危重患者護(hù)理查房PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1危重患者護(hù)理查房危重患者護(hù)理查房基本資料基本資料u姓名：胡姓名：胡xx xx u性別：男性別：男 u年齡：年齡：7 75 5歲歲 u婚姻：已婚婚姻：已婚u職業(yè)：退休職業(yè)：退休u籍貫：甘肅籍貫：甘肅第1頁/共49頁第2頁/共49頁第3頁/共49頁入室情況入室情況2012015 5-01-14 1-01-14 16 6:00:00轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入一般情況：一般情況：神志清楚，精神萎靡，雙側(cè)瞳孔等神志清楚，精神萎靡，雙側(cè)瞳孔等 大等圓，對(duì)光反射靈敏大等圓，對(duì)光反射靈敏生命體征：生命體征：面罩吸氧面罩吸氧15L/15L/minmin，RR:27RR:27次次/ /分分, ,SPOSPO2 2：87%8

2、7%，雙肺呼吸音稍粗，兩下肺可聞及少量濕啰，雙肺呼吸音稍粗，兩下肺可聞及少量濕啰音。音。ECGECG示竇性心律，心率示竇性心律，心率7070次次/ /分，血壓分，血壓140/79mmHg140/79mmHg?？圃u(píng)分：?？圃u(píng)分：AutarAutar評(píng)分：評(píng)分：1111分，分，Braden Braden 評(píng)分評(píng)分:14:14分分，NRSNRS評(píng)分評(píng)分:0:0分分第4頁/共49頁無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣 BiPAPBiPAP（IPAP12cmHIPAP12cmH2 2O,EPAP6O,EPAP6cmcmH H2 2O O）FiOFiO2 2：1 1.0 SPO.0 SPO2 2 93-9

3、9%93-99%心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)完善實(shí)驗(yàn)室檢查完善實(shí)驗(yàn)室檢查 遵醫(yī)囑抗炎、化痰，維持水電酸堿平衡，系統(tǒng)遵醫(yī)囑抗炎、化痰，維持水電酸堿平衡，系統(tǒng)支持等處理支持等處理 第5頁/共49頁第6頁/共49頁血管活性藥血管活性藥：多巴胺多巴胺5-1ug/kg5-1ug/kg* *minmin靜脈泵入下，靜脈泵入下， HR:80-100 HR:80-100次次/ /分，分，BPBP：99-149/53-99-149/53-66mmHg66mmHg管道：管道：留置右側(cè)胸腔引流管，引出留置右側(cè)胸腔引流管，引出1 1100ml100ml淡血性液體淡血性液體 入室第三入室第三-六天（六天（1.16-1.19） 鎮(zhèn)靜

4、鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：丙泊酚丙泊酚+ +瑞芬太尼瑞芬太尼 RASS:0 RASS:0-2-2分分 COPT COPT：0-10-1分分機(jī)械通氣：機(jī)械通氣：PC:13-8cmHPC:13-8cmH2 2O PEEP:15-13cmHO PEEP:15-13cmH2 2O, O, FiOFiO2 2:0.65-0.8,:0.65-0.8,俯臥位通氣俯臥位通氣5-8h/d,SPO5-8h/d,SPO2 2:88-94%:88-94%第7頁/共49頁第8頁/共49頁入室第八天（入室第八天（1.21） u 01:00 01:00 患者患者HR HR 155-165155-165次次/ /分分, ,予萬汶、愛絡(luò)

5、處予萬汶、愛絡(luò)處理，理，HR HR 82-11082-110次次/ /分；分； T:38.6-38.8 T:38.6-38.8 O OC(R),C(R),冰毯物理降溫至冰毯物理降溫至36.9 36.9 O OC Cu 23:30 23:30 ECGECG示示Af HR150-195Af HR150-195次次/ /分分, , 愛絡(luò)愛絡(luò)0.3g+NS 0.3g+NS 20ml20ml以以5-1ml/h5-1ml/h泵入，泵入，HR 78-110HR 78-110次次/ /分分 第9頁/共49頁） FIOFIO2 2 0.8-0.9 PC16cmH0.8-0.9 PC16cmH2 2O PEEP1

6、2cmHO PEEP12cmH2 2O O 停用亞寧定停用亞寧定速尿速尿4-6ml/h 4-6ml/h 尿量尿量 40-130ml/h 40-130ml/h入室第十一天（1.24） 持續(xù)速尿泵入持續(xù)速尿泵入入室第十天（1.23） 痰培養(yǎng)示鮑曼不動(dòng)桿菌痰培養(yǎng)示鮑曼不動(dòng)桿菌 (R)(R)，冰毯物理降溫，冰毯物理降溫血壓升至血壓升至182/74182/74 mmHg,mmHg,亞寧定亞寧定20-10mg/h 20-10mg/h 靜脈泵入維持靜脈泵入維持血壓血壓136-158/60-70 mmHg136-158/60-70 mmHg第10頁/共49頁入室第十二天（入室第十二天（1.251.25） uF

7、IOFIO2 2 1.0, PC 20cmH 1.0, PC 20cmH2 2O, PEEP15cmHO, PEEP15cmH2 2O, SPOO, SPO2 2進(jìn)行性下降，進(jìn)行性下降，21:00 21:00 降至降至80% ,BP 86/56mmHg ,HR 100-11280% ,BP 86/56mmHg ,HR 100-112次次/ /分，去甲腎上分，去甲腎上腺素腺素0.178-0.35ug/kg.min0.178-0.35ug/kg.min靜脈泵入，萬汶、血漿快速補(bǔ)液維靜脈泵入，萬汶、血漿快速補(bǔ)液維持血壓持血壓u01-26 01:00 01-26 01:00 患者自動(dòng)出院患者自動(dòng)出院

8、第11頁/共49頁第12頁/共49頁第13頁/共49頁血清鉀第14頁/共49頁第15頁/共49頁第16頁/共49頁護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：SPOSPO2 2高于高于90%90%，與呼吸機(jī)配合良好，與呼吸機(jī)配合良好護(hù)理措施：護(hù)理措施：- 病房維持適宜的溫度、濕度，空氣流通病房維持適宜的溫度、濕度，空氣流通- - 在無創(chuàng)通氣期間：加強(qiáng)氣道濕化，每在無創(chuàng)通氣期間：加強(qiáng)氣道濕化，每2 2小時(shí)更換一次體位，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，知識(shí)宣教，指導(dǎo)有效咳嗽小時(shí)更換一次體位，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，知識(shí)宣教，指導(dǎo)有效咳嗽- - 氣管插管后，妥善固定，每班檢查深度，測(cè)氣囊壓力氣管插管后，妥善固定，每班檢查深度，測(cè)氣囊壓力Q8h

9、Q8h。采用主動(dòng)濕化，按需吸痰，及時(shí)評(píng)估痰液顏色、量、性狀。口腔護(hù)理。采用主動(dòng)濕化，按需吸痰，及時(shí)評(píng)估痰液顏色、量、性狀?？谇蛔o(hù)理Q6hQ6h，床頭抬高大于，床頭抬高大于3030度度, ,聽診雙肺呼吸音聽診雙肺呼吸音, ,每班血?dú)夥治雒堪嘌獨(dú)夥治? ,根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)- - 俯臥位通氣的護(hù)理俯臥位通氣的護(hù)理- - 充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，與呼吸機(jī)配合良好充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，與呼吸機(jī)配合良好第17頁/共49頁 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：維持心率維持心率70-10070-100次次/ /分，平均動(dòng)脈壓大于分，平均動(dòng)脈壓大于 65mmHg65mmHg 護(hù)理措施：護(hù)理措施：- - 持續(xù)心

10、電監(jiān)護(hù)，密切觀察和記錄持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察和記錄HRHR、BPBP、CVPCVP以及尿量的改變以及尿量的改變- - 遵醫(yī)囑予多巴胺、去甲腎上腺素、愛絡(luò)、可達(dá)龍靜脈使用遵醫(yī)囑予多巴胺、去甲腎上腺素、愛絡(luò)、可達(dá)龍靜脈使用- - 連接連接PiCCOPiCCO監(jiān)測(cè)儀，監(jiān)測(cè)心指數(shù)、全心舒張末期容積指數(shù)、血管外監(jiān)測(cè)儀，監(jiān)測(cè)心指數(shù)、全心舒張末期容積指數(shù)、血管外肺水指數(shù)等肺水指數(shù)等- - 根據(jù)心率、血壓、根據(jù)心率、血壓、CVPCVP，PICCOPICCO分析及醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整血管活性藥物分析及醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整血管活性藥物劑量、安排補(bǔ)液順序、速度劑量、安排補(bǔ)液順序、速度第18頁/共49頁護(hù)理措施：護(hù)理措施：-監(jiān)測(cè)體溫

11、監(jiān)測(cè)體溫Q4HQ4H，并記錄，并記錄-開啟冰毯開啟冰毯 ，監(jiān)測(cè)體溫，監(jiān)測(cè)體溫Q QH H-各項(xiàng)操作嚴(yán)格無菌，做好手衛(wèi)生各項(xiàng)操作嚴(yán)格無菌，做好手衛(wèi)生-正確留取痰標(biāo)本正確留取痰標(biāo)本-遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗生素，遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗生素，觀察用藥反應(yīng)及療效觀察用藥反應(yīng)及療效-口腔護(hù)理口腔護(hù)理Q6Q6H H-加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持-探視家屬的感控指導(dǎo)探視家屬的感控指導(dǎo)護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：患者在患者在ICUICU期間體溫在期間體溫在以下以下第19頁/共49頁護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：電解質(zhì)、酸堿維持在正常范圍電解質(zhì)、酸堿維持在正常范圍護(hù)理措施：護(hù)理措施：- - 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鯭8hQ8h，根據(jù)結(jié)果調(diào)節(jié)，根據(jù)

12、結(jié)果調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿平衡電解質(zhì)、酸堿平衡- - 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量、每小時(shí)尿量、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量、每小時(shí)尿量、CVPCVP、GEDIGEDI、EVLEVLW W用以用以指導(dǎo)補(bǔ)液指導(dǎo)補(bǔ)液- - 遵醫(yī)囑使用速尿遵醫(yī)囑使用速尿- - 定期查電解質(zhì)定期查電解質(zhì)第20頁/共49頁護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：右側(cè)胸管右側(cè)胸管充分有效引流，不發(fā)生堵管的情況充分有效引流，不發(fā)生堵管的情況護(hù)理措施：護(hù)理措施：-床頭抬高床頭抬高3030, ,鼓勵(lì)咳嗽咳痰鼓勵(lì)咳嗽咳痰-向患者解釋右側(cè)胸腔引流管的作用，患者煩躁時(shí)給予約束帶固定向患者解釋右側(cè)胸腔引流管的作用，患者煩躁時(shí)給予約束帶固定-妥善固定、妥善固定、防止意外脫管。標(biāo)記引流管置入

13、的刻度，班班交接防止意外脫管。標(biāo)記引流管置入的刻度，班班交接-避免管道打折、扭曲避免管道打折、扭曲, ,體位改變前后查看引流管，妥善放置引流體位改變前后查看引流管，妥善放置引流袋袋-及時(shí)觀察評(píng)估引流液的量、顏色、性狀，加強(qiáng)擠壓，保持通暢，及時(shí)觀察評(píng)估引流液的量、顏色、性狀，加強(qiáng)擠壓，保持通暢，引流袋不高于引流平面引流袋不高于引流平面-更換引流袋時(shí)，嚴(yán)格無菌操作更換引流袋時(shí)，嚴(yán)格無菌操作第21頁/共49頁護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：患者患者NRSNRS/CPOT/CPOT小于小于2 2分分護(hù)理措施護(hù)理措施：-每每2-42-4小時(shí)評(píng)估一次疼痛小時(shí)評(píng)估一次疼痛-幫助患者改變體位、轉(zhuǎn)移注意力，實(shí)施松弛療法幫助

14、患者改變體位、轉(zhuǎn)移注意力，實(shí)施松弛療法，心理安慰等措施，心理安慰等措施-有創(chuàng)通氣，特別是俯臥位通氣時(shí)，遵醫(yī)囑聯(lián)合使有創(chuàng)通氣，特別是俯臥位通氣時(shí)，遵醫(yī)囑聯(lián)合使用瑞芬太尼、丙泊酚，用瑞芬太尼、丙泊酚，CPOTCPOT評(píng)分評(píng)分0 0分分第22頁/共49頁護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：患者在患者在ICUICU期間不發(fā)生期間不發(fā)生DVTDVT護(hù)理措施：護(hù)理措施：- 入室時(shí)入室時(shí)AutarAutar評(píng)分評(píng)分1111分分- 指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)- - 使用氣壓泵使用氣壓泵- - 每天協(xié)助患者做下肢被動(dòng)活動(dòng)兩次每天協(xié)助患者做下肢被動(dòng)活動(dòng)兩次- - 監(jiān)測(cè)凝血功能監(jiān)測(cè)凝血功能第23頁/共49頁護(hù)理目標(biāo)：

15、護(hù)理目標(biāo)：皮膚無異常皮膚無異常護(hù)理措施：護(hù)理措施：-每班每班B Bradenraden評(píng)分，評(píng)分，翻身拍背翻身拍背Q1-2hQ1-2h，翻身時(shí)，翻身時(shí)動(dòng)作輕動(dòng)作輕柔，避免拖拉柔，避免拖拉-保持床單清潔、整齊、干燥。使用減壓墊及氣墊保持床單清潔、整齊、干燥。使用減壓墊及氣墊床床-使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)使用安普貼保護(hù)面部受壓部位使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)使用安普貼保護(hù)面部受壓部位-俯臥位時(shí)，骨隆突部位予減壓墊，仔細(xì)檢查各管俯臥位時(shí)，骨隆突部位予減壓墊，仔細(xì)檢查各管道有無受壓道有無受壓-改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，做好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，做好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理第24頁/共49頁第25頁/共49頁第26頁/共49頁 治

16、療ARDS的一種簡(jiǎn)單有效的輔助方法第27頁/共49頁第28頁/共49頁 判斷治療有效的唯一指標(biāo)是Pa026第29頁/共49頁 與患者及家屬做好溝通掌握禁忌癥環(huán)境準(zhǔn)備患者評(píng)估醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備 急救物品藥品準(zhǔn)備操作前第30頁/共49頁血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定顱內(nèi)壓增高急性出血脊柱損傷骨科手術(shù)近期腹部手術(shù)妊娠不能耐受頭部朝下的姿勢(shì)俯臥位通氣的禁忌癥第31頁/共49頁 與患者及家屬做好溝通掌握禁忌癥環(huán)境準(zhǔn)備患者評(píng)估醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備 急救物品藥品準(zhǔn)備操作前第32頁/共49頁第33頁/共49頁 與患者及家屬做好溝通掌握禁忌癥環(huán)境準(zhǔn)備患者評(píng)估醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備 急救物品藥品準(zhǔn)備操作前第34頁/共49頁第35頁/共49頁 如患者有自主呼吸能短暫脫機(jī)時(shí)，可給予患者2分鐘純氧吸入后短時(shí)間脫開 呼吸機(jī)，理順各種管路再轉(zhuǎn)為俯臥位，防止?fàn)坷瓪夤懿骞芑蛱坠芗案鞣N引流管 醫(yī)護(hù)人員至少5人，由一名醫(yī)生或有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士位于患者頭部，保護(hù)頸部、 氣管插管及中心靜脈置管并協(xié)調(diào)其他人的翻轉(zhuǎn)動(dòng)作，患者兩側(cè)各站2-3人 將患者身上所有的管道置于床的對(duì)側(cè)8，醫(yī)護(hù)人員輕輕的將患者挪至床邊 ，患者雙手伸直，緊貼身側(cè)，向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn)取側(cè)臥位第36頁/共49頁在背部適當(dāng)位置放置心電監(jiān)護(hù)電極進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)再次檢查、固定各種引流管，并將其打開，保持通暢第37頁/共49頁并發(fā)癥預(yù)防ABCDE并發(fā)癥 預(yù)防嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征