安全生產(chǎn)事故案例2007(K)

1、 鍋爐、爆炸危險(xiǎn)品產(chǎn)生的鍋爐、爆炸危險(xiǎn)品產(chǎn)生的 沖擊波、溫度、壓力；沖擊波、溫度、壓力； 高處作業(yè)的勢(shì)能；高處作業(yè)的勢(shì)能； 帶電導(dǎo)體上的電能；帶電導(dǎo)體上的電能； 行使車輛或運(yùn)動(dòng)部件的動(dòng)能；行使車輛或運(yùn)動(dòng)部件的動(dòng)能； 噪聲的聲能；噪聲的聲能； 輻射能輻射能 有毒物質(zhì)有毒物質(zhì) 腐蝕性物質(zhì)；腐蝕性物質(zhì)； 有害粉塵；有害粉塵； 窒息性氣體；窒息性氣體； 1.2.1 事故原因危險(xiǎn)、危害因素1.2 危險(xiǎn)、危害因素控制的基本知識(shí) 發(fā)生故障、發(fā)生故障、誤操作時(shí)信號(hào)裝誤操作時(shí)信號(hào)裝置、保險(xiǎn)、信號(hào)置、保險(xiǎn)、信號(hào)缺乏或缺陷缺乏或缺陷 設(shè)備在強(qiáng)度、設(shè)備在強(qiáng)度、剛性、穩(wěn)定性、剛性、穩(wěn)定性、人機(jī)關(guān)系上的缺人機(jī)關(guān)系上的缺陷

2、陷 操作失誤操作失誤 造成安全裝置失靈；造成安全裝置失靈； 使用不安全設(shè)備；使用不安全設(shè)備； 手替代工具操作；手替代工具操作； 物體存放不當(dāng)；物體存放不當(dāng)；冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所 攀登不安全裝置攀登不安全裝置 在起吊物下作業(yè)在起吊物下作業(yè) 機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理 計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)、計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)、檢查過程中存在的缺陷檢查過程中存在的缺陷 溫度、濕度、照明、溫度、濕度、照明、通風(fēng)等引起故障或人員通風(fēng)等引起故障或人員失誤失誤消除消除預(yù)防預(yù)防熔斷器、漏電保護(hù)裝置熔斷器、漏電保護(hù)裝置減弱減弱局部排風(fēng)局部排風(fēng)隔離人員或危害隔離人員或危害連鎖連鎖警告警告1.2.2 事故預(yù)防措

3、施的選擇優(yōu)先順序第二章 安全生產(chǎn)事故調(diào)查事故分類事故調(diào)查的組織者和組成部門事故調(diào)查組職責(zé)事故調(diào)查程序1、事故分類 3 事故調(diào)查的組織者和組成部門P145輕傷、重傷事故 由企業(yè)負(fù)責(zé)人或其指定人員組織生產(chǎn)、技術(shù)、安全等有關(guān)人員以及工會(huì)成員參加的事故調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查。特別重大事故由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。重大事故由事故發(fā)生地省級(jí)人民政府組織調(diào)查。較大事故由設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府組織調(diào)查。一般事故由縣級(jí)人民政府負(fù)責(zé)組織調(diào)查。注：省級(jí)人民政府、設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府、縣級(jí)人民政府可以直接組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，也可以授權(quán)或者委托有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。 有關(guān)人民政府、安全生產(chǎn)

4、監(jiān)督管理部門、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門、監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)以及工會(huì)派人組成。應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)人民檢察院派人參加?？善刚?qǐng)有關(guān)專家參與調(diào)查。3. 事故調(diào)查的組織者和組成部門P145( (一一) )查明事故發(fā)生經(jīng)過、人員查明事故發(fā)生經(jīng)過、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失情況；傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失情況；( (二二) )查明事故發(fā)生的原因和性查明事故發(fā)生的原因和性質(zhì)質(zhì)( (三三) )確定事故責(zé)任，提出對(duì)事確定事故責(zé)任，提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議；故責(zé)任者的處理建議；( (四四) )提出防止事故發(fā)生的措施提出防止事故發(fā)生的措施建議；建議；( (五五) )寫出事故調(diào)查報(bào)告。寫出事故調(diào)查報(bào)告。4. 事故調(diào)查組職責(zé)P14

5、6( (一一) )查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失濟(jì)損失（二）認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故（二）認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任；責(zé)任；（三）提出對(duì)事故責(zé)任者的處（三）提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議理建議（四）總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防（四）總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施；范和整改措施；（五）提交事故調(diào)查報(bào)告。（五）提交事故調(diào)查報(bào)告。生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例 （國務(wù)院令第（國務(wù)院令第493號(hào)）號(hào)）5. 事故調(diào)查程序6. 事故調(diào)查的取證P147事故現(xiàn)場(chǎng)處理有關(guān)物證的收集事故材料的收集事故人證材料的收集記錄事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及

6、事故現(xiàn)場(chǎng)圖繪制GB/6442-1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則6.1 有關(guān)物證的收集現(xiàn)場(chǎng)物證包括：破損部件、碎片、殘留物、致害物的位現(xiàn)場(chǎng)物證包括：破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。置等。在現(xiàn)場(chǎng)搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明地點(diǎn)、時(shí)間、管理者。所有物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭。對(duì)健康有危害的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施。GB/6442-1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則6.2 事故材料的收集1）發(fā)生事故的單位、地點(diǎn)、時(shí)間；2）受害人和肇事者情況 基本情況：姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級(jí)、工齡、本工種工齡、支付工資的 形式； 技術(shù)狀況：受害人和肇事者的技術(shù)狀

7、況、接受安全教育情況； 出事當(dāng)天情況：受害人和肇事者什么時(shí)間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時(shí)的動(dòng)作； 過去情況：受害人和肇事者過去的事故記錄； 出事前受害人和肇事者的健康狀況。GB/6442-1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則6.2 事故材料的收集3）事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況；4）使用的材料，必要時(shí)進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實(shí)驗(yàn)與分析；5）有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況。6）關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況；包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路工作面狀況以及工作 環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄；7）個(gè)人防護(hù)措施狀況：應(yīng)注意它的有

8、效性、質(zhì)量、使用范圍；8）其它可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。 GB/6442-1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則6.3 事故人證材料的收集記錄要盡快向被調(diào)查者搜集材料。對(duì)證人的口述材料，應(yīng)認(rèn)真考證其真實(shí)程度。 做好記錄的存留。證人現(xiàn)場(chǎng)人員、目擊者、有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)等。GB/6442-1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則6.4 事故現(xiàn)場(chǎng)攝影、拍照及事故現(xiàn)場(chǎng)圖繪制 事故現(xiàn)場(chǎng)攝影、拍照 顯示事故現(xiàn)場(chǎng)和受害者原始存息地的所有照片。 可能被清除或被踐踏的痕跡 事故現(xiàn)場(chǎng)全貌。 利用攝影或錄相，以提供較完善的信息內(nèi)容。 事故圖繪制 現(xiàn)場(chǎng)示意圖、流程圖、受害者位置圖等。GB/6442-1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查

9、分析規(guī)則第三章 安全生產(chǎn)事故調(diào)查的原因分析事故的原因分析事故分析步驟事故致因理論簡(jiǎn)介事故統(tǒng)計(jì)與分析3.1 事故原因分析P150-151事事 故故 原原 因因直直 接接 原原 因因間間 接接 原原 因因GB/6442-1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則3.2 3.2 事故原因分析步驟事故原因分析步驟P150P150 整理和閱讀調(diào)查材料； 分析傷害； 受傷部位； 受傷性質(zhì)受何種傷害？ 起因物導(dǎo)致事故發(fā)生的物體、物質(zhì)； 致害物指直接引起傷害及中毒的物體或物質(zhì)； 傷害方式指致害物與人體發(fā)生接觸的方式； 不安全狀態(tài)； 不安全行為。 確定事故的直接原因； 確定事故的間接原因； 確定事故責(zé)任者。 GB/6

10、442-1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則3.3 傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)指因造成人身傷亡及善后處理支出的費(fèi)用和毀壞財(cái)產(chǎn)的價(jià)值。P1803.3.1 直接經(jīng)濟(jì)損失人身傷亡后支出的費(fèi)用 醫(yī)療、喪葬和撫恤、補(bǔ)助和救濟(jì)、歇工工資善后處理的費(fèi)用 處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場(chǎng)搶救、清理，罰款和賠償費(fèi)用財(cái)產(chǎn)損失費(fèi)用 固定資產(chǎn)、流動(dòng)資產(chǎn)損失費(fèi)用停產(chǎn)、減產(chǎn)損失價(jià)值工作損失價(jià)值資源損失價(jià)值處理環(huán)境污染的費(fèi)用補(bǔ)充新職工的培訓(xùn)費(fèi)用其他損失費(fèi)用3.3.2 間接經(jīng)濟(jì)損失3.3.3 傷亡事故的計(jì)算方法 傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失：E=Ed d+Ei i Ed d 直接經(jīng)濟(jì)損失 Ei i 間接經(jīng)濟(jì)損失 工作損失價(jià)值 VW W=DL L

11、M/（SD） DL L 一起事故的總損失工作日數(shù) M 企業(yè)上年稅利（稅金加利潤） S 企業(yè)上年平均職工人數(shù) D 企業(yè)上年法定工作日數(shù) 3.3.3 傷亡事故的計(jì)算方法 千人經(jīng)濟(jì)損失率 RS S（）=E/S*1000 E全年內(nèi)經(jīng)濟(jì)損失，萬元 S企業(yè)職工平均人數(shù) 百萬元產(chǎn)值經(jīng)濟(jì)損失率 RV V（%）=E/V*100 E全年內(nèi)經(jīng)濟(jì)損失，萬元 V企業(yè)總產(chǎn)值，萬元 第四章 安全生產(chǎn)事故的處理與整改措施事故性質(zhì)的認(rèn)定事故責(zé)任的劃分事故教訓(xùn)整改措施4.1 事故性質(zhì)認(rèn)定事故類型 輕傷與重傷、一般死亡、較大事故、重大事故、特別重大事故事故性質(zhì)分析 非責(zé)任（自然、技術(shù)）、責(zé)任 主要要明確以下幾個(gè)方面：4.2 事故責(zé)

12、任的劃分直接責(zé)任者 指其行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員主要責(zé)任者 指對(duì)事故的發(fā)生起主要作用的人員4.2.1 事故責(zé)任分類P156違章指揮或違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)造成事故的；違章指揮或違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)造成事故的；違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程，造成傷亡事故的；違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程，造成傷亡事故的；違反勞動(dòng)紀(jì)律、擅自開動(dòng)機(jī)械設(shè)備或擅自更改、拆除、違反勞動(dòng)紀(jì)律、擅自開動(dòng)機(jī)械設(shè)備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備、造成事故的毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備、造成事故的4.2 事故責(zé)任的劃分 領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者 指對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任 4.2.2.1 4.2.2.1 基本依據(jù)基本依據(jù)4.2.2 事故責(zé)

13、任追究的主要法規(guī)依據(jù) 4.2.2.2 4.2.2.2 具體規(guī)定具體規(guī)定 （1）政府及其領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任追究的主要規(guī)定 4.2.2.2 4.2.2.2 具體規(guī)定具體規(guī)定中華人民共和國安全生產(chǎn)法 NO.79特種設(shè)備安全監(jiān)察條例 NO.81職業(yè)病防治法 NO.74 （2）中介機(jī)構(gòu)安全生產(chǎn)責(zé)任追究的主要規(guī)定 4.2.2.2 4.2.2.2 具體規(guī)定具體規(guī)定中華人民共和國安全生產(chǎn)法 NO.80-89,91,93,95 （3）生產(chǎn)經(jīng)營單位及負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)責(zé)任追究的主要規(guī)定生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例 NO.35-38,40 4.2.2.2 4.2.2.2 具體規(guī)定具體規(guī)定中華人民共和國安全生產(chǎn)法 NO.90企業(yè)職工獎(jiǎng)懲條例 12，14-17 （4）從業(yè)人員安全生產(chǎn)責(zé)任追究的主要規(guī)定“尊重科學(xué)、實(shí)事求是、準(zhǔn)確及時(shí)”“四不放過” 事故原因分析不清不放過， 事故責(zé)任者未受到處理不放過 事故責(zé)任者和廣大職工沒有受到教育不放過 沒有制訂出防范措施不放過公正、公開的原則分級(jí)管轄的原則（生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例 ） 4.2.3 事故處理的原則P1541、是否擺正安全與生產(chǎn)的關(guān)系 企業(yè)負(fù)責(zé)人是否重視安全生產(chǎn)工作 政府部門是否重視安全生產(chǎn)工作2、企業(yè)是