中國平安-壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)人員認(rèn)識(shí)理賠-保險(xiǎn)營(yíng)銷素質(zhì)業(yè)務(wù)技能提高提升保險(xiǎn)公司早會(huì)培訓(xùn)課件專題

1、認(rèn) 識(shí) 理 賠中國平安壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)人員理賠培訓(xùn)系列教材1認(rèn)識(shí)理賠 使用說明 本教材是依據(jù)?中國平安保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員管理方法?之教育培訓(xùn)作業(yè)規(guī)定編定而成，是業(yè)務(wù)員教育培訓(xùn)系列教材中的第二冊(cè)，供業(yè)務(wù)員晉升主任后三個(gè)月內(nèi)參加培訓(xùn)時(shí)使用，也可供各級(jí)業(yè)務(wù)單位召開早會(huì)、夕會(huì)及業(yè)務(wù)研討時(shí)研修之用，更可以作為業(yè)務(wù)員的自學(xué)讀物。我們希望通過主任業(yè)務(wù)員的研讀、講師的講授，使每位工作在第一線的業(yè)務(wù)主任對(duì)與壽險(xiǎn)理賠有關(guān)的專業(yè)知識(shí)和經(jīng)營(yíng)理念能得到進(jìn)一步的提升。 本教材的內(nèi)容分為三章。每章視教學(xué)需要與內(nèi)容多寡，其授課時(shí)數(shù)有所不同，總授課時(shí)數(shù)約為二小時(shí)。在閱讀過程中，學(xué)員無須急于全部背熟各章的內(nèi)容，應(yīng)先將不懂或不理解的局部挑出，

2、請(qǐng)講師或理賠人員解答，直到融會(huì)貫穿為止。 教材各章頁次細(xì)線右邊的空白處是提供給學(xué)員筆記要點(diǎn)之用。 課程講授結(jié)束后，學(xué)員應(yīng)參加筆試測(cè)驗(yàn)，不及格者應(yīng)參加復(fù)試直到及格為止。2認(rèn)識(shí)理賠 目 錄第一章 回憶?了解理賠?教程的內(nèi)容第二章 了解理賠需要遵循的根本準(zhǔn)那么 第三章 了解核賠人是如何確定保險(xiǎn)責(zé)任的3第一章?了解理賠?教程回憶4在?了解理賠?教程里我們已經(jīng)掌握了:1.理賠的根本概念2.您在理賠中所扮演的角色3.理賠的作業(yè)流程4.索賠材料的準(zhǔn)備和獲得5.您在理賠中應(yīng)注意的問題6.公司有關(guān)理賠方面的承諾5第二章 理賠應(yīng)遵循的宗旨和原那么6您在展業(yè)過程中經(jīng)常遇到或客戶經(jīng)常提出這樣的問題：1.我的索賠為什么

3、沒有立案?2.為什么有的案件能夠理賠，有的案件不能夠理賠?3.公司理賠是不是想賠就賠，不想賠就不賠，有沒有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)或者根本準(zhǔn)那么? 這些問題都涉及到理賠作業(yè)應(yīng)遵循的宗旨和原那么.1.理賠的宗旨是什么?下面那些是理賠的宗旨：主動(dòng)、熱情效勞？盡快給付保險(xiǎn)金？公司能少賠就少賠？滿足所有索賠人的理賠要求？ 理賠的宗旨關(guān)系到壽險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的目標(biāo)和策略.傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，理賠的宗旨就是效勞，即主動(dòng)、熱情、誠懇的工作態(tài)度，以及在最短的時(shí)間內(nèi)給付保險(xiǎn)金. 保險(xiǎn)事故發(fā)生后保戶真正的需求是什么？他們所需要的不只是一種“效勞，而是通過理賠最大限度地落實(shí)他們應(yīng)得的保障。 因此,我們認(rèn)為理賠的宗旨是：最大限度地落實(shí)客戶應(yīng)得的保障

4、. 應(yīng)該給付的兌現(xiàn).基于合同和法律，正確認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任和范圍; 不應(yīng)該給付的剔除,維護(hù)保險(xiǎn)公正，防止道德危險(xiǎn).7 2.理賠的原那么是什么？(1)從實(shí)原那么 理賠必須從實(shí)，這是理賠應(yīng)當(dāng)遵循的根本原那么。我們反對(duì)將“核保從嚴(yán)，理賠從寬作為一項(xiàng)原那么，因?yàn)閷捄蛧?yán)是一個(gè)模糊的概念，具有不確定性,在工作中難以把握。 我們贊成“核保從真，核賠從實(shí)的原那么，即：判斷事故的性質(zhì)和原因必須從事實(shí)和證據(jù)出發(fā);認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任的歸屬與范圍必須以條款和法律為基準(zhǔn)，忠實(shí)履行保險(xiǎn)合同、兌現(xiàn)保險(xiǎn)條款承諾。(2)公平原那么 理賠必須公正維護(hù)保戶與公司雙方的正當(dāng)權(quán)益，維護(hù)保險(xiǎn)和社會(huì)公眾的正常秩序: 實(shí)現(xiàn)條款預(yù)期，維護(hù)保戶利益; 偏袒

5、公司利益那么不利公司誠信形象和長(zhǎng)遠(yuǎn)開展; 遷就保戶利益那么有損社會(huì)秩序、誘發(fā)道德危險(xiǎn)意識(shí); 秉持超然立場(chǎng)，公允至誠，盡善良人之職責(zé).(3)效率原那么 理賠必須注重時(shí)效性，盡快認(rèn)定索賠申請(qǐng)是否為“應(yīng)得之保障，及時(shí)滿足保戶的合理期待: 在合理期限內(nèi)理賠； 優(yōu)化理賠流程，縮短理賠時(shí)效； 提倡和追求理賠“一站式效勞“十分鐘理賠； 開展“理賠效勞周活動(dòng)，強(qiáng)化理賠效勞理念；8 保險(xiǎn)事故發(fā)生后，在最短的時(shí)間內(nèi)向被保險(xiǎn)人或受益人給付保險(xiǎn)金，是理賠人員和您共同的希望。但任何作業(yè)都有一定的工作程序。理賠人員依據(jù)案件的難易程度把案件分為簡(jiǎn)易案件、常規(guī)案件和合議案件： 對(duì)于簡(jiǎn)易案件，理賠時(shí)效為3個(gè)工作日，有的在柜面即

6、時(shí)結(jié)案； 對(duì)于常規(guī)案件，理賠時(shí)效為10個(gè)工作日； 對(duì)于合議案件，理賠的時(shí)效較前二項(xiàng)相對(duì)延長(zhǎng)，但總理賠時(shí)效不會(huì)超過保險(xiǎn)法規(guī)定的60個(gè)工作日。3.理賠的效勞意識(shí)、經(jīng)營(yíng)意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)貫穿于理賠作業(yè)之中，是理賠宗旨、原那么的延伸和升華。 近兩年來平安每年在全系統(tǒng)開展一次“理賠效勞周活動(dòng),以開放姿態(tài)向社會(huì)、客戶展示平安理賠狀況，提供理賠效勞，增強(qiáng)了廣闊公眾和社會(huì)的保險(xiǎn)意識(shí)，樹立了平安良好社會(huì)形象和效勞品牌，為業(yè)務(wù)的開展起到了積極地促進(jìn)作用。9充分發(fā)揮了理賠的保障功能單位：千萬元幾年來平安理賠走勢(shì)圖：10第三章 理賠是如何確定保險(xiǎn)責(zé)任的11您們經(jīng)常會(huì)面對(duì)這樣的問題： 什么是保險(xiǎn)事故和保險(xiǎn)責(zé)任？ 事故發(fā)生時(shí)

7、保單處于失效/中止/終止?fàn)顟B(tài)，保險(xiǎn)人是否 承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任？ 事故發(fā)生在保單有效期外，保險(xiǎn)人是否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任？ 非保險(xiǎn)合同約定的事故發(fā)生，保險(xiǎn)人是否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任？ 可以說這也是理賠作業(yè)中最重要,最關(guān)鍵性的問題。1.通知義務(wù) 投保人、被保險(xiǎn)人或受益人知道保險(xiǎn)事故后應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。業(yè)務(wù)員在得知保險(xiǎn)事故發(fā)生后，有責(zé)任和義務(wù)協(xié)助被保險(xiǎn)人通知保險(xiǎn)人。2.什么是保險(xiǎn)事故？案例： 李某為其丈夫投保了萬元人身意外傷害保險(xiǎn)。個(gè)月后,保險(xiǎn)公司接到李某報(bào)案，稱其丈夫幾天前在睡眠中突然胸部，煩躁不安,經(jīng)搶救無效于小時(shí)后死亡。醫(yī)院死亡診斷為：心源性猝死。隨后李某以張某死亡是突發(fā)的、出乎意料之外的為由提出索賠申請(qǐng)。1次案是

8、否屬于意外傷害險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任？2如果被保險(xiǎn)人投保了住院醫(yī)療險(xiǎn)/住院安心險(xiǎn)是否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任？定義: 保險(xiǎn)事故是保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故。123.什么是保險(xiǎn)責(zé)任？案例： 被保險(xiǎn)人為自己投保了人身意外傷害保險(xiǎn)，在保險(xiǎn)單有效期間內(nèi)發(fā)生了車禍。那么，此事故就是意外傷害險(xiǎn)條款約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故，故稱為保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人為此應(yīng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。定義: 保險(xiǎn)責(zé)任是保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人 應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。最易引起爭(zhēng)議的保險(xiǎn)條款?人身意外傷害保險(xiǎn)條款?1定義： 指非由疾病引起的、外來的、突然的、被保險(xiǎn)人無法預(yù)料的和不可抗拒的，使被保險(xiǎn)人身體受到劇烈傷害的客觀事件。意外的沒有預(yù)

9、見；違背被保險(xiǎn)人主觀意愿外來的自身以外的原因突發(fā)的短時(shí)間內(nèi)發(fā)生劇烈的非慢性、反復(fù)性2區(qū)別要點(diǎn)3如面癱、腦出血/堵塞、心肌堵塞、急性出血性壞死性胰腺炎、猝死等都不屬于意外傷害范圍。無受侵害事實(shí)受侵害的事實(shí)長(zhǎng)期內(nèi)積累短期內(nèi)發(fā)生侵害客體是人的身體/器官功能侵害客體是人的身體非外來/自身的致害因素外來的致害物非 意 外意 外134.責(zé)任免除 您是否遇到這樣的情況,當(dāng)您的客戶發(fā)生保險(xiǎn)事故后沒有得到給付。理賠人員的答復(fù)是,本案符合保險(xiǎn)合同中責(zé)任免除條款規(guī)定的情形,故不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任. 責(zé)任免除是指被保險(xiǎn)人或受益人提出給付保險(xiǎn)金請(qǐng)求,由于屬于保險(xiǎn)合同中責(zé)任免除條款規(guī)定情形之一,故保險(xiǎn)公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任

10、。責(zé)任免除有二種:(1)法定責(zé)任免除事由a.違反告知義務(wù)b.保險(xiǎn)欺詐行為c.成心行為d.二年內(nèi)的自殺e.違法犯罪行為(2)合同約定免責(zé)事由見各險(xiǎn)種條款責(zé)任免除 業(yè)務(wù)員應(yīng)正確理解并介紹條款,尤其是責(zé)任免除條款。案例： 業(yè)務(wù)員李四于1997年12月，陌生拜訪了張三并推銷壽險(xiǎn),張三以“沒錢為由沒有購置。三個(gè)月后，張三 通知李四，因業(yè)務(wù)需要想購置意外險(xiǎn)10萬，并半開玩笑地詢問：“是不是我什么時(shí)候死都會(huì)支付保險(xiǎn)金？,李四一時(shí)沒有多加考疑就答復(fù)：“對(duì)。1998年3月5日，晚11時(shí)，在某公路馬槽段，有一轎車翻覆燃燒,經(jīng)公安部門鑒定死者為張三,系自殺。在張三留給家人的遺書中寫道：“有關(guān)債務(wù)的局部，我曾向李四確

11、認(rèn)保險(xiǎn)金可理賠，所以就麻煩他處理，而保險(xiǎn)公司根據(jù)條款規(guī)定：“契約生效年內(nèi)自殺，不予理賠。為此，李四一再說明，仍不能取得張三家人的諒解，最后雙方不得不對(duì)簿公堂。 14通過這個(gè)案例，我們應(yīng)該知道：1堅(jiān)決做到正確理解和解釋保險(xiǎn)條款；2這既是客戶的需要、市場(chǎng)的需要，也是銷售人員自身的需要；3任何不同于保險(xiǎn)條款的解釋都是一種越權(quán)行為；4對(duì)越權(quán)行為的后果承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。5.舉證責(zé)任應(yīng)該如何認(rèn)定？(1)?保險(xiǎn)法?第22條第1款規(guī)定：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，依照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。?民事訴

12、訟法?第22條第1款規(guī)定：“當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)。即 “誰主張，誰舉證的原那么。(2)確定被保險(xiǎn)人的身份(3)查證保單的有效性(4)核實(shí)事故的性質(zhì):核實(shí)證明材料;查證有關(guān)事實(shí);確定客觀事實(shí).(5)確定是否符合保險(xiǎn)條款約定責(zé)任范圍6.“二次核保問題 根據(jù)保險(xiǎn)原理和國際保險(xiǎn)通行慣例，保險(xiǎn)人有權(quán)對(duì)以下幾種情況按核保程序進(jìn)行“二次核保 ： 1保單復(fù)效前；2新增附約；3短期附加險(xiǎn)發(fā)生保險(xiǎn)事故后的續(xù)保。7.理賠調(diào)查的意義 有的業(yè)務(wù)員和客戶提出，保險(xiǎn)人對(duì)有些案件進(jìn)行調(diào)查有什么意義和理由？隨著社會(huì)保險(xiǎn)意識(shí)的增強(qiáng)，15 人們的自我保護(hù)意識(shí)也在增加，這完全可以理解，但不可否認(rèn)理賠案件中有道德風(fēng)險(xiǎn)

13、的存在。為了維護(hù)客戶與公司的雙方利益和保險(xiǎn)的公正、公平，防止道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，根據(jù)法律、保險(xiǎn)規(guī)定及客戶授權(quán)下客戶理賠申請(qǐng)書，保險(xiǎn)人可以對(duì)有些案件的事實(shí)和證進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，以保證理賠案件的真實(shí)與公正。8.理賠的給付是否恰當(dāng)(1)正常理賠案件a.簡(jiǎn)易案件： 預(yù)計(jì)賠付金額在1千元以下，材料齊全、責(zé)任明確的案件；b.常規(guī)案件： 預(yù)計(jì)賠付金額在1千元以上的案件，包括調(diào)查和非調(diào)查案件；c.合議案件： 材料不夠全面、責(zé)任模糊，需要綜合考慮多方面因素的案件； 在以上三類案件中都包含有拒付案件。(2)保單受益人情況a.法定受益人： 等于未指定受益人，是根據(jù)有關(guān)法律來確定死亡受益人的情況；在現(xiàn)行法律體系下，“法定受益

14、人是以遺產(chǎn)繼承的形式出現(xiàn)，因此，保險(xiǎn)金是按被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)來處理的，故存在諸多不利因素。b. 指定受益人： 指由被保險(xiǎn)人指定或由投保人指定并經(jīng)被保險(xiǎn)人書面同意的受益人；指定受益人在受領(lǐng)保險(xiǎn)金時(shí)依法是免交所得稅的。c. 受益人爭(zhēng)議： 在受益人不明確時(shí)，會(huì)存在受益人確定的爭(zhēng)議，這時(shí)國外通行的做法是以“法院裁定來確定受益人的。9.失效保單的處理 有的業(yè)務(wù)員客戶認(rèn)為：只要把保費(fèi)再收取繳進(jìn)16公司保單效力就恢復(fù)了。這其實(shí)是不正確的。根據(jù)保險(xiǎn)法和條款規(guī)定，保單復(fù)效必須由投保人履行復(fù)效手續(xù)，即填寫復(fù)效申請(qǐng)書，對(duì)有關(guān)問題履行告知義務(wù)或按要求提供相應(yīng)證明書，經(jīng)保險(xiǎn)人核保同意，并在投保人補(bǔ)繳保費(fèi)及利息的次日起，保單效力才恢復(fù)。復(fù)效手續(xù)未履行，保單效力不恢復(fù)，保險(xiǎn)人將不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。10.為什么要建立定點(diǎn)醫(yī)院？ 建立定點(diǎn)醫(yī)院是國際和國內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)的通行做法，我公司也不例外。被選擇的定點(diǎn)醫(yī)院都是在當(dāng)?shù)丶夹g(shù)、設(shè)備、效勞一流的綜合性醫(yī)院，能夠確保保戶就醫(yī)的醫(yī)療質(zhì)量和優(yōu)質(zhì)效勞，同時(shí)能夠協(xié)助公司為客戶開展方便、快捷的理賠效勞。11.理