抗生素在神經(jīng)外科圍手術(shù)期的應(yīng)用

1、抗生素在神外圍手術(shù)期中的應(yīng)用2014-12-10手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)的定義SSI是指圍手術(shù)期(個別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。SSI約占全部醫(yī)院感染的1 5，占外科病人醫(yī)院感染的3 5-40SSI的概念比傷口感染要寬，因為它包含了手術(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染；SSI比手術(shù)后感染的概念要窄而且具體，因為它不包括那些發(fā)生在手術(shù)后不同時期，但與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等。手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)的定義1切口淺部感染：術(shù)后30

2、天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：(1) 切口淺層有膿性分泌物；(2) 切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌；(3) 具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，局部紅、腫、熱，將切口開放；(4)外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染。 縫線膿點及戳孔周圍有分泌物不列為手術(shù)部位感染。手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)的定義2切口深部感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物：人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補材料等則術(shù)后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：(1) 從切口深部流出膿液；(2) 切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，細

3、菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：體溫38，局部疼痛或壓痛；(3) 臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫：(4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。 感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)診斷為深部感染手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)的定義3器官感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi))、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：(1) 放置于器官腔隙的引流管有膿性引流物： (2) 器官腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌：(3) 經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診斷器官腔隙有膿腫;(4) 外科醫(yī)師診斷為器官

4、腔隙感染。 手術(shù)部位感染的細菌學 最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)， 其次是腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。 SS I的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的（即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細菌）。 皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)部位感染的細菌學 手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官腔隙感染的主要病原菌。 在其他部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引

5、起。預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)癥抗生素對SS I的預(yù)防作用無可置疑，但并非所有手術(shù)都需要一般的 I 類即清潔切口手術(shù)，大多無須使用抗生素II 類即清潔污染切口及部分污染較輕的III類切口手術(shù)，需要預(yù)防應(yīng)用抗生素已有嚴重污染的多數(shù)III類切口及類切口手術(shù)(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)，以及術(shù)前已存在細菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等，應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物，不屬于預(yù)防用藥范疇。預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)癥 預(yù)防性應(yīng)用抗生素的具體適應(yīng)證是： (1)II類清潔污染切口及部分III類(污染)切口手術(shù)，主要是進入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)； (2)使用人工材料或人工

6、裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補術(shù)；預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)癥 預(yù)防性應(yīng)用抗生素的具體適應(yīng)證是： (3) 清潔大手術(shù)，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等； (4) 病人有感染高危因素如高齡(70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等。此外，經(jīng)監(jiān)測認定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致SSI發(fā)病率異常增高時，除追究原因外應(yīng)針對性預(yù)防用藥預(yù)防性應(yīng)用抗生素的方法 1. 給藥的時機極為關(guān)鍵，應(yīng)在切開皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導(dǎo)時)

7、開始給藥，以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度(MIC 90)。2. 應(yīng)靜脈給藥，30min內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達不到有效濃度。預(yù)防性應(yīng)用抗生素的方法 3.血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為12h，因此，如手術(shù)延長到3h以上，或失血量超過1500m1，應(yīng)補充一個劑量，必要時還可用第三次。如果選用半衰期長達78h的頭孢曲松，則無須追加劑量。4.一般應(yīng)短程使用，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若病人有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物，或術(shù)前已發(fā)生細菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時，可再用一次或數(shù)次到24h，特殊情況可以延長到48

8、h。預(yù)防SSI的其他措施尚有較多因素能影響SSI發(fā)生率，須采取綜合預(yù)防措施：1.盡量縮短術(shù)前住院時間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機會2.做好術(shù)前準備工作，使病人處于最佳狀態(tài)3.傳統(tǒng)的術(shù)前一日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個誤區(qū)。剃毛后細菌會在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加SSI的機會。預(yù)防SSI的其他措施尚有較多因素能影響SSI發(fā)生率，須采取綜合預(yù)防措施： 4.嚴格遵守手術(shù)中的無菌原則，細致操作，愛護組織，徹底止血。5.可放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。6.局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細菌，但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷

9、口并無確切預(yù)防效果，不予提倡神外圍手術(shù)期抗生素的選擇原則抗生素的抗菌譜和當時當?shù)氐募毦退幥闆r是選擇抗生素最主要的依據(jù)選擇對革蘭陰性菌有較強活性、細菌耐藥性較少的廣譜抗生素；對重度感染和復(fù)雜病例，還應(yīng)考慮覆蓋綠膿桿菌和厭氧菌，這時往往需要聯(lián)合用藥在此基礎(chǔ)上，首選能有效透過血腦屏障，在腦脊液中形成較高濃度的抗菌藥物 神外圍手術(shù)期抗生素的選擇依據(jù) 敏感(S) “敏感”是指分離菌株能被使用推薦劑量在感染部位通?？蛇_到的抗菌藥物濃度所抑制。中介(I) “中介”包括這些菌株：其抗菌藥物 MIC 接近于血液和組織中通?？蛇_到的水平，而抗微生物藥物治療的反應(yīng)率可能低于敏感株。 “中介”分類意味著藥物在生理濃

10、集的部位具有臨床效力(如尿液中的喹諾酮類和-內(nèi)酰胺類)或者可用高于正常劑量的藥物進行治療(如-內(nèi)酰胺類)。對經(jīng)驗治療更有價值加大劑量，也許有效圍手術(shù)期抗生素的選擇依據(jù) 耐藥(R) “耐藥”是指分離菌株不被常規(guī)劑量用藥通?？蛇_到的藥物濃度所抑制，和/或證明抑菌環(huán)直徑落在可存在某些特定的微生物耐藥機制范圍(如-內(nèi)酰胺酶)，并且治療研究顯示藥物對分離菌株的臨床療效不可靠。(面對MDR菌株，選擇有限，目光轉(zhuǎn)向低耐藥) MDR菌株，選擇不多時，還有哪些可選？因此，指導(dǎo)經(jīng)驗治療，敏因此，指導(dǎo)經(jīng)驗治療，敏感性比耐藥性更有價值感性比耐藥性更有價值神外圍手術(shù)期抗生素的選擇原則廣東省細菌耐藥性監(jiān)測和質(zhì)量控制中心

11、廣州呼吸疾病研究所 醫(yī)醫(yī) 院院 菌株數(shù)菌株數(shù) 醫(yī)醫(yī) 院院 菌株數(shù)菌株數(shù) 廣州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院廣州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 26842684惠州人民醫(yī)院惠州人民醫(yī)院 61386138廣州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院廣州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 23382338江門市人民醫(yī)院江門市人民醫(yī)院 41454145廣州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院廣州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院 17761776梅州市人民醫(yī)院梅州市人民醫(yī)院 26082608中山大學附屬第一醫(yī)院中山大學附屬第一醫(yī)院 33813381深圳南山區(qū)醫(yī)院深圳南山區(qū)醫(yī)院 21922192中山大學附屬第二醫(yī)院中山大學附屬第二醫(yī)院 25812581肇慶市人民醫(yī)院肇慶市人民醫(yī)院 539539中山

12、大學附屬第一醫(yī)院東山院中山大學附屬第一醫(yī)院東山院區(qū)區(qū) 292292中山市人民醫(yī)院中山市人民醫(yī)院 29672967南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 32613261中山市小欖醫(yī)院中山市小欖醫(yī)院 26832683南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 33503350德慶市人民醫(yī)院德慶市人民醫(yī)院 25892589廣州軍區(qū)總醫(yī)院廣州軍區(qū)總醫(yī)院 25892589東莞市東華醫(yī)院東莞市東華醫(yī)院 36983698廣東省中醫(yī)院廣東省中醫(yī)院 31943194東莞市人民醫(yī)院東莞市人民醫(yī)院 35963596廣東水電醫(yī)院廣東水電醫(yī)院 993993珠海市人民醫(yī)院珠海市人民醫(yī)院 12481248廣東醫(yī)附院廣東醫(yī)

13、附院 17081708參參 與與 醫(yī)醫(yī) 院院20102010年度廣東省細菌年度廣東省細菌G-G-菌檢出排名及構(gòu)成比菌檢出排名及構(gòu)成比小結(jié)銅綠是第一大致病菌，大腸，肺克次之銅綠是第一大致病菌，大腸，肺克次之腸桿菌敏感性較高，選擇較多腸桿菌敏感性較高，選擇較多以銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌為代表的非以銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌為代表的非發(fā)酵菌，敏感性較低，選擇有限發(fā)酵菌，敏感性較低，選擇有限同時對銅綠、大腸、肺克敏感率均保持在同時對銅綠、大腸、肺克敏感率均保持在80%80%以上的只有哌拉西林他唑巴坦以上的只有哌拉西林他唑巴坦我院的數(shù)據(jù)我院2013年臨床微生物培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果神經(jīng)外科院內(nèi)感染類型及病原神經(jīng)外科神經(jīng)外科ICU院內(nèi)感染院內(nèi)感染(n=71)的構(gòu)成比的構(gòu)成比(%)重癥顱腦損傷患者院內(nèi)感染重癥顱腦損傷患者院內(nèi)感染（n=133）的構(gòu)成比）的構(gòu)成比( %)神經(jīng)外科院內(nèi)感染以G-菌常見重癥顱腦損傷患者院內(nèi)感染病原分布重癥顱腦損傷患者院內(nèi)感