PICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛郭曉峰

1、PICU的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛福建省婦幼保健院兒科福建省兒童醫(yī)療救護中心 郭曉峰定義鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是指：應(yīng)用藥物手段以消除患兒疼痛，減輕焦慮和躁動，催眠并誘導順應(yīng)性遺忘的治療。 美國國會批準2000年至2010年為“疼痛控制與研究的十年”。歐盟確定2000年為疼痛年。全美保健機構(gòu)評審聯(lián)合委員會(JCAHO)正式將疼痛確定為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之后的第五生命體征。2006年國際疼痛研究會(IASP)將10月17日定為國際兒童鎮(zhèn)痛日,主題為控制兒童的疼痛我國某三級甲等兒科專科醫(yī)院的208名護士測試的結(jié)果是，只有45護士答題正確，而同樣一份試卷，美國66，英國70，澳大利亞為85。國內(nèi)兒童醫(yī)院也尚無疼痛?？?/p>

2、正式列入醫(yī)療系統(tǒng)建制總體上兒科疼痛治療相應(yīng)的較成人方面發(fā)展緩慢。進入急診室的成人60%使用了止痛藥，而兒童只有28%。普通病房的醫(yī)師總是認為小兒疼痛的治療對促進疾病康復有限,不愿意投入精力考慮在ICU中強調(diào)治療的安全性和有效性,而對病兒的舒適性重視不夠疼痛的處理更是被認為是要在處理好其它生命體征后再考慮的問題新的研究顯示:當新生兒接受一個傷害性刺激（足跟采血,靜脈切開等）,均可表現(xiàn)為短時間的行為異常,如哭鬧增加,喂奶困難,睡眠異常，住過NICU的新生兒，可發(fā)展為疼覺過敏為什么要在PICU實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的指針鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評估常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常見并發(fā)癥與預(yù)防策略鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常見并發(fā)癥與

3、預(yù)防策略 程序化鎮(zhèn)靜（鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實施步驟）患兒在PICU中面臨的困境（1）自身疾病的影響：自身傷病的疼痛如創(chuàng)傷、手術(shù)、缺氧和嚴重感染等，頻繁的各種有創(chuàng)性診療操作。（2）環(huán)境因素： PICU中的患兒常與父母隔離，大量陌生面孔和儀器的出現(xiàn)以及對家人的思念使他們更加焦慮和恐懼；噪音和長明燈擾亂飲食、睡眠及生物鐘。（3）隱匿性疼痛：氣管插管的患兒，由于吸痰和對氣管導管的反應(yīng)，常發(fā)生氣道痙攣和分泌物增多，而在不適當?shù)闹雇刺幚硐逻@些癥狀顯得更加明顯，常使機械通氣中斷和（或）發(fā)生人機對抗；其他各種插管和長期臥床等。（4）對自身命運的憂慮：年長兒對疾病預(yù)后的擔心和對死亡的恐懼 PICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的與意義

4、12310Carrion, CCM 2000Carrion, CCM 2000；2828：6363躁動明顯增加醫(yī)療意外的發(fā)生率躁動明顯增加醫(yī)療意外的發(fā)生率躁動未躁動P意外拔管16.5%1.7%0.003中心靜脈導管脫出15.9%1.2%0.001意外拔除導尿管23%0%0.498Jaber S et al. Chest. 2005;128:2749-2757 生理影響 應(yīng)激反應(yīng) 交感興奮 心率心率 血壓血壓 氧耗量氧耗量 血凝血凝體重體重 PICU患者處于高度應(yīng)激狀態(tài)14 應(yīng)激導致的器官應(yīng)激導致的器官功能改變與交感功能改變與交感- -腎上腺髓質(zhì)軸和腎上腺髓質(zhì)軸和下丘腦下丘腦- -垂體垂體- -

5、腎腎上腺皮質(zhì)軸強烈上腺皮質(zhì)軸強烈興奮有關(guān)，合適興奮有關(guān)，合適的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可降低反應(yīng)下調(diào)應(yīng)降低反應(yīng)下調(diào)應(yīng)激，達到器官保激，達到器官保護目的護目的 機體在應(yīng)激狀態(tài)機體在應(yīng)激狀態(tài)下交感下交感- -腎上腺髓腎上腺髓質(zhì)軸和下丘腦質(zhì)軸和下丘腦- -垂垂體體- -腎上腺皮質(zhì)軸腎上腺皮質(zhì)軸強烈興奮可掩蓋強烈興奮可掩蓋原有疾病的真實原有疾病的真實情況，導致治療情況，導致治療失誤。合適的鎮(zhèn)失誤。合適的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可還原痛、鎮(zhèn)靜可還原疾病的本來面目疾病的本來面目15可以防止動脈血壓升高，減少腦可以防止動脈血壓升高，減少腦血流，降低顱內(nèi)壓血流，降低顱內(nèi)壓增加腦的氧輸送，降低腦代謝和增加腦的氧輸送，降低腦代

6、謝和腦氧耗，保證腦細胞氧供需平衡，腦氧耗，保證腦細胞氧供需平衡，實現(xiàn)腦保護實現(xiàn)腦保護有效的降低瞻望的發(fā)生率，控制有效的降低瞻望的發(fā)生率，控制瞻望與癲癇瞻望與癲癇意識的評估是腦功能障礙患者診意識的評估是腦功能障礙患者診療的重要組成部分療的重要組成部分16 降低顱內(nèi)壓，維持腦灌注是目前腦保護的主要內(nèi)容。腦功能障礙患者實施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的目的不單純是為了減輕應(yīng)激反應(yīng)，控制疼痛、焦慮和躁動，重要的是通過降低顱內(nèi)壓，減少腦氧耗，控制抽搐和癲癇等，達到實現(xiàn)腦保護的目的。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜已成為腦功能障礙患者重要的治療組成部分。ARDS 的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜 ARDS鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的意義和作用： 1、能降低呼吸氧耗，改善組織

7、缺氧 2、能有效保證小潮氣量通氣的實施 3、改善人機同步性（尤其是配合肌松時） 4、能有效降低跨肺壓，減輕肺損傷，實現(xiàn)肺保護18背景資料為什么要在PICU實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的指針鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評估常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常見并發(fā)癥與預(yù)防策略鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常見并發(fā)癥與預(yù)防策略 程序化鎮(zhèn)靜（鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實施步驟）PICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征 疼痛疼痛 能量消耗能量消耗、激素分泌、激素分泌、對今后神經(jīng)發(fā)育及情感行為、對今后神經(jīng)發(fā)育及情感行為 有不良影響、無法緩解的疼痛對于生理和心理雙重打擊有不良影響、無法緩解的疼痛對于生理和心理雙重打擊 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛減輕減輕/消除痛覺刺激的應(yīng)激及病理生理損傷消除痛

8、覺刺激的應(yīng)激及病理生理損傷 2. 焦慮焦慮 PICU環(huán)境環(huán)境患兒患兒強烈憂慮和恐懼強烈憂慮和恐懼 充分鎮(zhèn)痛、去除可逆性誘充分鎮(zhèn)痛、去除可逆性誘因的基礎(chǔ)上鎮(zhèn)靜治療，鎮(zhèn)靜劑能有效減少患兒焦慮因的基礎(chǔ)上鎮(zhèn)靜治療，鎮(zhèn)靜劑能有效減少患兒焦慮PICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征3. 躁動躁動 不停動作的易激惹狀態(tài)、或伴隨著掙扎的極度焦慮狀態(tài)不停動作的易激惹狀態(tài)、或伴隨著掙扎的極度焦慮狀態(tài) 躁動是無意自我拔管的最危險因素，甚至危及生命躁動是無意自我拔管的最危險因素，甚至危及生命4. 譫妄譫妄 兒童對毒性、代謝性或創(chuàng)傷性腦及神經(jīng)系統(tǒng)損傷更為敏兒童對毒性、代謝性或創(chuàng)傷性腦及神經(jīng)系統(tǒng)損傷更為敏 感，更易因高熱

9、等進展為譫妄，表現(xiàn)為行動延緩型、極度活感，更易因高熱等進展為譫妄，表現(xiàn)為行動延緩型、極度活 躍型或混合型躍型或混合型5.睡眠障礙睡眠障礙背景資料為什么要在PICU實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的指針鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評估常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常見并發(fā)癥與預(yù)防策略鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常見并發(fā)癥與預(yù)防策略 程序化鎮(zhèn)靜（鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實施步驟）鎮(zhèn)靜程度評估鎮(zhèn)靜程度評估主觀評價主觀評價客觀評價客觀評價SAS (Sedation-Agitation Scale) （鎮(zhèn)靜和躁動評分）VICS (Vancouver Interaction and Calmness Scale) ( Vancouver相互作用和鎮(zhèn)定評分）MAAS (M

10、otor Activity Assessment Scale) （肌肉運動評估評分）Ramsay (Ramsay Score)腦電雙頻指數(shù)（BIS）心率變異性食道下段收縮性分值分值狀態(tài)狀態(tài)臨床癥狀臨床癥狀1 1清醒清醒焦慮、躁動不安焦慮、躁動不安2 2清醒清醒合作、定向力好合作、定向力好3 3嗜睡嗜睡只對指令有反應(yīng)只對指令有反應(yīng)4 4睡眠睡眠輕叩其眉間反應(yīng)敏捷或壓眶反應(yīng)敏捷輕叩其眉間反應(yīng)敏捷或壓眶反應(yīng)敏捷5 5睡眠睡眠輕叩其眉間反應(yīng)遲鈍或壓眶反應(yīng)遲鈍輕叩其眉間反應(yīng)遲鈍或壓眶反應(yīng)遲鈍6 6深睡或深睡或麻醉麻醉輕叩其眉間或大的聽覺刺激均無反應(yīng)輕叩其眉間或大的聽覺刺激均無反應(yīng)應(yīng)用最廣, 分級明確,

11、易于掌握，但不能用于使用肌松藥物的病人。 如果 Ramsay評分 5分超過 6小時需停藥，所有患者在停藥之前最好將 Ramsay評分調(diào)整至 2分水平。 Shanghai Childrens Medical Center麻醉藥麻醉藥/鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)靜藥對皮層的抑制情況對皮層的抑制情況，已被，已被FDA認可用認可用于于ICU患者鎮(zhèn)靜程度評估患者鎮(zhèn)靜程度評估以數(shù)千患者以數(shù)千患者EEG資資料為基礎(chǔ)，料為基礎(chǔ)，建議腦功能建議腦功能客觀客觀評估工具用于評估工具用于成人成人ICU接受肌松治療患者，接受肌松治療患者， 輔助主觀鎮(zhèn)靜評估或不能主觀輔助主觀鎮(zhèn)靜評估或不能主觀評估者評估者不推薦腦功能不推薦腦功能客觀客觀評

12、估工具用評估工具用于于成人成人ICU非昏迷、不接受肌非昏迷、不接受肌松治療患者，松治療患者， 其不足以替代主其不足以替代主觀評估觀評估推薦推薦EEG用于用于成人成人ICU無抽搐無抽搐患者的驚厥電活動監(jiān)測患者的驚厥電活動監(jiān)測 、顱高、顱高壓患者抗驚厥藥物的調(diào)節(jié)壓患者抗驚厥藥物的調(diào)節(jié)Crit Care Med 2013; 41:263306ICU患者疼痛評估可交流者：可交流者：VRS (Verbal Rating Scale, 描述性分級評分法)VAS (Visual Analogue Scale, 視覺模擬評分法)NRS (Numeric Rating Scale, 數(shù)量分級評分法)McGill

13、 Pain Questionnaire (多選題疼痛評估答卷)Wisconsin Brief Pain Questionnaire (簡化疼痛評估答卷)無法交流者：無法交流者：疼痛相關(guān)性評分(體動、面部表情、姿勢)生理指標(心率、血壓、呼吸頻率)缺點：指標缺乏特異性，錯誤理解，低估疼痛數(shù)字疼痛分級法數(shù)字疼痛分級法012345678910按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不痛的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程面部表情分級評分不痛微痛有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍背景資料為什么要在PICU實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的指針鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評估常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)

14、靜常見并發(fā)癥與預(yù)防策略鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常見并發(fā)癥與預(yù)防策略 程序化鎮(zhèn)靜（鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實施步驟）鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類苯二氮卓類 安定、咪唑安定、勞拉西泮安定、咪唑安定、勞拉西泮巴比妥類巴比妥類 苯巴比妥、戊巴苯巴比妥、戊巴 比妥、硫賁妥鈉比妥、硫賁妥鈉非巴比妥類非巴比妥類 水合氯醛、水合氯醛、 異丙嗪、抗組胺類藥異丙嗪、抗組胺類藥麻醉藥麻醉藥 丙泊酚丙泊酚阿片類藥物阿片類藥物 2受體激動劑受體激動劑 右美托咪啶、右美托咪啶、 可樂定可樂定PICUPICU常用的鎮(zhèn)靜藥物常用的鎮(zhèn)靜藥物 PICU常用的鎮(zhèn)靜藥物分類常用的鎮(zhèn)靜藥物分類藥物名稱藥物名稱苯二氮卓類苯二氮卓類咪達唑侖、安定巴比妥類藥物巴比妥類藥物

15、苯巴比妥（魯米那）非巴比妥類藥物非巴比妥類藥物水合氯醛alphaalpha受體激動劑受體激動劑右美托咪定麻醉劑麻醉劑丙泊酚肌注：不推薦肌肉注射，因吸收不穩(wěn)定肌注：不推薦肌肉注射，因吸收不穩(wěn)定直腸：不推薦直腸用藥，因吸收不穩(wěn)定直腸：不推薦直腸用藥，因吸收不穩(wěn)定口服：不推薦口服用藥口服：不推薦口服用藥存在個體差別存在個體差別地西泮(安定)使用注意事項咪達唑侖q鎮(zhèn)靜、催眠q抗焦慮q肌松q抗驚厥q順行性遺忘作用咪達唑侖水溶性,短效,排泄快,無蓄積作用,安全限寬刺激性小,能與多種藥物配伍12分鐘起效，持續(xù)2030分鐘，是持續(xù)靜脈注射的理想藥物危重病人半衰期延長，新生兒達1012小時藥物代謝的個體差異較大

16、使用咪唑安定負荷量后，有時會使收縮壓降低；患者血流動力學不穩(wěn)定時，應(yīng)用須慎重。持續(xù)靜脈輸注很少發(fā)生. 水合氯醛 比較安全有效，常用，無止痛作用不干擾睡眠狀態(tài)和睡眠周期最常用于非創(chuàng)傷性操作和術(shù)前鎮(zhèn)靜大劑量可能導致輕至中度呼吸抑制。患毛細支氣管炎或阻塞性窒息的小兒對水合氯醛較敏感，更易發(fā)生呼吸抑制用量過大或長時間使用可能發(fā)生心律失常。不主張每日1-2次常規(guī)給藥。 苯巴比妥(魯米那)鎮(zhèn)靜催眠作用較強，起效快，一次誘導劑量后意識恢復快（快速再分布）對呼吸循環(huán)抑制作用明顯作為單純的鎮(zhèn)靜催眠藥已少用多次或持續(xù)輸注可導致長時間的鎮(zhèn)靜或昏睡但因其有抗驚厥和降低腦代謝作用，常用于治療驚厥持續(xù)狀態(tài)和顱高壓首劑：5

17、-10mg/kg/dose維持:5mg/kg/天，Q12h異丙芬 不溶于水，為一種注射乳劑同時需要鎮(zhèn)靜和麻醉時可選用作用與劑量有關(guān)，大劑量產(chǎn)生麻醉作用，小劑量鎮(zhèn)靜蓄積少，清除率高，代謝產(chǎn)物無活性用藥后30秒起效，持續(xù)5-10分鐘，由于再分布，病人蘇醒快作用可通過注射速度調(diào)節(jié)需要深度鎮(zhèn)靜，快速清醒時，可選用藥藥 物物 產(chǎn)品特點產(chǎn)品特點特有副作用特有副作用等效劑量的等效劑量的日治療費用日治療費用臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用咪達唑侖咪達唑侖 順行性遺忘更強，順行性遺忘更強，循環(huán)更穩(wěn)定，安全性循環(huán)更穩(wěn)定，安全性高高無無低低北美臨床多使用，并已取代北美臨床多使用，并已取代了安定，更適用于兒科患者了安定，更適用于兒科

18、患者 丙泊酚丙泊酚蘇醒快、起效快蘇醒快、起效快PRIS；高脂血；高脂血癥；注射痛癥；注射痛高高藥典不推薦在小兒使用藥典不推薦在小兒使用地西泮地西泮半衰期長，易蓄積，半衰期長，易蓄積，易致靜脈炎易致靜脈炎靜脈炎靜脈炎 低低一般用于單次鎮(zhèn)靜一般用于單次鎮(zhèn)靜右美托咪定右美托咪定同時具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作同時具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，無呼吸抑制用，無呼吸抑制降低心率降低心率高高FDA尚未批準該藥用于兒童尚未批準該藥用于兒童阮靜；醫(yī)學綜述 2008；14（12）18981900重癥醫(yī)學分會,中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166 各產(chǎn)品說明書PICU常用的靜脈用鎮(zhèn)靜藥比較PICU常用的鎮(zhèn)痛藥物分類分

19、類藥物名稱阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥嗎啡芬太尼舒芬太尼非阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類鎮(zhèn)痛藥氯胺酮非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥(NSAIDs)對乙酰氨基酚、布洛芬阿斯匹林(Aspirin)Onset:15-30minPeak:1-2h 4-6hr T1/2:1-3.5h10-15mg/kg q4h對乙酰氨基酚(撲熱息痛)Acetaminophen(Tylenol)Onset:10-30minPeak:0.5-2hT1/2:1-4h4-6hr10-20mg/kg q4h布洛芬,芬必得(Ibuprofen)Onset:30min T1/2:6h10mg/kg q6-8h萘普生(Naproxen )Peak:2

20、-4h T1/2:13h7mg非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAID)共識推薦嗎啡共識推薦嗎啡(Morphone)(Morphone) 首劑負荷量首劑負荷量: 100 : 100 g/kg/g/kg/次次 IVIV持續(xù)持續(xù)IV:IV:10-4010-40 g/kg/hr g/kg/hr 共識推薦芬太尼共識推薦芬太尼(Fentanyl(Fentanyl）首劑負荷量首劑負荷量: 1-2 : 1-2 g/kg/g/kg/次次 IVIV持續(xù)持續(xù)IV:IV:1-41-4 g/kg/hr g/kg/hr 共識推薦舒芬太尼共識推薦舒芬太尼(Sufentanil(Sufentanil）首劑負荷量首劑負荷量: 0.1-

21、0.3 : 0.1-0.3 g/kg/g/kg/次次 IVIV持續(xù)持續(xù)IV:IV:0.03-0.050.03-0.05 g/kg/hr g/kg/hr 非阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類鎮(zhèn)痛藥氯胺酮(Ketamine)：是唯一低于麻醉劑量時仍能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，氯胺酮既可鎮(zhèn)痛亦可鎮(zhèn)靜，同時可產(chǎn)生遺忘效應(yīng)，在PICU中可用于疼痛性操作。能使呼吸道腺體和唾液腺分泌增加，用藥前應(yīng)加用阿托品002 mgkg以減少氣道分泌物。顱高壓、腦出血、青光眼患者禁用。共識推薦氯胺酮共識推薦氯胺酮(Ketamine)(Ketamine)0.2-0.75 mg/kg/次iv 5-20g/kg/min iv 顱高壓、腦出血、青光眼患者禁用。持續(xù)靜脈輸注最常用方法苯二氮卓類l有協(xié)同的鎮(zhèn)靜作用l鎮(zhèn)痛作用明顯加強l停藥后蘇醒更快背景資料為什么要在PICU實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的指針鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評估常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常見并發(fā)癥與預(yù)防策略鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常見并發(fā)癥與預(yù)防策略 程序化鎮(zhèn)靜（鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實施步驟）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常見并發(fā)癥與預(yù)防策略鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常見并發(fā)癥與預(yù)防策略呼吸抑制：呼吸抑制：咪唑安定的