非常規(guī)呼吸機支持技術(shù)

1、非常規(guī)呼吸機支持技術(shù)武漢市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科非常規(guī)通氣的分類高頻通氣死腔內(nèi)氣體置換肺表面活性物質(zhì)的臨床應用一氧化碳吸入療法體液通氣氦氧混合氣輔助機械通氣體外氧和療法體位療法二、死腔內(nèi)氣體置換( gas exchange in deadspace)一、死腔內(nèi)氣體置換( gas exchange in deadspace) 死腔內(nèi)氣體置換技術(shù)是近10 余年發(fā)展起來的新型輔助機械通氣技術(shù),其目的是通過吹入新鮮氣體/ 或抽吸出氣道內(nèi)殘余氣體以促進患者解剖死腔(聲門到氣管隆突) 內(nèi)充滿高濃度二氧化碳的重復呼吸氣體的置換,在同樣潮氣通氣的條件下,可以有效增加肺泡有效通氣,降低動脈血二氧化碳分壓(PaCO2

2、) 。死腔內(nèi)氣體置換目前應用于臨床的主要有: 氣管內(nèi)吹氣 (t racheal gas insufflation , TGI) 死腔內(nèi)氣體吸出 (aspiration of dead space , ASPIDS) 氣管內(nèi)吹氣 (t racheal gas insufflation , TGI) TGI 是指在不改變呼吸機管路連接的情況下,通過合適的連接管將細導管放在氣管隆凸附近,然后通過此細導管連續(xù)或定時地向氣管內(nèi)吹入新鮮氣體以減少解剖死腔的一種方法,按照送氣方式有持續(xù)TGI 和時相TGI (僅在呼氣相送氣) 兩種,其中時相TGI 產(chǎn)生的副作用和對呼吸機參數(shù)影響相對較小氣管內(nèi)吹氣體外氧和療法

3、 體外膜肺 ( ext racorporeal membraneoxygenation , ECMO) :ECMO 它是應用膜性肺行較長時間體外循環(huán)治療呼吸衰竭的總稱,是一種持續(xù)體外生命支持的手段。體外氧和療法 ECMO 的本質(zhì)是一種改良的人工心肺機,其最核心的部分是膜肺(氧合器) 和血泵,分別起人工肺和心的作用體外氧和療法 ECMO 主要用于 治療嚴重的呼吸衰竭和心力衰竭患者,與呼吸衰竭時常用的呼吸機治療方法相比較,ECMO 有其獨到之處,因為ECMO 可以承擔起氣體交換的任務,使肺 處于相對“休息”的狀態(tài),為患者的康復爭取寶貴的 時間。另外與常規(guī)治療心力衰竭的方法相比,ECMO 同樣具有明

4、顯的優(yōu)越性,在心功能嚴重受損時,血泵可以替代心的泵血功能,維持機體的血液循環(huán)體外氧和療法 ECMO 治療方式是通過引流患者的靜脈血,經(jīng) 人工肺排出二氧化碳和進行氧合,再用泵將血液經(jīng)靜脈或動脈輸回患者體內(nèi) 主要有1.靜脈2動脈ECMO(V2A 法) 方式 2.靜脈2靜脈ECMO (V2V 法) 方式 適用于重度呼吸功能不全常規(guī)機械通氣效果不佳、 出現(xiàn)機械通氣肺損傷(如氣壓傷) 的危重癥患者,但 是合并有顱內(nèi)出血、凝血機制障礙、重癥休克的患者應禁忌使用。血管內(nèi)氧合血管內(nèi)氧合器( int ravascular oxygenator ,IVOX) : IVOX 的全稱應為血管內(nèi)氧合和二氧化碳排除裝置(

5、 int ravascular oxygenation and carbondioxide t ransfer device)血管內(nèi)氧合與ECMO 比較具有簡便、易用、對血液成分損傷小、患者熱量損失少等特點血管內(nèi)氧合IVOX 治療呼吸衰竭的機制是: 利用氣體壓力梯度差進行交換,即氧氣從氣體壓力較高的IVOX 裝置內(nèi)向氣體壓力較低的靜脈血中彌散,而二氧化碳則從氣體壓力較高的靜脈血內(nèi)向氣體壓力較低的IVOX 裝置中彌散,在一定程度上能夠促進氧合和二氧化碳排除,與機械通氣聯(lián)合應用能夠有效降低呼吸機的并發(fā)癥血管內(nèi)氧合適應證： IVOX 在臨床上適用于各型重癥呼吸衰竭患者,尤其是單純機械通氣療效不佳并出

6、現(xiàn)氣壓傷、容積傷等并發(fā)癥的患者,但不適用于膿毒血癥、血液動力學不穩(wěn)定和有出血傾向的患者吸入、肺內(nèi)灌注全氟化碳全氟碳化合物(perfluorocarbon , PFC) 為無色無味的透明液體,常溫下理化性質(zhì)極為穩(wěn)定,與血液、脂類及其他介質(zhì)不相容。PFC 具有氣體溶解度高、攜帶和釋放快、表面張力低、比重高、揮發(fā)性適中、組織相容性好、在體內(nèi)基本不吸收不代謝等特點吸入、肺內(nèi)灌注全氟化碳 近年來的研究證明PFC 具有較高的攜氧及CO2 能力,在肺內(nèi)起著氣體轉(zhuǎn)運的作用,另外還具有免疫活性、液態(tài)PEEP、促進肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生等作用,應用于臨床救治ARDS 等重癥呼吸衰竭。肺內(nèi)灌注全氟化碳 1.液體通氣(l

7、iquid ventilation , LV) : 在早期人們將全氟化碳經(jīng)氣管注入肺內(nèi)至肺總量替代空氣進行全液體通氣治療新生兒ARDS ,取得較為理想的療效,其作用機制是促進肺泡開放、改善通氣/ 血流比例,提高肺泡內(nèi)攜氧濃度,從而起到改善氧合的目的肺內(nèi)灌注全氟化碳 但是PFC 價格昂貴,限制了其臨床應用。20世紀90 年代開始Fuhrman 等對LV 進行改進,提出了部分液體通氣(partial liquid ventilation) 觀點,即在常規(guī)機械通氣的基礎(chǔ)上經(jīng)氣管向肺內(nèi)注入相當于功能殘氣量的全氟碳化合物,以消除肺泡內(nèi)的氣液界面。由于全氟化碳具有比重高、低表面張力、氧的攜帶能力強等特點,

8、通過重力的作用能夠促進肺基底區(qū)萎陷的肺泡復張,提高肺泡內(nèi)氧降梯度,從而增加氧彌散面積,促進氧合。吸入全氟化碳( inhaling perfluorocarbon)Kandler 等率先采用全氟化碳霧化吸入治療ARDS動物模型,發(fā)現(xiàn)它可以有效促進氧合和抑制炎性介質(zhì)的釋放,而且停止霧化吸入治療后氧合持續(xù)改善可維持6 h ,治療效果明顯優(yōu)于部分液體通氣,作者認為霧化吸入全氟化碳可能有類似于外源性表面活性物質(zhì)的作用吸入一氧化氮吸入外源性一氧化氮(NO) 作為一種輔助措施治療呼吸衰竭近10 余年來不斷有研究報道,吸入一氧化氮(iNO) 通過進入通氣良好的肺泡,作用于肺泡圍肺循環(huán)系統(tǒng),促進肺泡周圍毛細血管

9、的擴張改善局部氧氣彌散狀況,從而改善肺通氣/ 血流比例失調(diào)吸入一氧化氮 國外的一組多中心臨床研究結(jié)果證明ARDS 患者應用iNO 4 h 后與對照組比較氧合狀況明顯改善,而且作用可持續(xù)4 d 以上吸入氦氧混合氣 氦2氧混合氣(heliox) 在臨床應用已有數(shù)十年的歷史。氦氣是一種小分子惰性氣體,氦氣與氧混合后與常規(guī)空氧混合氣比較具有降低氣道阻力和氣道壓力、降低呼吸功耗、促進氧合和二氧化碳排除等作用,在治療氣道阻塞性疾病如支氣管哮喘、COPD 等具有明顯的優(yōu)勢吸入氦氧混合氣現(xiàn)有的研究證明吸入一定濃度的氦氧混合氣( He : 40 %80 %) 可以降低氣道阻力20 %以上,可以適用于各種氣道阻塞

10、性疾病、氣道壓力較高的機械通氣患者、外科術(shù)后恢復、脫離呼吸機時的輔助治療等方面吸入氦氧混合氣 鑒于氦氧混合氣可明顯促進藥物在明顯促進藥物在中小氣道的沉積,近年來我們采用以氦氧混合氣為驅(qū)動氣源霧化吸入藥物(如2受體激動劑,M2受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素等) 治療重癥支氣管哮喘、COPD 患者,與常規(guī)空氣或氧氣驅(qū)動氣源比較可以明顯促進氧合和二氧化碳排除, 二者具有良好的協(xié)同作用,可以有效避免患者病情重進行有創(chuàng)機械通氣治療,具有良好的應用前景高頻振蕩通氣高頻通氣（high frequency ventilation HFV） 是指通氣頻率高于正常4倍以上，而潮氣量（Vt）接近或低于解剖無效腔的通氣方式

11、主要形式： 高頻正壓通氣（HFPPV） 高頻噴射通氣（HFJV） 高頻振蕩通氣（HFOV） 高頻胸壁振蕩（HFCWO）高頻振蕩通氣改善換氣的主要機制 HFV為開放性通氣，但由于轉(zhuǎn)換頻率非?？?，故射流、噴射、振蕩等形式，皆可以形成氣道內(nèi)持續(xù)高壓，并伴隨肺泡內(nèi)高壓，從而達到類似PEEP或PEEPi擴張陷閉肺泡、改善肺水腫、提高PaO2的作用高頻通氣的基本特點 1.通過多種氣體流動方式完成通氣和改善氣體交換2.在非密閉氣路條件下工作，低Vt 、低氣道壓力，有助于減輕肺損傷；但通氣效果欠穩(wěn)定，且通氣過程難以控制3.低胸腔內(nèi)壓，對循環(huán)功能的影響較小4.反射性抑制自主呼吸高頻振蕩通氣的臨床應用HFOV 已較成功的應用于新生