012分分，高度危險；9 9分以下分以下，極度危險感覺1. 完全受限：對疼痛刺激無反應2.非常受限：只對疼痛刺激有呻吟或躁動反應3.輕微受限：對口頭指令反應，但不能表達不適或需求4.無感知障礙：對口頭指令

6、有反應，沒有感覺限制及表達疼痛不適的感覺缺陷活動1.臥床：限制于床上2.坐椅：不能獨立站立，必須在協(xié)助下坐在椅子或輪椅上3.行走：能步行一段短距離，大部分時間臥床或坐在椅子上4.經(jīng)常走動：每天至少在房外活動2次，日間每2小時在房間至少活動一次移動1.完全不能移動：沒有幫助時，身體或遠端肢體不能做任何輕微的移動2.非常受限：身體或遠端肢體能偶爾輕微移動，但不能獨立頻繁移動或作明顯的動作3.輕微受限：身體或遠端肢體能獨立進行小的頻繁的移動4.無限制：無需幫助即可進行大而頻繁的移動動作潮濕1.持續(xù)潮濕：由于汗液、尿液等，皮膚總呈潮濕狀。每當病人更換體位或翻身時均能觀察到潮濕2.非常潮濕：皮膚經(jīng)常，但

7、不總是潮濕的。每班至少更換一次床單位3.偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，每天需更換至少一次床單位4.幾乎不潮濕：皮膚經(jīng)常性保持干燥，只需常規(guī)更換床單位摩擦力和剪切力1.問題：活動時需要中等到大部分幫助。不借助床單的磨擦，不能完全抬起身體的某個部分。經(jīng)?；麓埠鸵?。痙攣/攣縮和振動導致持續(xù)的摩擦2.潛在問題：自主移動微弱或需要幫助。在移動時，皮膚可能與床單/坐椅/約束帶/或其他器械摩擦。相對來說，大部分時間能在椅子或床上保持良好的體位，只是偶爾會滑下來3.無明顯問題：在床或椅子上能獨立移動，在移動時肌肉有足夠的力量支持。所有的時間都能保持良好的體位營養(yǎng)1.非常差：從未吃完一份飯，很少能進食超過三分之一份

8、飯。喝水很少，未進流質(zhì)飲食或禁食，或只能喝水，或靜脈補液5天以上2.可能不均衡：通常只能吃12份食物。偶爾能吃完一份飯3.均衡：能進食半份以上的食物?；蛞员秋暬蛉改c營養(yǎng)以維持營養(yǎng)需求4.很好：能進食幾乎整份飯菜。從不拒絕進食傷口評估-局部性評估內(nèi)容 傷口類型及其所處的愈合階段 創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計 傷口的滲液量、顏色、氣味等 傷口外觀 疼痛 傷口的邊緣、周圍組織部位 局部感染體征 創(chuàng)面的解剖部位傷口評估-創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計二維面積二維面積:長長寬寬測量最長和最寬處。順著身體測量最長和最寬處。順著身體縱軸的方向為長，相對的為

9、寬縱軸的方向為長，相對的為寬度度使用測量尺使用測量尺三維面積三維面積:長長寬寬深深傷口注膜傷口注膜傷口注水傷口注水工具：工具：探針、棉棒、換藥鉗探針、棉棒、換藥鉗/鑷鑷結(jié)痂傷結(jié)痂傷口需先除去上面口需先除去上面結(jié)結(jié)痂痂, , 才可測得深度才可測得深度拍照拍照頭頭腳腳傷口評估-傷口外觀 肉芽組織肉芽組織( (granulation)granulation)：健康肉芽組織牛肉紅樣柔軟：健康肉芽組織牛肉紅樣柔軟發(fā)亮發(fā)亮 腐肉腐肉 ( (slough)slough)：松散、黃色，失去活力：松散、黃色，失去活力 壞死壞死：棕色或黑色，失去活力：棕色或黑色，失去活力 表皮增生表皮增生：出現(xiàn)上皮細胞，呈粉紅色

10、：出現(xiàn)上皮細胞，呈粉紅色 肉壓過長肉壓過長: :肉牙過長肉牙過長, ,高出皮膚水平高出皮膚水平, ,傷口評估-傷口感染傷口感染 異味異味 滲出增多或膿性分泌物滲出增多或膿性分泌物 缺失缺失/ /異常異常/ /無色的肉芽組織無色的肉芽組織 傷口局部疼痛增加傷口局部疼痛增加 傷口延期愈合傷口延期愈合 傷口邊緣的改變傷口邊緣的改變 傷口局部紅、腫、熱傷口局部紅、腫、熱 可能伴有體溫、中性粒細胞的升高可能伴有體溫、中性粒細胞的升高 可通過傷口細菌培養(yǎng)來證實可通過傷口細菌培養(yǎng)來證實發(fā)生壓瘡的后果發(fā)生壓瘡的后果 1.增加患者的痛苦。 2.增加患者的住院費用。 3.延長患者的住院天數(shù)。 4.增加護理難度。

11、5.嚴重并發(fā)癥：感染、敗血癥等。 壓瘡的護理一、皮膚的護理一、皮膚的護理 1、全面檢查皮膚 2、在早晨及晚上睡覺前檢查皮膚。 3、用手的背面來感覺柔軟或發(fā)熱的區(qū)域。發(fā)紅區(qū)域不要按摩。 4、當皮膚受到大小便污染時及時清洗。 5、沐浴時使用溫水和中性肥皂。 6、預防皮膚過分干燥，使用乳制劑、油膏或油劑。 7、選擇合適的皮膚保護產(chǎn)品。 按摩的誤區(qū)按摩的誤區(qū)Massage misunderstanding 在壓瘡護理活動中，按摩這一措施持續(xù)使 用至今，但在70年代后期有人懷疑其可靠性。 Tyler的研究結(jié)果表明，按摩無助于防止壓瘡， 因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護性反應， 解除壓力后一般3040mi

12、n退色，不會形成壓 瘡，無需按摩；如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損 傷，按摩必將加重損傷的程度，尸檢證明，凡 經(jīng)按摩的局部組織常顯示浸漬和變性，未經(jīng)按 摩的組織卻無撕裂現(xiàn)象二、經(jīng)常改變體位二、經(jīng)常改變體位 1、經(jīng)常改變體位以減少骨隆突處的壓力。 2、變換體位時小心不要摩擦到敏感區(qū)域。 3、避免直接壓迫在骨隆突處。 4、不能直接按摩壓紅區(qū)域、壓瘡處及骨隆突處（膝蓋、肘部）。三、使用設備來減少壓力三、使用設備來減少壓力 1、使用泡沫、膠體或氣墊床來減少壓力。 2、根據(jù)患者的身體狀況將床頭盡可能抬得低一點和時間短一點。 3、使用枕頭來避免膝部和足踝的相互壓迫。 4、保持床單平整。 5、穿的衣服不要有粗大的

13、縫合處。 6、熱水袋不要用于沒有感覺的身體部分。四、加強營養(yǎng)四、加強營養(yǎng) 1、健康飲食以保持皮膚的健康。 2、攝入水分充足。 3、營養(yǎng)的健康教育。 4、一些研究表明鋅和維生素C能促進大傷口的愈合。五、健康教育五、健康教育 讓病人和家屬了解皮膚護理與壓瘡的關系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護理的一般知識，使其參與其中 介紹新型傷口敷料肉芽組織的引導者藻酸鹽敷料成份：成份： 從天然海藻植物里提煉的、無纖維化生產(chǎn)的敷料，含有藻酸鈣鹽成分。優(yōu)點：優(yōu)點：促進肉芽組織生長止血吸收滲液量是自身重量17-20倍止血填充腔隙、瘺管、竇道等缺點缺點: :不能用于干痂傷口;無粘性產(chǎn)品需要二級敷料固定7/5/20224

14、17/5/2022Coloplast Academy-Wound Management 特殊的3D發(fā)泡結(jié)構(gòu)，能快速、大量吸收傷口滲出液，并原位保留，保持傷口局部濕潤滲液管理專家泡沫敷料 不與傷口粘連，避免更換敷料時再次性機械損傷 即使在壓力繃帶下，吸收滲出液的性能依然卓著 表層PU半透膜，完全阻隔外界細菌及顆粒性異物，同時允許傷口與環(huán)境進行自由的氣體交換；隔水功能，使患者的日常生活如淋浴不受干擾 柔軟的泡沫墊，可均勻分散壓力427/5/2022Coloplast Academy-Wound Management這不是普通的泡沫敷料這不是普通的泡沫敷料! !上皮細胞的催化劑水膠體敷料（潰瘍（潰瘍

15、貼貼/透明貼）透明貼）7/5/2022組成成分功 能羧甲基纖維素鈉羧甲基纖維素鈉（CMC）38%吸收滲出液形成凝膠吸收滲出液形成凝膠合成粘膠劑合成粘膠劑產(chǎn)生粘性，低敏性，形成凝膠產(chǎn)生粘性，低敏性，形成凝膠合成塑型劑合成塑型劑產(chǎn)生膨脹產(chǎn)生膨脹合成彈性劑合成彈性劑產(chǎn)生彈性，可伸縮產(chǎn)生彈性，可伸縮表面表面PU（聚氨酯）聚氨酯）半透膜半透膜保證氣體交換，阻隔大分子物質(zhì)和微生物入侵；保證氣體交換，阻隔大分子物質(zhì)和微生物入侵；保護創(chuàng)面，隔離傷口異味保護創(chuàng)面，隔離傷口異味康惠爾潰瘍貼中還含有康惠爾潰瘍貼中還含有藻酸鈣鹽藻酸鈣鹽成分成分7/5/20227/5/202220102010年年3 3月，月，NPUA

16、PNPUAPNOT ALL PRESSURE ULCERS ARE AVOIDABLE壓瘡的申報壓瘡的申報 壓瘡申報 難免壓瘡申報 （Braden評分12分上報壓瘡組）責任護士填報壓瘡報表（EXCEL表）院內(nèi)院外壓瘡組壓瘡組醫(yī)務科24h內(nèi)上報難免壓瘡申報條件難免壓瘡申報條件1 必備條件必備條件 強迫體位需要嚴格限制翻身(是 否)造成強迫體位的原因：昏迷(是 否)肝功能衰竭(是 否)心力衰竭(是 否)呼吸衰竭(是 否)偏癱(是 否)高位截癱(是 否)骨盆骨折(是 否)生命體征不穩(wěn)定(是 否)其他：2 可選擇條件可選擇條件高齡(70歲) (是 否)清蛋白 30g/ L(是 否)極度消瘦(是 否)高度水腫(是 否)大小便失禁(是 否)其他：我院壓瘡的管理我院壓瘡的管理壓瘡小組：組長（柳俊杰）組員（8人）一組 柳俊杰 譚群淑（神外） 陳春平（普外） 負責外科3-9樓.14樓、感染科二組 夏詠梅（老年） 成艷（老年）劉小梅（神內(nèi)） 負責內(nèi)科大樓三組 賀翠（燒傷）況文霞（普外）黃明州（門診） 負責外科大樓10-18樓 我院壓瘡管理我院壓瘡管理1本本2夾夾5表單表單 1本：壓瘡登記本 1夾：壓瘡會診文件夾/難免壓瘡會診文件夾 5表單：壓瘡危險因素評估表（Braden評分表；壓瘡護理及評估表；壓瘡會診及督導表；壓瘡報告表；難免壓瘡申報表）目前存