心臟性猝死余靜

1、隴西縣中西醫(yī)結合醫(yī)院隴西縣中西醫(yī)結合醫(yī)院莫紅霖莫紅霖9/991SCD的概念及病因SCD相關的臨床基礎SCD的急性期治療SCD的評估及ICD應用2010 美國心肺復蘇及心血管急救指南更新要點9/992世界衛(wèi)生組織的定義：猝死發(fā)生于出現(xiàn)癥狀后的一小時內。心源性猝死（SCD）是指在急性癥狀發(fā)作后1小時內發(fā)生的以意識突然喪失的，由心臟原因引起的突發(fā)不可預料的死亡。SCD 在瞬間發(fā)生，絕大多數(shù)人由于腦供血不足在數(shù)秒到幾分鐘內發(fā)生意識喪失。大部分SCD患者被發(fā)現(xiàn)患有潛在的心臟疾病。9/993l全球每年約全球每年約300300多萬人發(fā)生多萬人發(fā)生SCDSCD，存活率，存活率1%1%。 l美國每年美國每年40

2、 5040 50萬人發(fā)生萬人發(fā)生SCDSCD，存活率，存活率5%5%。l中國SCD的總人數(shù)約為54.4萬/年。l2/3 2/3 的的SCDSCD發(fā)生在院外。發(fā)生在院外。lSCDSCD具有較高的復發(fā)風險。具有較高的復發(fā)風險。9/994Adapted from Heikki et al. N Engl J Med, Vol. 345, No. 20, 2001.* ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes80%冠心病冠心病15%心肌病心肌病5% 其他其他9/996SCD相關的心律失常相

3、關的心律失常室速室速62%心動過緩心動過緩17%尖端扭轉型尖端扭轉型室速室速 13%原發(fā)性原發(fā)性室顫室顫8%Adapted from Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.約約80%80%的病例在持續(xù)性室速前有室性早搏增加。的病例在持續(xù)性室速前有室性早搏增加。在發(fā)生持續(xù)性室速前，這些心律失常多變。在發(fā)生持續(xù)性室速前，這些心律失常多變。約約1/31/3病例中，快速性心律失常起源于早期病例中，快速性心律失常起源于早期R on TR on T室性室性早搏早搏; ;剩余剩余2/3 2/3 病例，心律失常起源于晚發(fā)的室早病例，心律失常起源于晚發(fā)的室早。

4、10%SCD10%SCD存在心動過緩及心臟停搏，通常發(fā)生在非缺血存在心動過緩及心臟停搏，通常發(fā)生在非缺血性心肌病。性心肌病。部分心律失常非心源性，主要包括失血、中毒、溺水及部分心律失常非心源性，主要包括失血、中毒、溺水及肺栓塞。肺栓塞。9/9979/998缺血性心臟病缺血性心臟病慢性冠脈病伴心慢性冠脈病伴心肌梗死或心絞痛肌梗死或心絞痛冠狀動脈栓塞冠狀動脈栓塞冠狀動脈痙攣冠狀動脈痙攣非缺血性心臟病非缺血性心臟病慢性冠脈病不伴心肌梗慢性冠脈病不伴心肌梗死或心絞痛死或心絞痛心肌病心肌病 梗阻型梗阻型, ,非梗阻非梗阻型型, , 非缺血型非缺血型心臟瓣膜病心臟瓣膜病先天性心臟病先天性心臟病長長QTQT

5、綜合征綜合征預激綜合征預激綜合征完全性心臟傳導阻滯完全性心臟傳導阻滯致心律失常型右室心肌致心律失常型右室心肌病病心肌炎心肌炎急性心包填塞急性心包填塞急性心臟破裂急性心臟破裂非心源性疾病非心源性疾病 嬰兒猝死綜合征嬰兒猝死綜合征 溺水溺水 OSASOSAS 肺栓塞肺栓塞 藥源性疾病藥源性疾病 氣道阻塞氣道阻塞 無器質性心臟病無器質性心臟病 原原發(fā)性心電疾病發(fā)性心電疾病, , 胸部創(chuàng)胸部創(chuàng)傷傷 ( (心臟震蕩心臟震蕩), ), “ “BrugadaBrugada” ”綜合征綜合征9/999一項隨訪了一項隨訪了38年的年的Framingham心臟研究課題提示，男性與女性每年猝心臟研究課題提示，男性與

6、女性每年猝死的發(fā)生率均隨年齡增長而增高。然而，在每個相同年齡段男性的猝死死的發(fā)生率均隨年齡增長而增高。然而，在每個相同年齡段男性的猝死率明顯要高于女性。率明顯要高于女性。Am Heart J 1998; 136:2051.1. 心肌缺血和心肌梗死心肌缺血和心肌梗死 急性心肌梗死后急性心肌梗死后24482448小時內，約有小時內，約有15% 15% 發(fā)生室顫的風險，但在發(fā)生室顫的風險，但在接下來的幾天，室顫的發(fā)生率僅有接下來的幾天，室顫的發(fā)生率僅有3%3%左右。左右。 當急性心梗誘發(fā)室顫時，在猝死發(fā)生前數(shù)分鐘至數(shù)小時可出現(xiàn)心當急性心梗誘發(fā)室顫時，在猝死發(fā)生前數(shù)分鐘至數(shù)小時可出現(xiàn)心梗癥狀；超過梗癥

7、狀；超過80%80%的室顫發(fā)作發(fā)生在心梗后的室顫發(fā)作發(fā)生在心梗后6 6小時以內。小時以內。9/9910Gorgels PMA. European Heart Journal. 2003;24:1204-1209.LVEF% SCD Victims7.5%5.1%2.8%1.4%2. 2. 充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭增加了人群充血性心力衰竭增加了人群SCDSCD總的發(fā)生率和死亡率，總的發(fā)生率和死亡率，LVEFLVEF越低，越低，SCDSCD發(fā)生率越高。發(fā)生率越高。9/9912Framingham心臟研究隨訪心臟研究隨訪38年，年，CHF顯著的增加了人群中顯著的增加了人群中SCD發(fā)

8、發(fā)生率和總體死亡率。生率和總體死亡率。 *P 10 PVBs/h0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalp log-rank 0.0020.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalBp log-rank 0.00010.863. 3. 左心室肥厚左心室肥厚 高血壓伴左心室肥厚增加高血壓伴左心室肥厚增加SCDSCD的發(fā)生風險。的發(fā)生風險。 研究發(fā)現(xiàn)，高血壓合并左心室肥厚的患者研究發(fā)現(xiàn)，高血壓合并左心室肥厚的患者, , 冠脈疾冠脈疾病不明顯，但病不明

9、顯，但SCDSCD的風險增大。的風險增大。 左室肥厚是左室肥厚是SCDSCD的獨立的危險因素。的獨立的危險因素。9/99144.4. 原發(fā)性心電異常原發(fā)性心電異常 Brugada綜合征 心電圖異常是Brugada綜合征的特點，包括右束支傳導阻滯和V1至V3導聯(lián)ST段抬高。9/9915家族史家族史 SCDSCD具有明顯的家族聚集性。具有明顯的家族聚集性。 基因異?；虍惓?與猝死相關的基因缺失位點位于常染色體與猝死相關的基因缺失位點位于常染色體1p1-1p1-1q11q1。 若患者持續(xù)存在心臟傳導異?；蚋]性心動過緩若患者持續(xù)存在心臟傳導異?；蚋]性心動過緩, ,有有癥狀癥狀, , 則需行起搏治療。

10、則需行起搏治療。 猝死一般發(fā)生于年齡猝死一般發(fā)生于年齡3030歲且未采取起搏治療的患歲且未采取起搏治療的患者。者。9/99165. 5. 心臟震蕩心臟震蕩 年輕的運動員或學生被一些物體（如，棒球，冰球甚年輕的運動員或學生被一些物體（如，棒球，冰球甚至拳頭）撞擊心前區(qū)。至拳頭）撞擊心前區(qū)。 一項調查指出，復極時，在高一項調查指出，復極時，在高T T波出現(xiàn)前對動物模型進波出現(xiàn)前對動物模型進行低能量胸壁擊打，可能誘導室顫。行低能量胸壁擊打，可能誘導室顫。9/9917初始心律失常為初始心律失常為心臟停搏心臟停搏, , 復蘇成功的可能性極復蘇成功的可能性極低，若復蘇在院外進行，只有低，若復蘇在院外進行，

11、只有 10%10%的患者得的患者得以幸存，并住院治療。以幸存，并住院治療。若初始心律失常為持續(xù)性室速，復蘇的結局相若初始心律失常為持續(xù)性室速，復蘇的結局相對較好。（存活率為對較好。（存活率為65% 70%)65% 70%)約約25%25%室顫患者可康復出院，絕大多數(shù)此類患室顫患者可康復出院，絕大多數(shù)此類患者為者為AMIAMI。無脈電活動導致的無脈電活動導致的SCDSCD，復蘇后結局較差，復蘇后結局較差。9/99189/991910%10%患者死于復發(fā)性心律失常，患者死于復發(fā)性心律失常，30%30%患者死于低心輸出量或心源患者死于低心輸出量或心源性休克。性休克。心源性原因缺氧性腦病缺氧性腦病長期

12、依賴呼吸機引起的呼吸系統(tǒng)長期依賴呼吸機引起的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥并發(fā)癥非心源性原因除開始實施除開始實施CPRCPR的時間較遲外，仍有很多其他因素的時間較遲外，仍有很多其他因素與不良與不良CPRCPR復蘇結局相關。復蘇結局相關。 癌癥或阿爾茨海默癥癌癥或阿爾茨海默癥 具有超過具有超過2 2 種慢性病病種慢性病病史史 具有心臟疾病史具有心臟疾病史9/9920 缺乏基本生命體征缺乏基本生命體征 敗血癥敗血癥 初始心律失常為心臟停搏初始心律失常為心臟停搏或無脈電活動或無脈電活動 CPR持續(xù)時間持續(xù)時間5分鐘分鐘 腦血管意外伴嚴重神經(jīng)損腦血管意外伴嚴重神經(jīng)損傷傷唯一有效的終止室顫的方法為：使用唯一有效的終止室

13、顫的方法為：使用200-400J200-400J 能量能量經(jīng)胸壁行非同步除顫。經(jīng)胸壁行非同步除顫。首次除顫能否成功主要取決于心律失常的持續(xù)時間首次除顫能否成功主要取決于心律失常的持續(xù)時間及除顫是否及時。及除顫是否及時。當室顫持續(xù)時間短至數(shù)分鐘甚至數(shù)秒時，治療的成當室顫持續(xù)時間短至數(shù)分鐘甚至數(shù)秒時，治療的成功率較高功率較高。9/9921胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作，減少心律失胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作，減少心律失常死亡和總死亡率常死亡和總死亡率 ，可以減少心衰病人的死亡率。，可以減少心衰病人的死亡率。靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有靜脈胺碘酮可用于急診室性

14、心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。心肌缺血和心功能不全者。胺碘酮不宜用于沒有器質性心臟病的室早，短陣室速。特胺碘酮不宜用于沒有器質性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選。發(fā)性室速一般也不宜首選。9/9922應用適應癥應用適應癥主要是用于反復發(fā)作的持續(xù)室速主要是用于反復發(fā)作的持續(xù)室速/ /室顫。室顫。 胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻報告結果不一，總胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻報告結果不一，總的來說不太好的來說不太好 主要療效體現(xiàn)在增強電復律的效果和預防發(fā)作上主要療效體現(xiàn)在增強電復律的效果和預防發(fā)作上電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強除顫效果的做法（電除顫無效的情況

15、下使用胺碘酮增強除顫效果的做法（300mg300mg，一次靜注），一次靜注）口服明確有效但因維持量過小而復發(fā)者，靜脈胺碘酮可口服明確有效但因維持量過小而復發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負荷用于急性再負荷9/9923靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮一定要采取負荷量加維持量的方法靜脈胺碘酮一定要采取負荷量加維持量的方法靜脈負荷量靜脈負荷量3 35mg/kg5mg/kg，稀釋后，稀釋后1010分鐘內靜注。如果分鐘內靜注。如果需要，需要，15153030分鐘后或以后需要時可重復分鐘后或以后需要時可重復1.51.53mg/kg3mg/kg靜脈維持量應在負荷量之后立即開始，開始劑量靜脈維持量應在負

16、荷量之后立即開始，開始劑量1.01.01.5mg/1.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過靜脈維持最好不超過4 45 5天。但少數(shù)頑固室速病例可能天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時間需要更長的時間與口服胺碘酮疊加與口服胺碘酮疊加在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復發(fā)的情況，可以再在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復發(fā)的情況，可以再給一劑負荷量后將維持量增加給一劑負荷量后將維持量增加9/9924靜脈胺碘酮的劑量靜脈胺碘酮的劑量300mg300mg靜脈推靜脈推( (稀釋于稀釋于5%GS 20-30ml)5%GS 20-30ml)，對

17、于復發(fā)或頑固性，對于復發(fā)或頑固性VF/VTVF/VT在在3-53-5分鐘內另給分鐘內另給150mg150mg靜脈推，繼之靜脈推，繼之1mg/min 1mg/min 靜點靜點6 6小時，然后小時，然后0.5mg/min0.5mg/min維持維持2424小時。小時。靜脈胺碘酮的總劑量一般認為靜脈胺碘酮的總劑量一般認為1200mg/d1200mg/d比較合適比較合適我們在臨床實踐中最大劑量不超過我們在臨床實踐中最大劑量不超過2000mg2000mg，沒有增加心動過緩，沒有增加心動過緩，低血壓或，低血壓或QTQT延長等副作用延長等副作用病情需要，嚴密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮。病情需要，嚴密觀察下

18、可以使用大劑量靜脈胺碘酮。 9/9925關于頑固室速關于頑固室速/ /室顫的治療室顫的治療 注意尋找并糾正病因及誘因注意尋找并糾正病因及誘因應確定是否用足了劑量。如無明確的副作用，應該堅持使用，只應確定是否用足了劑量。如無明確的副作用，應該堅持使用，只有達到了一定的量后才能有效。有達到了一定的量后才能有效?？紤]聯(lián)合用藥，考慮聯(lián)合用藥， 聯(lián)合使用利多卡因，美西律等。聯(lián)合使用利多卡因，美西律等。 與與-阻滯劑聯(lián)合：艾司洛爾，阿替洛爾，比索洛爾，美托洛爾阻滯劑聯(lián)合：艾司洛爾，阿替洛爾，比索洛爾，美托洛爾。9/9926靜脈注射胺碘酮靜脈注射胺碘酮 ARRESTARREST試驗試驗 ( (院外使用胺碘酮

19、對頑固性持續(xù)性室速進院外使用胺碘酮對頑固性持續(xù)性室速進行復蘇行復蘇) ) 隨機選擇隨機選擇504504名由室顫或無脈室速引起的心臟停搏患名由室顫或無脈室速引起的心臟停搏患者，在進行至少者，在進行至少3 3次電除顫后仍未復蘇。此時分別給次電除顫后仍未復蘇。此時分別給予予300mg300mg胺碘酮靜脈注射或安慰劑治療。胺碘酮靜脈注射或安慰劑治療。 胺碘酮治療組院內生存率明顯較高。（胺碘酮治療組院內生存率明顯較高。（44%:44%:，35%35%） 給藥時間為院內存活率的獨立預測因子；越快的給予給藥時間為院內存活率的獨立預測因子；越快的給予藥物治療，治療預后越好。藥物治療，治療預后越好。 超過超過5

20、0%50%的患者出院后并未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能的損傷。的患者出院后并未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能的損傷。9/9927進 一 步 評 價 和 治 療房 顫進 一 步 評 價 和 治 療窄 QRS心 動 過 速進 一 步 評 價 和 治 療室 上 速心 功 能 好電 轉 復普 魯 卡 因 胺 、 胺 碘 酮心 功 能 不 好電 轉 復胺 碘 酮診 斷 不 清進 一 步 評 價 和 治 療室 速鑒 別 診 斷寬 QRS心 動 過 速單 形 或 多 形 室 速穩(wěn) 定準 備 電 轉 復不 穩(wěn) 定血 流 動 力 學 評 價評估應在復蘇后立即開始。評估應在復蘇后立即開始。明確所有可導致明確所有可導致SCDSCD發(fā)生的誘發(fā)因素并加

21、以治療，以發(fā)生的誘發(fā)因素并加以治療，以預防復發(fā)。預防復發(fā)。詢問患者或詢問患者或/ /和家屬既往有無相關心臟病史，既往服藥和家屬既往有無相關心臟病史，既往服藥史（尤其是抗心律失常藥物，利尿劑或地高辛等）及史（尤其是抗心律失常藥物，利尿劑或地高辛等）及相關前驅癥狀。相關前驅癥狀。9/9929電解質紊亂電解質紊亂 任何可逆性代謝紊亂均應及時進行糾正，尤其是低鉀血癥及低鎂任何可逆性代謝紊亂均應及時進行糾正，尤其是低鉀血癥及低鎂血癥。這兩種代謝紊亂都可能誘發(fā)室速。血癥。這兩種代謝紊亂都可能誘發(fā)室速?？剐穆墒СＫ幬锟剐穆墒СＫ幬?只要條件允許，在采取任何診斷性治療之前就應停止使用抗心律只要條件允許，在采取

22、任何診斷性治療之前就應停止使用抗心律失常藥物。失常藥物。9/9930使用違禁藥品（如，可卡因）可直接導致心律失?；蛘咭褂眠`禁藥品（如，可卡因）可直接導致心律失?；蛘咭鸸跔顒用}痙攣和缺血。起冠狀動脈痙攣和缺血。后天獲得后天獲得( (如，藥物或電解質紊亂）或先天遺傳的長如，藥物或電解質紊亂）或先天遺傳的長QTQT間間期期9/9931心臟評估最基本的方法是為患者進行全面的心心臟評估最基本的方法是為患者進行全面的心臟檢查，從而明確有無潛在性心臟病及其性質臟檢查，從而明確有無潛在性心臟病及其性質和程度。和程度。左心室功能和冠脈的結構需要被評估。一般可左心室功能和冠脈的結構需要被評估。一般可以通過體格

23、檢查、超聲心動圖及心臟導管檢查以通過體格檢查、超聲心動圖及心臟導管檢查來進行監(jiān)測。如果條件允許，還可以采用心肌來進行監(jiān)測。如果條件允許，還可以采用心肌活檢技術?；顧z技術。由心肌抑頓引起的左心室功能紊亂可能會導致由心肌抑頓引起的左心室功能紊亂可能會導致心臟停搏，左心室功能的基線評估應在復蘇后心臟停搏，左心室功能的基線評估應在復蘇后4848小時內進行。小時內進行。9/9932SCDSCD的評估和治療有多種不同途徑。的評估和治療有多種不同途徑。包含全面的評估心律失常，明確基線類型、頻率及心室包含全面的評估心律失常，明確基線類型、頻率及心室異位的復發(fā)性和可誘導的室速。異位的復發(fā)性和可誘導的室速。使用使

24、用4848小時非侵入性動態(tài)監(jiān)測，運動試驗及侵入性電生小時非侵入性動態(tài)監(jiān)測，運動試驗及侵入性電生理檢查。理檢查。9/9933藥物治療藥物治療電生理檢查指導電生理檢查指導無創(chuàng)檢查指導無創(chuàng)檢查指導經(jīng)驗性用抗心律失常經(jīng)驗性用抗心律失常藥物藥物心肌梗死所致LVEF35%且心肌梗死40天以上，NYHA II或III級，IA適應癥。2. NYHA II或III級，LVEF35%的非缺血性心肌病患者，IB適應癥。3. 心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA I級患者，IA適應癥。4. 心肌梗死所致非持續(xù)性室速，LVEF40%，且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速，IB適應癥。植入ICD，應

25、充分尊重患者本人的意愿9/99359/99369/9937進行初級心肺復蘇的患者出院后存活的百分比明顯較高進行初級心肺復蘇的患者出院后存活的百分比明顯較高按壓速率至少為每分鐘按壓速率至少為每分鐘 100 100 次（而不再是每分鐘次（而不再是每分鐘“大約大約” 100 100 次次成人按壓幅度至少為成人按壓幅度至少為 5 5 厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為 4 4 厘米，兒童厘米，兒童大約為大約為 5 5 厘米）厘米）保證每次按壓后胸部回彈保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷盡可能減少胸

26、外按壓的中斷將成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒）的基礎生命支持將成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒）的基礎生命支持程序從程序從 A-B-CA-B-C（開放氣道、人工呼吸、胸外按壓）更改（開放氣道、人工呼吸、胸外按壓）更改為為 C-A-BC-A-B（胸外按壓、開放氣道、人工呼吸）（胸外按壓、開放氣道、人工呼吸）對于成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒），單人施救者對于成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒），單人施救者的按壓通氣比率建議值的按壓通氣比率建議值 ( (30:230:2) ) 并未更改并未更改仍然建議以大約每秒鐘仍然建議以大約每秒鐘 1 1 次的速率進行人工呼吸次的速率進行人工呼吸實施高級氣道管理后，可繼續(xù)進行胸外按壓實施高級氣道管理后，可繼續(xù)進行胸外按壓 （速率為每（速率為每分鐘至少分鐘至少 100 100 次）且不必與呼吸同步次）且不必與呼吸同步之后，可按照大約每之后，可按照大約每 6 6 至至 8 8 秒鐘秒鐘 1 1 次呼吸的速率進行次呼吸的速率進行人工呼吸（每分鐘大約人工呼吸（每分鐘大約 8 8 至至 1010 次呼吸）次呼吸）基礎生命支持的關鍵操作是基礎生命支持的關鍵操作是胸外按壓和早期除顫胸外按壓和早期除顫。心肺復蘇質量心肺復蘇質量用力（用力（ 5 5