鼻竇炎,鼻息肉護(hù)理查房2

1、護(hù)理查房學(xué)生：戴夢(mèng)茹，黃素文，曾小艷。1.病史匯報(bào)2.體格檢查3.護(hù)理問題與護(hù)理措施4.術(shù)后健康宣教1.病史匯報(bào)患者資料：金志好，男，53歲，已婚入院日期:2021-09-16 09:17:45主訴：左側(cè)鼻塞，流膿涕3年余，加重半月現(xiàn)病史： 患者于3年前在加重感冒后出現(xiàn)鼻塞，為左側(cè)，有流涕，為膿涕，量多，伴嗅覺進(jìn)行性減退。無發(fā)熱，無頭疼，無涕中帶血，無視力下降，自行使用滴鼻藥后好轉(zhuǎn)，但不久再如以前。曾就診與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，用藥具體不詳后好轉(zhuǎn)。半月前上述病癥加重，自行用藥后無明顯好轉(zhuǎn)，遂來我院就診，行CT檢查示“副鼻竇，左側(cè)鼻腔炎癥重，局部息肉化，左側(cè)鼻腔后部團(tuán)塊樣軟組織密度影，予消炎藥物等治療后稍有

2、好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，門診 擬“左側(cè)慢性鼻竇炎，鼻息肉收住入院。 發(fā)病以來，神志清，精神可，食欲欠佳，兩便無殊，體重?zé)o明顯下降。要病史：高血壓：無 心臟?。簾o 糖尿?。簾o 腎臟?。簾o傳染病史：肺結(jié)核：無 肝炎：無藥物過敏史：無 個(gè)人史：出生地：溫州 居住較長(zhǎng)的地區(qū)：溫州疫區(qū)居留史：無 飲酒習(xí)慣：無 吸煙習(xí)慣：有 種類：紙煙 平均10支/日 已吸10年從事工作：經(jīng)商 工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史：無婚育史：結(jié)婚：已婚 結(jié)婚年齡：22歲 配偶健康狀況：健康子女：有 育： 1子 2女 健康狀況：健康家族史：家族中無同類患者 父身體狀況：患病 病名：高血壓 健在母身體狀況：患病 病名：糖尿病 健

3、在兄弟姐妹健康狀況：健康遺傳傾向的病史：無遺傳性疾病記錄兩系級(jí)：祖父母，父母，兄弟姐妹無遺傳性病史2.體格檢查患者一般狀態(tài)良好，生病體征平穩(wěn)，心，肺，腹檢查未見明顯異常。?？茩z查：雙鼻腔粘膜光滑，稍充血，雙中下甲無腫大，左中道見息肉樣新生物及少許膿涕，余未見明顯異?；?yàn)及特殊檢查 2021-9-15本院鼻竇CT：副鼻竇、左側(cè)鼻腔炎癥局部息肉化，左側(cè)鼻腔后部團(tuán)塊軟組織密度影，建議增強(qiáng)2021-9-20 于全麻下行鼻內(nèi)鏡下左側(cè)鼻息肉切除+左側(cè)鼻竇開放術(shù)體格檢查一般情況：意識(shí) 清楚 脈搏 81次/分 呼吸20/分 血壓130/80mmHg體溫 37.0C 體位 自主 病容 安靜 體重 77kg 身高

4、 172cm 查體 合作，答復(fù)切題皮膚、黏膜：色澤 正常 皮疹 無 出血 無 水腫 無淺表淋巴結(jié): 全身淺表淋巴結(jié)未及腫大頭部及其器官：頭顱外形 正常 結(jié)膜 無充血水腫 鞏膜 無黃染瞳孔 同園等大，對(duì)光反射靈敏 耳鼻喉 見?？?齒正?？谇徽衬?正常 其他無殊頸部： 軟硬度 軟 氣管位置 居中 甲狀腺 未及腫大 頸靜脈 無怒張 胸部：外形 正常，對(duì)稱 肋間隙 正常 乳房 對(duì)稱未見異常肺臟：呼吸運(yùn)動(dòng) 對(duì)稱 叩診音 清音 呼吸音 清晰 啰音 無心臟：心率81次/分 心律 齊 心音 正常 雜音 未問及 體格檢查血管：周圍血管征 陰性腹部：外形 對(duì)稱 蠕動(dòng)波 未見 腹壁緊張度 柔軟 壓痛 無反跳痛 無

5、包塊 無 肝臟 未觸及 膽囊 未觸及 脾臟 未觸及腎區(qū)叩痛 無 腸鳴音 正常 移動(dòng)性濁音 無 四肢、脊柱: 四肢 無形態(tài)異常，運(yùn)動(dòng)自如，各關(guān)節(jié)無叩壓痛 脊柱 無畸形，活動(dòng)無受限，無壓痛和叩擊痛，脊柱兩側(cè)肌肉無壓痛神經(jīng)系統(tǒng)： 肌力：5級(jí) 肌張力：正常 膝健反射：正常 Babinsk征 左： 陰性 右： 陰性其他體征：無異常發(fā)現(xiàn)3.護(hù)理問題與護(hù)理措施護(hù)理問題：針對(duì)該患者，有幾個(gè)一下護(hù)理問題：P1：疼痛 與手術(shù)損傷、鼻腔填塞有關(guān)I1:1，評(píng)估病人狀況，密切觀察病情變化：觀察生命體征，并詳細(xì)記錄。 2，確保呼吸道通暢：給予舒適臥位。護(hù)理問題與護(hù)理措施P2：有感染的危險(xiǎn) 與手術(shù)創(chuàng)傷、切口被污染I2：1.

6、確定潛在感染的部位。觀察病人生命體征及無感染的臨床表現(xiàn)。 2.監(jiān)測(cè)病人化驗(yàn)結(jié)果，病人受感染的病癥，體征。 3.指導(dǎo)病人,家屬認(rèn)識(shí)感染的病癥、體征。幫助病人，家屬找出增加感染危險(xiǎn)的因素。 4.各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，防止交叉感染。護(hù)理問題與護(hù)理措施P3：知識(shí)缺乏 與慢性鼻竇炎、鼻息肉疾病的相關(guān)知識(shí)有關(guān)I3：1.撫慰體貼病人，認(rèn)真傾聽其主訴，并及時(shí)給予反響。 2.想病人或家屬講解有關(guān)疾病的知識(shí)，以使其對(duì)疾病的治療、護(hù)理、預(yù)后有一定程度的了解，對(duì)診治充滿信心，平安感增強(qiáng)。 3.向病人或家屬解釋所有診斷性查的目的、重要性，取得合作。 4.進(jìn)行相關(guān)操作前，給予解釋說明，以取得病人及家屬的配合，利于操作的順利進(jìn)行術(shù)后健康宣教1術(shù)后傷口滲血流入口腔后要輕輕吐出，勿咽下，以免引起胃部不適，且便于觀察出血量2不要隨意拔除填塞物，如自行脫出，由醫(yī)務(wù)人員處理3鼻腔填塞影