肺血栓栓塞癥(PTE)-比較基礎(chǔ),圖文并茂

1、肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥(PTE)(PTE)Pulmonary thromboembolism 吉林大學(xué)第一醫(yī)院呼吸科 李丹l美國(guó)：深靜脈血栓形成-肺栓塞： 630000/年，是第三位常見(jiàn)的急性心血管病 死亡率（25-30%）僅次于腫瘤和心肌梗死 死亡的主要原因：右心衰竭、復(fù)發(fā)性肺栓塞及慢性肺動(dòng)脈高壓l中國(guó)：沒(méi)有確切的流行病學(xué)資料少見(jiàn)而多發(fā)絕大多數(shù)PE生前未能得到正確診斷。據(jù)國(guó)內(nèi)外尸檢報(bào)告，PE的尸檢檢出率高達(dá)6779。 漏診的原因：醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足缺乏必要的診斷手段l經(jīng)正確診治，死亡率下降至7%相關(guān)概念（一）l肺栓塞（pulmonary embolism PE):引起的一組疾病或 臨床綜合

2、征的 總稱(chēng)。 l肺血栓栓塞癥 PTE是各種栓子堵塞肺動(dòng)脈l肺梗死（pulmonary infarction PI): 肺栓塞因血供受阻中斷而發(fā)生肺組織壞死者。血栓來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心 血栓 脂肪 羊水 空氣相關(guān)概念（二）l深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT)l靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE):包刮PTE及DVT相關(guān)概念（二）l深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT)l靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE): 包刮PTE及DVT發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素l

3、血液瘀滯l血液的高凝狀態(tài)l靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷靜脈血栓形成的基本原因靜脈血栓形成的基本原因肺栓塞PE血栓PTE99%靜脈血栓DVT90%下肢DVT75-90%靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素原發(fā)性原發(fā)性 l某些凝血、纖溶機(jī)制的先天缺陷 （如：s蛋白、c蛋白缺乏和凝血因子V Leiden基因變異）先天性異常纖維蛋白原血癥,高半胱氨酸血癥等l目前認(rèn)為,PTE病人有許多遺傳傾向原發(fā)性高凝狀態(tài),在促發(fā)因素作用下形成血栓。小于40歲原因不明反復(fù)發(fā)作有陽(yáng)性家族史繼發(fā)性繼發(fā)性 高齡 肥胖 吸煙 制動(dòng) 創(chuàng)傷/骨折 外科手術(shù) 中心靜脈導(dǎo)管惡性腫瘤+化療 卒中慢性靜脈機(jī)能不全腎病綜合征 心力衰竭 心肌梗塞妊娠/產(chǎn)后期 口服避孕

4、藥 靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素栓子脫落栓子脫落血栓形成血栓形成誘因與血流突然改變有關(guān)，如久病、術(shù)后臥床，突然活動(dòng)或用力排便，可使栓子脫落，發(fā)生栓塞。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病理病理栓塞部位多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉栓子形態(tài)肺梗死慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓病理病理栓塞部位多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉栓子形態(tài)肺梗塞病理病理栓塞部位多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉栓子形態(tài)肺梗死慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓l肺梗死很少出現(xiàn)肺泡內(nèi)氣體彌散肺動(dòng)脈支氣管動(dòng)脈出血、壞死累及胸膜可吸收，常不留瘢痕l肺梗死l慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓l呼吸功能改變l血液動(dòng)力學(xué)改變l神經(jīng)體液介質(zhì)變化病理生理病理生理l呼吸功能改變通氣/血流比失調(diào)生物活性因子血流重分

5、布肺泡表面活性物質(zhì)低氧血癥支氣管痙攣肺不張 累及胸膜胸腔積液肺泡內(nèi)滲出毛細(xì)血管通透性l血液動(dòng)力學(xué)改變機(jī)械阻塞肺動(dòng)脈收縮肺動(dòng)脈高壓室間隔左移左心排量右心室急劇擴(kuò)大低血壓急性肺源性心臟病右心衰竭休克心絞痛冠脈灌注臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l不同病例臨床表現(xiàn)差異很大，主要取決于栓子大小和堵塞的肺段數(shù)，小的栓塞可無(wú)明顯癥狀，巨大栓塞可以猝死。常見(jiàn)癥狀咳嗽咯血呼吸困難驚恐暈厥胸痛 90 88 30 55 50 13 三聯(lián)征 20腹痛體征l一般體征：l呼吸系統(tǒng)：l循環(huán)系統(tǒng)：l下肢DVT的癥狀和體征發(fā)熱（多低熱），呼吸變快，心率增加，血壓變化、紫紺等哮鳴音和（或）濕羅音，肺不張胸腔積液頸靜脈充盈、搏動(dòng)P2亢進(jìn)及其它病

6、理性雜音下肢DVT的癥狀和體征l主要表現(xiàn)：患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重l約半數(shù)或以上下肢靜脈血栓的患者無(wú)自覺(jué)臨床癥狀和明顯體征臨床表現(xiàn)+初步檢查確診檢查危險(xiǎn)因素+癥狀體征初步檢查有無(wú)DVT尋找誘發(fā)因素疑診確診求因診診 斷斷ST-T改變, SQT征,電軸右偏，肺性P波診診 斷斷l(xiāng)初步檢查1.血漿D-二聚體：2.動(dòng)脈血?dú)夥治觯?.心電圖：4.X線胸片：5.超聲心動(dòng)圖：6.下肢深靜脈超聲：排除價(jià)值低氧，低碳酸血癥；部分正常肺動(dòng)脈阻塞征：肺動(dòng)脈阻塞征：區(qū)域性肺血管紋理改變區(qū)域性肺血管紋理改變肺動(dòng)脈高壓征及右心肺動(dòng)脈高壓征及右心臟擴(kuò)大征：臟擴(kuò)大征：

7、肺組織繼發(fā)改變：肺組織繼發(fā)改變：尖端指向肺門(mén)，底部朝向胸尖端指向肺門(mén)，底部朝向胸膜的楔形影。膜的楔形影。重癥可見(jiàn)l確診檢查1.螺旋CT：2.放射性核素肺通氣/血流灌注掃描：3.磁共振顯像：4.肺動(dòng)脈造影：CTPA 最常用MRPA有創(chuàng)檢查用于碘造影劑過(guò)敏者直接征象：半月型、環(huán)型充盈缺損（附壁），完全梗阻及軌道征間接征象：肺野楔形密度影，盤(pán)狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張放射性核素肺顯像l安全、無(wú)創(chuàng)及有價(jià)值的PE診斷方法。l肺灌注典型所見(jiàn)：呈肺段分布的灌注缺損配合肺通氣顯像提高診斷準(zhǔn)確性通氣正常，灌注缺損通氣異常，灌注缺損通氣異常，灌注無(wú)缺損通氣正常，灌注無(wú)缺損假陽(yáng)性率高PTE l血管腔外受壓(腫瘤、氣胸

8、、胸腔積液)l支氣管-肺動(dòng)脈吻合(慢性肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等)l局部肺泡缺氧引起的肺血管收縮(慢性阻塞性肺疾病)l肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭)l肺組織纖維化(肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核)l肺切除術(shù)后灌注缺損灌注缺損l明確有無(wú)DVT 下肢深靜脈檢查： 1、血管超聲多普勒檢查 2、放射性核素或X線靜脈造影l(fā)求因l尋找誘發(fā)因素 原發(fā)性及繼發(fā)性危險(xiǎn)因素PTE的臨床分型l急性PTE大塊PTE次大塊PTE休克，低血壓15min以上l慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓CTEPH 發(fā)病隱匿、緩慢，發(fā)現(xiàn)較慢，主表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性的一個(gè)類(lèi)型右心功能不全，血壓正常低危險(xiǎn)PTE無(wú)右心衰，血壓正常

9、鑒別診斷l(xiāng)以肺部表現(xiàn)為主：常誤診為其他胸肺疾病l以肺動(dòng)脈高壓和肺心病為主：常誤診為其他心臟病l最常誤診的疾病：一、冠心病（心梗、急性左心衰）二、重癥肺炎、胸膜炎三、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓四、主動(dòng)脈夾層五、張力性氣胸六、暈厥七、休克治治 療療l急性PTEl慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓CTEPH一般急救治治 療療l急性PTE手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓一般急救l急性PTE治治 療療手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓1、一般處理：（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、心電圖和血?dú)獾茸兓＃?）要求絕對(duì)臥床，保持大便通暢。（3）鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，機(jī)械通氣輔助呼吸。（4）對(duì)癥治療：止痛、止咳、退熱等。2、急救措施：（1）糾正急性

10、右心衰竭，多巴胺。（2）抗休克，多巴胺，多巴酚丁胺，嚴(yán)重血壓下降者可加用間羥胺、腎上腺素等。手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓一般急救l急性PTE治治 療療意義、指征、禁忌、注意事項(xiàng)、具體方案意義、指征、禁忌、注意事項(xiàng)、具體方案溶栓治療的意義l1、可訊速溶解血栓和恢復(fù)肺組織再灌注，減小肺動(dòng)脈阻力，降低肺動(dòng)脈壓、逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量l2、降低病死率和復(fù)發(fā)率l3、有效率80%以上。國(guó)內(nèi)程顯聲報(bào)道101例患者用尿激酶有效率86.1%溶栓的指征l大塊肺栓塞l原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者l主要是2周內(nèi)的新鮮血栓栓塞,愈早愈好,2周以上的也可能有效.溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng)l主要的并發(fā)癥是出

11、血，發(fā)生率約為5。 避免作穿刺，要使用保留針頭。 要監(jiān)測(cè)PLT，D-dimer，PT，APTT。 備血。l應(yīng)高度個(gè)體化l溶栓時(shí)間窗14天以內(nèi)，鑒于可能存在血栓的動(dòng)態(tài)形成過(guò)程，時(shí)間窗不作嚴(yán)格規(guī)定l溶栓要盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行l(wèi)有溶栓指征的病例宜盡早開(kāi)始溶栓溶栓期間溶栓治療的禁忌證 絕對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證 l活動(dòng)性內(nèi)出血 l近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血 相對(duì)禁忌癥：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢；2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10d內(nèi)的胃腸道出血；15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的重度高血壓（收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg）；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)低于1010

12、9/L；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；出血性疾病等。中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦方案l 尿激酶（UK）：負(fù)荷量4400IU/kg,iv 10min 2200IU/kg/h ivd 12h; 另2h方案:20000IU/kg ivd 2hl 鏈激酶（SK）：負(fù)荷量250000IU iv 30min 100000IU/h ivd 24h SK有抗原性,故用藥前應(yīng)肌注苯海拉明或地塞米松,防止過(guò)敏反應(yīng)l 重組組織型纖溶酶原激活物(rtPA): 50mg持續(xù)靜滴2h 需同時(shí)應(yīng)用肝素目的、適應(yīng)癥、禁忌癥、常用藥物、具體方案手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓一般急救l急性PTE治治 療療防止復(fù)發(fā)

13、及發(fā)展幫助自身纖溶機(jī)制溶解血栓普通肝素、低分子肝素、華法林抗凝禁忌癥： 活動(dòng)性出血； 凝血功能障礙； 血小板減少； 未予控制的嚴(yán)重高血壓等。抗凝前應(yīng)測(cè)基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)!抗凝適應(yīng)癥： 肺栓塞溶栓后，2-4h測(cè)定一次PT或APTT,當(dāng)降至正常值2倍時(shí)； 不具肺栓塞溶栓指征者，單獨(dú) 抗凝治療。l 3000-5000IU，按80IU/kg iv， 繼之18IU/kg/h持續(xù)ivdl 開(kāi)始治療24h內(nèi)，每4-6h測(cè)APTT，根據(jù)APTT調(diào)整肝素用量，盡快使APTT達(dá)到并維持正常1.5-2.5倍l 達(dá)到穩(wěn)定水平以后, 測(cè)APTT一次/天肝素用法至少5天lAPTTl血漿肝素水平l血小板a.使用肝素

14、第35d，必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。b.血小板計(jì)數(shù)100109/L，應(yīng)停用肝素。肝素檢測(cè)指標(biāo)低分子肝素用法l 根據(jù)體重給藥l 不需監(jiān)測(cè)APTT和調(diào)整劑量華法林用法l 肝素/低分子肝素開(kāi)始用的第1-3天加用l 初始劑量3.0-5.0mg/d,須與肝素重疊應(yīng)用4-5天,l 連續(xù)2天國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)達(dá)到2.5(2.0-3.0)或PT延長(zhǎng)至1.5-2.5倍時(shí)停用肝素l 治療因人而異,一般至少為3-6個(gè)月至少5天華法林使用的禁忌征l 妊娠的前3個(gè)月和最后6周禁用,可用肝素或低分子肝素治療l 產(chǎn)后和哺乳期婦女可用l 育齡婦女服用華法林者需注意避孕華法林的并發(fā)癥及處理l 主要是出血l INR高于3.0無(wú)阻

15、于提高療效,但出血機(jī)會(huì)增加l 華法林所至出血可用維生素K拮抗l 華法林可引起血管性紫癜,導(dǎo)致皮膚壞死手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓一般急救l急性PTE治治 療療動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓栓子大、致命、內(nèi)科無(wú)效或禁忌無(wú)手術(shù)條件手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓一般急救l急性PTE治治 療療防止靜脈血栓脫落阻塞肺動(dòng)脈 上腔靜脈濾器 下腔靜脈濾器宜長(zhǎng)期口服華法林定期復(fù)查濾器1、口服華法林。療程6個(gè)月以上或終生抗凝2、肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。3、介入治療：球囊擴(kuò)張肺動(dòng)脈成型術(shù)。4、下腔靜脈濾器。5、使用血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭。l慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓CTEPH治治 療療預(yù)預(yù) 防防l1.機(jī)械預(yù)防措施 加壓彈力襪 下肢間歇序貫加壓充氣泵 腔靜脈濾器l2.藥