第8章社區(qū)慢性病患者的護(hù)理與管理

1、第第八八章章 社區(qū)慢性病患者的護(hù)理社區(qū)慢性病患者的護(hù)理與管理與管理學(xué)習(xí)要點(diǎn)學(xué)習(xí)要點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容思考題思考題學(xué)習(xí)要點(diǎn)學(xué)習(xí)要點(diǎn)慢性病的概念、危險(xiǎn)因素和特點(diǎn)慢性病的概念、危險(xiǎn)因素和特點(diǎn)慢性病的社區(qū)管理原則與流程慢性病的社區(qū)管理原則與流程高血壓、糖尿病的流行病學(xué)特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素高血壓、糖尿病的流行病學(xué)特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素高血壓、糖尿病患者的社區(qū)管理高血壓、糖尿病患者的社區(qū)管理臨終關(guān)懷的概念臨終關(guān)懷的概念臨終患者的健康需求與癥狀護(hù)理臨終患者的健康需求與癥狀護(hù)理與臨終患者的溝通和死亡教育與臨終患者的溝通和死亡教育幫助家屬應(yīng)對悲傷幫助家屬應(yīng)對悲傷第一節(jié)第一節(jié) 概述概述一、慢性病的概念一、慢性病的概念慢性?。?/p>

2、病（chronic diseases）：病情持續(xù)時(shí)間長、）：病情持續(xù)時(shí)間長、發(fā)展緩慢的疾病發(fā)展緩慢的疾病 （WHO）慢性病是慢性非傳染性疾?。圆∈锹苑莻魅拘约膊。╪oninfectious chronic disease，NCD）的簡稱，是對一類起）的簡稱，是對一類起病隱匿、病程長且病情遷延不愈、缺乏明確的傳病隱匿、病程長且病情遷延不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據(jù)、病因復(fù)雜或病因未完全確認(rèn)染性生物病因證據(jù)、病因復(fù)雜或病因未完全確認(rèn)的疾病的概括性總稱（的疾病的概括性總稱（全國慢性病預(yù)防控制工全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）作規(guī)范（試行） ）二、慢性病的分類二、慢性病的分類按國際疾病系統(tǒng)

3、分類法（按國際疾病系統(tǒng)分類法（ICD-10）分類）分類l精神和行為障礙精神和行為障礙l呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病l循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病l消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病l內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝疾病內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝疾病l肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病l惡性腫瘤惡性腫瘤 按影響程度分類按影響程度分類l致命性慢性病致命性慢性病l可能威脅生命的慢性病可能威脅生命的慢性病l非致命性慢性病非致命性慢性病三、慢性病的危險(xiǎn)因素三、慢性病的危險(xiǎn)因素不良的生活方式不良的生活方式l不合理膳食不合理膳食l缺乏身體活動(dòng)缺乏身體活動(dòng)l使用煙草使用煙草自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境個(gè)人的遺傳和生物以及家庭因

4、素個(gè)人的遺傳和生物以及家庭因素精神心理因素精神心理因素四、慢性病的特點(diǎn)四、慢性病的特點(diǎn)一果多因，一因多果一果多因，一因多果 發(fā)病隱匿，潛伏期長發(fā)病隱匿，潛伏期長 病程長病程長可預(yù)防可預(yù)防不可治愈不可治愈對生活質(zhì)量影響大對生活質(zhì)量影響大五、慢性病的流行病學(xué)特點(diǎn)五、慢性病的流行病學(xué)特點(diǎn)慢性病的危險(xiǎn)因素日益流行慢性病的危險(xiǎn)因素日益流行 慢性病相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用上升慢性病相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用上升六、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展慢性病管理的意義六、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展慢性病管理的意義 有利于利用慢性病的自身特點(diǎn)，提高治療效果有利于利用慢性病的自身特點(diǎn)，提高治療效果有利于降低成本，增強(qiáng)社區(qū)居民的健康有利于降低成本，增強(qiáng)社區(qū)

5、居民的健康有利于發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢，更好地有利于發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢，更好地利用衛(wèi)生資源利用衛(wèi)生資源 有利于降低醫(yī)療費(fèi)用有利于降低醫(yī)療費(fèi)用 七、社區(qū)慢性病管理原則七、社區(qū)慢性病管理原則 強(qiáng)調(diào)在社區(qū)及家庭水平上降低最常見慢性病的共同危險(xiǎn)因強(qiáng)調(diào)在社區(qū)及家庭水平上降低最常見慢性病的共同危險(xiǎn)因素，進(jìn)行生命全程預(yù)防素，進(jìn)行生命全程預(yù)防三級預(yù)防并重，采取以健康教育、健康促進(jìn)為主要手段的三級預(yù)防并重，采取以健康教育、健康促進(jìn)為主要手段的綜合措施綜合措施全人群策略和高危人群策略并重全人群策略和高危人群策略并重新型慢性病保健模式發(fā)展新型慢性病保健模式發(fā)展加強(qiáng)社區(qū)慢性病防治的行動(dòng)加強(qiáng)社區(qū)慢性病防治的

6、行動(dòng)建立以政策及環(huán)境改變?yōu)橹饕呗缘木C合性社區(qū)行為危險(xiǎn)建立以政策及環(huán)境改變?yōu)橹饕呗缘木C合性社區(qū)行為危險(xiǎn)因素干預(yù)項(xiàng)目因素干預(yù)項(xiàng)目八、慢性病社區(qū)防治策略八、慢性病社區(qū)防治策略環(huán)境層次：通過政策和監(jiān)管干預(yù)措施環(huán)境層次：通過政策和監(jiān)管干預(yù)措施共同和中間危險(xiǎn)因素的層次：通過人群生活共同和中間危險(xiǎn)因素的層次：通過人群生活方式干預(yù)方式干預(yù)疾病早期和已明確階段的層次：通過對全人疾病早期和已明確階段的層次：通過對全人群、高危個(gè)體、患者進(jìn)行臨床干預(yù)群、高危個(gè)體、患者進(jìn)行臨床干預(yù)第二節(jié)第二節(jié)常見慢性病患者的社區(qū)護(hù)理與常見慢性病患者的社區(qū)護(hù)理與管理管理一、高血壓患者的社區(qū)護(hù)理與管理一、高血壓患者的社區(qū)護(hù)理與管理 高

7、血壓病的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓病的流行病學(xué)特點(diǎn)l患病率逐年升高患病率逐年升高l致殘率和病死率高致殘率和病死率高 l知曉率、治療率和控制率偏低知曉率、治療率和控制率偏低 高血壓病的危險(xiǎn)因素高血壓病的危險(xiǎn)因素不可改變因素不可改變因素l遺傳、年齡和性別遺傳、年齡和性別可改變的危險(xiǎn)因素可改變的危險(xiǎn)因素l超重和肥胖、膳食高鈉低鉀、吸煙、飲酒、超重和肥胖、膳食高鈉低鉀、吸煙、飲酒、缺少體力活動(dòng)缺少體力活動(dòng)高血壓的診斷高血壓的診斷首次發(fā)現(xiàn)血壓增高的患者，應(yīng)在不同的時(shí)點(diǎn)多次測量血壓，在首次發(fā)現(xiàn)血壓增高的患者，應(yīng)在不同的時(shí)點(diǎn)多次測量血壓，在未服用抗高血壓藥物的情況下，非同日未服用抗高血壓藥物的情況下，非同日3次測量

8、，收縮壓次測量，收縮壓140mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓90mmHg，可診斷為高血壓，可診斷為高血壓既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓，也應(yīng)診斷為高血壓收縮壓收縮壓140mmHg和舒張壓和舒張壓90mmHg為收縮期和舒張期（為收縮期和舒張期（雙期）高血壓；收縮壓雙期）高血壓；收縮壓140mmHg而舒張壓而舒張壓90mmHg，為，為單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓收縮壓收縮壓140mmHg而舒張壓而舒張壓90mmHg為單純舒張期高血壓為單純舒張期高血壓還應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查，排除繼發(fā)性高血壓

9、的可能后，才能確診為還應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查，排除繼發(fā)性高血壓的可能后，才能確診為高血壓高血壓高血壓的分級高血壓的分級 類別類別收縮壓（收縮壓（mmHg）舒張壓（舒張壓（mmHg）1級高血壓（輕度）級高血壓（輕度高血壓（中度）級高血壓（中度）1601791001093級高血壓（重度）級高血壓（重度）180110其他危險(xiǎn)因素和病史其他危險(xiǎn)因素和病史高血壓分級高血壓分級1級級2級級3級級無其他危險(xiǎn)因素?zé)o其他危險(xiǎn)因素低危低危中危中危高危高危12個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危中危中危很高危很高危3個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素高危高危高危高危很高危很高危靶器官損害靶器官損害高危高危高危高危很高危

10、很高危并存臨床情況并存臨床情況很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危高血壓患者心血管危險(xiǎn)水平分層高血壓患者心血管危險(xiǎn)水平分層高血壓患者的社區(qū)管理高血壓患者的社區(qū)管理高血壓病患者的社區(qū)管理內(nèi)容高血壓病患者的社區(qū)管理內(nèi)容l高血壓篩查高血壓篩查 l高血壓患者隨訪高血壓患者隨訪l分類干預(yù)分類干預(yù)l健康體檢健康體檢 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測量血壓第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg告訴居民要保證每年至少測量1次血壓若正常，即收縮壓140mmHg且舒張壓90mmHg若高于正常，即收縮壓140mmHg和（或）舒

11、張壓90mmHg納入高血壓患者管理有必要時(shí)建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況若確診高血壓去除可能引起血壓升高的原因，復(fù)查非同日3次血壓高危人群建議其至少每半年測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)高血壓篩查流程圖高血壓篩查流程圖高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者的健康指導(dǎo)高血壓患者的健康指導(dǎo)生活方式指導(dǎo)生活方式指導(dǎo)藥物治療的指導(dǎo)藥物治療的指導(dǎo)直立性低血壓的預(yù)防和處理指導(dǎo)直立性低血壓的預(yù)防和處理指導(dǎo)血壓監(jiān)測指導(dǎo)血壓監(jiān)測指導(dǎo)二、糖尿病患者的社區(qū)護(hù)理與管理二、糖尿病患者的社區(qū)護(hù)理與管理糖尿病的流行病學(xué)特點(diǎn)糖尿病的流行病學(xué)特點(diǎn)l糖尿病已成為發(fā)達(dá)國家繼心血管病和腫瘤之后的糖尿病已

12、成為發(fā)達(dá)國家繼心血管病和腫瘤之后的第三大慢性病第三大慢性病l我國糖尿病的發(fā)病特點(diǎn)：城市高于農(nóng)村；患病率我國糖尿病的發(fā)病特點(diǎn)：城市高于農(nóng)村；患病率隨年齡增長而升高，女性發(fā)病高峰在隨年齡增長而升高，女性發(fā)病高峰在6060歲組，男歲組，男性發(fā)病高峰則在性發(fā)病高峰則在7070歲組；近些年的發(fā)病有年輕化歲組；近些年的發(fā)病有年輕化的趨勢，中年人糖尿病的發(fā)病率增長最為迅速，的趨勢，中年人糖尿病的發(fā)病率增長最為迅速，可能與不健康的生活方式有關(guān)可能與不健康的生活方式有關(guān)糖尿病的危險(xiǎn)因素糖尿病的危險(xiǎn)因素不可改變的危險(xiǎn)因素不可改變的危險(xiǎn)因素l遺傳遺傳l年齡年齡l先天的子宮內(nèi)營養(yǎng)環(huán)境不良先天的子宮內(nèi)營養(yǎng)環(huán)境不良 可改

13、變的危險(xiǎn)因素可改變的危險(xiǎn)因素l不良生活方式不良生活方式 l生物源和化學(xué)因素生物源和化學(xué)因素 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀加任意時(shí)間血漿葡萄糖水平糖尿病癥狀加任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmol/L；或空腹血漿葡萄糖；或空腹血漿葡萄糖7.0 mmol/L；或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（；或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中中2小時(shí)葡萄糖水平小時(shí)葡萄糖水平11.1mmol/L糖尿病患者常見健康問題糖尿病患者常見健康問題糖尿病癥狀：無明顯癥狀，僅于健康檢查時(shí)發(fā)糖尿病癥狀：無明顯癥狀，僅于健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖；也可表現(xiàn)為典型的現(xiàn)高血糖；也可表現(xiàn)為典型的“三多一少三多一少”癥癥狀，即多食、多飲、多

14、尿和體重減輕狀，即多食、多飲、多尿和體重減輕 急性并發(fā)癥：低血糖、酮癥酸中毒急性并發(fā)癥：低血糖、酮癥酸中毒 慢性并發(fā)癥：心腦血管病、糖尿病腎病、糖尿慢性并發(fā)癥：心腦血管病、糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病足等病眼病、糖尿病足等 糖尿病患者的社區(qū)管理糖尿病患者的社區(qū)管理糖尿病患者的社區(qū)管理內(nèi)容糖尿病患者的社區(qū)管理內(nèi)容l糖尿病篩查糖尿病篩查 l糖尿病患者隨訪糖尿病患者隨訪l分類干預(yù)分類干預(yù)l健康體檢健康體檢 糖尿病患者社區(qū)管理流程糖尿病患者社區(qū)管理流程糖尿病患者的健康指導(dǎo)糖尿病患者的健康指導(dǎo)飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)藥物治療指導(dǎo)藥物治療指導(dǎo)自我監(jiān)測與檢查指導(dǎo)自我監(jiān)測與檢查指導(dǎo)足部護(hù)理指導(dǎo)足部護(hù)

15、理指導(dǎo)低血糖的預(yù)防指導(dǎo)低血糖的預(yù)防指導(dǎo)心理調(diào)適指導(dǎo)心理調(diào)適指導(dǎo)第三節(jié)第三節(jié) 社區(qū)臨終關(guān)懷社區(qū)臨終關(guān)懷一、臨終關(guān)懷概念一、臨終關(guān)懷概念臨終關(guān)懷（臨終關(guān)懷（hospice care）是指通過控制）是指通過控制癥狀，給患者提供生理、心理、社會(huì)的全癥狀，給患者提供生理、心理、社會(huì)的全面照顧，提高患者的生活質(zhì)量，在有限的面照顧，提高患者的生活質(zhì)量，在有限的生存期間內(nèi)保持其舒適和尊嚴(yán)，并幫助他生存期間內(nèi)保持其舒適和尊嚴(yán)，并幫助他們平靜地接受死亡。們平靜地接受死亡。 二、臨終關(guān)懷的目標(biāo)二、臨終關(guān)懷的目標(biāo)緩解疼痛和其他痛苦癥狀緩解疼痛和其他痛苦癥狀肯定生命并把死亡視為生命的一部分肯定生命并把死亡視為生命的一部

16、分既不加速也不延緩死亡既不加速也不延緩死亡提供生理、心理、社會(huì)的全面照顧，支持患提供生理、心理、社會(huì)的全面照顧，支持患者積極、安詳?shù)囟冗^生命的最后一刻者積極、安詳?shù)囟冗^生命的最后一刻幫助家屬度過悲傷期幫助家屬度過悲傷期三、臨終關(guān)懷的原則三、臨終關(guān)懷的原則在護(hù)理過程中以患者和家屬為單位，并強(qiáng)調(diào)在護(hù)理過程中以患者和家屬為單位，并強(qiáng)調(diào)患者和家屬的參與患者和家屬的參與強(qiáng)調(diào)對患者的全方位的整體照顧，強(qiáng)調(diào)多學(xué)強(qiáng)調(diào)對患者的全方位的整體照顧，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作共同解決問題科協(xié)作共同解決問題有效地控制癥狀是臨終關(guān)懷的首要工作有效地控制癥狀是臨終關(guān)懷的首要工作臨終關(guān)懷小組成員應(yīng)連續(xù)評估患者和家屬的臨終關(guān)懷小組成員應(yīng)連

17、續(xù)評估患者和家屬的需求并提供幫助需求并提供幫助四、臨終關(guān)懷的常見模式四、臨終關(guān)懷的常見模式居家照護(hù)模式：終末期患者住在家里，由家居家照護(hù)模式：終末期患者住在家里，由家屬提供基本的生活照顧，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期巡屬提供基本的生活照顧，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期巡診，提供幫助診，提供幫助住院機(jī)構(gòu)模式：醫(yī)院的?？漆t(yī)生、護(hù)士、咨住院機(jī)構(gòu)模式：醫(yī)院的專科醫(yī)生、護(hù)士、咨詢師、志愿者等多學(xué)科工作人員提供照顧詢師、志愿者等多學(xué)科工作人員提供照顧五、臨終患者的健康需求五、臨終患者的健康需求有效控制疼痛有效控制疼痛保持安全舒適保持安全舒適滿足求知心理滿足求知心理堅(jiān)強(qiáng)精神支持堅(jiān)強(qiáng)精神支持死亡準(zhǔn)備教育死亡準(zhǔn)備教育六、臨終患者的常見癥狀

18、及護(hù)理六、臨終患者的常見癥狀及護(hù)理疼痛疼痛惡心嘔吐惡心嘔吐躁動(dòng)躁動(dòng)呼吸道分泌物呼吸道分泌物排尿異常排尿異常便秘便秘壓瘡壓瘡七、溝通與死亡教育七、溝通與死亡教育告訴臨終患者實(shí)情告訴臨終患者實(shí)情對臨終患者及家屬進(jìn)行死亡教育對臨終患者及家屬進(jìn)行死亡教育八、幫助家屬應(yīng)對悲傷八、幫助家屬應(yīng)對悲傷在患者進(jìn)入臨終階段，幫助家屬面對即在患者進(jìn)入臨終階段，幫助家屬面對即將到來的親人死亡將到來的親人死亡在患者瀕死期醫(yī)護(hù)人員對家屬的護(hù)理在患者瀕死期醫(yī)護(hù)人員對家屬的護(hù)理 對居喪期家屬的護(hù)理對居喪期家屬的護(hù)理思考題思考題 王先生，男，王先生，男，48歲，單位體檢中發(fā)現(xiàn)血壓歲，單位體檢中發(fā)現(xiàn)血壓150/100mmHg，偶感輕度頭暈。未問及家族病史，無吸