麻醉方法的分類和選擇

1、麻醉方法的分類與選擇張 勇一、麻醉概述概述麻醉學(xué)是一門研究消除手術(shù)疼痛，保證患者安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的學(xué)科。麻醉工作包括對手術(shù)麻醉期間患者的生命活動和生理功能（如心跳、呼吸、血壓和代謝）進行監(jiān)測、調(diào)控和支持麻醉學(xué)是研究臨床麻醉、鎮(zhèn)痛、生命復(fù)蘇及重癥監(jiān)測治療的臨床二級學(xué)科麻醉科是醫(yī)院的一級臨床科室。 麻醉的工作特點 重要性重要性 近20年來麻醉專業(yè)的發(fā)展對醫(yī)院業(yè)務(wù)建設(shè)起著重大作用，手術(shù)禁區(qū)的突破，外科學(xué)的進步及危重病人死亡率的降低，無一不是在麻醉學(xué)發(fā)展下取得的。專業(yè)性專業(yè)性 麻醉學(xué)是一門完全獨立的專業(yè)性極強、理論性全面的學(xué)科，其發(fā)展趨勢是精細(xì)的專業(yè)分工和多學(xué)科的綜合統(tǒng)一。實踐性實踐性 麻醉學(xué)

2、是一門實踐性很強的學(xué)科，麻醉的各項專業(yè)知識和技術(shù)操作必須過得硬。機動性機動性 麻醉科是一個急救性科室，突發(fā)性任務(wù)多，擔(dān)負(fù)著醫(yī)院內(nèi)外的急救和復(fù)蘇任務(wù)。麻醉的工作特點連續(xù)性連續(xù)性 麻醉科承擔(dān)著緊張而繁重的手術(shù)麻醉任務(wù)，麻醉醫(yī)師長時間不知疲倦地連續(xù)工作，常常無上下班之分，又要擔(dān)當(dāng)極大地麻醉風(fēng)險。被動性被動性 手術(shù)的多少，是否有急診手術(shù)，手術(shù)患者的思想情況等，麻醉醫(yī)師知之甚少，無法預(yù)見，工作性質(zhì)被動性強。風(fēng)險性風(fēng)險性 “麻醉無大小”，凡麻醉都具有危險性，因此麻醉科是醫(yī)院中高風(fēng)險科室，醫(yī)療事故及意外較多。麻醉工作的范圍 手術(shù)麻醉：實施麻醉、圍術(shù)期管理管理麻醉恢復(fù)室和重癥監(jiān)護治療病房急救復(fù)蘇疼痛治療科研教

3、學(xué)等二、麻醉方法的分類 麻醉方法全身麻醉部位麻醉局部麻醉針刺鎮(zhèn)痛與麻醉復(fù)合麻醉（一）全身麻醉全身麻醉吸入麻醉靜脈麻醉基礎(chǔ)麻醉（直腸注入、肌肉注射） 氣管內(nèi)插管優(yōu)點 增加安全性，保障肌松劑使用 方便呼吸管理，方便手術(shù)操作 減少呼吸道死腔，增加有效通氣量 便于吸入麻醉藥使用缺點 可引起循環(huán)等各系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，特別是血壓驟增、心率加快，甚至心律不齊，應(yīng)警惕和預(yù)防氣管內(nèi)插管并發(fā)癥牙齒脫落口腔粘膜損傷聲門損傷下頜脫臼杓狀軟骨脫臼咽喉炎支氣管痙攣氣管動脈瘺：最嚴(yán)重的并發(fā)癥氣管狹窄：后期的嚴(yán)重并發(fā)癥喉罩通氣（LMA）喉罩（lanryngeal mask，LMA）插入咽喉部，充氣后形成一個密封圈患者可自主呼吸

4、，也可施行正壓通氣喉罩介于氣管插管與面罩通氣之間是近年來應(yīng)用較多的一種新型通氣道第一代喉罩第二代喉罩第三代喉罩喉罩通氣優(yōu)點操作簡便置入容易損傷小通氣管理確實喉罩通氣缺點不能防止反流和誤吸 不宜用于飽胃及有反流危險患者漏氣 氣道壓力過高時發(fā)生部分梗阻 置入喉罩時將會厭推向后覆蓋喉口所致喉罩通氣適應(yīng)癥氣管插管困難患者急救復(fù)蘇伴有嚴(yán)重并發(fā)癥患者 特別是伴有高血壓，冠心病及顱內(nèi)高壓患者喉罩通氣禁忌癥絕對禁忌癥絕對禁忌癥未禁食妊娠15周藥物中毒裂孔疝氣管受壓軟化相對禁忌癥相對禁忌癥呼吸道分泌物較多咽喉部腫瘤特殊體位肺纖維化等肺順應(yīng)性降低的患者靜脈麻醉由靜脈注入全麻藥而產(chǎn)生全麻作用近年來發(fā)展趨勢是由靜脈分

5、別給予多種藥物（麻醉藥和輔助藥），以相復(fù)合的方式來完成全身麻醉狀態(tài)國內(nèi)稱作“靜脈復(fù)合麻醉”或“全憑靜脈復(fù)合麻醉”，國外沿稱“平衡麻醉”，含取長補短之意靜脈麻醉優(yōu)點麻醉中患者不緊張、舒適、無痛誘導(dǎo)迅速、平穩(wěn)，循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定對呼吸道無刺激、無燃燒爆炸的危險充分發(fā)揮各種藥物的優(yōu)點，互補缺點，僅用較小劑量到到麻醉目的血液中麻醉藥物濃度的高低，直接決定麻醉深度蘇醒快，可用相應(yīng)的拮抗劑催醒對環(huán)境無污染靜脈麻醉缺點麻醉分期不易辨認(rèn)，影響判斷麻醉深淺一旦劑量過大，麻醉過深，不能較快達到減淺麻醉的目的用藥較多，藥物間相互作用比較復(fù)雜靜脈麻醉注意事項嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥合理選擇用藥注意藥物相互作用的影響注意保持呼

6、吸道通暢加強監(jiān)測和責(zé)任心（二）部位麻醉部位麻醉 椎管內(nèi)麻醉 神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯 椎管內(nèi)麻醉定義：定義：通過脊椎間隙向蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔注 入局部麻醉藥，阻斷脊神經(jīng)的前根、后根 （植物神經(jīng)、感覺及運動神經(jīng)）的興奮傳遞而獲 得麻醉的方法。 包括：包括：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 硬膜外間隙阻滯 骶管阻滯神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯定義：定義：向在體表容易達到的部位下的神經(jīng)干或神經(jīng) 叢注入局麻藥而獲得的麻醉方法 包括：包括：頸叢阻滯 臂叢阻滯及上肢神經(jīng)阻滯 腰骶神經(jīng)叢阻滯及下肢神經(jīng)阻滯 軀干神經(jīng)阻滯（肋間、椎旁、會陰神經(jīng)阻滯） 腦神經(jīng)阻滯（三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)阻滯） 交感神經(jīng)阻滯（星狀神經(jīng)節(jié)、胸腰交感神經(jīng)阻滯）椎管內(nèi)麻醉的適

7、應(yīng)癥從理論上講椎管內(nèi)麻醉阻滯了脊神經(jīng)，因此可以滿足所有脊神經(jīng)支配區(qū)域的手術(shù)。但是對于某些手術(shù)（如頸部、上胸部、腹部）椎管內(nèi)麻醉并不是一個完善的麻醉方法。因此是否選用椎管內(nèi)麻醉，應(yīng)根據(jù)病情、手術(shù)性質(zhì)和要求、各種麻醉方法的優(yōu)缺點權(quán)衡利弊。椎管內(nèi)麻醉的適應(yīng)癥 腹部手術(shù)下肢手術(shù)婦科手術(shù)部分胸壁手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)麻醉的絕對禁忌癥病人不能合作或拒絕椎管內(nèi)麻醉穿刺部位感染、全身性感染或膿毒血癥病人出凝血功能障礙性疾病或應(yīng)用抗凝治療病人椎管內(nèi)麻醉的相對禁忌癥術(shù)前有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或有外周神經(jīng)感覺和運動異常的病人呼吸功能不全及急慢性呼吸衰竭的病人心臟病患者，尤其是心臟瓣膜疾病的病人早期休克處于代償期的病人脊柱嚴(yán)

8、重畸形、脊柱外傷和慢性腰背痛的病人脊麻硬膜外聯(lián)合麻醉脊麻硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）是近十幾年來興起的一種椎管內(nèi)阻滯的新技術(shù)CSEA綜合了脊麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點，彌補了兩種麻醉方法的各自弊端將“可靠”的脊麻與“靈活”的硬膜外麻醉技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，達到取長補短的功效脊麻的優(yōu)缺點優(yōu)點優(yōu)點操作簡單成功率高起效快用藥量少效果可靠經(jīng)濟缺點缺點麻醉時間有限阻滯平面不易控制術(shù)后頭痛發(fā)生率高硬膜外麻醉的優(yōu)缺點優(yōu)點優(yōu)點可控性強麻醉范圍限制在手術(shù)區(qū)無頭痛心血管副作用小可留管行術(shù)后鎮(zhèn)痛缺點缺點起效慢操作技術(shù)要求高用藥量大局麻藥再吸收可能出現(xiàn)寒戰(zhàn)及中毒反應(yīng)可發(fā)生致命的嚴(yán)重并發(fā)癥全脊麻CSEA優(yōu)點起效快阻滯完善用藥量少麻醉時

9、間可控性強阻滯平面易于控制可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后并發(fā)癥少，心血管副作用發(fā)生率降低CSEA缺點設(shè)備要求較高操作復(fù)雜導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥漏入蛛網(wǎng)膜下腔（三）局部麻醉局部麻醉 表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯麻醉靜脈局部麻醉（四）復(fù)合麻醉復(fù)合麻醉 不同藥物的復(fù)合： 普魯卡因靜脈復(fù)合全麻，神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉等特殊方法的復(fù)合： 全麻復(fù)合全身降溫（低溫麻醉），控制性降壓等 不同方法的復(fù)合： 靜吸復(fù)合全麻，針?biāo)帍?fù)合麻醉，硬膜外復(fù)合全麻等硬膜外復(fù)合氣管內(nèi)插管全麻根據(jù)手術(shù)部位，先行硬膜外穿刺置管再行快速誘導(dǎo)，氣管內(nèi)插管，控制呼吸按時分別追加用藥，進行麻醉管理硬全聯(lián)合麻醉優(yōu)點減少全麻藥、輔助藥及局麻藥用量，患者蘇醒早互

10、補不足，減少全麻并發(fā)癥，有利于緩解術(shù)中、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少對機體的不良反應(yīng)協(xié)助麻醉要求：可控制性降壓，利于對血流動力學(xué)調(diào)控和穩(wěn)定麻醉呼吸管理方便，安全麻醉深度易控，肌松好，鎮(zhèn)痛完善術(shù)后恢復(fù)快，可留置硬膜外導(dǎo)管進行術(shù)后鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥寬，適用于小兒、老年、危重患者三、麻醉選擇 麻醉的選擇取決于病情特點手術(shù)性質(zhì)和要求麻醉方法本身的優(yōu)缺點麻醉者的理論水平和技術(shù)經(jīng)驗設(shè)備條件手術(shù)者對麻醉選擇的意見病人自己的意愿各種麻醉都有各自的優(yōu)缺點但理論上的優(yōu)缺點還可因具體病情的不同，以及操作熟練程度和經(jīng)驗的差異，而出現(xiàn)效果上、程度上、甚至性質(zhì)上的很大差別 病人對各種麻醉方法的具體反應(yīng)也可因術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中處理是否恰當(dāng)而有所

11、不同 （一）病情與麻醉選擇 體格健康者，幾乎所有的麻醉方法都能適應(yīng)。合并較重全身或器官病變的手術(shù)病人，麻醉的選擇首先要強調(diào)安全，選用對全身影響最輕、麻醉者最熟悉的麻醉方法病情嚴(yán)重達垂危程度，必須強調(diào)選用對全身影響最小的麻醉方法，如局麻、神經(jīng)阻滯；手術(shù)方式應(yīng)盡可能簡單，必要時可考慮分期手術(shù)，縮短手術(shù)時間 。兒童的麻醉小兒合作差，在麻醉選擇上有其特殊性 基礎(chǔ)麻醉可解決不合作問題 小兒呼吸道內(nèi)徑細(xì)小、分泌腺功能旺盛，為確保呼吸道通暢，對較大手術(shù)以選用氣管內(nèi)插管全麻為妥 老年人麻醉主要取決于全身狀況、老年生理改變程度和精神狀態(tài) 全身情況良好的老年人可耐受各種麻醉，但麻醉用藥量都應(yīng)有所減少體力衰弱、精神

12、委糜不振者，麻醉的耐受力顯著降低，以首選局麻或神經(jīng)阻滯為宜，全麻宜作最后選擇 （二）手術(shù)要求與麻醉選擇 根據(jù)手術(shù)部位選擇麻醉根據(jù)肌肉松弛需要程度選擇麻醉根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷或刺激性大小、出血多少選擇麻醉根據(jù)手術(shù)時間長短選擇麻醉根據(jù)手術(shù)體位選擇麻醉考慮手術(shù)可能發(fā)生的意外選擇麻醉手術(shù)部位與麻醉選擇上肢手術(shù)選用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉胸腔內(nèi)手術(shù)采用氣管內(nèi)緊閉麻醉心臟內(nèi)手術(shù)選用低溫體外循環(huán)下全憑靜脈復(fù)合麻醉下肢手術(shù)選用椎管內(nèi)麻醉腹部手術(shù)選用椎管內(nèi)麻醉或全麻 手術(shù)需要良好的肌肉松弛（如長骨骨折、某些大關(guān)節(jié)矯形或復(fù)位）可選：臂叢阻滯腰麻或硬膜外麻醉，全麻 創(chuàng)傷性很大或極易出血的手術(shù)不宜選用容易引起血壓下降的麻醉（如脊麻）

13、全麻常較局麻為合適但需避免深麻醉，應(yīng)結(jié)合肌松藥施行淺麻醉。手術(shù)時間與麻醉選擇1 h以內(nèi)的手術(shù)，可用簡單的麻醉，如局麻，靜脈麻醉長于1 h的手術(shù)，可選用神經(jīng)阻滯麻醉，或連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。對于探查性質(zhì)手術(shù)，手術(shù)范圍和手術(shù)時間事先很難估計者，則應(yīng)做長時間麻醉的打算。手術(shù)體位與麻醉選擇體位可影響呼吸和循環(huán)生理功能，需用適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ㄓ枰詮浹a 取俯臥或側(cè)臥位時，可選用氣管內(nèi)緊閉麻醉、坐位手術(shù)時，應(yīng)盡量選用局麻等對循環(huán)影響小的麻醉方法 手術(shù)意外與麻醉選擇胸壁手術(shù)可能誤傷胸膜而導(dǎo)致氣胸，事先應(yīng)做好吸氧和氣管內(nèi)插管的準(zhǔn)備。食道手術(shù)有可能撕破對側(cè)縱隔胸膜而導(dǎo)致雙側(cè)氣胸，需有呼吸管理的準(zhǔn)備。甲狀腺手術(shù)，為能及

14、時發(fā)現(xiàn)是否誤傷喉返神經(jīng)，以采用神志清醒的局麻、頸叢阻滯或針刺麻醉為妥當(dāng)。呼吸道部分梗阻或有外來壓迫的病人，以選用清醒氣管或支氣管內(nèi)插管為最合適。 （三）麻醉藥和麻醉方法選擇各種麻醉藥和麻醉方法都有各自的特點、適應(yīng)證和禁忌證，選用前必須結(jié)合病情或手術(shù)加以全面考慮。原則上盡量采用簡單的麻醉，確有指征時才采用較為復(fù)雜的麻醉 全身麻醉 采用全身麻醉時： 高血壓高血壓在芬太尼麻醉較為常見室性心律失常室性心律失常在氟烷麻醉較為常見心動過速心動過速在異氟醚麻醉較為常見局部麻醉 在某些臨床情況下，局部麻醉的優(yōu)點超過全身麻醉許多病人提出要求讓他“入睡”，如果理解為病人欲選用全身麻醉，而據(jù)此做出選用全身麻醉的決定

15、，是不一定恰當(dāng)?shù)膮^(qū)域阻滯麻醉下加用某些睡眠藥，同樣可使病人在局部麻醉下處于睡眠狀態(tài) 術(shù)后鎮(zhèn)痛 擬訂麻醉處理方案時，應(yīng)考慮加用術(shù)后鎮(zhèn)痛措施 術(shù)后鎮(zhèn)痛使病人在術(shù)后一段時間仍處于基本無痛狀態(tài)，可顯著增加病人術(shù)后的安全性 （四）技術(shù)能力和經(jīng)驗與麻醉選擇 原則上應(yīng)首先采用安全性最大和操作比較熟悉的麻醉方法 遇危重病人，或既往無經(jīng)驗的大手術(shù)，最好采用最熟悉而有把握的麻醉方法 有條件時在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行 在上述考慮的前提下，盡量采納手術(shù)醫(yī)師及病人對麻醉選擇的意見 由于目前監(jiān)測手段的提高，藥物的進步，全麻比例增多，我國目前全麻病例的數(shù)量增度很快。雖然全身麻醉的風(fēng)險有所下降，但全身麻醉相對部位麻醉，仍有較多的危害。部位麻醉與全