醫(yī)院病歷管理詳細(xì)規(guī)定

1、 醫(yī)院病歷管理詳細(xì)規(guī)定一、目的為進(jìn)一步做好病歷管理工作，提高病歷書寫質(zhì)量，保證病歷及時歸檔，防止醫(yī)療糾紛，保證醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全。二、適用范圍（一）全院各臨床科室、門急診。（二）承擔(dān)病歷管理的病案管理委員會、醫(yī)教部、護(hù)理部等相關(guān)部門。三、定義病歷管理：是指醫(yī)院內(nèi)部對病歷質(zhì)量（包括門診病歷、急診病歷、住院病歷）進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末質(zhì)控，并對病歷歸檔時效性進(jìn)行管理。四、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范（一）建立健全四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系1一級質(zhì)控：科室質(zhì)量與安全管理小組科室主任為科室質(zhì)量與安全管理小組第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)全科室的病歷質(zhì)量的管理?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組由科主任及質(zhì)控人員組成，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量檢查。質(zhì)控醫(yī)師認(rèn)真檢查每份出院病

2、歷，對書寫格式、內(nèi)容進(jìn)行全面檢查、評估、評分并簽名，對疑難、危重、死亡病例、重大手術(shù)病例(甲類手術(shù))應(yīng)重點檢查。經(jīng)科主任或高級職稱醫(yī)師審簽的病歷均應(yīng)為甲級病歷，簽字者必須為本份病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的連帶責(zé)任。護(hù)士長應(yīng)檢查與護(hù)理相關(guān)的記錄。質(zhì)控人員負(fù)責(zé)本科室病歷的質(zhì)量監(jiān)控，應(yīng)認(rèn)真記錄活動內(nèi)容。及時將不足之處反饋給臨床醫(yī)師，并以書面形式反饋給科主任，督促科室醫(yī)師在規(guī)定的時間及范圍內(nèi)予以完善、上交、歸檔?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組追蹤評價整改效果。2二級質(zhì)控：職能部門由醫(yī)教部、護(hù)理部等相關(guān)部門組成，各部門負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人，每月組織院聘質(zhì)控人員對病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查、評價，對病歷歸檔的時限性進(jìn)行統(tǒng)計、分

3、析，并記錄存在的問題，及時反饋給臨床科室，限期整改，并納入月度考核。3三級質(zhì)控：病案統(tǒng)計科信息科科長為第一責(zé)任人，在科室設(shè)立院級病歷終末質(zhì)量控制組，負(fù)責(zé)每份病歷的歸檔情況進(jìn)行統(tǒng)計。對歸檔不及時的科室及時催收，并上報醫(yī)教部。4四級質(zhì)控：病案管理委員會病案管理委員會主任（業(yè)務(wù)院長）為第一責(zé)任人，各科室質(zhì)控小組為病歷評審的具體執(zhí)行者。由醫(yī)教部質(zhì)控辦每月抽取病歷并組織院聘質(zhì)控小組進(jìn)行評審，重點評價住院歸檔及運行重點病歷。評審主要針對病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，及時歸納、總結(jié)病歷質(zhì)量中存在的問題和不足；提出改進(jìn)措施并反饋臨床，并監(jiān)督實施，同時，將病歷書寫存在的問題納入科室績效考核，進(jìn)行規(guī)范化管理。病歷質(zhì)量控制四級結(jié)

4、構(gòu)圖分管業(yè)務(wù)副院長醫(yī)院病案管理委員會醫(yī)教部 信息科 護(hù)理部 醫(yī)院質(zhì)控小組 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組（質(zhì)控醫(yī)生、質(zhì)控護(hù)士）（二）住院病歷質(zhì)量及逾期管理1. 臨床科室管理（1）科室主任為科室病歷質(zhì)量的主要負(fù)責(zé)人。定期開展科室病歷書寫質(zhì)量的培訓(xùn)。安排專人做好病歷質(zhì)控工作，認(rèn)真執(zhí)行“三級醫(yī)師查房制度”，實行分級管理，層層負(fù)責(zé)。由專人負(fù)責(zé)每月運行病歷及出院病歷的檢查，檢查情況詳實登記在運行病歷質(zhì)量實時監(jiān)控記錄本、出院病歷檢查登記本上，同時建立反饋整改機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。（2）科室有專人監(jiān)督本科室醫(yī)生病歷歸檔情況，督促醫(yī)生出院病歷及時歸檔。（3）嚴(yán)格遵守病歷書寫基本規(guī)范，確保病歷質(zhì)量：病歷書寫內(nèi)容應(yīng)

5、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，重點突出，層次分明；格式規(guī)范、語句簡練、通順，用詞恰當(dāng)；標(biāo)點符號正確。如需修改內(nèi)容時，應(yīng)在修訂處用雙橫線劃去，保持原有字跡的清晰，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來字跡。書寫病歷的人員必須為本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師。死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級醫(yī)師簽名。實習(xí)醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師、未經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫的各項記錄均須帶教老師審改并簽名。疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合國際疾病分類（ICD-10、HYPERLINK http:/ t _blankICD-9-CM3）的規(guī)范要求。入院記錄及再次入院記錄均應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)書寫完成；

6、搶救急危重患者未能及時完成病歷書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。對住院不足24小時出院患者，可在出院后24小時內(nèi)書寫24小時內(nèi)入、出院記錄；住院不足24小時死亡者，可在死亡后24小時內(nèi)書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。各種記錄應(yīng)具體到小時、分。對按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床診療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)

7、負(fù)責(zé)人或其授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少1次，記錄時間具體到分鐘；病重患者，至少2天記錄1次病程記錄；病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。按規(guī)定書寫轉(zhuǎn)入科記錄、交接班記錄、會診記錄、手術(shù)相關(guān)記錄等。入院記錄、首次病程記錄應(yīng)由上級醫(yī)師審簽；住院醫(yī)師書寫的病程記錄應(yīng)由上級醫(yī)師審簽。入院48小時內(nèi)有主治醫(yī)師首次查房記錄，入院72小時以上有副主任醫(yī)師（科主任）首次查房記錄。病危病人當(dāng)天、病重病人第二天要有上級醫(yī)師查房記錄；病情穩(wěn)定病人7天內(nèi)

8、必須有上級醫(yī)師查房記錄。嚴(yán)禁使用“模板拷貝”復(fù)制病歷記錄。2院級病歷質(zhì)量控制管理由院質(zhì)控辦對每日對運行費病歷及歸檔病案進(jìn)行質(zhì)量抽檢，內(nèi)容包括：（1）基本情況病歷是否完整，是否有缺頁的情況，是否及時打印。病歷排列順序是否正確。病歷中所涉及的簽名是否完整，是否有漏簽的項目。病歷中所有應(yīng)填寫的內(nèi)容是否完整，是否有漏項。輔助科室所出具的輔助檢查結(jié)果是否完整、規(guī)范。（2）病歷質(zhì)量按照四川省住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)（2011年）要求對病歷質(zhì)量進(jìn)行審核，重點檢查：是否有一票否決丙級（或乙級）病歷，是否有潛在醫(yī)療糾紛的病歷等。3部門管理要求（1）醫(yī)教部、護(hù)理部等相關(guān)職能部門每月不定期對在架、歸檔病歷進(jìn)行抽查，并作好記

9、錄；醫(yī)教部每月通報抽查中發(fā)現(xiàn)的問題，并對病歷中出現(xiàn)嚴(yán)重問題的醫(yī)生進(jìn)行誡勉談話。（2）醫(yī)教部每月對歸檔情況進(jìn)行統(tǒng)計，并向全院進(jìn)行通報。（三）院級病歷評審工作1由醫(yī)教部組織醫(yī)院質(zhì)控小組對科室評價過的病歷進(jìn)行抽檢，主要針對重點病歷。2質(zhì)控小組成員不定期對每位管床醫(yī)師的運行病歷進(jìn)行質(zhì)控。3科室質(zhì)控小組成員按照四川省住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)（2011年）及我院病歷相關(guān)管理規(guī)定，對所選的每份病歷按百分制進(jìn)行評審、打分。評審?fù)瓿珊?，交由醫(yī)教部質(zhì)控辦進(jìn)行統(tǒng)計、分析、匯總，對問題病歷納入考核。4科室病歷年度甲級率、臨床醫(yī)生個人年度甲級率均須90%。（四）門診病歷質(zhì)量管理1門診病歷的質(zhì)量管理由醫(yī)教部負(fù)責(zé)，門診部協(xié)助進(jìn)行門

10、診病歷質(zhì)量檢查。評審標(biāo)準(zhǔn)按照四川省門診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn) 執(zhí)行。 2門診病歷書寫要求（1）一般項目：門診病歷封面應(yīng)詳細(xì)填寫病人姓名、性別、年齡、詳細(xì)住址或工作單位、就診日期。（2）初診病歷主訴：主要癥狀+（部位）+時間；病史：現(xiàn)病史重點突出（包括與本次發(fā)病有關(guān)的過去史、個人史和家族史）；體檢：有一般項目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；其他：必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄；診斷：有診斷或初步診斷。“待診”者應(yīng)有進(jìn)一步檢查或建議；處理：應(yīng)正確及時。3復(fù)診病歷要記載上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病情同前”字樣描述；體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)；補充的實驗室檢查和特

11、殊檢查；三次不能確診應(yīng)請上級醫(yī)師會診，并寫明會診意見、日期，并簽名。（五）急診病歷及急診留觀病歷的質(zhì)量管理1急診病歷及急診留觀病歷質(zhì)量管理由醫(yī)教部負(fù)責(zé)，每月檢查急診病歷/急診留觀病歷書寫質(zhì)量，并及時反饋存在的問題，持續(xù)改進(jìn)。除職能部門檢查外，急診科也必須對本科室醫(yī)生書寫的急診病歷、急診留觀病歷進(jìn)行檢查，并做好相關(guān)記錄。急診病歷/急診留觀病歷書寫質(zhì)量的評審標(biāo)準(zhǔn)按照四川省門急診觀察記錄質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、四川省急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)。 2急診病歷及急診留觀病歷書寫要求（1）應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時間詳細(xì)記錄至?xí)r、分。（2）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。（3）危重疑難的病歷應(yīng)

12、體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。（4）對需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后立即補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄。（5）留觀死亡病人應(yīng)有死亡記錄。（6）留觀病人應(yīng)記錄入觀、出觀時間及出院后去向。3急診留觀病歷歸檔管理急診留觀病歷歸檔后，由急診科保管，方便查找。（六）病歷考核管理規(guī)定 1、參照AA人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核細(xì)則、AA人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核實施辦法（羅醫(yī)【2014】61號）執(zhí)行。2病歷歸檔及逾期管理（1）管理流程信息科工作人員每天下午到各科室收集出院病歷，與科室護(hù)士進(jìn)行病歷交接，詳細(xì)檢查、核對；對不合格、不完善的病歷拒絕簽收，并要求科室完善后于次日上交。回收病歷后，由信息科

13、工作人員統(tǒng)一編碼，完成病歷歸檔。（2）歸檔時限要求及考核根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012年版），出院病歷3個工作日、死亡病歷7個工作日必須交病案科歸檔，3日歸檔率90%，,7日歸檔率100%。病歷超過歸檔期限1日（除去節(jié)假日時間），扣當(dāng)事醫(yī)師5元/份。（3）病歷歸檔后要求信息科工作人員負(fù)責(zé)檢查入庫病歷的質(zhì)量。入庫病歷發(fā)現(xiàn)缺頁、缺項、病案不完整（如：首頁醫(yī)療信息未填寫，整頁缺失，無入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、術(shù)前討論、死亡記錄及死亡掄救記錄、出院記錄等），做好記錄，并及時通知相關(guān)科室及醫(yī)生及時完善所缺內(nèi)容，并在24小時內(nèi)送還至信息科。五、職責(zé)（一）臨床科室、門診部、急診科職責(zé)嚴(yán)格

14、按照病歷書寫質(zhì)量要求及逾期管理要求，認(rèn)真書寫病歷；臨床科室病歷務(wù)必在病人出院后3日內(nèi)歸檔；急診科急診病歷統(tǒng)一由急診科自行保管。（二）臨床科室、急診科病歷質(zhì)控小組職責(zé)1每月定期檢查本科室的病歷，并做好登記；及時反饋存在的問題，并要求當(dāng)事醫(yī)生進(jìn)行整改，追蹤評價整改效果，持續(xù)提高病歷書寫質(zhì)量。2督促本科室醫(yī)生的病歷及時歸檔。（三）院聘質(zhì)量控制組職責(zé)1按照質(zhì)控辦安排，每月定期開展病歷質(zhì)控工作，認(rèn)真審核病歷質(zhì)量，保證病歷完整、書寫規(guī)范。2對質(zhì)控存在的問題，及時將信息反饋至臨床科室，并督促其改進(jìn)，評價改進(jìn)效果。3每月向醫(yī)教部匯報工作，指出工作中存在的問題，以及臨床科室病歷的質(zhì)量情況。4協(xié)助抗菌藥物督導(dǎo)小組

15、開展全院抗菌藥物檢查工作。在檢查病歷質(zhì)量時，同時檢查抗菌藥物使用情況，并作好相應(yīng)記錄，每月反饋至醫(yī)教部。5每月協(xié)助開展院級病歷評審抽檢工作。（三）醫(yī)療質(zhì)量控制辦職責(zé)1每月定期對住院病歷、門診病歷、急診病歷、急診留觀病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，對缺陷病歷納入考核，并全院通報。向科室下發(fā)病歷質(zhì)量整改通知，并跟蹤、評價整改效果。2每月統(tǒng)計病歷逾期情況，向全院通報逾期情況，并納入相應(yīng)考核。3負(fù)責(zé)每月的院級病案評審抽檢工作。（四）醫(yī)教部、護(hù)理部職責(zé)協(xié)助醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室部開展病歷書寫質(zhì)量的督查工作，對督查中發(fā)現(xiàn)的病歷違規(guī)問題進(jìn)行反饋、督導(dǎo)改進(jìn)，并納入相應(yīng)的考核。六、相關(guān)文件（一）中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法（二）

16、醫(yī)療事故處理條例（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（三）病歷書寫基本規(guī)范附件： 病案質(zhì)量單項否決條款一、門（急）診病歷單項否決條款（一）單項否決（丙級，共9項）1首頁無就診時間單項否決為丙級病歷2無主訴單項否決為丙級病歷（昏迷病人除外）3無查體記錄的單項否決丙級4無診斷單項否決為丙級病歷5在緊急搶救急危重患者時，醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑，事后未及時補記臨時醫(yī)囑，單項否決為丙級病歷6對于搶救病人未書寫搶救記錄的單項否決為丙級病歷7急診搶救病人死亡未書寫急診死亡記錄的單項否決為丙級病歷8病歷無簽名單項否決為丙級病歷9接診醫(yī)師在患者就診時未完成急診病歷記錄的單項否決為丙級病歷（二）單項否決（乙級，共3項）1無

17、生命體征檢查記錄的單項否決為乙級病歷2無任何處理意見又未說明原因的，單項否決為乙級病歷3無現(xiàn)病史單項否決為乙級病歷（昏迷病人除外）二、門（急）診觀察記錄（一）單項否決（丙級，共5項）1留觀門急診病人無門（急）診病歷的單項否決為丙級病歷2入觀后8小時內(nèi)未完成留觀首次病程記錄的單項否決為丙級病歷3. 留觀病人死亡無死亡記錄的單項否決為丙級病歷4留觀搶救病人無搶救記錄的或搶救記錄未及時完成的單項否決為丙級病歷5. 醫(yī)囑及病程記錄無簽名的單項否決為丙級病歷（二）單項否決（乙級，共3項）1出觀當(dāng)日無出觀記錄單項否決乙級病歷2急診需會診的無請會診記錄和會診醫(yī)生書寫的會診記錄的，單項否決為乙級病歷3實施特殊

18、檢查、特殊用藥、特殊治療、輸血及有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)操作等前，患者告知同意未達(dá)到規(guī)定要求的單項否決為乙級病歷三、住院病歷單項否決條款（一）單項否決（丙級，共18項）1首頁空白2無入院記錄3首次病程記錄無診斷依據(jù)4搶救病人無搶救記錄5輸血病人未做輸血前九項檢查6實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名7患者入院不足24小時出院的無24小時入出院記錄8患者入院不足24小時死亡的病人無24小時內(nèi)死亡記錄9新生兒性別錯誤10篡改、偽造病歷11無長期醫(yī)囑單12因病歷書寫錯誤有醫(yī)療事故隱患13病歷質(zhì)量嚴(yán)重錯誤14無麻醉同意書或無簽名15無麻醉記錄單16無手術(shù)記錄17出院病人無出院記錄18死亡病人無死亡記錄（二）單項否決（乙級，共32項）1出院診斷填寫錯誤2血型填寫錯誤3傳染病漏報4入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時內(nèi)完成5無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者6無體格檢查7無?？企w格檢查8未能在規(guī)定時間（8小時）內(nèi)完成首次病程記錄9首次病程記錄無診療計劃10無病危（重）通知書11病危、病重、疑難病人無主（副）任醫(yī)師或科主任查房記錄12未能在規(guī)定時間（6小時）內(nèi)及時完成病人搶救記錄13無交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成14轉(zhuǎn)科病人24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄15會診